Diarreas, Consenso de Shangai

doi: 10.1111 / jgh.
12392
INFORME WCOG 2013 GRUPO DE TRABAJO
Gastro 2013 APDW / WCOG Shanghai informe del Grupo de

Trabajo: La diarrea crónica: definición, clasificación,
diagnóstico
Lawrence Schiller R, S * Darrell Pardi, † Robin Spiller,‡ Carol E Semrad,§ Christina M
Surawicz,¶ Ralph A Giannella, ** Guenter J Krejs,†† Michael JG Farthing‡‡ y Joseph H Sellin§§
* Baylor University Medical Center, Texas A & M University, Dallas, Texas, †Mayo Clinic, Rochester, Minnesota, §Universidad de Chicago, Chicago,
Illinois, ¶Universidad de Washington, Seattle, Washington, ** Universidad de Cincinnati, Cincinnati, Ohio, y §§Baylor College of Medicine, Houston,
Texas, EE.UU.; ‡Enfermedades del Aparato Digestivo Nottingham Centre, Queens Medical Center, Nottingham, y ‡‡Universidad de Sussex,
Brighton, Reino Unido y
††
Universidad de Medicina de Graz, Graz, Austria
palabras clave Resumen

trastornos intestinales clínicos <
gastroenterología, diarrea y mala absorción <
La diarrea se define mejor como paso de heces sueltas a menudo con los movimientos
gastroenterología, trastornos intestinales < intestinales más frecuentes. Para propósitos clínicos, el Formulario Escala de heces de
gastroenterología. Bristol funciona bien para distinguir forma de las heces e identificar heces blandas. Las
pruebas de laboratorio de la consistencia de las heces se ha quedado atrás. La diarrea
Aceptado para su publicación el 27 de agosto aguda es probable que sea debido a la infección y ser auto-limitado. A medida que la
de de 2013. diarrea se vuelve crónica, es menos probable que sea debido a la infección; duración de 1
mes parece funcionar bien como un punto de corte para la diarrea crónica, pero el
Correspondencia conocimiento científico detallado no se encuentra sobre la utilidad de esta definición.
Dr. Lawrence R. Schiller, Digestive Health Además de duración de la diarrea, las clasificaciones mediante la presentación de
Associates of Texas, 712 Norte Washington escenario, por fisiopatología, y por características de las heces (por ejemplo, acuosa,
Avenue, # 200, Dallas, TX 75248, EE.UU.. grasos, o inflamatorias) pueden ayudar al clínico Canny refinar el diagnóstico diferencial
Email:LRSMD@aol.com de la diarrea crónica. A este respecto, una cuidadosa historia sigue siendo la parte
esencial de la evaluación de un paciente con diarrea. Formación de imágenes del intestino
con endoscopia y las técnicas radiográficas es útil, y la biopsia del intestino delgado y el
colon para la evaluación histológica proporciona información de diagnóstico clave.
Endomicroscopía y patología molecular sólo ahora están siendo exploradas para el
diagnóstico de diarrea crónica. El interés en el microbioma del intestino es cada vez
mayor; Aparte de un puñado de infecciones bien descritos a causa de patógenos, se sabe
poco acerca de las alteraciones en el microbioma en la diarrea crónica. Las pruebas
serológicas han papeles bien definidos en el diagnóstico de la enfermedad celíaca, pero
han aplicación menos claramente definido en enteropatías autoinmunes y enfermedad
inflamatoria intestinal. La medición de hormonas peptídicas es de valor en el diagnóstico
y tratamiento de tumores endocrinos que causan diarrea, pero estos son tan raras que
estas pruebas son de poco valor en el cribado, ya que habrá muchos más falsos positivos
que resultados verdaderos positivos. El análisis químico de las heces es de uso en la
clasificación de la diarrea crónica y puede limitar el diagnóstico diferencial que debe ser
considerado, pero la interpretación de los resultados está todavía en evolución. Las
pruebas de aliento para la evaluación de la malabsorción de hidratos de carbono,
sobrecrecimiento bacteriano intestinal y el tránsito intestinal están llenos de limitaciones
técnicas que disminuyen la sensibilidad y especificidad. Del mismo modo, las pruebas de
la mala absorción de ácidos biliares han tenido utilidad limitada más allá de los ensayos
empíricos de secuestrantes de ácidos biliares. pero estos son tan raras que estas pruebas
son de poco valor en el cribado, ya que habrá muchos más falsos positivos que los
resultados verdaderos positivos. El análisis químico de las heces es de uso en la
clasificación de la diarrea crónica y puede limitar el diagnóstico diferencial que debe ser
considerado, pero la interpretación de los resultados está todavía en evolución. Las
pruebas de aliento para la evaluación de la malabsorción de hidratos de carbono,
sobrecrecimiento bacteriano intestinal y el tránsito intestinal están llenos de limitaciones
técnicas que disminuyen la sensibilidad y especificidad. Del mismo modo, las pruebas de
la mala absorción de ácidos biliares han tenido utilidad limitada más allá de los ensayos
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© 2013 Diario de Gastroenterología y Hepatología Fundación y Wiley Publishing Asia Pty Ltd
empíricos de secuestrantes de ácidos el tránsito intestinal están llenos de limitaciones técnicas que disminuyen la sensibilidad
biliares. pero estos son tan raras que y especificidad. Del mismo modo, las pruebas de la mala absorción de ácidos biliares han
estas pruebas son de poco valor en el tenido utilidad limitada más allá de los ensayos empíricos de secuestrantes de ácidos
cribado, ya que habrá muchos más biliares. pero la interpretación de los resultados está todavía en evolución. Las pruebas de
falsos positivos que los resultados aliento para la evaluación de la malabsorción de hidratos de carbono, sobrecrecimiento
verdaderos positivos. El análisis bacteriano intestinal y el tránsito intestinal están llenos de limitaciones técnicas que
químico de las heces es de uso en la disminuyen la sensibilidad y especificidad. Del mismo modo, las pruebas de la mala
clasificación de la diarrea crónica y absorción de ácidos biliares han tenido utilidad limitada más allá de los ensayos
puede limitar el diagnóstico diferencial empíricos de secuestrantes de ácidos biliares. pero la interpretación de los resultados está
que debe ser considerado, pero la todavía en evolución. Las pruebas de aliento para la evaluación de la malabsorción de
interpretación de los resultados está hidratos de carbono, sobrecrecimiento bacteriano intestinal y el tránsito intestinal están
todavía en evolución. Las pruebas de llenos de limitaciones técnicas que disminuyen la sensibilidad y especificidad. Del
aliento para la evaluación de la mismo modo, las pruebas de la mala absorción de ácidos biliares han tenido utilidad
malabsorción de hidratos de carbono, limitada más allá de los ensayos empíricos de secuestrantes de ácidos biliares.
sobrecrecimiento bacteriano intestinal y
metas del médico son para mitigar los síntomas y las

Introducción complicaciones potenciales, como la deshidratación, para
La diarrea es un síntoma común de muchos trastornos diferentes solucionar los muchos condiciones que pueden causar diarrea
de la función intestinal. Se ha estimado que la vida promedio autolimitada de aquellas que requieren terapia y para
individual de un país industrializado tiene un episodio de diarrea proporcionar un tratamiento eficaz para el problema subyacente.
aguda cada 18 meses. La diarrea crónica es menos frecuente; 3- Estos objetivos son particularmente difíciles cuando la diarrea se
5% de la población puede tener diarrea que dura más de 1 mes en vuelve crónica y por lo tanto es menos probable que resolver de
cualquier tasas de incidencia year.1,2 suministrada podría ser forma espontánea. El diagnóstico es difícil, en parte debido a la
mayor en lugares con sistemas de saneamiento menos avanzadas, variedad y el número de estudios de diagnóstico que se pueden
pero este punto no ha sido bien estudiado. aplicar a estos pacientes. En un esfuerzo por ayudar a los médicos
con el diagnóstico de diarrea crónica, el Colegio Americano de
Gastroenterología propuso
Diario de Gastroenterología y Hepatología 29 (2014) 6-25 7

LR Schiller et al. Diarrea crónica
creación de un grupo de trabajo de la Organización Mundial de

Gastroenterología para el 2013 Congreso Mundial de
Gastroenterología en Shanghai para examinar la definición,
clasificación y diagnóstico de diarrea crónica. Uno de los
principales objetivos de este grupo de trabajo fue examinar la
evidencia detrás de las definiciones de diarrea crónica y
desarrollar definiciones consensuadas para este complejo de
síntomas. Otro objetivo era establecer esquemas de clasificación
para la diarrea crónica para ayudar en la evaluación más rápida
de los pacientes. Por último, hemos hecho un intento de evaluar
las pruebas de diagnóstico utilizados en los pacientes con diarrea
crónica para permitir que los gastroenterólogos para hacer una
selección informada de estas pruebas, lo que conduce a una
gestión más rentable para estos pacientes. A lo largo de este
informe, se resaltan las lagunas en el conocimiento y las
oportunidades para la investigación clínica.
Definición de diarrea crónica

La definición del diccionario de la “diarrea” es “un trastorno
intestinal anormal caracterizado por la frecuencia y la fluidez de
evacu- ciones fecales” .3 A pesar de esta definición bastante
simple, diarrea significa diferentes cosas para diferentes
personas.
diarrhea.1a frecuencia de las heces depende en gran medida de la
La mayoría de los pacientes consideran heces fecales de más
dieta y varía considerablemente de una persona a otra. En
que sueltas de frecuencia como la característica clave de la
promedio, los individuos normales en una dieta típica
diarrhea.4 pacientes puede informar de la diarrea como presente
estadounidense producen 25 evacuaciones por mes.7 El rango
cuando las heces son más flexibles de lo normal (es decir, líquido
normal se dice que es de dos o tres movimientos intestinales por
o sin forma), incluso cuando no se aumenta la frecuencia de
día a tres movimientos intestinales por semana de- pendiendo
deposiciones. La Forma Escala de heces de Bristol (Fig. 1)
sobre dieta.1 Entre pacientes que acuden a un hospital terciario
funciona bien en la clínica para evaluar la consistencia y se
para la evaluación de la diarrea crónica que se encontró que
correlaciona aproximadamente con el tránsito intestinal
tenían pesos normales de heces (<200 g / 24 h), algunos pacientes
consistencia times.5,6 Stool es difícil de cuantificar con pruebas
tenían evacuaciones de alta frecuencia con un cambio mínimo en
de laboratorio, aunque y informes del grado de flojedad son
la consistencia, mientras que otras tenían heces no formadas con
subjective.4 Aumento de la frecuencia de las deposiciones es más
intestinal normal frecuencia movimiento .8 Los pacientes con
fácil de cuantificar, y esta carac- carac- se utiliza a menudo por
pesos de heces más altos tienden a tener dos deposiciones
los médicos como la única definición de
blandas y aumento de la frecuencia. Esto sugiere que mientras la
frecuencia de deposiciones y consistencia pueden determinarse
de forma independiente cuando peso de las heces es bajo,
Figura 1 Bristol Escala forma de las heces. peso de las heces se utiliza a menudo en las definiciones de
“científicos” de la diarrea. En promedio, los individuos normales
en los países occidentales producen aproximadamente 100 g de
heces por día, con el límite superior del 95% de confianza de
fijación de intervalo en aproximadamente 200 g / día. salidas de
heces superior puede ser normal si la dieta está cargado con fibra
como en otras partes del mundo: salidas tan alto como 300 G
puede ser normal cuando una dieta alta en fibra es consumed.7 el
contrario, alrededor del 20% de los pacientes referidos a uno
centro de referencia terciario para la diarrea crónica tenía una
normal de las heces weight.8 Esto puede reflejar los movimientos
pequeña intestinales frecuentes, la variación en la frecuencia
diaria, o la presencia de tinence incon- fecal. La urgencia y la
incontinencia fecal pueden conducir la percepción del paciente de
la gravedad de la “diarrea” y, a menudo ir sin voz si no se
producían específicamente por el médico.
Esta revisión se centra en la diarrea crónica. La duración de
diarreas se puede utilizar como un indicio de la etiología. La
diarrea aguda por lo general se debe a infecciones bacterianas o
virales que dirigen un curso de una semana o menos.1 La
mayoría de estos casos son ya sea autolimitada o se trata
fácilmente con antibióticos. La diarrea persistente (duración de
Diarrea crónica se ha distinguido principalmente por los GIST
2-4 semanas) LR Schiller et al.
gastroenterólogo pediátrico y plantea la cuestión de un
infección.10 protozoos Incluso estas infecciones disminuyen con
frecuencia dentro de 1 mes de inicio. Una duración de 4 semanas
o más se ha establecido arbitrariamente como la duración
umbral para el diagnóstico de diarrea crónica por varios
sources.1,10 Aunque algunas infecciones, como los que debido
a Clostridium difficile, Aeromonas, o Yersinia, pueden durar
más de 4 semanas,
La mayoría de los estudios utilizados para definir un 4
semanas de corte para un diag- nóstico de la diarrea crónica se
realizaron en países industrializados. Se necesita información de
las zonas menos desarrolladas del mundo para evaluar qué tan
práctico un punto de corte de este tipo es en esas regiones.
Clasificación
El diagnóstico diferencial de la diarrea crónica es enorme, con
un gran número de pruebas de diagnóstico disponibles que se
pueden utilizar para evaluar estos pacientes. Clasificar al
paciente con diarreas crónicas en una subcategoría ayuda a
dirigir el trabajo de diagnóstico,

