VI.

Analizar elementos de calidad de vida e interpretación de cada uno de

ellos. Relación del contexto Socio-cultural.

El concepto de Calidad de Vida Relacionada con la Salud (CVRS) llegó al

campo de los cuidados sanitarios con la mirada de que el bienestar de los pacientes
es un punto importante de ser considerado tanto en su tratamiento como en el
sustento de vida.

Desde su incorporación como una medida del estado de salud de las

personas, ha sido uno de los conceptos que en el campo de la salud más se ha
utilizado de manera indistinta al de calidad de vida, siendo muy pocos los autores
que hacen una distinción con el término calidad de vida general (CV).
Frecuentemente la calidad de vida relaciona- da con la salud –CVRS– es usada
indistintamente como estado de salud, estado funcional, calidad de vida o
evaluación de necesidades.

Para algunos autores, la CVRS es frecuente- mente identificada como una

parte de la calidad de vida general, mientras que otros sugieren que su uso es a
menudo intercambiable con el de CV, asumiendo así que ambos constructos
estarían evaluando similares dimensiones.

Pese a esta discrepancia, la gran mayoría de los autores sugieren que la CV

debe ser diferenciada de la CVRS debido a que el término es utilizado en el campo
de la medicina en su interés por evaluar la calidad de los cambios como resultado
de intervenciones médicas, porque debe limitarse a la experiencia que el paciente
tiene de su enfermedad, porque caracterizan la experiencia del paciente resultado
de los cuidados médicos o para establecer el impacto de la enfermedad en la vida
diaria, es decir, es una medición de salud desde la perspectiva de los pacientes.
Otros investigadores han sugerido que la CVRS debería enfocarse en
características tales como ingreso, libertad y calidad del medioambiente ya que
estos indicadores están fuera de la esfera de lo que se entiende por resultados
médicos, y podrían ser vinculados con mayor facilidad a estos que otros indicadores
propuestos por las ciencias sociales tales como la felicidad, la satisfacción con la
vida o el bienestar subjetivo.

Para Ebrahim, en la práctica la CVRS es difícil de utilizar, debido a la

multiplicidad de formas diferentes en que una persona puede afrontar o adaptarse a
una enfermedad.

En la Tabla 1 podemos encontrar definiciones que en la literatura aparecen

como CV, pero que, en estricto rigor, pueden catalogarse como CVRS y, a
continuación, definiciones que ya acotan el término al campo estricto de la salud.

Tal como se puede apreciar, algunas definiciones se centran en indicadores

funcionales de corte objetivo, observable y mesurable y otras en la evaluación
subjetiva que el sujeto hace de su vivencia de salud/enfermedad.
 Tabla 1. Propuestas de definiciones en Calidad de vida relacionada con la
salud

Autor (es) Definición

echteld, van elderen, resultado cognitivo y afectivo del afrontamiento a estresores y disturbios percibidos contra los van
der Kamp objetivos de la vida, tales como la enfermedad específica y elementos generales; experienciar
satisfacción con la vida y afectos positivos y la ausencia de efectos negativos

awad Percepción del sujeto de los resultados de la interacción entre la severidad de los síntomas
psicóticos, efectos colaterales de la medicación y nivel de desarrollo psicosocial

Burke evaluación subjetiva del paciente de los dominios de su vida que son percibidos como impor-
tantes durante un tiempo particular

Schipper efectos funcionales de una enfermedad y sus consecuencia en la terapia

schipper, clinch & efectos funcionales de una enfermedad y su terapia sobre un paciente, percibido por el mismo
Powell paciente

Bowling efectos físicos, mentales y sociales de la enfermedad en la vida diaria y el impacto de estos
efectos en los niveles de bienestar subjetivo, satisfacción y autoestima

shumaker & naughton Evaluación subjetiva de la influencia del estado de salud actual, el cuidado de la salud y las
actividades promotoras de la salud, en la habilidad para alcanzar y mantener un nivel de fun-
cionamiento general que permita seguir las metas valoradas de vida y que esto se refleje en su
bienestar general

