CÁNCER DE CUELLO

 Neoplasia intraepitelial cervical

 Concepto de Neoplasia Intraepitelial: Cambios intraepiteliales que van

desde una neoplasia bien diferenciada hasta el carcinoma in situ
limitados al epitelio escamoso por encima de la membrana basal e
incluyen:
o Pérdida: Estratificación
Polaridad
Diferenciación
o Pleomorfismo nuclear.
o Mitosis anormales.
 Metaplasia escamosa: Transformación del epitelio, epidermización.
 Construcción perturbada con pérdida de la arquitectura.
 Se caracteriza por:
o Espectro continuo.
o Límites mal delimitados.
o No siempre evolucionan al cáncer.
o Asociación al HPV
 Epidemiología:
o Máxima incidencia 25-35 años, actualmente en menores de 20
años.
o Se comporta como una ITS.
 Factores de riesgo:
o Conducta sexual.
o Varón de riesgo elevado (cáncer de pene, promiscuidad).
o Infecciones por virus (ITS).
o Antecedentes de lesiones premalignas (NIC, vulva, vagina)
(Síndrome neoplásico multicéntrico del tracto genital inferior).
o Raza (depende de la conducta sexual).
o Edad (adolescente, metaplasia, mayor interacción potencial entre
carcinógeno y cuello).
o Estado socioeconómico.
o Paridad.
o Dieta.
o Inmunosupresión.
o ACO (controversias).
o Tabaquismo (4 veces, virus mutágeno).
o Factores genéticos (déficit de alfa 1 antitripsina, que tiene un
efecto protector).
 Clasificación:
o Clasificación de Richart:
1. NIC de grado I (Displasia leve)
2. NIC II (Moderada) e/ 1/3-2/3
3. NIC III (Grave y Ca in situ) casi todo el espesor del epitelio.
o Clasificación de Bethesda:
I. Clasificación de 1998:
1. Negativo de lesión intraepitelial.
2. Atipia escamosa de significado indeterminado
(ASCUS).
a. ASCUS-Probablemente reactivo.
3. LIP bajo grado
a. NIC I
b. HPV
4. LIP alto grado
a. NIC II
b. NIC III / CIS
5. Lesión glandular intraepitelial (Adenocarcinoma in
situ).
II. Clasificación del 2001:
1. Negativo de lesión intraepitelial.
2. Anomalías celulares epiteliales:
A. En células escamosas:
a) Células escamosas atípicas (ASC):
 ASC-US
 No puede excluirse H-SIL (ASC-H)
b) L- SIL (bajo grado)
 NIC I
 HPV
c) H- SIL (alto grado)
 NIC II
 NIC III / CIS
 Con características sugestivas de
invasión.
d) Carcinoma epidermoide.
B. En células glandulares:
a) Células glandulares atípicas (AGC):
 Endocervicales (NOS o especificar en
comentarios).
 Endometriales (NOS o especificar en
comentarios).
 Glandulares (NOS o especificar en
comentarios).
b) Células atípicas, sugestivas de neoplasias:
 Endocervicales.
 Glandulares.
c) Adenocarcinoma endocervical in situ (AIS).
d) Adenocarcinoma:
 Endocervical.
 Endometrial.
 Extrauterino.
 No específico (NOS).
 C. Otras neoplasias malignas (especificar):
a) Tumores mixtos:
 Tumor mulleriano mixto.
 Carcinoma adenoescamoso.
b) Carcinoma adenoide quístico.
c) Carcinoma de células pequeñas.
d) Sarcomas:
 Sarcoma botrioide.
 Leiomiosarcoma.
e) Carcinomas indiferenciados.
f) Carcinoide.
g) Adenoide basal.
h) De células vidriosas.
i) Metastásicos.
j) No clasificados.
 Etiopatogenia:
Habitualmente a partir de una metaplasia escamosa por alteraciones de
la normal diferenciación y/o maduración. El coito, papel importante,
factores desencadenantes de acción precoz y prolongada. Acción
carcinogénica de determinados agentes de transmisión sexual.
o HPV (25-60 serotipos):
 Bajo riesgo.
 Riesgo moderado.
 Alto riesgo: 16, 18, 31, 45 y 46.
o Otros: Herpes simple II, tricomonas, clamidias, sífilis,
espermatozoides, etc.
 Anatomía patológica:
o Anomalías que la caracterizan.
 Diagnóstico:
o Anamnesis_____Factores de riesgo
Asintomática
Colporrea
Citología alterada
o Examen físico____Inspección (pensando en Sínd. Neop. TGI)
Spéculo: Lesión visible
Totalmente inespecífico
Test de Schiller (solución yodo-
yodurada de Lugol 2%)
Tacto vaginal (completo y parametrios)
Tacto rectal
o Complementarios__Citología orgánica: Fondo de saco
Exocérvix
Endocervix (cepillado)
Colposcopia: Imagen sospechosa (ZTA)
Epitelio blanco
Lesiones características HPV
Punteado circunscrito o base
 Mosaico
Orificios glandulares cornificados
Vascularización irregular (vasos
atípicos)
Carácter polimorfo de las
lesiones (asociación)
Lesión evidente
Biopsia: Ponche (2-3 mm de área) dirigido
por colposcopia
Legrado endocervical
Por cono: Asa diatérmica
Láser
Bisturí frío
Colpomicrohisteroscopia (tinción con azul
Watermann, donde no se visualiza unión
Escamocilíndrica
Tipificación del HPV
 Tratamiento:
o Conservador:
 Escisión (quirúrgico):
 Conización:
 Por escisión electroquirúrgica con electrodos
de circuito cerrado (LEEP), ó LLETZ, excisión
amplia con asa de la zona de transformación.
 Con láser.
 Con bisturí frío.
 Resección parcial del cuello.
 Amputación de cuello.
 Criterios del tratamiento escisional:
 Colposcopia insatisfactoria.
 Sospecha de invasión.
 Anomalía glandular.
 Ablación:
 Crioterapia.
 Vaporización con láser.
 Ablación incompleta con asa electroquirúrgica.
 Electrocoagulación.
 Coagulación fría.
 Criterios del tratamiento ablativo:
 Colposcopista experto.
 Colposcopia satisfactoria (la lesión puede verse
completa).
 Correlación citología, colposcopia y biopsia.
 Legrado endocervical negativo.
 No hay evidencia de tumor invasivo.
  Seguimiento cada 3 meses el primer año y luego
anual.
o Radical:
 HTA.
 HT vaginal.
 HT videoasistida.
 Indicaciones del cono:
o Citología NIC III, colposcopia normal.
o Citología NIC III y pequeña biopsia no concordante.
o Citología NIC I o II persistente, colposcopia normal y legrado
endocervical negativo.
o Biopsia NIC III, ZTA que se extiende al canal, no se visualiza
unión escamo-cilíndrica o atipia colposcópica extensa y polimorfa.
o Biopsia NIC III con microinvasión.
o Legrado endocervical con NIC.
o Citología y biopsia ASCUS.
 Conducta ante una citología alterada:

CITOLOGÍA

Negativa, ex. Físico

NIC I positivo, NIC III
anamnesis
Colposcopia Colposcopia
Colposcopia
Negativa ZTA
Negativa ZTA
Negativa
Tratamiento si frotis
inflamatorio. Biopsia
Biopsia Programa Selectiva
Citología y colposcopia
Selectiva
c/ 3 meses (6 meses)
hasta 3 exploraciones
Neg NIC III I y II

Negativa Persiste en tres Negativa Positiva

exploraciones Control
3 meses Cono
(especificar en
NIC II) Control Conducta
6 meses según Ablación
resultado * Cono
Citolo
Conización y legrado HTA
gía
Persiste Cit. I-II y colp ZTA repeti
dam. NIC III Fin,
Positiv control
NIC I y II, fin del NIC III, fin del 3-6 m
tratamiento y control tratamiento y control Cono
a los 6 meses. cada 3-6 meses. Conización y legrado Cáncer
 NIC I-II Ablación
Conducta
según Ca. invasivo
resultado
Cono y legrado
NIC III
HTA
Mayor o igual 40 años
Paridad satisfecha
Preferencia de la pac.
Otra entidad que sugiera
la cirugía.

 Otros (Bethesda):

SIL Bajo Repite 3 meses Negativo Cada 6 meses, 3

grado veces

ASCUS Repetir 3 meses

Negativo ASCUS/SIL

Repetir cada 6 meses Colposcopia y biopsia

3 veces

Negativo SIL/CIN
Negativo ASCUS/SIL

Control anual Tratamiento

 Cáncer de cuello uterino

 Concepto: Proceso anarcoproliferativo celular que se caracteriza por:

(igual que la NIC)
o Pérdida: Estratificación
Polaridad
Diferenciación
o Pleomorfismo nuclear.
o Mitosis anormales.
Con invasión o no de la membrana basal y tendencia a invadir
localmente y provocar metástasis; con un crecimiento celular
desordenado y autónomo.