tabla 1 Clasificación de la diarrea crónica diagnóstico de la enfermedad celiaca sin clasificar primero el
paciente. Por otra parte, algunas condiciones que causan diarrea
Osmótico
crónica no encajan limpiamente en una de estas categorías. Un
• medicamentos
ejemplo de esto es proliferación bacteriana intestinal, lo que
Laxantes (Mg, SO4, PO4), elixires
• azúcares no digeridos puede causar diarrea secretora o osmótica y que puede ser
alimentos de la dieta / bebidas / goma (sorbitol, manitol, causada por el tránsito intestinal lento o resultar en tránsito
otros) disfunción de la enzima (por ejemplo, lactosa, acelerado. Por otra parte, algunas de las causas de diarrea
fructosa) explotan más de un mecanismo simultáneamente. Por ejemplo, la
Secretor enfermedad de Crohn (CD) puede producir diarrea por ambos
• medicamentos mecanismos inflamatorios y secretoras.
laxantes no osmóticos, antibióticos, muchos otros Por otro lado, en pacientes en los que un diagnóstico específico
• Proliferación bacteriana intestinal no es sugerido por sus características clínicas, un enfoque
• Endocrino: sistemático para la clasificación del tipo de diarrea como se
Tumores: carcinoide, gastrinoma, cáncer medular de tiroides, discute más adelante puede ser muy útil. Un paso en la
VIPoma sistémica: insuficiencia suprarrenal, hipertiroidismo clasificación del tipo de diarrea crónica es distinguir osmótica por
• malabsorción de sales biliares (resección ileal, causas no osmóticos. La diarrea osmótica es causada por la
idiopática, poste colecistectomía) ingestión de una sustancia no absorbible que se traduce en la
• infecciones no invasivos: giardiasis, esteatorrea presencia de compuestos osmóticamente activas en el tracto
criptosporidiosis gastrointestinales (GI), que obligan a la retención de líquidos
• La mala digestión dentro de la luz para mantener el equilibrio osmótico con plasma,
sales Disminución biliares (cirrosis, conducto biliar obstrucción, la
dando como resultado diarrea. La diarrea osmótica se sugiere en
resección ileal)
un paciente cuya diarrea es claramente postprandial y resuelve
disfunción pancreática (pancreatitis crónica, fibrosis quística, la
obstrucción del conducto)
con ayuno, y se puede se afirmó con- mediante la medición de
• malabsorción electrolitos de heces y el cálculo de la brecha osmótica como se
enfermedad celíaca, esprue tropical, giardiasis, enfermedad discute más adelante.
mesentérica crónica isquemia de Whipple Otro paso en la clasificación es para determinar la presencia o
Síndrome del intestino corto ausencia de esteatorrea, que está sugerido por la pérdida de peso
El sobrecrecimiento bacteriano (diabetes mellitus, la esclerodermia, significativa y heces francamente grasientas u oleosas que son
la cirugía del intestino anterior) malolientes y flotan en el agua del inodoro. Algunos pacientes
Inflamatoria obstrucción linfática pueden reportar gotas de aceite o grasa que flota en la superficie
• Enfermedad inflamatoria intestinal: colitis ulcerosa, enfermedad del agua del inodoro. Esteatorrea se puede confirmar mediante
de Crohn, colitis microscópica análisis de heces, a ser posible con una colección fecal horarias
• Malignidad: cáncer de colon, linfoma teniendo una cantidad conocida de grasa en la dieta. diarrea
• colitis radiación / enteritis inflamatoria es sugerido por la presencia de sangre obvia o pus en
• mastocitosis las heces, dolor abdominal importante, o fiebre. Puede
• Las infecciones invasivas o inflamatorias: Clostridium confirmarse por la presencia de leucocitos fecales o proteínas de
difficile, Citomegalovirus, Entamoeba histolytica, la leucocitos (tales como lactoferrina o calprotectina), o la
tuberculosis demostración de la inflamación mediante la visualización directa
• Isquemia de la mucosa del colon mediante endoscopia o histología.
Motilidad
trastornos de la motilidad causan diarrea a través de cualquiera
• Post-quirúrgica (vagotomía, de dumping)
de tránsito GI acelerado (por ejemplo, diarrea post-vagotomía) o
• esclerodermia
por tránsito desaceleración, predisponiendo así a proliferación
• La diabetes mellitus
bacteriana intestinal (por ejemplo, esclerodermia). diarrea
• hipertiroidismo
relacionada con la motilidad puede ser secretora o osmótica.
Diverso
• Síndrome del intestino irritable
La diarrea secretora se sugiere en un paciente con diarrea
• diarrea funcional acuosa de gran volumen que persiste a pesar de ayuno; se puede
• Facticio confirmar por análisis de heces que muestra el aumento de
volumen de las heces sin aumento de
la brecha osmótica. Los tumores que segregan hormonas son a
menudo considerado
en un paciente con diarrea secretora, pero estos son causas
relativamente mon uncom-. uso indiscriminado de pruebas para
estos tumores resultados en
limitando de ese modo el número (y el coste) de los ensayos signos de malnutrición), y el diagnóstico ensayos que se discutirá
necesarios y incrementando de forma la eficiencia de la más adelante. Sin embargo, en la práctica, tal clasificación no
evaluation.11,12 Fisiopatológicamente, diarrea crónica se puede siempre se utiliza en la evaluación de cada paciente. Por ejemplo,
dividir en seis categorías amplias (Tabla 1). Los pacientes pueden en un paciente con diarrea, pérdida de peso y la dermatitis
ser colocados en una de estas categorías usando claves de la herpetiforme, el médico se centrará en una
historia (con los detalles aparecen, el patrón, la duración, la
epidemiología, la historia clínica, antecedentes familiares,
medicamentos), examen físico (por ejemplo, erupción cutánea,
un gran número de resultados falsos positivos y los resultados
Diarrea crónica innecesaria del paciente y el coste debido a
en la ansiedad LR Schiller et al.
nuevas investigaciones.
síndrome del intestino irritable (IBS) y diarrea funcional son
las causas más comunes de diarrea crónica en la población
occidental, pero la fisiopatología subyacente sigue siendo poco
understood.13 IBS se define por el Comité de Roma como una
condición crónica caracterizada por dolor abdominal y hábitos
intestinales alterados; el dolor es característicamente en
asociación con un cambio en la forma de las heces o la
frecuencia, y es relevado por defecation.13 estudios han
validado esta definición como la identificación de una cohorte
de pacientes que raramente desarrollan alguna otra condición
del intestino. En contraste, funcional

Microscópico ColitisIrritable del intestino Síndrome

0.4 8
0.35 7
0.3 6
0.25 5
casos por casos por
0.2 1000 pop / 4 1000 pop /
año año
0.15 3
0.1 2
Figura 2 La edad de diagnóstico para la
0.05 1
colitis microscópica (MC)dieciséis (Panel
izquierdo) y para el síndrome del intestino 0 0
0-3940-5960-79> 8015-24 25-34 35-44 45-54 55-64 65-74 75-84 85+
irritable (IBS)17 (Panel derecho). Panel
izquierdo: () MC masculina; () Hembra MC.
Derecha
panel de: () IBS ) Mujeres SII. Años de Años de edad
masculina; ( edad
predominio femenino se observa en pacientes con SII, con una

diarrea definidos como pasaje recurrente o continua de heces proporción de sexos de 3: 1 en las instancias de atención primaria
sueltas o acuosas sin dolor o malestar abdominal-es menos bien physicians.17 La proporción de sexos es menos dramática en
distingue de muchas otras enfermedades diarreicas y fácilmente aquellos con diarrea predominante IBS.19 microscópico colitis
puede confundirse con estos otros conditions.13 también tiene una preponderancia femenina, mientras la mayoría
Finalmente, diarrea facticio es debido a la ingestión intencional de las otras condiciones que causan diarrea crónica no muestran
de una sustancia que causa diarrea o adulteración de una muestra tan notable influencia del género cuando este ha sido examinado.
de heces con agua u orina para exagerar su volume.14 diarrea
facticio puede caber en cualquiera de las categorías propuestas en
función de que se ingiere o se usa sustancia para adulterar las
heces.
Diagnóstico
Historia y examen físico. Aunque la mayoría de los casos de
diarrea crónica requerirán una evaluación detallada, el uso
eficiente de los recursos y una gestión óptima se verá facilitada
por la obtención de una historia clínica detallada y la realización
de un examen físico reflexivo. características históricas clave
para obtener datos demográficos, son el modo de inicio, patrones
de los síntomas, la presencia o ausencia de dolor, y las
características clínicas, incluyendo la comorbilidad asociada.
Debido a que el diagnóstico más común en al menos algunas
áreas es IBS, características que son atípicos para IBS son
especialmente útiles en señalando a quién para investigar más
ampliamente. Además, diarreas crónica puede ser debido a
alguna enfermedad sistémica, y por lo que el médico debe estar
alerta a la presencia de los síntomas y la enfermedad fuera de la
tract.2 GI
Demografía. La edad de inicio y el género son importantes.

Algunas condiciones, en especial IBS, muestran un pico notable
en la tercera y cuarta década, la edad media (± desviación
estándar [DE]) en el inicio fue de 38 ± 14 años en una gran
estudio15 En contraste, colitis microscópica es mucho más
común en el séptima y octava década (ver Fig. 2), con una media
(± SD) la edad de inicio de 57 ± 13 años en una diarrea
relacionada con el SIDA series.18 reciente es más común en los
pacientes más jóvenes, pero la mayoría de otras etiologías pueden
presentar en cualquier años.
Diarrea crónica LR Schiller et al.
Tabla 2 Las drogas que causan diarrea
Las causas más comunes

Antiácidos, inhibidores de la bomba de protones24,25
fármacos antineoplásicos antibióticos de amplio espectro
(en particular las cefalosporinas26) La colchicina
La metformina
fármacos no esteroideos antiinflamatorios, agentes que
reducen el colesterol 5-aminosalicilatos
Las causas más inusuales
La angiotensina inhibidor de enzima convertidora27
agentes bloqueantes de los receptores de
angiotensina
antagonistas de los receptores beta-adrenérgicos, otros antiarrítmicos
Carbamazepina28
inhibidores de
lipasa29,30 Litio31 Las
prostaglandinas
suplementos vitamínicos y minerales
Comorbilidades y la historia de drogas. Con anterioridad

a paciente ción consul-, es útil tener una visión general de las
enfermedades anteriores del paciente, comorbilidades y la historia
de drogas. Una buena carta de referencia listado de consultas
previas es útil. El paciente típico SII puede haber tenido múltiples
consultas previas en los últimos 5 años para los síntomas tanto GI
y no-GI. Esto puede reflejar anomalías del procesamiento del
dolor asociado a veces con angustia psicológica que se suma a la
gravedad de una multiplicidad de pacientes con la enfermedad
celíaca symptoms.20,21 a menudo han tenido la anemia por
deficiencia de hierro anterior u otro disorders.22 autoinmune Vale
la pena señalar que el pródromo antes del diagnóstico puede ser
años en CD que normalmente recaídas y enfermedades sistémicas
remits.23, como la diabetes mellitus, hipertiroidismo y
enfermedad de Addison, puede producir diarrea crónica como una
complicación;
causando colitis por C. difficile) (Tabla 2).14
Modo de inicio. Muchas enfermedades infecciosas que pueden

ser crónico-como-giardiasis pueden comenzar con una
enfermedad aguda, pero algunos aguda

frecuente es extremadamente común en todas las enfermedades

infecciones pueden desencadenar la presentación de diferentes
diarreicas.
condiciones INCLUYENDO IBS, 32 enfermedad celíaca,
enfermedad inflamatoria del intestino (IBD), 33 y rara vez
lactosa intolerance.34 si la infección aguda en realidad inicia la
condición o hace que la condición crónica subyacente más obvia
es incierto para la mayoría , aunque por lo menos para el SII, las
víctimas anteriores han sido excluidos de la mayoría de los
estudios. Onset en asocia- ción con infección aguda puede ser
confirmada por cultivo de heces positivas que demuestren un
patógeno, pero esto puede no estar disponible, especialmente si la
diarrea se produce durante el viaje. Otras condiciones como la
enfermedad celíaca o linfoma generalmente se desarrollan de
forma insidiosa.
Patrón de diarrea. Detalles precisos de forma de las heces

utilizando la escala de Bristol forma de las heces (con ayudas
visuales si es necesario) son útiles en la comprensión de los
síntomas del paciente (Fig. 1). Es importante reconocer
esteatorrea que altera significativamente bilidades de diagnóstico
ties.35 grasa heces cargados son pálidas y voluminosos, a
menudo flotar y son pegajosas, típicamente pueda varios
vaciados de la taza del baño, una característica útil que los
pacientes pueden reconocer, ya que la mayoría no examinan sus
heces minuciosamente. movimiento intestinal irregular e
imprevisible son típicos de los pacientes con SII, el 81% de los
cuales informó> 3 formas de materia fecal por semana en
comparación con sólo el 41% de las personas con causas
orgánicas de diarrhea.36 Sin embargo, la historia es a menudo
poco fiables, y en casos difíciles, puede ser útil para el paciente
para completar un taburete diario de 1 semana. Un estudio del SII
y diarrea que se registran síntomas en tiempo real usando un
sistema basado en la web,
Otra característica útil en el diagnóstico de IBS es la
periodicidad de los síntomas con episodios que dura unos pocos
días y remitir para unos pocos más days.19,39 Esta fluctuación
de corta duración sería raro que en la mayoría de las
enfermedades orgánicas, con CD, por ejemplo, por lo general
creciendo y menguando durante semanas o meses en lugar de
days.40
diarrea nocturna ha sido considerada como una función de
“alarma”, lo que sugiere la posibilidad de un proceso orgánico y
la necesidad de investigaciones más extensas. Sin embargo,
estudios más recientes sugieren que los síntomas nocturnos
ocurren en proporciones similares de los pacientes con SII y con
un problema orgánico típico, colitis microscópica (40% y 39%,
respectivamente) .38,41 Diarrea nocturna es reconocido como
común en la diarrea asociada con neuropathy42 autonómica
diabética y también una característica de la bilis postinfecciosa
malabsorption.34,43 sal
Por supuesto, el síntoma clave de IBS es el dolor abdominal, la
aparición de la que está asociada con un cambio en la frecuencia
de las deposiciones o forma y que se alivia con defecation.13 Por
supuesto, el dolor no es específico para el SII, sin embargo.
Diarrea indolora ya no se reco- ce como una forma de SII y debe
impulsar una cuidadosa consideración de otros diagnósticos.
Asociados cuenta lo que sugiere la necesidad

de nuevas investigaciones
Sangrado rectal. Esta es una indicación de un examen más
detenido, por lo general mediante colonoscopia, aunque menor
sangrado canal anal debido a un traumatismo de la defecación
sín- tomas relacionados con otros sistemas de órganos que
Pérdidacrónica
Diarrea de peso. Esto es común en muchas enfermedades LR Schiller etPor
al.
pueden estar relacionados con sus enfermedades subyacentes.
diarreicas, a menudo inducida por dietas restrictivas ya que los
ejemplo, disuria puede ser un síntoma relacionado con una fístula
pacientes aprenden a evitar ciertos alimentos que pueden
enterovesical en CD, y los síntomas de la pelagra puede deberse
agravar la diarrea. La pérdida de peso se presenta en más de la
al síndrome carcinoide. En otros pacientes múltiples, recurrentes
mitad de los pacientes con disease44 celíaca y es más a
quejas clínicamente significativos sobre el dolor y GI,
menudo debido a la alimentación Evitar- Ance de
neurológicos, y los síntomas sexuales están relacionados con el
malabsorción. Es probable que esto sea cierto también en la EII
trastorno de somatización, un síndrome psiquiátrico.
cuando se come el dolor induce. Mientras que los pacientes con
Somatización puede ser un problema particularmente difícil en
SII normalmente no pierden peso, esto se informó en el 15% de
pacientes con SII. los pacientes con SII a menudo informan
los pacientes con SII en un series45 y por lo tanto no es un
múltiples comorbilidades,
discriminador fiable.
Años > 50 años. La incidencia de cáncer de