Patrick & erickson Valor otorgado a la duración de la vida y su modificación por impedimentos, estado funcional,
percepción y oportunidades sociales que son influenciadas por la enfermedad, daño, trata-
miento o las políticas

Wu17 aspectos de la salud que pueden ser directamente vivenciados y reportados por los pacientes

o`Boyle18 Expresión de un modelo conceptual que intenta representar la perspectiva del paciente en
términos cuantificables, la cual depende de su experiencia pasada, su estilo de vida presente,
sus esperanzas y ambiciones para el futuro

En este contexto, para O´Boyle, la presencia o ausencia de

enfermedad (mediciones bio-fisiológicas de anormalidad) no es tan
importante en la predicción de la CV como la vivencia de ésta (distrés
psicológico y social causado por la enfermedad).

Para Fernández, Hernández y Siegrist, la CVRS debería comprender

a lo menos la percepción que la persona tiene del impacto que ha provocado
la enfermedad o su tratamiento sobre su sentimiento de bienestar y la
capacidad de actuación (funcionalismo). Estas dimensiones básicas deben
ser analizadas tanto en los dominios físico, emocional y social.

Podemos definir la calidad de vida relacionada con salud como el nivel

de bienestar derivado de la evaluación que la persona realiza de diversos
dominios de su vida, considerando el impacto que en éstos tiene su estado
de salud.
Para qué utilizar la CVRS

A pesar de que aún no existe consenso en esta definición ni su

completa diferenciación con el término “calidad de vida” general, la
información derivada de su estudio ha llegado ser un importan- te insumo en
la formulación de objetivos, guías y políticas para los cuidados en salud, y ha
sido especialmente beneficiosa en describir el impacto de la enfermedad en
la vida de los pacientes y en la evaluación de la efectividad de los
tratamientos. La evidencia sugiere que su uso puede ser beneficioso en la
práctica clínica cotidiana, en estudios de eficacia, efectividad, riesgo o como
indicador de la calidad del cuidado
Tabla 2. Preguntas de investigación desde la perspectiva de la Calidad de vida relacionada con la
salud

Tipo de Estudio Pregunta de Investigación Primaria Pregunta de investigación de

CVRS
Eficacia ¿está el grupo asignado a tratamiento asocia- ¿Los grupos de tratamiento
difieren en su
do con resultados clínicos bajo circunstancias
cvrs? ideales cuando distribuyeron los
pacientes seleccionados?
efectividad en la práctica, ¿fue la aplicación del tratamien- ¿tratamientos mejoran la cvrs?
to bajo condiciones ordinarias para un
paciente típico?
establecimiento de ¿Qué variables están relacionadas con resul- ¿HrQl predice resultados en los
pacientes?
riesgo tados? ¿Qué variables predicen cvrs?
calidad del cuidado ¿cómo la calidad del cuidado fue comparada ¿cómo la cvrs varía por grupos?
con estándares?
¿cómo la calidad del cuidado varía por grupos?

Para Ebrahim, los propósitos específicos de las mediciones en CVRS son

monitorear la salud de la población, evaluar el efecto de las políticas sociales y
de salud, focalizar los recursos con relación a las necesidades, diagnóstico de
la naturaleza, severidad y pronóstico de una enfermedad y evaluar los efectos
de un tratamiento.

Algunos autores proponen la utilización de la CVRS como un

indicador de resultado en los diseños de investigación clínica, existiendo
incluso listas guía para su diseño o evaluación. Tal como se puede apreciar
en la Tabla 2, Wu sugiere la ampliación de las típicas preguntas básicas de
investigación a indicadores de impacto centrados en la evaluación de la CV.

La ventaja del uso de indicadores centrados en la CV a nivel

personal, es que al focalizar su mirada en cada persona, enfatiza la unicidad
de cada individuo para responder a la enfermedad y al tratamiento, siendo para
esto la medición centrada en el paciente la más adecuada.