 Frecuencia:
o Segundo tumor más frecuente (después del de mama, otros
dicen después de endometrio).
o La incidencia y mortalidad difiere mucho de unos países a otros.
o Tasa 7,2 x 100 000 en 2002.
o Edades 45-55 años.

 Etiología:
o HPV: oncoproteínas virales E6 y E7, inactivan gen supresor
tumoral p53 y pRb.
o Alteraciones moleculares celulares: alteración del receptor de
factor de crecimiento, mutación H-ras y K-ras y
amplificación/sobreexpresión del c-myc.
o Antígeno de histocompatibilidad y HPV (DR 1501-HPV 16; DRB
1-HPV 18).
o Pérdida locus B44 en lesiones precancerosas, asociado a
progresión.
o Anomalías cromosómicas (amplificación 3q), asociado al cáncer
(HPV 16).

 Historia natural:
NIC I__7__Cis__14___Microinvasor__3___Invasor__25___Muerte
15% 50-60% 100% 40%

 Clasificación:
o Clasificación anatomopatológica:
1. Carcinoma epidermoide:
 Queratinizante.
 No queratinizante.
 Verrugoso.
 Fusocelular.
 Transicional papilar.
2. Adenocarcinoma:
  Mucinoso: Endocervical, intestinal y en Anillo de
sello.
 Endometrioide.
 Células claras.
 Villoglandular.
 Seroso.
 Mesonéfrico.
 Con desviación mínima.
3. Otros:
 NIC.
o Clasificación según aspecto macroscópico:
1. Exofítica (63%).
2. Infiltrante.
3. Ulcerosos.
o Clasificación según grado de diferenciación:
1. Grado I: 25 % de anaplasia celular.
2. Grado II: 25-50%.
3. Grado III: 50-75%.
4. Grado IV: Más de 75% de células anaplásicas.

 Diagnóstico:
o Anamnesis_____Factor de riesgo
Etapa 0 asintomática.
Precoz: Secreción vaginal acuosa teñida con
sangre.
Metrorragia indolora e intermitente (postcoital,
intermenstrual, postmenopáusico) (más
importante).
Sangramiento (avanzado).
Si necrosis, flujo (avanzado).
Síntomas secundarios a afectación de órganos
vecinos: compresión neural (ciático), dolor
(etapa III) y fístulas por necrosis tumoral.
Metástasis más frecuentes: Pulmón, hígado,
cerebro y hueso.
Síntomas generales.
o Examen físico____Cuando hay manifestación (por lo menos
Etapa Ib)
Contorno en forma de barril (barrelshape),
crecimiento endocervical, parte inferior
aparentemente normal y parte media
aumentada de tamaño.
Avanzadas (infiltración de vagina, parametrio,
pelvis congelada, vejiga y recto o ambos).
o Complementarios____Igual a NIC más otros estudios para
Extensión del tumor y estadiaje.
 OJO: Legrado endometrial para ver
invasión de cuerpo y cistoscopia y
rectosigmoidoscopia con biopsia.
 Pronóstico:
o Factores en relación con el tumor:
 Estadio clínico: I (85%), II (50-60%), III (30% de curación) y
IV (15% supervivencia a los 5 años).
 Tipo histológico: Verrugoso y con desviación mínima
(bueno), adenoescamoso (peor que escamoso), células
vidriosas y adenoide quístico (peor), carcinoma de células
pequeñas (el de peor pronóstico).
 Grado de diferenciación.
 Invasión de los espacios capilares.
 Invasión en profundidad.
 Tamaño tumoral: 3 cm o más (peor).
 Afectación de ganglios linfáticos.
 Uropatía obstructiva (estadío III).
 Otros: grado de vascularización del tumor, ciertos
receptores de membrana celular (hormonales, factor de
crecimiento epidérmico), sobreepresión de determinados
oncogenes.
o Factores en relación con el huésped:
 Edad.
 Características psíquicas.
 Nivel cutural.
 Ambiente sociofamiliar.

 Seguimiento:
o Enfermedad persistente: > 35%
o Enfermedad recurrente: local, regional y a distancia; más alta
después de 2 años.
o Citología vaginal cada 3-4 meses los primeros 3 años, luego 2
veces al año en 4to-5to año. Incluye mamografía.