colon se eleva por encima de los 50 años, por
lo que la mayoría de los pacientes que se
presentan con la nueva aparición de la diarrea
sobre la edad de 50 años tendrá una
colonoscopia con fines de detección, a pesar
de que el cáncer de colon es una rara causa de
diarrea crónica y la incidencia de cáncer de
colon en estos pacientes es baja (1-2%). Los
antecedentes familiares de cáncer de colon,
especialmente presentando a una edad temprana,
también sería un fuerte indicio para realizar
una colonoscopia, aunque sólo sea para aliviar
la ansiedad. La colonoscopia con biopsia de la
mucosa también puede estar indicado en
pacientes de edad avanzada para buscar la
colitis microscópica. La colitis microscópica
está fuertemente relacionada con la edad y
representa el 10% de todos los casos de
diarrea crónica en pacientes mayores de 70
años de edad en Sweden.38
Dolor. Mientras que muchas enfermedades diarreicas causan

dolor abdominal cólico leve, que puede ser aliviado por la
defecación, dolor en el SII con frecuencia se reporta como muy
grave y incapacitating.19 ileocolitis de Crohn se asocia a
menudo con dolor localizado en la fosa ilíaca derecha, mientras
que la mayoría de los casos de malabsorción están asociados
con el malestar sordo izada, mal local-. Las enfermedades
inflamatorias que afectan el recto pueden estar asociados con
tenesmo (defecación dolorosa).
factores psicológicos asociados. Mientras que la ansiedad, el

pánico ders Disorders, y la depresión son bien conocidos por
estar asociados con IBS, 21,45,46 estar presente en el 67%, 21
es menos bien apreciado que la ansiedad puede inducir la
presentación a un médico para muchas enfermedades. Por
ejemplo, en un estudio reciente que compara pacientes con la
enfermedad celíaca a aquellos con IBS (tanto presenta con
diarrea), la ansiedad se aumentó igualmente en ambos grupos,
el Hospital Ansiedad y Depresión Puntua ser 10,2 ± 1,0 y 9,3 ±
0,9, respectivamente, ambos significativamente mayor que los
controles sanos en 6,5 ± 0.7.47 por lo tanto, la ansiedad puede
precipitar consulta sin provocar necesariamente la condición
subyacente. Del mismo modo, se ha informado de que dia-
Béticas han aumentado de información de varios síntomas
gastrointestinales, incluyendo diarrea en 18% (normal 12%) y
saciedad temprana en el 12% (normal 5%). 42 Sin embargo,
Somatización. Los pacientes con diarrea crónica pueden tener

incluyendo trastornos psicológicos como ataques de pánico; Tabla 3 Los hallazgos físicos de interés en la diarrea crónica12
síntomas urinarios, tales como disuria, nicturia, y la frecuencia y FindingsPotential Trascendencia
urgencia de
micción; síntomas ginecológicos tales como la dispareuniay
dolor pélvico crónico; y los problemas músculo-esqueléticos, hipotensión ortostática, hypotensionDehydration, Músculo
incluyendo el síndrome de fatiga crónica y fibromyalgia.48 neuropatía debilitante,
PHQ12 somática edemaMalnutrition
Los síntomas de escala (PHQ12SS) es una medida útil de la no- La urticaria pigmentosa, enfermedad de células mástil
dermatografismo (mastocitosis)
GI síntoma toms.21 Una puntuación PHQ12SS> 6 identifica a los
pacientes con IBS con una
sensibilidad de 66,4% y una especificidad de 94,7%, y una La púrpura pellizco, macroglossiaAmyloidosis
relación lihood como- positivo de 13,2. Una puntuación baja enfermedad migratorias de HyperpigmentationAddison
necrotizante
hace poco probable el SII y debe motivar la búsqueda de otros
erythemaGlucagonoma FlushingCarcinoid
diagnósticos.
síndrome
atrófica maligna papulosisKohlmeier-Degos
causas dietéticas de diarrea. Es importante tener una historia
enfermedad Dermatitis
dietética para evaluar la ingesta de alimentos que pueden causar
herpetiformisCeliac enfermedad
diarrea. Un alto
nódulo tiroideo, El carcinoma medular de la tiroides
ingesta de fibra de trigo y ciertas frutas puede causar diarrea y linfadenopatía
muchos pacientes con diarrea crónica responden a la restricción Temblor, tapa lagHyperthyroidism
dietética
de estos elementos. Un trabajo reciente en Australia ha hecho En el lado derecho soplo El síndrome carcinoide
hincapié en la importancia de los hidratos de carbono se absorben en el corazón,
mal y popularizado respiración sibilante
una dieta que restringe FODMAPs (fermentable oligosacáridos, la lactosa es más baja en los europeos del noroeste y sus
Disacárido y monosacáridos y polioles). Alimentos, con tener descendientes (10%), 40% en los pacientes orientales del sur del
estas sustancias se ha demostrado en un estudio doble ciego, Mediterráneo y de Oriente Medio, y hasta un 90% en los pacientes
controlado para desencadenar síntomas abdominales, tales como de Oriente. Una mutación por separado parece dar cuenta de la
flatulencia, distensión abdominal, malestar abdominal y diarrea. persistencia de la lactasa en el sur de África. La diarrea es
FODMAPs incluyen fructosa, lactosa, fructo- y probable que sea debido a la intolerancia a la lactosa sólo si el
galactooligosacáridos (fructanos y galactanos), y polioles paciente ingiere> 12 g / día (240 ml de leche o de su
(sorbitol, manitol, xilitol, maltitol y) que han limitado o no hay
absorción en el intestino delgado en muchos individuos (polioles
a menudo se utilizan como artificial edulcorantes en alimentos y
bebidas). Cuando se toma en exceso, FODMAPs entran en el
colon y se fermentan rápidamente, la producción de ácidos grasos
de cadena corta, dióxido de carbono, hidrógeno y metano, que
estimulan la motilidad del colon y puede causar diarrhea.49,
la absorción de la fructosa en el intestino delgado es limitada
debido a su mecanismo de absorción por diffusion.52 facilitados
En los últimos años, ha habido un marcado aumento en el
consumo de fructosa y fructanos, particularmente en los Estados
Unidos, donde el jarabe de maíz de alta fructosa es ampliamente
utilizado como edulcorante en productos alimenticios
comerciales. Las frutas frescas también son ahora fácilmente
disponibles durante todo el año, y muchos (en particular, las uvas
y frutas sin hueso, como ciruelas, mangos y cerezas) pueden
causar diarrea si se ingiere en exceso.
La lactosa es un disacárido que es el principal carbohidrato de
la leche. Hay que hidroliza en glucosa y galactosa a ser absorbido
por la mucosa. Mamíferos normalmente ya no ingieren lactosa
después del destete y así la producción de la enzima lactasa
normalmente se downregulated en la edad adulta en la mayoría
de los mamíferos y la mayoría de las poblaciones humanas,
haciéndolos intolerantes a la lactosa. Hace unos 10 000 años, una
mutación desarrollado en el promotor de la lactasa, T / C (-
13.910), que impide que este interruptor post-destete normal de
off.53 Esta mutación desarrollado por primera vez en el noroeste
de Europa y se ha extendido hacia el este y hacia el sur, por lo
que geográfica y el origen racial es ahora un fuerte predictor de
tolerancia a la lactosa adulto. La prevalencia de la intolerancia a
tumor HepatomegalyEndocrine, amilosis
Diarrea crónica
intestinal ArthritisInflammatory enfermedad, Yersinosis LR Schiller et al.
linfadenopatía VIH, linfoma, cáncer
Abdominal mesentérica bruitChronic isquemia esfínter anal
weaknessFecal incontinencia
equivalente en otros productos lácteos) 0,54 Leche ingiere en

grandes volúmenes que pueden vaciar rápidamente en el
intestino delgado es más probable que causen síntomas que
cuando se incorpora en foods.55 sólida
El consumo excesivo de alcohol, particularmente como
cerveza, deteriora la absorción de agua intestinal y puede causar
diarrhea.56 abuso de alcohol prolongado también puede causar
pancreatitis crónica y conducir a insuficiencia pancreática
exocrina que conduce a diarrea secundaria a malabsorción ción.
La cafeína causa secretion57 yeyunal y puede ser responsable de
la diarrea en algunos patients.58
Examen físico. El examen físico es de un valor limitado en la

mayoría de los pacientes con diarrea crónica allá de la
evaluación de la hidratación y la nutrición. El examen general
debería tomar nota de evidencia de pérdida de peso y signos de
desnutrición, como la anemia, deficiencia de vitaminas,
discotecas, o tu lymphadenopa-. El examen abdominal suele ser
poco notable, aparte de ternura vaga. Las masas abdominales
son raros, pero plenitud en la fosa ilíaca derecha se puede sentir
en CD ileocolónica. inspección perineal y el tacto rectal es útil
para excluir cualquier induración o sensibilidad local que podría
sugerir CD o una fisura anal. Evaluación de la contracción
voluntaria es útil en la evaluación de pacientes con urgencia para
ver si existe algún defecto del esfínter debido a la incontinencia
puede conducir a una queja de la diarrea. La Tabla 3 enumera
los datos físicos raros que pueden ser de valor diagnóstico.
Radiología. Existen muchos tipos de estudios por imágenes

radiológicas son útiles en el diagnóstico de diarrea crónica en
pacientes seleccionados. La elección del estudio de imagen se
basa en la historia, la presentación clínica, y el tipo de diarrea.
Además, debido a la creciente preocupación por la exposición a
la radiación ionizante, es obligatorio para seleccionar estos
estudios con cuidado y evitar los estudios repetitivos cuando sea
posible. Cuando se sospecha insuficiencia pancreática, una
radiografía abdominal simple que muestra calcificaciones
pancreáticas es diagnóstico de

pancreatitis crónica establecida (aunque computarizado phy TC y la entero-resonancia magnética. CT y MAG-

tomogra- [CT] exploración es más sensible). En alto volumen resonancia netic (MR) protocolos enterografía utilizando
diarreas secretoras, la radiografía puede demostrar los niveles de contraste intravenoso y negativo de alto volumen (o neutro) por
fluido de aire intestinales o una escasez de gas intestinal, lo que vía oral han tionized revolución examen radiológico de la pared
sugiere un intestino lleno de líquido. TC abdominal estándar es del intestino delgado y también permitir el examen de
útil en la detección de causas extraintestinales de diarrea crónica, structures.59-61 extraintestinal Son útiles en el diagnóstico de
tales como tumores neuroendocrinos y pancreatitis crónica, pero diarrea crónica debido CD del intestino delgado, particularmente
es una prueba pobre para la enfermedad de la mucosa del cuando fuera del alcance de la endoscopia estándar. Los
intestino pequeño. hallazgos en CD activo incluyen la mejora de la mucosa,
engrosamiento mural, proliferación de grasa mesentérica, y vasa
dilatada Hallazgos recta.61 caracterıstica de la enfermedad
La radiografía del intestino delgado. Pequeños estudios celíaca activa incluir reversión de patrón de plegado,
de bario del intestino históricamente se han utilizado en el intususcepción, hyposplenism y hallazgos adenopathy.62
diagnóstico de diarrea crónica y dolor abdominal. Cuando el mesentéricos en eosinofílica gastroenteritis dependen del sitio de
sobrecrecimiento bacteriano se sospecha que la causa de la la implicación del intestino delgado: doblar-espesante, úlceras, y
diarrea de malabsorción, pequeño estudio de bario del intestino pólipos se encuentran con la participación de la mucosa;
es útil en la identificación de múltiples divertículos de yeyuno, engrosamiento de la pared intestinal, disminuido tensibility dis-,
afectación de la anatomía del intestino delgado, asas ciegas, y estenosis se encuentran con afectación de los músculos; y
fístula gastrocolic, tránsito lento del intestino delgado, y estenosis ascitis, adenopatía, y engrosamiento de epiplón se encuentran con
del intestino delgado. También permite la localización de las la participación de la serosa. CT enterografía también es útil en la
lesiones del intestino delgado para guiar aún más la gestión. detección de tumores del intestino delgado, tales como los
Hallazgos que sugieren que la enfermedad de la mucosa del carcinoides, que se pueden detectar cuando están tan pequeño
intestino pequeño incluyen dilatación yeyunal, doble grosor como 5 mm de tamaño. CT enterografía se está utilizando en los
Ening, y intususcepciones. Estos hallazgos no son específicos y países en desarrollo, pero las limitaciones técnicas en tales
están presentes en la enfermedad celíaca, esprue tropical, la contextos plantean difficulties.63 entero-MR proporciona ing
esclerodermia y la hipoalbuminemia, así como otras ima- de alta calidad sin la radiación ionizante, pero es más
enfermedades de la mucosa. Los resultados que son más costoso, lento y más difícil de interpretar debido a los artefactos
específicos para la enfermedad celíaca incluyen disminución de movimiento de intestinal movement.60 Estas limitaciones son
patrón yeyunal veces y aumentó patrón ileal veces (ilealization de susceptibles de cambiar con escáneres MR más nuevos de alta
yeyuno o el llamado inversión de patrón de plegado). Con la velocidad. RM-E es probable que sean más ampliamente
introducción de la TC abdominal, el uso de estudios de bario utilizado como preocupaciones con exposición a la radiación
fluoroscopia ha disminuido. hallazgos radiológicos clásicos se iatrogénica crecer.
enumeran en la Tabla 4.
imagen de medicina nuclear. Los tumores neuroendocrinos
son una rara
Tabla 4 Los hallazgos radiológicos en la diarrea crónica y síndromes de