La Medición de la CVRS

Para Testa, las mediciones en CVRS tienen sus ventajas, ya que su uso ha
permitido describir una condición o estado de salud, señalar cambios en el
funcionamiento del paciente, proveer un pronóstico o establecer normas de
referencia. Pese a esto, plantea inconvenientes en el uso de la CV, indicando
que los resultados de CV son evaluados a menudo por mediciones del estado
de salud filtradas por percepciones subjetivas y expectativas de las personas,
lo cual podría alejarse del criterio clínico. Una de las preguntas que según
Testa debería plantearse un clínico cuando utiliza la CV como un indicador de
resultados, es cuán importantes son los efectos del tratamiento cuando se
toman decisiones clínicas. En este marco plantea como principales falencias
de la utilización de la CVRS la naturaleza subjetiva del constructo, la
manera indirecta por medio de la cual es establecida, las múltiples fuentes de
error de medición, la compleja asociación entre múltiples resultados y la pérdida
de claridad de metas terapéuticas cuando estas se dirigen a cambios en CV.

Sin embargo, pese a estas posibles carencias, son muchos los clínicos
e investigadores que plantean la utilización de la CVRS como un indicador de
evaluación, fundamentalmente en las enfermedades crónicas, ya que las
mediciones clínico/fi- psicológicas tradicionales proveen información para el
clínico, pero tienen un limitado interés para el paciente, ofreciendo a menudo
un correlato pobre de la capacidad funcional y el bienestar, áreas que son más
familiares y que despiertan mayor interés en los pacientes. Se debe considerar
además que pacientes con similares criterios clínicos, tienen a menudo
respuestas diferentes.

Este último punto planteado como una debilidad de la evaluación por

indicadores netamente clínicos, es también un problema a nivel de la
evaluación general de la calidad de vida, ya que ya que el nivel de bienestar
logrado en las diversas áreas y en las distintas personas también es disímil.
 Tabla 3. Supuestos requeridos para medición de la CVRS

Tratamiento

Enfermedad Síntoma CVRS

supuestos enfermedad es uniforme Experiencia de síntomas

es impacto en el funcionamiento
uniforme /
bienestar es uniforme
efectos del tratamiento son reporte de síntomas
es uni- uniformes forme

Problemas Procesos de enfermedad son Experiencia difiere impacto en el

funcionamiento diferentes
Fisiopatología difiere
Respuesta al tratamiento difiere
Efectos adversos difieren
o bienestar difiere
Definiciones de CVRS difieren
Reportes difieren

Este hecho lo sintetiza Wu, quien plantea los supuestos requeridos

para una medición universal de la CVRS (Tabla 3).
La evaluación de la CVRS puede ser a través de: a) instrumentos genéricos;
b) instrumentos específicos: enfermedades particulares, grupos de pacientes,
o c) áreas o dimensiones de funciona- miento (dolor, por ejemplo).

A pesar de que esta evaluación, específicamente la construida para

enfermedades específicas, pudiera tener ciertas ventajas como la
comprensión particular del impacto de una enfermedad sobre determinados
dominios de la vida de una persona en particular, aportando con esto
herramientas útiles al clínico y a los terapeutas para intervenciones con miras
a aumentar la calidad de vida, algunos autores sugieren que centrarse
específica- mente en la enfermedad o su impacto puede tener limitaciones.
Lawton plantea diversas limitantes al uso de la CVRS, centrándose
fundamentalmente en que: a) la vida diaria y cotidiana de una persona es
más que salud; b) las personas toma decisiones no basadas solamente en
síntomas presentes; c) no incluye la estimación de años de calidad de vida
ajustados con base al juicio de adultos saludables en su edad mediana.
Sobre las dimensiones que componen la CVRS, tampoco existe un
acuerdo en la litera- tura existente, pero sí pareciera haber consenso en la
inclusión de dominios específicos a cada enfermedad en el caso de las
evaluaciones de de- terminadas patologías, dada las particularidades de
cada una de ellas.