 Tratamiento:
o Profiláctico:
 Modificar los factores de riesgo.
 Programa Nacional:
 Dispensarizar.
 Schiller.
 Consulta Patología benigna.
 Remisión.
 Citología cada 3 años hasta los 60 años a partir de
los 25.
 Examen físico anual.
 Capacitación de médicos.
 Cáncer cervical y embarazo:
o 2-4%.
o Dilema terapéutico.
o Rara vez causa muerte materna.
o Estadío I, sobrevida 85-95%.
o 78% células escamosas, 76% diagnóstico estadio Ib.
o La hiperplasia fisiológica de la capa basal, en ocasiones es tanta
la atipia que manos inexpertas pueden confundir el Cis (después
del parto regresa).
o Manejo:
 CIS__Citología, colposcopia y biopsia dirigida si lesión
visible
Si lesión no bien visible o sospecha de invasor,
conización II trimestre y si III trimestre, posponer
hasta puerperio (1 cm de diámetro y 1,5 de
profundidad).
Si descarta Ca invasor, seguimiento estrecho y
asegurar que no haya lesión progresiva rápida,
permitir parto transpelviano (controvertido).
6 semanas después del parto, reevaluación
completa con biopsias.
No conización, puede ser radiocirugía en el I
Trimestre por riesgo de aborto y III por gran
vascularización.
Cis y microinvasivo 3 mm o menos, puede tener
parto vaginal.
 Ca invasor:
 I Trimestre: Radiante en cualquier etapa, aborto 2-
4ta semana después. Ib y excepcionalmente IIa,
Wertheim.
 II Trimestre: Radiante, a la semanas Wertheim
etapa I y microcesárea en etapa II y III, tratamiento
luego según estadío.
 III Trimestre: Esperar viabilidad, cesárea y a la
semana, radiaciones. Ib y IIa, conducta quirúrgica
en I Trimestre, continuar de acuerdo TNM, III y IV
cesárea y después tratamiento radiante.
o Factores éticos: La paciente decide si continúa o no el embarazo,
explicar los riesgos.
o Tratamiento individualizado según estadio, tamaño de la lesión y
deseo de continuar el embarazo.
o Modo del parto es controversial. No se confirma progresión de la
enfermedad, sugerir parto sólo Cis y Ia, no permitirlo en grandes
tumores o friables. Complicación: implantación maligna en la
episiotomía (el edema gestacional y el plano más pronunciado de
clivaje lo facilita).
o Ovariospexia (antes de las radiaciones).
 Clasificación de los carcinomas de cuello uterino, según su grado de
extensión. FIGO 1994.