malabsorción
porque de la diarrea secretora. Estos tumores pueden ser pequeños y
difi-
ConditionClassical recomendaciones culto a diagnosticar. Radioligando gammagrafía (por ejemplo
Celíaco calibre diseaseDilated; aumento de líquido; Delgado, OctreoScan) es útil en el diagnóstico de tumores neuroendocrinos
borrado que expresan soma- tostatin receptores, tales como gastrinomas y
pliegues (moulage), la segmentación de carcinoide tumors.65 El escáner híbrido tomográfica, de fotón
la columna de bario, intususcepción único com- emisión más reciente
indolora
La calibre normal; , Patrón de plegado puted tomografía-CT proporciona una mejor localización y puede
enferm salvaje de espesor; micronodularity aumentar accuracy.66 El uso de dosis más altas de radioligandos
edad irregular puede
de
Whippl
e
SclerodermaDilated, esp. duodeno; retrasado peristalsis, pliegues
hipomotilidad la enfermedad de Crohn diseaseStenotic (signo de la cuerda);
calibre LymphomaVariable; pliegues ordinario; pared infiltrada, deformado / espesado
rígido; extraluminal masas; pliegues; rigidez / ulceración de las paredes;
micronodularity masa veces extraluminal
calibre AmyloidosisNormal; engrosamiento de los pliegues simétricos, Disgammaglobulinemia aumento de líquido luminal; La hiperplasia nodular
no edema; paredes rígidas; linfoide
micronodularity duodeno GiardiasisDilated; duodenal gruesa pliegues;
LymphangiectasiaIncreased fluido luminal; grueso, edematoso espasmo, tránsito rápido

mejorar rates.67 la detección de tumores de tomografía por de diagnóstico que se utiliza comúnmente en la evaluación de la
Diarrea
emisióncrónica
de positrones LR Schiller
diarrea crónica. La endoscopia superior está indicada cuandoethay
al.
combinado con TC o RM es útil en detectar y localizar una historia de diarrea crónica con pérdida de peso, serologías
pequeñas linfomas intestinales y para monitorizar la respuesta positivas para celíacos, y / o deficiencias de vitaminas y
a therapy.68 minerales que sugieren la enfermedad de la mucosa del intestino
pequeño (infección crónica, enfermedad celíaca, esprue tropical,
Endoscopia / enteroscopia / cápsula endoscópica eosinofílica gas troenteritis, CD, radiación, amiloidosis, síndrome
de la inmunodeficiencia variable común, linfangiectasia,
Endoscopia y colonoscopia. La endoscopia es una prueba enfermedad injerto contra huésped). Hallazgos de nodularidad,
fisuras, o festoneado en el duodeno
Zollinger-Ellison duodeno dilatada; pliegues duodenales son indicativos de atrofia de las vellosidades de cualquier causa.
de espesor;
síndrome
úlcera péptica; patrón reticulado Endoscópico
visualización de atrofia de las vellosidades se mejora con emersión
agua,
Cístico fibrosisThick pliegues; nodularidad duodeno
se necesita ampliación del zoom, de formación de imágenes de
AbetalipoproteinemiaFine mucosa granulosidad
banda óptica y confocal microscopía copy.69,70 evaluación
MastocytosisThick pared del intestino; mucosa
sistemática de la utilidad de endomicroscopía en pacientes con
nodularidad
diarrea crónica. El duodeno puede

retrospectivo de Suecia; factores de riesgo incluyen la EII y

parecer normal con grados más leves de la inflamación (ing
tumors.78 El riesgo de retención de la cápsula en CD conocido
romos velloso o linfocitosis intraepitelial con arquitectura
puede ser tan alta como 13% 0,79
normal) y por lo tanto debe hacer una biopsia cuando se sospecha
enfermedad de la mucosa del intestino delgado. biopsia duodenal
puede proporcionar un diagnóstico específico tal como en
giardiasis y otras infecciones por protozoos, enfermedad de
Whipple y otras infecciones, inmunodeficiencia variable
combinada, y enfermedad injerto contra huésped. En otras
enfermedades, duodenales hallazgos de biopsia no son
específicos, pero sugerente, tal como en la enfermedad celíaca,
esprue tropical, y CD. En tales casos, el diagnóstico se hace con
serologías de apoyo o en respuesta a un tratamiento específico.
En la enfermedad celíaca, rendimiento diagnóstico mejora con
biopsias dirigidas de mucosa que aparece anormal, cuando se
obtienen cuatro biopsias duodenales y cuando tanto el bulbo y el
duodeno distal son biopsied.71,
La colonoscopia con ileoscopia está indicada en pacientes con
diarrea acuosa, inflamatorio, o difícil de alcanzar para evaluar la
IBD, colitis microscópica, infecciones tales como C. difficile,
isquemia, adenoma velloso, o la mastocitosis. La colonoscopia
con ileoscopia tiene mayor especificidad en comparación con las
imágenes de CT y la cápsula endoscópica en el diagnóstico de
CD.73 ileoscopia también es útil en el diagnóstico de infecciones
que causan diarrea crónica como la tuberculosis o Yersinosis. El
colon aparece macroscópicamente normal con colitis
microscópica; un número suficiente de biopsias debe obtenerse a
aumentar las posibilidades de hacer un diagnóstico. En contraste,
C. difficile produce típicamente groseramente aparente colitis
domembranous pseudotallo que es difícil de confundir con
cualquier otra cosa. Aproximadamente el 15% de los casos de
diarrea crónica no sanguinolenta tiene hallazgos histológicos en
el colon;
Enteroscopia y la cápsula endoscópica. La mayoría de las

enfermedades de la mucosa del intestino pequeñas que causan
diarrea crónica pueden ser diagnosticadas mediante endoscopia
superior estándar y biopsia duodenal. En raras ocasiones, la
enfermedad celíaca tiene una distribución irregular que se pierde
en la biopsia duodenal debe ser diagnosticada por la enteroscopia
con biopsia yeyunal. Las tecnologías más recientes de la cápsula
endoscópica y la enteroscopia asistida dispositivo- (profundidad)
permiten examen completo del intestino delgado.
La cápsula endoscópica es más sensible que la endoscopia
estándar en la detección de atrofia de las vellosidades con ment
Agreement buena interobservador, 75,76 pero no alcanza lesiones
inflamatorias leves. Como muestras de tejido no es posible con la
cápsula endoscópica, no puede proporcionar un diagnóstico
específico para otras enfermedades pequeñas de la mucosa del
intestino que causan diarrea crónica. El rendimiento diagnóstico
es particularmente baja en los pacientes con diarrea crónica y no
conservadores o estudios de imagen labora- que sugieran
enfermedad orgánica. La cápsula endoscópica es útil en la
enfermedad celíaca refractaria para la detección de yeyunitis
ulcerosa y enteropatía asociada a las células T lym- Phoma
(EATL) 0,77 cápsula endoscópica tiene una sensibilidad similar a
la enteroscopia CT, ileocolonoscopia, o la radiografía del
intestino delgado en CD del intestino delgado, pero menor
especificidad limita su utilidad en ese entorno. 73 Uno de los
riesgos de la cápsula endoscópica es la retención dentro del
intestino. Esto ocurrió en el 1,3% de los pacientes en un estudio

tuberculosis, Yersinosis, y la esquistosomiasis.
Dispositivo asistido enteroscopia (globo o en espiral
Diarrea crónica Seudomembranas en la biopsia se puedenLRver Schiller
conet ción
al.
sobretubos) permite examen completo del intestino delgado y
infectividad difficile C., sino también con la isquemia y las
tiene la ventaja de permitir tomar muestras de tejido, pero está
infecciones de la toxina Shiga Escherichia coli. Otras
consumiendo invasiva y tiempo-. Es útil para evaluar yeyunitis
características más comunes de isquemia son la pérdida de
ulcerosa y EATL en disease80 celíaca refractaria y para el
diagnóstico de tejido de otras causas de diarrea crónica cuando
las lesiones sospechosas se identifican en la endoscopia de
cápsula o estudios radiológicos pequeñas de formación de
imágenes del intestino.
colangiopancreatografía retrógrada endoscópica y la

ecografía endoscópica. La detección de tumores
neuroendocrinos pancreatitis y crónicas del páncreas que puede
provocar diarrea crónica puede ser facilitado por creatography
endoscópica retrógrada cholangiopan- (CPRE) o ecografía
endoscópica (EUS).81,82 EUS permite biopsia de las lesiones y la
CPRE se puede utilizar para tratar ciertas formas de pancreatitis
crónica.83
Patología. La histopatología del intestino delgado y el colon

tiene un papel importante en la evaluación de pacientes con
diarreas crónica. Biopsia de ambos mucosa que aparecen
anormales y normales puede ser indicada.
Colorrectal y biopsia íleon terminal

mucosa anormal. La biopsia es esencial en el diagnóstico de la
colitis para confirmar la inflamación, para identificar sus causas,
y para identificar otras anormalidades (Tabla 5). Un diferencial
común está entre colitis infecciosa y EII. Algunas características
tales como abscesos en las criptas son inespecíficos. Las
características histológicas de colitis infecciosas o agudas
autolimitadas son preservación de la arquitectura cripta normal y
la inflamación predominantemente aguda en la lámina propia; la
inflamación puede ser irregular. En contraste, las características
de colitis ative ulcer- activo son la inflamación de la mucosa
contigua con la arquitectura cripta anormal con criptas
ramificados, células inflamatorias agudas y crónicas en la
lámina propia, el aumento de células inflamatorias en las bases
de la cripta, y plasmocitosis basilar con agregados linfoides
basales. 84,85 De hecho, plasmacitosis basilar ha sido
identificado como un predictor de recaída clínica. En la colitis
ulcerosa, cuando cambia inflamatoria de determinación (
“curación de la mucosa”), la distorsión cripta a menudo
permanece.
Las características histológicas de colitis en CD son la
inflamación focal y distorsión de la arquitectura, la inflamación
transmural, y granulomas lioid epithe- que se pueden encontrar
en el 10-20% de los casos. Mientras que la inflamación difusa se
puede ver, es menos común. La naturaleza focal de la
inflamación de Crohn puede ser confundido con colitis
infecciosa temprano en el curso de la enfermedad. En
aproximadamente el 10% de los pacientes con EII,
características endoscópicas e histológicas son insuficientes para
distinguir la colitis ulcerosa y CD con confianza, tales pacientes
se describen como teniendo colitis indeterminada. La colitis
segmentaria asociada a la diverticulitis puede mostrar focales
infla- mación, granulomas, y puede imitar CD o colitis.86
ulcerosa
A veces patógenos específicos se pueden ver en la biopsia,
como trofozoítos ameba, esquistosomas con granulomas
asociados, y las inclusiones virales debido a citomegalovirus
(CMV) ción infectividad. Los granulomas se pueden ver en la
Tabla 5 Las interpretaciones de los hallazgos patológicos en la detectar oculta IBD, pseudomelanosis coli (una señal de uso de
biopsia colorrectal laxantes), y es necesaria para diagnosticar la colitis microscópica
FindingDiagnosis (tanto colagenosa
colitis y colitis linfocítica), colitis eosinofílica, y enteritis,
Arquitectura y puede dar un diagnóstico en el 10-30% de cases.87,88 En una
NormalInfectious colitis microscópica serie de Brasil, la histología fue anormal en el 32,1% y se
colitis † identificó oculta IBD, colitis microscópica, enterocolitis
difusamente abnormalUlcerative eosinofílica, espiroquetosis, y la esquistosomiasis, además de
colitis resultados de signifi borderline - cance.89 las características
focalmente enfermedad de histológicas de la colitis colágena son arquitectura normal,
mucosa abnormalCrohn aumento de los linfocitos intraepiteliales (IEL) (más de 20 IELs
de la colitis infecciosa
por cada 100 células de absorción) en la mucosa de la superficie
mucosa
y criptas, aumento de los linfocitos de la lámina propia, y una
inflamación
banda de colágeno subepitelial engrosada (> 10 micrómetros). La
colitis linfocítica tiene las mismas características, pero no
Predominantemente acuteInfectious
colitis difusa,
colágeno engrosado band.90 Otros cambios que se pueden ver
chronicUlcerative colitis‡ Basal
con colitis microscópica son superficie
plasmacytosisUlcerative colitis
agregados Colitis ulcerosa aplanamiento del epitelio, criptitis, y metaplasia de células de
Paneth. Más
linfoides casos serán detectados con biopsia del colon izquierdo, pero es
basales
focalmente enfermedad de abnormalCrohn importante para obtener biopsias por encima del recto. Por lo
general, cuatro
colitis infecciosa
biopsias aleatorias de colon izquierdo serán adecuados. Las biopsias
de la
El aumento La colitis colon derecho son rara vez es necesario para hacer el diagnóstico.
intraepitelial microscópica† Una precaución en la interpretación de biopsias de colon
Los linfocitos aleatorios desde el ciego es distin- cambios inflamatorios leves
(superficie y Guish que se pueden ver en Los individuos normales a partir de
submucosa criptas) cierto colitis. Una práctica razonable es la obtención de cuatro a
Los enfermedad de cinco biopsias aleatorias de todo el colon y colocarlos en un solo
granulomas la Crohn bottle.91
inflamación
Rare (que se biopsias de íleon terminal. Ileítis se puede detectar en los
encuentra en el 10- La sífilis
pacientes con CD, incluso sin cambios inflamatorios visibles y,
20%) en algunos pacientes con colitis ulcerosa en los que se denomina
enfermedad de
“lavado a contracorriente”
Crohn
MultipleTuberculosis ileitis.92 El rendimiento de la biopsia del íleon terminal en
histoplasmosis
pacientes con diarrea es mayor en aquellos con derecho inferior
Chlamydia trachomatis
dolor en el cuadrante; puede ayudar al diagnóstico en el 10-20%
(cepas LGV: proctitis)
de cases.93 En los pacientes sin inferior derecha dolor en el
organismos presentSchistosomiasis
cuadrante, el rendimiento será mucho menor.
inclusiones
virales intranucleares Herpes Simple
La biopsia del intestino delgado. La biopsia del intestino
delgado desempeña un importante
Intranucleares y colitis colagenosa
citoplasmática
papel en la evaluación de pacientes con mala absorción de grasa,
capa de s Citomegalovirus
así como la evaluación de la diarrea acuosa crónica. Puede
colágeno detectar enfermedad de las mucosas tales como la enfermedad
subepitelial celíaca, CD, enteritis eosinofílica, esprue tropical, e infecciones
espesada con organismos tales como Mycobacterium tuberculosis,
superficie epitelial Strongyloides stercoralis, Giardia intestinalis (para-
seudomembranas Clostridium difficile †
Incluye colitis linfocítica y colitis colagenosa
Toxina Shiga ‡
Con menos frecuencia, la enfermedad de Crohn
(+)
Escherichia
coli mucosa de la propia lámina superior, hemorragia, y un infiltrado
Isquemia polimorfonuclear superficial. Hay inflamación mínima; la necrosis
organismos presentCryptosporidiosis puede verse más adelante en los casos graves. En la colitis por
Entamoeba histolytica radiación, hay isquemia y fibrosis, con la cicatrización, la
neovascularización de vasos sanguíneos en la mucosa superior, y
los vasos sanguíneos hialinizados. merly G. lamblia), Cystoisospora belli (anteriormente Isospora
Diarrea crónica belli), Cyclospora cayetanensis, y Cryptosporidium LR Schiller
spp.et al.
La
mucosa normal. La biopsia de la mucosa colónica normal es biopsia del intestino delgado en pacientes con diarrea asociada a
importante en la evaluación de pacientes con diarrea acuosa VIH que son inmuno-suprimidos puede detectar cualquiera de los
crónica. Puede organismos mencionados anteriormente y también
microsporidiosis y Mycobacterium avium intracellulare (MAI).
enfermedades intestinales pequeñas poco frecuentes que pueden
ser reconocidos por biopsia incluyen la enfermedad de Whipple,
esprue colagenosa, enteropatía mune autoinmunidad, y el
linfoma. hallazgos clásicos de estas condiciones se enumeran en
la Tabla 6. Además, la búsqueda de la mucosa normal del
intestino delgado en un paciente con malabsorción puede apuntar
a pan- insuficiencia cReaTic como una causa.
biopsias del intestino delgado en algunas enfermedades están
diagnóstico-particularmente para enfermedades muy raras como
abetalipoproteinemia, esprue colagenosa, amiloide, y la
enfermedad de Whipple. biopsia de intestino delgado puede ser
indicativos, pero no diagnóstico en la enfermedad celíaca y CD.
mucosa aplanado (es decir, atrofia de las vellosidades o
embotamiento) se puede ver en todas estas condiciones, así como
con gastroenteritis viral y fármacos anti-inflamatorios no
esteroideos de uso; Por lo tanto, la correlación clínica es siempre
importante. características histológicas que sugieren