Algunos modelos explicativos

Algunos acuerdos entre diversos investigadores han significado un

gran aporte al desarrollo del concepto, en especial en su medición, como lo
son por ejemplo los planteados por el grupo WHO- QOL de la Organización
Mundial de la Salud al sugerir algunas características que definirían a la CV:
a) es subjetiva; b) es multidimensional; c) incluye tanto funcionamiento
positivos como dimensiones negativas. Bajo estas premisas, definen a la CV
como la “percepción individual de la posición en la vida en el contexto de la
cultura y sistema de valores en el cual se vive y su relación con las metas,
expectativas, estándares e intereses”. Este grupo asimismo propone seis
dimensiones compuestas por diversos subdominios a evaluar: físico,
psicológico, nivel de independencia, relaciones sociales, medio ambiente y
por último espiritualidad, religión y creencias personales.

Este modelo, que en estricto rigor no constituye un modelo de CVRS

sino de CV general, no ha logrado el consenso de todos los investigadores
en el área, por lo que se han desarrollado otros modelos explicativos,
fundamentalmente vinculados a enfermedades específicas.

Basados en que ningún modelo incluye el rango total de variables que

son típicamente incluidas en la evaluación de CVRS; y además no se
especifican los vínculos entre las distintas mediciones, Wilson y Cleary
elaboran un modelo que integra dos diferentes tipos de marco comprensivos
de la salud, unos desde el paradigma clínico, enfoca dos en agentes
etiológicos, procesos patológicos y resultados fisiológicos y clínicos, y por
otro lado, desde el paradigma de las ciencias sociales, centra- dos en
dimensiones de funcionamiento y bienestar general (Figura 1).
 Características
individuales

Ampliaciones de Valores
Síntomas Personalidad
Preferenciales
Motivación

Variables
Estado de Estado Percepción Calidad
biológicas y
síntomas funcional de salud general de
fisiológicas
general vida

Soporte Soporte social y Soporte social y

Psicológico Económico Psicológico

Factores No médicos
Características
ambientales

Es necesario tomar en cuenta que uno de los riesgos de la medición

de la calidad de vida centrada específicamente en el impacto de una
enfermedad, es considerar exclusivamente a la calidad de vida desde un
punto de vista funcional, centrándose principalmente el interés en el “normal”
y adecuado funcionamiento de la persona en distintos aspectos de su vida,
es decir, en un estado funcional.

En este punto es importante recordar, tal como lo plantean Angel y

Thoits, que la percepción de normalidad o anormalidad de una condición
física o mental está de acuerdo a un grupo de referencia, teniendo un
marcado efecto la cultura sobre la salud y la enfermedad (por ejemplo, la
percepción de la seriedad de los síntomas está influenciada por los grupos
de referencia).

En este marco, Blalock et al hallaron que muchos pacientes se

comparaban a si mismos con personas sin enfermedad cuando ellos tenían
estándares de superación de si mismos, y se comparaban con otros
pacientes cuando estaban experimentando dificultades en su desarrollo. En
ambos casos la comparación fue de carácter social.
 Un ejemplo de una definición netamente funcional es la planteada
por Hirabayashi et al, quien define la calidad de vida de los pacientes
portadores del VIH como el funcionamiento físico y la salud mental
basada en la percepción individual de su vida.

Vosvick et al definen calidad de vida funcional en términos de cinco

dominios: funcionamiento físico, energía/fatiga, funcionamiento social,
funcionamiento del rol y salud general y dolor. Plantean que la habilidad de
mantener un nivel de bienestar en estos dominios es esencial para una alta
calidad de vida en personas viviendo con enfermedades crónicas, tales como
cáncer o SIDA.

Los modelos desarrollados a continuación, a pesar de que para sus

autores son modelos de calidad de vida, no tan solo pueden ser categoriza-
dos como propuestas de CVRS más que modelos generales de calidad de
vida, sino que también presenta la característica de ser netamente
funcionales.