Estadi Definición clínico-patológica Conducta

o
0 Carcinoma in situ o carcinoma intraepitelial
I IA Carcinoma preclínico, se identifica solamente
de forma microscópica. Si hay una lesión
macroscópicamente visible, aunque haya una
invasión superficial, debe clasificarse como
estadio IB. Si hay invasión en profundidad,
ésta no debe ser mayor de 5 mm desde la
superficie y no más ancha de 7 mm o la
estructura glandular de donde se origina. La
invasión del espacio vascular linfático o
venoso no altera el estadio.
IA 1 Infiltración mínima del estroma (carcinoma HT sin disección ganglionar (abd,
mínimamente infiltrante). Invasión estromal no vag o lap. Schauta)
debe ser mayor de 3 mm en profundidad y no Conización en casos
mayor de 7 mm en extensión horizontal. seleccionados.
Traquielectomía radical con o sin
disección de nódulos linfáticos
(cono con linfadenectomía extra
o intraperitoneal)
IA 2 Infiltración microscópica del estroma HT radical y linfadenectomía
(carcinoma microinfiltrante). Tumor está pélvica (Wertheim Meigs).
limitado a cérvix con un componente invasivo Radioterapia si hay invasión del
en profundidad mayor de 3 mm, pero no espacio linfovascular
mayor de 5 mm. La extensión horizontal no (braquiterap)
será superior a 7 mm.
IB Cuando hay una lesión ya visible, pero Wertheim.
confinada al cérvix o una lesión preclínica Radiación externa primaria.
mayor al estadio IA 2. Las dos más braquiterapia.
IB 1 Tumor visible en cérvix con un tamaño igual o Algunos sugieren radioterapia
menor a 4 cm. preoperatoria si hay datos de mal
IB 2 Tumor visible en cérvix con un tamaño mayor pronóstico.
de 4 cm.
II Tumor que se extiende fuera del cuello,
siempre que no llegue a alcanzar la pared
pélvica en su extensión parametrial; si hay
extensión vaginal no debe sobrepasar los 2/3
superiores de la vagina (no alcanza su tercio
inferior).
IIA Afectación de vagina, siempre que no haya Igual al IB
evidencia de afectación parametrial.
IIB Cuando hay evidencia de afectación del De la etapa IIB en adelante la
parametrio (parametrio indurado, aunque no radioterapia ofrece mayores
pueda diferenciarse si es tumoral o posibilidades. Sin embargo
inflamatorio) pero siempre que no llegue a algunos utilizan el Wertheim en
pared pélvica. la IIB, pero el % de curación es
mayor con radioterapia.
III El carcinoma en la exploración llega a pared Radioterapia:
pélvica. Por tacto rectal no hay espacio libre  Externa
entre el tumor y la pared pélvica o existen  Intracavitaria
nodulaciones claramente tumorales en pared  Braquiterapia (sobre la
pélvica. O cuando el tumor afecta al tercio lesión)
inferior de la vagina. En los casos con  Cesio, cobalto y radio
hidronefrosis o un riñón no funcionante debe Inmunoterapia (en Cuba, AcM h-
ser incluido en estadio III a no ser que se R3, Ac monoclonal para T
demuestre que estas alteraciones sean sólidos, contra factor de
debidas a otra causa. crecimiento epidérmico).
IIIA Extensión al tercio inferior de la vagina, pero Radioterapia más Inmunoterapia.
no a la pared pélvica. Quimioterapia sola o con
IIIB Extensión a la pared pélvica o presencia de Radioterapia (T de muy mal
hidronefrosis o riñón no funcionante o ambas pronóstico)
cosas, aunque por el resto de hallazgos Fármacos radiosensibilizadores
pudiera clasificarse como estadio I o II. (Hidroxiureas, Mixonidazole, 5-
FU, Cisplatino y Mitomicina)
Actualmente en etapas
avanzadas en Cuba se está
ensayando radioterapia más
quimioterapia con platino.
IV Cuando el tumor está fuera de los límites del
tracto reproductor o clínicamente hay
infiltración de la mucosa de la vejiga o del
recto demostrado mediante biopsia. La
presencia de edema bulloso por sí no
constituye un criterio para clasificarlo como
estadio IV
IVA Extensión a órganos vecinos de la pelvis (con Se realiza cirugía en caso de
biopsia positiva de recto o vejiga) fístulas, luego radioterapia.
IVB Diseminación a órganos distantes o Monoquimioterapia con platino.
enfermedad por fuera de los límites de la
pelvis verdadera

 Notas:
o Recidivas: Radioterapia (elección); recidivas tras radioterapia
(exenteración pélvica, cirugía con radioterapia intraoperatoria,
cirugía con implante intersticial, PQT cuando no cabe ninguna de
las anteriores).
o La HT radical difiere de la simple en que se extirpan los
parametrios, los tejidos paracervicales y la parte superior de la
vagina.
o HT radical tipo II (HT con sección de los ligamentos cardinales y
uterosacros a mitad de distancia entre cérvix y la pelvis, y
linfadenectomía). Algunos la recomiendan en IA 1 o radioterapia.
o HT radical tipo III (tipo Wertheim-Meigs). Consiste en una sección
de los ligamentos uterosacros en el extremo más cercano posible
a la zona de inserción en el sacro y los parametrios en su zona
de inserción en la pared pélvica; extirpación de la vagina
incluyendo el tercio superior, completando la IQ una
linfadenectomía pélvica bilateral.
o HT tipo IV: HT radical extendida, resección de tejido periuretral,
arteria vesical superior y hasta ¾ partes de la vagina.
o HT tipo V: Vaciamiento parcial, resección de la parte distal del
uréter y de la vejiga.
o HT tipo I: Histerectomía extrafascial.
o La cirugía en estadíos avanzados (IIB, III y IVA) sólo se
contempla en algunas en IVA que presentan fístulas
vesicovaginales o rectovaginales.
o Linfadenectomía: Los grupos ganglionares involucrados en la
diseminación linfática son:
 Nivel 1: Obturadores (mayor riesgo), ilíacos internos y
externos.
 Nivel 2: Ilíaca común.
 Nivel 3: Ganglios paraórticos inferiores, situados por
debajo de la mesentérica inferior.
 Nivel 4: Paraórticos superiores, situados por debajo de la
arteria renal.
 El tratamiento quirúrgico radical incluye nivel 1 y 2. si
congelación positiva, la linfadenectomía debe extenderse a
los paraórticos bajos y altos.
 Los más difíciles son los glúteos, pararrectales y
presacros.