Tabla 6 Interpretación de los hallazgos patológicos en la biopsia del mucosa y microorganismos asociados. La aplicación de estos
intestino delgado métodos a muestras de pacientes con diarrea crónica acaba de
anomalías borde en cepillo comenzar.
En forma de hoz organismos Giardia intestinalis
basófilo dotsCryptosporidium
Bacteriología / microbiología. En los países desarrollados y
la inclusión InclusionsMicrovillous enfermedad enterocitos
en el huésped normal, inmunocompetentes, las infecciones son
anormales
causas poco comunes de la diarrea crónica. Sin embargo, en los
intracitoplasmática organismsCystoisosporiasis
países en desarrollo bacteriana crónica, micobacterias, y las
espumosa vacuolización
infecciones parasitarias son comunes. Además, hay situaciones
abetalipoproteínemia
La falta de enteroendocrinas cellsAutoimmune poliglandular
especiales en las infecciones intestinales son más frecuentemente
síndrome responsable de la diarrea crónica. Algunas de estas situaciones
membrana basal anormal incluyen diarrea en los inmigrantes procedentes de zonas
colágena bandCollagenous bebedero atrofia endémicas, los sujetos inmunodeprimidos, pacientes con
de las vellosidades infección por el VIH / SIDA, los hombres que tienen relaciones
Total o enfermedad partialCeliac, esprue tropical, sobrecrecimiento sexuales con hombres, y en individuos con diarrea del viajero
bacteriano, crónica.
disgammaglobulinemia, dermatitis
herpetiforme, enteritis por los sujetos inmunocompetentes en los países
radiación, inmunoproliferativa desarrollados. En individuos inmunocompetentes en los países
pequeña enfermedad intestinal desarrollados, giardiasis, amebiasis, Yersinosis, y las infecciones
(IPSID), infección viral aguda, por C. difficile puede ser crónica. Strongyloides se observa
isquemia, ocasionalmente pero es bastante inusual. En pacientes inmu-
no granulomatosa nocompetent con diarrea crónica, estos cinco patógenos deben
yeyunoileítis ulcerosa,
buscarse si la causa de la diarrea no es evidente. Giardia se
microsporidiosis
detecta más fiable con un ensayo de ensayo de inmunoabsorción
anomalías de la lámina propia
ligado a enzima heces (ELISA). Ameba y Strongyloides se
noncaseating granulomasCrohn de enfermedad
infiltrando eosinophilsEosinophilic gastroenteritis
buscan con las pruebas serológicas y análisis de heces para
huevos y parásitos; no más de tres muestras de heces deben ser
enviados para
infiltrando maligna Linfoma, IPSID
examinación microscópica. C. difficile se detecta más fiable con
linfocitos
un ensayo de amplificación de ADN en heces; sólo una única
muestra de heces
infiltrarse en el mástil cellsMastocytosis
delgado está implicado en el 75% de cases.95 Sin embargo, el
PAS-positivo enfermedad (bacilos de macrophagesWhipple en
EM), aumento de los eosinófilos pueden ser vistos en otras situaciones,
Mycobacterium intracellulare tales como infecciones parasitarias y CD.
avium- (Bacilos acidorresistentes) análisis patológico de muestras de tejido está experimentando
dilatado lymphaticsLymphangiectasia una sance renais- como técnicas moleculares permiten más
información para ser extraído a partir de muestras que sólo
EM, microscopía electrónica; PAS, mancha de ácido periódico Schiff.
morfología. Estas técnicas incluyen manchas especiales y el
análisis genético de ambos expandido
enfermedad celíaca son embotamiento variable o aplanamiento

de las vellosidades que puede ser irregular y IELs (más de 30
IELS / 100 enterocitos). Sin embargo, estos hallazgos no son
específicos y pueden ser vistos con infecciones y otras
enfermedades inflamatorias, tales como CD.94
El actual estándar de oro en el diagnóstico de la biopsia de la
enfermedad celíaca es tomar de cuatro a seis biopsias en el
duodeno; uno debe ser de la bombilla y los otros en las porciones
segunda y tercera de la duodeno. Mientras que la serología puede
sugerir la enfermedad celíaca, la biopsia sigue siendo obligatoria
para confirmar el diagnóstico. Por lo general, no es necesario
biopsiar para documentar la curación a menos que haya una mala
respuesta a una dieta libre de gluten o hay duda sobre el
diagnóstico inicial.
gastroenteritis eosinofílica involucra el estómago y el intestino
delgado más comúnmente. Puede haber eosinofilia periférica.
características histológicas son un infiltrado eosinofílico,> /
campo de gran aumento 10-50, que puede ser variable en la
ubicación, pero es por lo general en la mucosa. El intestino
necesita ser hecho para que diagnosis.96 pruebas menos fiables
Diarrea crónica
incluyen inmunoensayos ligados a enzimas para toxinas de C. LR Schiller et al.
difficile A y B que sufren de baja sensibilidad.
sujetos inmunocomprometidos. En pacientes que reciben

medicamentos nosuppressant inmu- o aquellos con infección por
VIH / SIDA, la probabilidad de infecciones crónicas es mucho
mayor. Muchos patógenos intestinales comunes que causan la
diarrea aguda, autolimitada en individuos normales
tecnológicamente inmu- pueden causar diarrea crónica en estos
pacientes. Estos patógenos incluyen Salmonella, Shigella,
Campylobacter, E. coli, Yersinia, y otros. Estas infecciones
pueden durar muchas semanas en el huésped inmunodeprimido.
Tradicionalmente, estas infecciones se han buscado con cultivos
de heces estándar; sin embargo, las nuevas técnicas moleculares
pueden demostrar ser mejor en el tiempo, haciendo cultivos de
heces estándar obsolete.97 La inmunosupresión puede causar
presentaciones atípicas de la diarrea infecciosa. Por ejemplo,
Con el VIH / SIDA posibles etiologías infecciosas están
relacionadas con el grado de inmunosupresión. Con un menor
grado de inmunosupresión (recuento de CD4> 200 células /
mm3), los patógenos habituales men- ciona en el párrafo
anterior predominan. Si el recuento de CD4 es
<200 células / mm3, el espectro potencial es
mucho más amplio. Además de los mencionados
enteropatógenos, infecciones por micobacterias
y protozoos se vuelven más probables. Estos
incluyen AMI, esporidios cripto, Cyclospora,
Cystoisospora y microsporidios. infecciones
virales, tales como el CMV y virus del herpes
simple, y las infecciones por hongos, como la
candidiasis e histoplasmosis, se debe
considerar si otros patógenos no son found.98

incluyendo reumatología y hepatología, pero ha tenido un uso

En sujetos inmunodeprimidos, una puesta en escena
limitado en el diagnóstico de las enfermedades crónicas
elaboración se repara dación. Inicialmente, heces deben enviarse
para cultivo bacteriano rutina (para detectar Salmonella, Shigella,
Campylobacter y), una prueba para
C. difficile, Las pruebas de ELISA, Giardia y Cryptosporidium, y
de óvulos y el examen de parásitos que buscar Stronglyoides y
otros parásitos. Si estas pruebas son poco revelador, la
endoscopia del tracto gastrointestinal superior y, o bien la
sigmoidoscopia flexible o colonoscopia con biopsia deben ser
done.98 Las biopsias deben ser examinados microscópicamente y
se cultivaron durante patógenos virales.
Los hombres que tienen relaciones sexuales con

hombres. En los hombres que tienen sexo con hombres
(especialmente aquellos que practican el coito anal), organismos
que causan proctitis deben tenerse en cuenta, sobre todo cuando
está presente rectal o dolor anal, tenesmo, o sangrado rectal.
Estos organismos incluyen serovariedades de Chlamydia
trachomatis L1, L2 y L3 (causa de venereum99 linfogranuloma),
amebiasis, virus Herpes simplex, Neisseria gonorrhoeae, y
Treponema pallidum. Además de los cultivos de heces, la
sigmoidoscopia con biopsias debe hacerse rutinariamente en
estos individuos.
“Diarrea del viajero” crónica. La diarrea del viajero es

generalmente aguda y autolimitada. En aproximadamente el 3%
de los pacientes, el diarreas es persistente y chronic.100 En esta
situación, la infección intestinal crónica se debe excluir, y
muestras de heces debe enviarse para cultivo bacteriano y
microscopía, pruebas de ELISA para giardiasis y
criptosporidiosis, y una prueba para C. difficile, especialmente si
el paciente recibió previamente antibióticos. Si estas
investigaciones son negativos, biopsia del intestino delgado se
debe considerar para buscar infecciones inusuales o esprue
tropical. esprue tropical debe incluirse en el diagnóstico
diferencial, especialmente si el viajero pasó mucho tiempo en una
región endémica. Si todas estas pruebas son negativas, algunos
sugieren que el tratamiento empírico con antibióticos dirigidos a
enteropatógenos bacterianos y, si eso no funciona,
La diarrea crónica idiopática secretora (diarrea

Brainerd).Ha habido muchos brotes de diarrea en el que
algunos individuos desarrollan diarrea crónica. Estos brotes
tienen características de una epidemia de fuente, generalmente
asociada con la comida o potencial contaminación del agua. Una
de las primeras rupturas ambulatorios ocurrieron en Brainerd,
Minnesota, dando a la condición de su nombre común, “Brainerd
diarrea” .102 A pesar de la preocupación obvia para una causa
infecciosa, la evaluación microbiológica del estado de la técnica
de un brote en curso no pudo detectar un agente para el
disease.103 un síndrome idéntico también puede ocurrir
esporádicamente sin indicación de spread.104 directa de persona
a persona, mientras que esta dition con- acciones cierta similitud
con postinfecciosa IBS, los pacientes no tienen dolor, se quejan
de diarrea acuosa continua que es moderadamente voluminosa, y,
finalmente, obtener mejores (después de meses o años).
Serología. Las pruebas serológicas se utiliza para apoyar los