Bishop et al, presentan un modelo de CVRS para personas viviendo

con epilepsia (Figura 2), en donde el predictor más importante es la salud
general (0,35), seguido por la salud mental (0,31), el apoyo social (0,30) y la
frecuencia de la lesión (-0,16). Como se puede apreciar en el modelo, cada
una de estas variables es a su vez influida por otras, creando una serie de
relaciones que inciden en la evaluación final de la calidad de vida de una
persona.

Soporte social

Calidad de vida

Frecuencia daño

Funcionamiento físico
Salud Mental Salud Mental

Interferencia daño
 En esta misma línea de búsqueda de modelos particulares y
específicos de calidad de vida en determinadas patologías, Burke propone
un modelo para el asma. En éste confluyen tres grandes dimensiones: las
estrategias terapéuticas (intervenciones farmacológicas, educacionales y
ambientales), el estado de salud (factores biológicos, fisiológicos,
psicológicos, emocionales, ambientales, sociológicos y espirituales,
antecedentes personales, síntomas, funcionamiento, régimen médico,
manejo conductual, utilización de cui- dados en salud y percepción general
de la salud) y calidad de vida ( actividades, síntomas, bienestar general,
asuntos emocionales y ambientales).

Tal como se ha visto, una de las dimensiones que cobra importancia

en los modelos presentados es el estado de salud, constructo que en
diversas investigaciones también se ha asimilado al concepto de calidad de
vida.

El estado de salud es usualmente conceptualizado como una

extensión del estado funcional, incluyendo mediciones de actividades
cotidianas, funciones corporales, estado emocional, síntomas y funciones
cognitivas.

Brown et al mencionan que el estado de salud es a menudo citado

como uno de los más importantes determinantes de la calidad de vida
general, pero a la vez , la calidad de vida lo es también de la salud en
general, siendo la relación entre ambos constructos de un carácter complejo.

Kaplan y Anderson sugieren que CV y estado de salud son dos

conceptos diferentes, a menudo, se describe la salud como la ausencia de
enferme dad y síntomas y se define la CVRS como el efecto de las condiciones
de salud (o enfermedad) en el funcionamiento.

En un estudio realizado sobre una muestra de 723 personas, Michalos

et al encontraron a través de un análisis de regresión multivariado que el
estado de salud medido puede explicar el 56% de la variación en la
satisfacción con la propia salud. La combinación de esta sumado a los
indicadores de satisfacción explica el 53% de la variación en felicidad, 68% de
satisfacción con la vida y un 63% de calidad de vida general.

Smith, Avis y Assman realizan un metaanálisis relacionando los

constructos calidad de vida y percepción del estado de salud, encontrando
que desde la perspectiva de los pacientes, ambos constructos son distintos, ya
que al evaluar calidad de vida, los pacientes lo hacen dando más importancia
a su salud mental que al funcionamiento físico, sucediendo lo contrario al
evaluar el estado de salud. Encuentran además que el funcionamiento social
no tiene mayor impacto en cada constructo y que al extraer este, la
contribución relativa de la salud mental a la calidad de vida es 1,6 veces más
que la contribución del funcionamiento físico.

Cabe destacar que en el contexto de una enfermedad crónica, la

evaluación subjetiva está basada primeramente en el funcionamiento
psicológico y en el grado de daño del funciona- miento físico.

En Chile se pueden encontrar diversas investigaciones en el campo

de la CVRS. En el área gíneco-obstétrica se ha reportado propiedades
psicométricas de instrumentos para evaluar la CV en mujeres con menopausia
o bien la evaluación del impacto en la vida de las mujeres debido a la
menopausia o a la depresión post parto, aun cuando esta última
investigación utilizó un cuestionario destinado a evaluar el estado de salud
más que la CVRS.

En el campo pediátrico se han realizado investigaciones en el área

del asma, en adenoamigdalectomizados, en vitíligo. Se ha reportado
también investigaciones en pacientes gastrectomizados por cáncer gástrico
y en hemodiálisis, ambos utilizando instrumentos específicos de evaluación
de la CVRS, y un estudio en pacientes operadas con bypass gástrico, aun
cuando en este último utilizaron un instrumento destinado a evaluar el estado
de salud asimilándolo a calidad de vida.