diagnósticos específicos en muchos sub-especialidades,

antecedentes de un diagnóstico previo, mientras que aquellos con
Diarrea. Hay tres áreas en las que las pruebas serológicas se ha
Diarrea crónica LR Schiller
enfermedad celiaca latente han tenido un diagnóstico previo etdeal.
la
considerado: (i) la enfermedad celíaca; (I) IBD; y (iii) la
enfermedad celíaca. Muchos de estos pacientes tienen
enteropatía autoinmune. La utilidad de las pruebas serológicas
antecedentes familiares de la enfermedad celíaca y también
en estas condiciones es variable y oscila entre (enfermedad
pueden tener síntomas sugestivos de enfermedad celíaca, como
celíaca) indispensable para simplemente sugestivo (IBD).
diarrea crónica, dolor abdominal y anemia.107 La importancia de
estos resultados sigue siendo un tema de debate.108,109 mientras
Enfermedad celíaca. Las pruebas serológicas son básicos
que aquellos con enfermedad celiaca latente han tenido un diag-
para el diagnóstico de la enfermedad celíaca. Las pruebas
nóstico de enfermedad celíaca. Muchos de estos pacientes tienen
serológicas ha proporcionado nuevos conocimientos sobre la
epidemiología de la enfermedad celíaca, la expansión de
nuestra comprensión de su prevalencia en todo el mundo.
También nos ha dado una imagen más hensive Comprehensive
estos resultados sigue siendo un tema de debate.108,109 mientras
del espectro de la enfermedad, con el reconocimiento de la
que aquellos con enfermedad celiaca latente han tenido un diag-
enfermedad celiaca latente y silenciosa. Dado el reciente
nóstico de enfermedad celíaca. Muchos de estos pacientes tienen
reconocimiento de una entidad que ahora se denomina
“sensibilidad al gluten no celíaca,” las pruebas serológicas ha
asumido una mayor importancia en el diagnóstico de la
enfermedad celíaca “verdadero”.
estos resultados sigue siendo un tema de debate.108,109
Inmunoglobulina A transglutaminasa anti-tejido (anti-TTG)
En un individuo con esteatorrea, dermatitis herpetiforme, u
y el anticuerpo anti-endomisio (anti-EMSA) son muy sensibles
otros signos / síntomas muy sugestiva de la enfermedad celíaca,
y CIFIC espe- para un diagnóstico de celíaca disease.106
se indica la prueba serológica. Biopsia del intestino delgado debe
Inmunoglobulina A (IgA) anti-TTG es la prueba única
conside- rarse en estos pacientes, incluso si las pruebas
preferido para la detección de la enfermedad celíaca en
serológicas son negativas. El papel de las pruebas serológicas es
individuos mayores de 2 años y se debe hacer, mientras el
menos claro en individuos con un cuadro clínico de la diarrea
paciente está consumiendo gluten.106 IgA en suero total debe
IBS predominante o diarrea intermitente. Varios estudios han
ser sured medi- al mismo tiempo para excluir la deficiencia de
examinado la cuestión de la frecuencia con la enfermedad celíaca
IgA que podría causar una prueba falsamente negativo
se presenta como el SII y han llegado a diferentes conclusiones.
(presente en 2-3% de los pacientes con la enfermedad celíaca).
Un meta-análisis concluyó que la enfermedad celíaca (serologías
anticuerpos antigliadina en general son positivos en la
positivas y biopsias) fue cuatro veces más común entre los
enfermedad celíaca, pero no son específicos, y por lo tanto no
pacientes con SII de lo normal, aproximadamente el 4%.
es útil para sis diag-. Anti-gliadina anticuerpos se producen con
HLA-DQ heterodímeros DQ2 o DQ8 están presentes en casi
frecuencia (10-15%) en pacientes con IBS y otras
todos los pacientes con enfermedad celíaca. Por lo tanto, la
enfermedades intestinales, tales como CD. Su presencia habla a
cerca de la exposición universal al gluten en la dieta occidental predictivo negativo
y puede reflejar los cambios en la permeabilidad intestinal.
Algunos pacientes con pruebas positivas anti-TTG o anti-
EMSA no tienen síntomas y no hay pruebas de biopsia
definitiva de la enfermedad celíaca; estos individuos se dice
que tienen “potencial” o “latente” enfermedad celíaca. Los
pacientes con enfermedad celíaca potencial no tienen
antecedentes de un diagnóstico previo, mientras que aquellos
con enfermedad celiaca latente han tenido un diagnóstico
previo de la enfermedad celíaca. Muchos de estos pacientes
tienen antecedentes familiares de la enfermedad celíaca y
también pueden tener síntomas sugestivos de enfermedad
celíaca, como diarrea crónica, dolor abdominal y anemia.107
La importancia de estos resultados sigue siendo un tema de
debate.108,109 Algunos pacientes con pruebas positivas anti-
TTG o anti-EMSA no tienen síntomas y no hay pruebas de
biopsia definitiva de la enfermedad celíaca; estos individuos se
dice que tienen “potencial” o “latente” enfermedad celíaca. Los
antecedentes de un diagnóstico previo, mientras que aquellos
con enfermedad celiaca latente han tenido un diagnóstico
previo de la enfermedad celíaca. Muchos de estos pacientes
tienen antecedentes familiares de la enfermedad celíaca y
también pueden tener síntomas sugestivos de enfermedad
celíaca, como diarrea crónica, dolor abdominal y anemia.107
La importancia de estos resultados sigue siendo un tema de
debate.108,109 Algunos pacientes con pruebas positivas anti-
TTG o anti-EMSA no tienen síntomas y no hay pruebas de
biopsia definitiva de la enfermedad celíaca; estos individuos se
dice que tienen “potencial” o “latente” enfermedad celíaca. Los
intestinal Muchas de estas condiciones son síndromes clásicos

valor de las pruebas para estos tipos de tejidos es> 99% 0,113
donde un tumor neuroendocrino produce y libera una
Mientras que la prueba de HLA-DQ no debe ser utilizado para el
diagnóstico de la enfermedad celíaca a causa de una alta
prevalencia de estos tipos de tejido en la mayoría de las
poblaciones (30-40%), ausencia de HLA DQ2 / DQ8 puede
usarse para excluir la enfermedad cuando hay hallazgos
histológicos equívocos o por conflictos ing serológicos y
patológicos resultados, o cuando un paciente está en una dieta
libre de gluten y se niega a reanudar el consumo de gluten antes
de testing.106,114
EII. Las pruebas serológicas usadas comúnmente en la gestión de

anticuerpos medida EII dirigidas a una levadura usada en la
producción de alimentos (anticuerpos anti- Saccharomyces
cerevisiae, dirigido contra Saccharomyces cerevisiae, una
levadura utilizada en la elaboración del vino, hornear y la
elaboración de la cerveza), un componente de neutrófilos
intracelular (perinuclear anti- neutrófilos anticuerpos
citoplasmáticos, dirigidos contra diferentes teins pro dentro de los
neutrófilos), y componentes bacterianos (anti-OmpC, membrana
externa porin C de E. coli, y anti-CBIR-1, flagelina). Reactividad
a estos antígenos puede representar la reactividad cruzada a un
imitador molecular, la exposición a los componentes celulares
normalmente inaccesibles para el sistema inmunológico, o la
permeabilidad alterada para estos antigens.115
Los estudios que examinan específicamente el papel de IBD
serología en el diagnóstico diferencial de la diarrea son
limited.116 El valor predictivo de una prueba depende de la
probabilidad previa del diagnóstico en el paciente que está siendo
estudiado. En el contexto de la diarrea con sangre, fiebre, y la
imagen anormal, la probabilidad de la EII es bastante alta por lo
que el valor predictivo de una serología EII positivo es
importante, pero no está claro que las pruebas serológicas añaden
mucho certeza diagnóstica a la prevista por la norma pruebas,
tales como colonoscopia o enterografía. Por otra parte, en un
paciente con diarrea acuosa y no hay otros signos de alarma EII,
la probabilidad de IBD será baja y la alta tasa de falsos positivos.
El uso de la EII pruebas serológicas en este entorno cal
clínicamente rara vez es útil y con frecuencia causa confusión y
pruebas innecesarias adicional.
enteropatía autoinmune.enteropatía autoinmune es una

enfermedad rara caracterizada por diarrea intratable,
malabsorción y alteraciones histológicas sobre la biopsia del
intestino delgado que se asemejan pero no son patognomónicos
para celíacos disease.118 Se confunde a menudo con la
enfermedad celíaca, pero no responde a la retirada del gluten u
otras manipulaciones dietéticas, y la histología es sutilmente
diferente a la observada en la enfermedad celíaca. Originalmente,
se considera una enfermedad pediátrica, pero ocurre en adultos.
laboratorios de investigación especializados ofrecen las pruebas
serológicas, tales como anti-cuerpos anti-enterocitos. Estos
pueden ser útiles para confirmar el diagnóstico, sino porque se
trata de una enfermedad tan rara y variable, las características de
rendimiento no están bien definidos y una prueba positiva no es
necesaria para establecer un diagnóstico.
hormonas peptídicas. En un pequeño número de pacientes

diarrea secretora está causada por agentes de circulación que
conducen a la secreción de agua y electrolitos en el nivel de la
mucosa y a menudo también disminuyen time.119 tránsito
diagnóstico obvio no es evidente, la categorización de pacientes
hormona
Diarrea peptídica o un neurotransmisor. El síndrome de
crónica LR diarrea
Schiller et al.
con diarrea crónica como teniendo diarrea acuosa, graso,
Verner-Morrison (polipéptido intestinal vasoactivo [VIP] oma o
o diarrea inflamatoria basado en la presentación clínica y análisis
síndrome de diarrea acuosa-hipopotasemia-hipoclorhidria) está
de las heces sencilla puede dar lugar a un diagnóstico diferencial
causada por la producción excesiva de VIP; 120.121 serotonina,
menos imponente (Tabla 1) 0.2 El taburete análisis implica la
la sustancia P, y taquicininas son los culpables en el síndrome
inspección de las heces, la medición de peso de las heces, los
carcinoide maligno 0.122 En gastrinoma (síndrome de
electrolitos de heces, pH fecal, y el contenido de grasa, y la
Zollinger-Ellison [ZES]) las grandes cantidades de secreción de
comprobación de la presencia de sangre y las células blancas de
ácido gástrico desbordar la capacidad de absorción del
la sangre.
intestine.119 tumores neuroendocrinos son raros, la incidencia
La medición de peso de las heces da orientación acerca de la
es de aproximadamente 2,5 por 100 000 habitantes por año, 123
gravedad de la diarrea y la necesidad de reposición de líquidos o
y de dos tercios son no funcionamiento y no liberan un producto
electrolitos. Heces de peso en la diarrea funcional o IBS
tumor en la circulación. Los síndromes clásicos con actividad
típicamente es <500 g / 24 h; salidas más altas indican una
endocrina per se son por lo tanto mucho más raro: se estima que
interrupción más sustancial de la fisiología de absorción normal.
hay un VIPoma por 10 millones de personas por año y uno ZES
Ensayo de electrolitos fecales permite al
por 2 millones de personas por year.124
Los radioinmunoensayos (RIAs) están disponibles para
determinar los niveles elevados de muchas de estas hormonas
(por ejemplo gastrina, VIP, calcitonina), pero debido a la rareza
de estos síndromes, la tasa de resultados de laboratorio falsos
positivos sigue siendo un problem.119 Con un panel extendido
de ensayos que incluyen la motilina, neurotensina, péptido poli-
pancreático, somatostatina, sustancia P, VIP, péptido liberador de
gastrina, y la calcitonina, la alta tasa de resultados positivos
falsos se opone a cualquier utilidad clínica para la evaluación de
pacientes con diarreas crónica. 125 la colecistoquinina (CCK)
podría ahora también puede añadir a este list.126 En otras
palabras, si se utilizan los niveles de hormona péptido como una
herramienta de diagnóstico para la diarrea secretora, el
rendimiento de verdaderos positivos sería muy baja y falsos
positivos muy alta. Esto cambia cuando la diarrea secretora
acompaña a una masa tumoral encontrado en el páncreas, pared
duodenal, íleon, o paratiroides. En esta configuración, RIA para
VIP, gastrina, somatostatina, calcitonina y pueden ser útiles. En
la presencia de tumores de intestino delgado o síntomas y signos
de enrojecimiento, hepatomegalia o enfermedad cardíaca
valvular, el síndrome carcinoide maligno se debe sospechar.
Determinación del metabolito de la serotonina, ácido 5-
hidroxiindolacético, en orina de 24 horas es todavía la prueba
más fiable. Cuando el síndrome carcinoide está presente (por
ejemplo, diarrea, rubor) metástasis del tumor primario por lo
general tienen ya aumento de la masa total del tumor y
proporcionado el acceso de tumor el síndrome carcinoide
maligno se debe sospechar. Determinación del metabolito de la
serotonina, ácido 5-hidroxiindolacético, en orina de 24 horas es
todavía la prueba más fiable. Cuando el síndrome carcinoide está
presente (por ejemplo, diarrea, rubor) metástasis del tumor
primario por lo general tienen ya aumento de la masa total del
tumor y proporcionado el acceso de tumor el síndrome carcinoide
maligno se debe sospechar. Determinación del metabolito de la
serotonina, ácido 5-hidroxiindolacético, en orina de 24 horas es
todavía la prueba más fiable. Cuando el síndrome carcinoide está
presente (por ejemplo, diarrea, rubor) metástasis del tumor
primario por lo general tienen ya aumento de la masa total del
tumor y proporcionado el acceso de tumor
secreción al circulation.122 sistémico
El análisis químico de las heces. Conceptualmente, el

análisis químico de las heces en los pacientes con diarrea
crónica puede permitir penetración en patofisiología y podría
conducir a un diagnóstico acelerada. El diagnóstico diferencial
de la diarrea crónica incluye docenas de lazos entida-, y por lo
tanto, la diarrea puede ser desalentador para evaluar. Diferentes
etiologías causan diferentes tipos de diarrea. Cuando un

médico para distinguir osmótica y diarrea secretora basada en el Tabla 7 Los patrones de composición de heces en la diarrea crónica8
cálculo de la fecal osmótica gap.127 pro La diarrea secretora Categoría / FindingsImplications
duce heces que son ricos en electrolitos debido intraluminal fluido
retención es debido a la absorción incompleta de electrolitos. peso de las heces < 200 g /
absorción Lyte Electro no se ve afectado en la diarrea osmótica, y 24 h Cambio en la frecuencia de las
así heces tienen bajas concentraciones de electrolitos absorbibles. • No hay evidencia deposiciones, diarrea
El con- tribución de electrolitos fecales (sodio, potasio, y aniones objetiva de la diarrea intermitente, la incontinencia
asociados) a la osmolalidad de heces puede ser juzgado por la fecal, el tratamiento con fármacos
adición de concentraciones de sodio y potasio fecales medidos, antidiarreicos durante la
recolección
duplicando ese número para tener en cuenta no aniones, y
• Hyperdefecation (aumento Posible SII, proctitis, la función de
restando ese número de 290 mOsm / kg ( la osmolalidad de los
de la frecuencia sin exceso reservorio rectal anormal
contenidos intraluminales que hayan equilibrado con fluidos de volumen)
corporales) (medido osmolalidad heces se ve afectada por la • consistencia anormal (no posible SII
fermentación que se produce en el recipiente de recogida y no formadas a moquea
debe ser utilizado para esta determinación). Si la brecha osmótica heces)
fecal
• osmótica fecal elevada gapPresumed leve carbohidrato
es pequeña, la mayor parte de la osmolalidad de agua de las heces malabsorción o el exceso de
se explica por electrolitos; esto sugiere que el agua y el electrolito ingesta de Mg a partir de
de absorción se ve afectada. Si la brecha osmótica fecal es suplementos
grande, algunos no electrolito • SteatorrheaMalabsorption o mala digestión
contribuye sustancialmente a la osmolaridad fecal. Esto por lo La diarrea secretora sin colitis microscópica u otra causa
general es una sustancia escasamente absorbido que contiene esteatorrea (peso de las de diarrea secretora
fluido dentro de la luz del intestino, tales como magnesio o heces
hidratos de carbono. Los experimentos utilizando laxantes que > 200 g / 24 h)
producen o secretora o diarrea osmótica sugieren que una brecha mala absorción de
osmótica fecal <50 mOsm / kg es característico de un secretora carbohidratos y sin
esteatorrea
diarrea y una brecha osmótica fecal de> 75 mOsm / kg es • Alta osmótica fecal gapIngestion del mal absorbido
característico
de diarrhea.127 osmótica Por lo tanto, el cálculo de la brecha • pH no siempre < 5.5 La hidratos de carbono,
osmótica fecal permite a uno para clasificar la mayoría de los esteatorrea con o sin malabsorción de enfermedad de
casos de diarrea acuosa en la diarrea secretora o diarrea osmótica mala absorción de la mucosa del intestino delgado,
que los impactos sobre el diagnóstico y evaluación adicional. carbohidratos pequeña intestinal bacteriana
crecimiento excesivo, la
deficiencia de ácido biliar
pH fecal normalmente está cerca de 7.8,127 Fermentación de Osmótico diarrheaBecause de la ingestión de mal
drate carbohy- en el colon por la flora colónica produce ácidos iones absorbidos (por ejemplo,
grasos de cadena corta que pueden bajar el pH fecal. Esto es magnesio, fosfato, sulfato) o
polímeros osmóticamente
particularmente cierto en voluntarios normales dado una gran
activos (por ejemplo
dosis de lactulosa por mouth.127 Por lo tanto, bajo
pH fecal puede ser un indicio de la posibilidad de malab- polietilenglicol)
carbohidratos
Sin clasificación (peso de las Sangre o pus sugiere causas
sorción. Sin embargo, a diferencia de los sujetos normales dadas heces inflamatorias de diarrea
lactulosa, los pacientes con mala absorción de hidratos de > 200 g / 24 h
carbono pueden no siempre tienen un pH fecal de baja
probablemente porque la cantidad de malabsorbed hidratos de IBS, síndrome del intestino
irritable.
carbono puede ser menor que en voluntarios normales dado
lactulosa o porque buffering por la secreción de bicarbonato de la
mucosa puede ser más
eficaz.128 Si bien es útil para medir la producción de grasa heces en una
La presencia de sangre o pus en las heces plantea la posibilidad temporizado recogida de heces de modo que esteatorrea puede
de una diarrea inflamatoria debido a colitis o ileitis.2 No todos cuantificarse, heces contenido de grasa (g / 100 g de heces) tiende a
los diarrea inflamatoria hace que la sangre o pus en las heces; sin ser elevado en muchos pacientes con esteatorrea. Esto permite la
embargo, tiene que ser la interrupción de la mucosa como parte detección de la esteatorrea en una muestra de heces lugar por medio
del proceso inflamatorio. de pruebas químicas o inspección microscópica de las heces
contenido de grasa en las heces se debe medir para ver si está manchado con una mancha lipófilo (por ejemplo, Sudán III) si no
presente esteatorrea. Esteatorrea indica un problema con la se puede obtener una colección cronometrado.
absorción de grasas en el intestino delgado debido a la Hay pocos datos sobre la utilidad de este tipo de análisis de las
enfermedad o luminales factores de las mucosas, tales como la heces en la evaluación de la diarrea crónica. Un reciente estudio
concentración insuficiente de ácidos biliares, sobrecrecimiento analizó el valor de la medición de electrolitos de heces, el pH y el
bacteriano en el intestino, o insufficiency.35 pancreática exocrina contenido de grasa en un grupo de pacientes derivados a un centro
con crónica diarrea que era difícil de diagnosticar o treat.8 Esta suge- estudio
Diarrea crónica congestionadas que los resultados de análisis de lasLRheces
Schiller et al.
podrían
ser utilizados para identificar seis patrones de composición
taburete con importantes impactos potenciales en el diagnóstico y
la selección de las pruebas para la evaluación adicional (Tabla 7).
Esto podría permitir un enfoque algorítmico a la evalua- ción
adicional de estos pacientes.
Una importante limitación de este estudio es la selección de los
pacientes incluidos en el análisis. Muchos de estos pacientes
tenían evaluaciones anteriores, y es probable que la distribución
de etiologías es diferente a una muestra poblacional sería. Lo hace
destacar el potencial para el análisis de heces para ayudar con la
evaluación de estos pacientes, sin embargo, y sugiere vías para
futuras investigaciones. estudios de heces adicionales que se
pueden hacer sobre una base selectiva incluyen medidas de
sustitución para leucocitos fecales (lactoferrina o de calprotectina)
y la función pancreática exocrina (quimotripsina o elastasa).
Microscopía para buscar leucocitos fecales depende del operador
y semicuantitativa. Medición de las enzimas de leucocitos,
lactoferrina, o calprotectina es tiva reproducible y cuantitativo, y
puede ser utilizado para seguir el curso de la EII.

Tabla 8 Grupos de pacientes con abuso de laxantes como sustratos y el rendimiento información acerca de la mala
(2) absorción o el tiempo de tránsito del intestino delgado. Cuestiones
GroupCharacteristics técnicas incluyen el tipo de sustrato
dada, la dosis de sustrato, transcurso de tiempo de muestreo, y
criterios
BulimiaUsually adolescentes a mujeres adultas jóvenes; preocupa el para un test.54 positivo
peso o la manifestación de un trastorno de pruebas de hidrógeno de la respiración también se puede
la alimentación; puede darse atracones, utilizar para evaluar el sobrecrecimiento bacteriano tine intes-
vómitos o ejercicio en exceso para pequeño (SIBO). Esta condición se asocia con, o anormalidades
neutralizar el exceso de comida anatómicas, funcionales de la motilidad de la púa intes-, tales
consumo como estenosis, aclorhidria, trastornos de la motilidad, o derma
Secundario gainPatients pueden tener reclamación de incapacidad
esclerodermia. Los síntomas relacionados con el SIBO incluyen
pendiente; enfermedad
diarrea, distensión abdominal, pérdida de peso, mala absorción, y
puede inducir inquietud o conductas de
cuidado de los demás
la anemia. El diagnóstico “patrón oro” es el cultivo cuantitativo
de fluido luminal de pequeña intes-
munchausen Los pacientes que disfrutan siendo un reto
diagnóstico; púa. Sin embargo, esta prueba se realiza con poca frecuencia en
El síndrome
pueden someterse a pruebas repetidas la práctica clínica. Las bacterias en el intestino delgado puede
de síndrome de
ocasiones extensa niño o adulto dependiente fermentar sustratos de hidratos de carbono y diferentes para las
Polle
envenenado con laxantes pruebas de aliento se han probado. La prueba de aliento de 14C-
(Síndrome de
por el padre o cuidador para mostrar D-xilosa (con la medición de CO2 radioactivo en el aliento) ha
Munchausen
eficacia como cuidador; puede tener la sido el más probado rigurosamente y realiza bastante bien, pero
por poder)
historia de un hermano que murió con que sólo está disponible en centros académicos seleccionados.
diarrea crónica HBT utilizando glucosa o lactulosa como sustratos, son los
comúnmente pruebas más com- utilizados para SIBO. La
sensibilidad y específica-
intubation.131 duodenal En el mejor, la reducción de actividad de cualquiera de los casos, la difusa CH4 y H2 través de la mucosa al
la enzima fecal sólo es sugerente de un diagnóstico de la torrente sanguíneo y finalmente se excretan por los pulmones.
insuficiencia pancreática exocrina cuando esteatorrea está La primera aplicación clínica de las pruebas de hidrógeno en el
presente. aliento fue diagnosticar la mala absorción de la lactosa. La
diarrea artificial debido a la ingestión de laxantes sigue siendo deficiencia de lactasa conduce al fallo para hidrolizar la lactosa en
un problema clínico ficult dife-. Se produce en varios escenarios su monosacáridos componentes, glucosa y galactosa, con el paso
que deben ser reconocidos para facilitar el diagnóstico (tabla 8). de la lactosa en el colon y la generación de H2 o CH4 por las
En teoría, las heces análi- sis puede descubrir de magnesio, bacterias del colon. azúcares y alcoholes de azúcar, tales como
fosfato, sulfato, polietilenglicol, senna, y abuso bisacodilo. Los fructosa, lactulosa, sorbitol o Otros, se puede utilizar
análisis de orina puede ser usado para encontrar los laxantes
estimulantes absorbidas, como el sen o bisacodilo. El
rendimiento de los ensayos de heces comerciales para los
laxantes no es ideal.132 La dilución de una muestra de heces con
agua puede ser detectada mediante la medición de la osmolalidad
heces; porque no hay ningún mecanismo para diluir contenido
luminal por debajo de la isotonicidad, heces medido osmolal- dad
por debajo de 290 mOsm / kg es debido a la adición de agua o de
orina diluida a las heces. Además de la orina de las heces puede
ser descubierto mediante la búsqueda de cantidades sustanciales
de creatinina en water.14 heces
Las pruebas de aliento. pruebas de aliento de hidrógeno

(HBT):El reconocimiento de que el hidrógeno (H2) se produce en
los mamíferos sólo como resultado del metabolismo bacteriano
de hidratos de carbono ha conducido al desarrollo de nuevas
tecnologías para detectar la mala absorción de carbohidratos y / o
intestino delgado sobrecrecimiento bacteriano. El metabolismo
bacteriano de hidratos de carbono se puede producir en dos
circunstancias: (i) si un carbohidrato normalmente absorbido por
el intestino delgado no se absorbe y pasa al colon, donde las
bacterias fermentan los carbohidratos a ácidos grasos de cadena
corta, CO2, CH4, y H2; y (ii) si hay un aumento significativo en
las bacterias luminales en el intestino delgado que degrada
nutrientes antes de que puedan ser absorbidos, de nuevo la
producción de ácidos grasos de cadena corta, CO2 y H2. Bajo
dad para estas pruebas varió de 27% a 93% y de 30% a 86%,
Diarrea crónica
respectivamente, para HBT glucosa, y de 17% a 89% y 44% a LR Schiller et al.
100%, respectivamente, para HBT lactulosa (en comparación
con cuantitativa culturas intestino delgado desde el intestino
delgado proximal) .134-140 la amplia gama de sensibilidad y
especificidad sugieren posibles problemas con la fiabilidad de
estas pruebas y las trampas en basar las decisiones clínicas en
ellos.
Muchos factores pueden afectar la exactitud de HBT. Por
ejemplo, además de hidratos de carbono de mala absorción, el
aumento de la flora bacteriana orales o fracaso para adherirse a
una dieta baja en fibra puede dar como resultado en las pruebas
de falsos positivos. Un resultado falso negativo también puede
ocurrir ya sea por tratamiento antibiótico reciente o concurrente
o debido a la falta de bacterias H2-productoras en microbioma
de un individuo. Las variables en los protocolos de ensayo, tales
como la dosificación de los hidratos de carbono se administra, el
método de recogida, la amplitud de aumento de H2 considerado
como positivo de la prueba pueden afectar la results.54,141
tránsito intestinal rápida es la confusión más importante
variabilidad capaz en la aplicación de pruebas de hidrógeno en
el aliento glucosa o lactulosa para el diagnóstico de SIBO.
Debido a que la lactulosa es un disacárido no absorbible, que
normalmente pasa al colon, donde se fermenta rápidamente.
Normalmente, el aumento de la concentración H2 exhalado
señala la llegada de lactulosa en el ciego, y el tiempo de la
ingestión de lactulosa representa el tiempo de tránsito oral-cecal
(OCTT). Si la lactulosa se encuentra con las bacterias en el
intestino delgado de una o patrón de picos “temprano” “doble”
puede ser reconocida y se ha interpretado como una indicación
de la presencia de SIBO. La fiabilidad de esa interpretación ha
sido cuestionada. 141 Un estudio combinado que une una
glucosa o prueba de hidrógeno lactulosa con una exploración de
tránsito intestinal de centellografía que proporciona una medida
independiente de OCTT puede mejorar la exactitud diagnóstica
de HBT para SIBO.142 Tal enfoque mejorado la especificidad
de un HBT lactulosa de 70% a 100%, aunque la sensibilidad
todavía estaba limited.139,143 Por lo tanto, la combinación de
una prueba de aliento y la gammagrafía puede hacer que sea
factible para mejorar la fiabilidad de la HBT, ya sea con la
lactulosa o glucosa. En este punto en el tiempo, lactulosa HBT
por sí mismo no debe utilizarse para diagnosticar SIBO. la
combinación de una prueba de aliento y la gammagrafía puede
hacer que sea factible para mejorar la fiabilidad de la HBT, ya
sea con lactulosa o glucosa. En este punto en el tiempo,
lactulosa HBT por sí mismo no debe utilizarse para diagnosticar
SIBO. la combinación de una prueba de aliento y la
gammagrafía puede hacer que sea factible para mejorar la
fiabilidad de la HBT, ya sea con lactulosa o glucosa. En este
punto en el tiempo, lactulosa HBT por sí mismo no debe
utilizarse para diagnosticar SIBO.
pruebas de ácidos biliares. En sujetos normales, más del

95% de los ácidos biliares secretados por el hígado se
reabsorben en el íleon antes