V. Conocer la interculturalidad como parte del sistema publico

nacional de la salud Marco constitucional

Antropología y sistemas de salud

Los diferentes sistemas de salud han sido abordados por un área

específica de la antropología, que se ha denominado antropología médica o
antropología de la medicina, dependiendo de múltiples factores y enfoques.
Hacemos referencia específica al enfoque que estudia estos sistemas como
parte de una triada: salud-enfermedad-curación, cuya premisa fundamental
es que esta tríada hace parte de un complejo social y culturalmente
determinado. De allí que la primera puntualización es el carácter histórico-
concreto de cada uno de los sistemas de salud-enfermedad-atención
producidos por las distintas sociedades en distintas épocas. En sociedades
plurales culturalmente hablando, la tríada salud-enfermedad-atención asume
tantas expresiones como culturas coexistan; sin embargo, algunos sistemas
se asumen como hegemónicos. En el caso de la sociedad occidental
encontramos que el sistema de salud hegemónico es el llamado modelo
biomédico, definido por Menéndez y hoy utilizado en forma general por la
mayoría de los estudiosos de este campo, como aquel guiado por los
principios de la sociedad occidental cuyas características estructurales son:

el énfasis en la eficacia pragmática, el biologicismo y asocialidad del

modelo, su concepción evolucionista-positivista, el individualismo, la
universalidad, ahistoricidad y reduccionismo, la falta estructural de
prevención, la mercantilización y la descalificación del paciente como
portador de saberes equivocados y una relación asimétrica médico-
paciente, entre otras (…) Su hegemonía reside en que se convierte en
institución social, estructura de poder y en aparato ideológico cultural y
organizativo históricamente determinado. (Haro, 2000, 106-107)

La generalización del sistema biomédico y sus manifestaciones

críticas globales han producido “ una crisis a nivel mundial” . “ La cantidad
de trabajadores de la salud es insuficiente y 1.300 millones de personas no
tienen acceso a la atención médica básica” dice la directora de la
Organización Mundial de la Salud en una entrevista publicada en la web en
2006, planteándose la necesidad de fijar políticas públicas de alcance
mundial que permitan unificación de criterios y la superación de algunos de
estos problemas estructurales.

De hecho, en el marco de los derechos humanos contemporáneos la

salud ha sido considerada como un valor, como derecho universal y los
distintos gobiernos han asumido la salud como parte de sus funciones y
obligaciones delegando en la institucionalización de médicos y medicinas la
responsabilidad de mantener la población sana. De allí que las políticas de
salud homogeneizan a la población alrededor de un derecho al tiempo que la
instan a convertirse en actor al asignarle también la salud como deber,
incorporando la participación social como parte del proceso en un contexto
de fomento de la atención primaria de la salud.

Debe puntualizarse, sin embargo, que la concepción de un modelo

hegemónico implica también la existencia de modelos subordinados o
alternativos, denominados así por su relación con el sistema médico
hegemónico. La realidad indica que en la mayoría de los casos coexisten –no
siempre armónicamente– modelos diversos. Esta coexistencia es parte de la
dinámica humana, especialmente en tiempos de interrelación global, pero es
también resultado de la búsqueda de salidas de distinto tipo al fracaso del
modelo biomédico.
 Se producen entonces modelos híbridos que hacen parte de la llamada
medicina popular, expresión mayoritaria de saberes producto de la riqueza
cultural de la dinámica humana en la búsqueda del bienestar y a veces sólo de la
supervivencia.

Desde el punto de vista de la antropología, son múltiples las preguntas

que pueden hacerse con respecto al sistema biomédico hegemónico y a los
sistemas de curación que funcionan paralela o inherentemente a éste para el
estudio de los factores culturales presentes en las representaciones y
prácticas de los colectivos sociales respecto al proceso de
salud/enfermedad/atención.