Tabla 9 Tres tipos de mala absorción de ácidos absorbida y luego excretado a la misma velocidad como ácido
biliares cólico nativo. Tras la administración oral del trazador, todo el
CategoryRelated condiciones cuerpo de conteo
utilizando una cámara gamma estándar se realiza después de 3 h
para establecer una
Tipo 1 disfunción ileal resección ileal, enfermedad del íleon, o de ocurre después de cholecystectomy.152-154
derivación de tipo 2 IdiopathicNo defecto estructural,? defecto En la mayoría de ajustes de las pruebas de diagnóstico
transportador Tipo 3 MiscellaneousCholecystectomy, específicas para BAM son limitados, y por lo tanto, un diagnóstico
péptica úlcera seguro de pueden ser difíciles de obtener. La prueba de aliento de
cirugía / vagotomía, la 14C-glicocolato se ha abandonado porque es laborioso y no muy
enfermedad celíaca, la diabetes sensible ni specific.155 surement medi- directa de la producción de
mellitus, pancreatitis ácido biliar fecal implica métodos de investigación complicadas no
aplicable a uso clínico y no predice respuesta a biliares agentes
aceptores de ácido en pacientes con diarrhea.150 crónica En la
medición Europa de la retención de todo el cuerpo de un ácido
alcanzando el ciego. Cuando se rrumpida dis- la circulación biliar radiactivo, 84SeHCAT (selenio-75-homocholic taurina
enterohepática, la diarrea puede ocurrir debido a la reducción de ácido), es la prueba más ampliamente disponibles para la BAM. El
la absorción o la estimulación de la secreción de ácido biliar ácido biliar radiomarcado es
exceso en el colon.
Clásicamente, se han reconocido tres tipos de mala absorción
de ácidos biliares (BAM) que se enumeran en la Tabla 9. Tipo 1
malabsorción normalmente, un se produce camente en
enfermedades del íleon, más comúnmente CD, o después de la
resección quirúrgica del íleon. En general,> 50 cm de íleon
necesita ser perdido antes de que ocurra BAM clínicamente
significativa. En esta situación, malabsorbed ácidos biliares
dihidroxilados, tales como ácido desoxicólico cheno- y ácido
desoxicólico, inhiben la absorción de sodio del colon y estimular
la secreción de cloruro causando diarrhea.144 sal biliar
Malabsorbed también puede aumentar la permeabilidad del colon
y la motilidad, proporcionando con ello otro mecanismo para la
diarrea.
Tipo malabsorción de ácidos 2 bilis es también conocida como
la mala absorción de ácidos biliares idiopática (IBAM); su
prevalencia es objeto de controversia. IBAM se piensa que es una
causa poco frecuente de diarrea crónica, pero se ha informado
con mucha más frecuencia desde la introducción de SeHCAT
como herramienta de diagnóstico (véase más adelante). La
prevalencia de la BAM en pacientes con rangos de diarrea
crónica desde 33% a 60% en varios reports.43,145-149 Al tratar
de resolver la causa y el efecto, es importante reconocer que la
diarrea inducida en sujetos normales pueden causar mala
absorción de ácido biliar leve, por lo que un cierto grado de BAM
podría ser el resultado de sólo la presencia de diarrhea.150
Tipo 3 BAM es un cajón de sastre de diagnósticos que han sido
asociados con diarrea biliar inducida por sal. De éstos, el más
común es la diarrea post-colecistectomía que ocurre en el 10-20%
de los individuos después de la eliminación de la vesícula biliar.
A veces, esto puede ser descrito como un aflojamiento de
consistencia de las heces o una mejora en pation consti- en lugar
de diarrea. La fisiopatología no está claro. Debido a que los
ácidos biliares ya no se almacenan en la vesícula biliar, es posible
que residen en el intestino de un mayor tiempo y pueden ser más
susceptibles a deshidroxilación bacteriana que aumentaría la
producción de ácidos biliares diarrheogenic. Como alternativa, la
motilidad alterada puede jugar un papel. Se ha demostrado que el
tiempo de tránsito colónico ser disminuido después de
cholecystectomy.151 El complejo motor migratorio puede barrer
contenido intestinal incluyendo ácidos biliares rápidamente a
través del íleon en el colon, que conduce a BAM tipo III. Sin
embargo, no está claro con qué frecuencia BAM realmente
la línea de base y de nuevo a los 7 días para medir la retención prueba directa: intubación del estómago para eliminar el ácido
Diarrea crónicaLos resultados por lo general se expresan como
en el cuerpo. LR Schiller
gástrico y el duodeno de intubación para recuperar et al.
contenido
porcentaje retenido a los 7 días, aunque la vida media también duodenal después de la estimulación de la secreción pancreática
puede ser calculada. Los expertos sugieren que los pacientes con secretina o una combinación de secretina y CCK (prueba de
con diarrea crónica que tienen la retención de SeHCAT la secretina o prueba de la secretina-CCK). La prueba era
<5% a los 7 días (indicando severa mala engorroso tanto para el paciente y el técnico, fluoroscopia
absorción de ácidos biliares) a menudo requerido para colocar los tubos correctamente, era poco
responder a biliares fármacos de unión a estandarizada, y estaba plagado de
ácidos, mientras que los pacientes con
retención de> 10% a los 7 días (que indica ción
más normal de ácido biliar ileal absorción)
son menos propensos a responder a las las
drogas.
Ha habido cierta controversia sobre la exactitud de SeHCAT
en el diagnóstico de BAM. Existe una amplia variación de los
rangos normales y anormales en diferentes centros y rates.156-
160 falsos positivos y falsos negativos variables Algunos han
sugerido que la prueba es SeHCAT de “ningún valor” en la
evaluación rutinaria de diarrhea.161 crónica Aunque que puede
ser un punto de vista extremadamente crítica, es importante
reconocer las limitaciones de la prueba. Teniendo en cuenta
que el BAM puede ser una manifestación de la diarrea en lugar
de la causa, es importante reconocer que SeHCAT no puede
delinear BAM primaria y secundaria relacionada con
diarrhea.150 Sin embargo, se ha ganado la aceptación amplia
difusión en Europa (el radioisótopo no está dispo- poder en los
Estados Unidos y, en consecuencia, los médicos
estadounidenses no tienen experiencia con esta prueba).
El desarrollo de un simple análisis de sangre para
malabsorción de ácidos biliares sería un avance importante.
Normalmente los niveles de ácidos biliares en suero son muy
bajos debido a despacho eficiente de los ácidos biliares a partir
de sangre portal por el hígado y por lo que sería imposible de
detectar niveles mucho más bajos que podrían resultar de la
mala absorción de ácidos biliares. Cuando el ácido biliar se
malabsorbed por el íleon, sin embargo, el hígado compensa
mediante el aumento de la síntesis, que se refleja por un
aumento de los niveles séricos de C4 (7α-hidroxi-4 colesten-3-
ona-), un precursor en la ruta sintética de ácidos biliares y un
reflejo fiable de la actividad CYP7A1, el paso limitante en sis
ácido biliar sintetiza. Aunque el aumento de suero C4 es
consistente con mala absorción de ácido biliar ileal, este
ensayo necesita una validación adicional antes de que pueda
ser aceptado para un uso extendido como una medida de
BAM.155
Para los médicos fuera de la respuesta de Europa para el
tratamiento empírico con aceptores de ácido drogas biliares,
tales como colestiramina, colestipol o colesevelam, puede ser
un ensayo simple de “diagnóstico”. La falta de respuesta a un
ensayo terapéutico de agentes aceptores de ácido biliares hace
BAM una causa probable de la diarrea. Sin embargo, si los
pacientes responden únicamente a una gran cantidad de ácidos
biliares aglutinante (por ejemplo más de 12 g de Ramine
cholesty-), no está claro si esto se debe considerar un positivo o
un negativo trial.145 Uno debe reconocer la posibilidad de una
falsamente concluyendo que BAM está presente debido al
efecto constipating reconocido bienestar de los ácidos biliares
aglutinantes.
Las pruebas de función pancreática. La razón principal

para probar la función pancreática exocrina en un paciente con
diarrea es determinar si la insuficiencia exocrina pancreática es
la causa de la diarrea. Históricamente, esto se hizo por la
escasez intermitente de los estimulantes. Sus carac- terísticas de

rendimiento eran excelentes, sin embargo, con una sensibilidad
del 95% cuando el paciente había avanzado pruebas
pancreatitis.162 intubación crónica sobrevive en su forma
original en unos pocos centros de investigación y se ha
modernizado por recoger el fluido directamente desde el
conducto pancreático en el momento de colangiografía retrógrada
endoscópica o EUS.162,163
Otra forma de prueba directa no implica la intubación pero en
cambio se ve en la excreción fecal de las enzimas pancreáticas.
La medición de la elastasa fecal 1, quimotripsina, lipasa y se ha
utilizado para este purpose.162,164 elastasa fecal 1 tiene las
mejores características de rendimiento, pero está lejos de ser
perfecto, trabajar mejor cuando la probabilidad clínica de la
insuficiencia pancreática exocrina es el rendimiento de prueba
high.165 características son tales que estas pruebas no deben ser
utilizados para fines de selección.
Un grupo de pruebas indirectas de la función pancreática se
basa en busca de los efectos bioquímicos de la mala digestión de
substratos naturales o sintéticos. Por ejemplo, la grasa o la
excreción de nitrógeno en las heces recogidas durante 48-72 h
serán elevados en pacientes con insuficiencia exocrina
pancreáticos. Estas pruebas serán anormales en pacientes con
insuficiencia pancreática exocrina avanzada, pero no siempre son
representativas de un menor grado de disfunción pancreática
exocrina. También pueden ser anormales en cualquier causa de la
mala absorción y por lo tanto no son específicos para la
insuficiencia pancreática exocrina. La aceptabilidad es limitada
debido a que estas pruebas implican recogida de heces
cuantitativa más de 2 o 3 días. Los análisis de muestras puntuales
de heces para la excreción de grasa cualitativa (utilizando Sudán
mancha) o para esteatocrito ácido se han propuesto como
alternativas,
El otro grupo de pruebas indirectas implica la ingestión de
sustratos sintéticos que pueden ser escindidos por las enzimas
pancreáticas y las medidas de recuperación de los productos de
hidrólisis en la orina o el aliento. El mejor estudiado de estas
pruebas es la prueba bentiromida (ácido paraaminobenzoico
[NBT-PABA] N-benzoil-L-tirosil-). hidro- quimotripsina lyzes el
sustrato, y PABA se recupera en la orina. En caso de
insuficiencia de páncreas avanzado, la sensibilidad es del 80-
90%, pero es mucho más baja (37-46%) con un deterioro menos
grave, por lo que es mejor que el lanzamiento de una moneda
para diagnosis.162 El sustrato ya no está disponible en los
Estados Unidos. Resultados similares se han visto con el doble de
etiqueta prueba de Schilling y fluoresceína-dilaurato
(pancreolauril) test.162 En contraste,
En la actualidad, no existe una prueba única, simple, fiable y
precisa para la insuficiencia pancreática exocrina. La enfermedad
avanzada no es dife- ficult para diagnosticar con estudios de
imagen, y estos en gran medida han sustituido a otras formas de
pruebas en la mayoría de los centros. La RMN de páncreas antes
y después de la secretina se evalúa como una prueba que
combinara ambos elementos estructurales y funcionales y con el
tiempo puede llegar a ser useful.170 Actualmente, el diagnóstico
de la insuficiencia exocrina pancreáticos depende de la intuición
clínica basada en la historia, las imágenes del páncreas, evidencia
de apoyo de las pruebas indirectas de las consecuencias de
alteraciones de la digestión (por ejemplo steator- Rhea), y los
resultados de un ensayo terapéutico de reemplazo de enzimas
pancreáticas.
287-93.
conclusiones
Diarrea crónica LR Schiller
12 Schiller LR. Definiciones, fisiopatología, y la evaluación de laet al.
diarrea crónica. Mejor Pract. Res. Clin. Gastroenterol. 2012; 26:
La definición de diarrea crónica es todavía una cuestión de
551-62.
debate, con las definiciones de forma de las heces sueltas, el
aumento de las heces frecuencia o peso de las heces, y la
duración de los síntomas en trario mejor arbitraria-. Puede ser
imposible (y tal vez imprudente) para establecer criterios más
estrictos para fines clínicos, ya que en última instancia, la
evaluación y la gestión depende de las definiciones de diarreas
de los pacientes tanto como la nuestra.
Del mismo modo, los sistemas de clasificación deben ser
juzgadas por su utilidad para facilitar el cuidado de los pacientes
individuales que no siempre encajan en categorías distintas. Esto
está sujeto a investigación, sin embargo, y tal vez, esta revisión
estimule los esfuerzos para hacerlo. Sería ideal si la evaluación
de diagnóstico y tratamiento de la diarrea crónica podrían
reducirse a un simple algoritmo. En la actualidad, esto es
imposible, debido al número de posibles diagnósticos, limitada
apreciación de las probabilidades antes de la prueba de estos
diagnósticos (que dependen de manera crítica de la geografía y
características específicas de cada paciente), la variabilidad de la
disponibilidad de la prueba y el rendimiento en diferentes
lugares, y los gastos relacionados con las evaluaciones
diagnóstica. En el futuro, la investigación y los avances en
nuestra capacidad de agregar información sobre estos pacientes
pueden facilitar esta tarea. Por ahora teniendo un buen historial,
pensando en los diagnósticos más probables las pruebas y la
orientación es la mejor manera
adelante.
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INFORME WCOG 2013 GRUPO DE TRABAJO

Gastro 2013 APDW / WCOG Shanghai informe del Grupo de

palabras clave Resumen

6 Diario de Gastroenterología y Hepatología 29 (2014) 6-25

metas del médico son para mitigar los síntomas y las

Diario de Gastroenterología y Hepatología 29 (2014) 6-25 7

creación de un grupo de trabajo de la Organización Mundial de

Definición de diarrea crónica

Diario de Gastroenterología y Hepatología 29 (2014) 6-25 9

Diario de Gastroenterología y Hepatología 29 (2014) 6-25 11

Microscópico ColitisIrritable del intestino Síndrome

predominio femenino se observa en pacientes con SII, con una

Demografía. La edad de inicio y el género son importantes.

Las causas más comunes

Comorbilidades y la historia de drogas. Con anterioridad

Modo de inicio. Muchas enfermedades infecciosas que pueden

Diario de Gastroenterología y Hepatología 29 (2014) 6-25 13

frecuente es extremadamente común en todas las enfermedades

Patrón de diarrea. Detalles precisos de forma de las heces

Asociados cuenta lo que sugiere la necesidad

Años > 50 años. La incidencia de cáncer de

Dolor. Mientras que muchas enfermedades diarreicas causan

factores psicológicos asociados. Mientras que la ansiedad, el

Somatización. Los pacientes con diarrea crónica pueden tener

equivalente en otros productos lácteos) 0,54 Leche ingiere en

Examen físico. El examen físico es de un valor limitado en la

Radiología. Existen muchos tipos de estudios por imágenes

Diario de Gastroenterología y Hepatología 29 (2014) 6-25 17

pancreatitis crónica establecida (aunque computarizado phy TC y la entero-resonancia magnética. CT y MAG-

Tabla 4 Los hallazgos radiológicos en la diarrea crónica y síndromes de

18 Diario de Gastroenterología y Hepatología 29 (2014) 6-25

Diario de Gastroenterología y Hepatología 29 (2014) 6-25 19

retrospectivo de Suecia; factores de riesgo incluyen la EII y

Enteroscopia y la cápsula endoscópica. La mayoría de las

20 Diario de Gastroenterología y Hepatología 29 (2014) 6-25

colangiopancreatografía retrógrada endoscópica y la

Patología. La histopatología del intestino delgado y el colon

Colorrectal y biopsia íleon terminal

Diario de Gastroenterología y Hepatología 29 (2014) 6-25 23

enfermedad celíaca son embotamiento variable o aplanamiento

sujetos inmunocomprometidos. En pacientes que reciben

Diario de Gastroenterología y Hepatología 29 (2014) 6-25 25

incluyendo reumatología y hepatología, pero ha tenido un uso

Los hombres que tienen relaciones sexuales con

“Diarrea del viajero” crónica. La diarrea del viajero es

La diarrea crónica idiopática secretora (diarrea

Serología. Las pruebas serológicas se utiliza para apoyar los

26 Diario de Gastroenterología y Hepatología 29 (2014) 6-25

intestinal Muchas de estas condiciones son síndromes clásicos

EII. Las pruebas serológicas usadas comúnmente en la gestión de

enteropatía autoinmune.enteropatía autoinmune es una

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