En el presente artículo se presentan las primeras aproximaciones a la

descripción interpretativa de la estrategia de salud denominada Barrio
Adentro, implementada en el marco de un nuevo proyecto de país que se
inicia en 1999 luego de una crisis generalizada que provocó la asunción del
poder de un nuevo grupo social con pretensiones de cambio estructural del
sistema.

A partir de herramientas etnográficas como la observación y de

entrevistas, nos acercamos a una realidad concreta en los municipios
Maracaibo y San Francisco del estado Zulia con la finalidad de describir
representaciones y prácticas presentes en el proceso salud-enfermedad-
atención de la Misión Barrio Adentro y aproximarnos a los cambios
producidos así como a las principales resistencias que se han generado
entendiendo que los cambios y resistencias se expresan en la vida cotidiana
de los colectivos sociales.

Breve reseña del proceso de institucionalización de la salud en

Venezuela

Un breve recorrido por el proceso de institucionalización de la salud en

Venezuela nos lleva a considerar que es a partir de 1936 cuando comienza
este proceso con el nacimiento del Ministerio de Salud y Asistencia Social en
un contexto socio-económico marcado por la expansión de la industria
petrolera y la necesidad de atender problemas de salud de alcance nacional.
La Constitución de 1961 establecía la salud como un derecho fundamental y,
en consecuencia, el Estado asumía su control a través de un sistema
nacional de salud caracterizado por la centralización. En 1987 el Congreso
Nacional aprueba la Ley del Sistema Nacional de Salud, según la cual se
establecía un período de diez años para la integración de las principales
instituciones de salud del país entre otras reformas, pero debido al contexto
político convulsionado su implementación fue muy limitada. Desde finales de
1989 Venezuela inició un proceso de descentralización de servicios de salud
que ha conducido a la configuración de un sistema con la participación de
distintos niveles de gobierno. (cfr. González, M. 2001, 25-27).

La descentralización –entendida como la transmisión de competencias

a las autoridades de niveles regionales y locales para la responsabilidad del
financiamiento y organización del sistema– se presentó como una manera de
desconcentrar y solucionar algunos de los graves problemas que presentaba
el sistema. Entre ellos podemos mencionar: la tendencia creciente al
deterioro de la infraestructura hospitalaria; la conducta clientelar; excesiva
burocracia; en la deficiencia del servicio, a pesar de las grandes cantidades
de recursos monetarios destinados a su funcionamiento; el crecimiento y
fortalecimiento del sistema de seguridad privado y de las clínicas privadas,
expresión del mal funcionamiento del sistema público y las consecuencias
que de ello deriva para la población de menores recursos. Estos problemas
se replican a escala regional, de manera que se demuestra que la
descentralización no es en sí misma la solución al problema del sistema de
salud venezolano. Para 1998, fecha en la que se marca un cambio de
gobierno, el sistema se encuentra en crisis, con una profunda desigualdad en
el acceso y atención, y con una creciente mercantilización de la atención que
excluye a la mayor parte de la población, la de menores ingresos
económicos. Es de hacer notar que las diferentes reformas diseñadas
marcan una gran distancia entre la realidad y los sistemas de salud
diseñados por expertos en la materia.

El año 1999 es fecha emblemática que marca el proceso sociopolítico

venezolano actual, pues con la aprobación de la nueva Constitución se pone
en marcha un nuevo modelo social que implica cambios profundos en toda la
sociedad, y la salud no es una excepción. La Constitución de 1999 declara
en sus artículos 83, 84, 85 y 86 la salud como un derecho social fundamental
que debe ser garantizado por el estado a fin de promover y desarrollar
políticas orientadas a elevar la calidad de vida, el bienestar colectivo y el
acceso a los servicios.

Para lo cual “ el Estado creará, ejercerá la rectoría y gestionará un

sistema público nacional de salud, de carácter intersectorial, descentralizado
y participativo, integrado al sistema de seguridad social, regido por los
principios de gratuidad, universalidad, integralidad, equidad, integración
social y solidaridad. El sistema público nacional de salud dará prioridad a la
promoción de la salud y a la prevención de las enfermedades, garantizando
tratamiento oportuno y rehabilitación de calidad” . Asimismo plantea que, los
bienes y servicios públicos de salud son propiedad del Estado y no podrán
ser privatizados. La comunidad organizada tiene el derecho y el deber de
participar en la toma de decisiones sobre la planificación, ejecución y control
de la política específica en las instituciones públicas de salud (...) El Estado
regulará las instituciones públicas y privadas de salud (Constitución de la
República Bolivariana de Venezuela, 1999).

El énfasis en la concepción de promoción y prevención de la salud, en

la atención primaria de la salud y la declaración de respeto por curadores
tradicionales y sistemas de salud indígenas, representa un avance
importante en esta materia. Sin embargo, los primeros intentos de
funcionamiento del Sistema de salud durante los años 1999-2003 no lograron
resolver los graves problemas estructurales, sólo se avanza a nivel
asistencial con la implementación de programas de atención en situación de
emergencia nacional dirigido por militares y algunos civiles voluntarios.

Paralelamente, la experiencia derivada de la participación de misiones

de médicos cubanos en Venezuela por la tragedia de Vargas en 1999
seguida por la ejecución de un plan por parte de la alcaldía de Caracas para
atender a los habitantes de los barrios, generó una experiencia exitosa que
extendió el Plan Barrio Adentro a todo el país. A finales de 2003, el Plan
Barrio Adentro se convierte en Misión Barrio Adentro. Ésta se basa en el
concepto de salud integral, el cual trasciende la vieja visión reduccionista,
que asocia la salud exclusivamente a la asistencia médica. Para la Misión
Barrio Adentro la salud se relaciona con la economía social, la cultura, el
deporte, el ambiente, la educación y la seguridad alimentaria, de allí la
importancia de la organización comunitaria y la presencia de los médicos y
médicas que cotidianamente viven en y con las comunidades (Ministerio del
Poder Popular para la Salud).

Barrio Adentro se convierte así en el elemento central y el foco

principal de la política de salud del Estado venezolano, estrategia política
desarrollada en el primer nivel de atención del nuevo Sistema Publico
Nacional de Salud, que gira en torno al consultorio popular, a través de la
estrategia de atención primaria, para dar respuesta a las necesidades
sociales de la población, especialmente la más excluida. El énfasis en la
atención primaria de salud, la salud integral y la prevención son los
principales pilares del nuevo modelo de salud pública, en consonancia con
los principios declarados en la constitución nacional aunque su
funcionamiento es paralelo a la antigua estructura del sistema hasta tanto se
apruebe la nueva ley de salud, especialmente en estados como el Zulia, cuyo
gobierno es contrario al proyecto revolucionario nacional y donde se ha
implementado en los últimos años un “ nuevo modelo de gestión en salud” .

Estructura del Sistema Público Nacional de salud

Según la normativa del Ministerio del Poder Popular para la Salud y el

Desarrollo Social, el Sistema Público Nacional de Salud es el conjunto de
entidades, instituciones y organizaciones públicas que prestan servicios de
salud, reguladas todas, incluyendo las del sector privado, por el ministerio.
Está conformado por un conjunto de servicios y establecimientos de salud,
organizados en redes que corresponden a diferentes niveles de atención y
escalones de complejidad.

Se reconocen dos tipos de redes de establecimientos de salud: La red

municipal de salud conformada por uno o varios establecimientos de primer
nivel y por un establecimiento de referencia de mayor complejidad. Para su
conformación puede recurrirse a la mancomunidad de municipios. Y la red
regional de salud, conformada por redes municipales y por los
establecimientos de tercer nivel de complejidad, ubicados en las ciudades
capitales de estado. Es responsable de su organización el director de Drspns
(Dirección Regional del Sistema Público Nacional de Salud).

Aclara la normativa que el Ministerio de Salud y desarrollo Social

favorecerá la acreditación de los proveedores de medicina tradicional para su
incorporación y coordinación en las redes de salud.

La nueva estructura, que aún no tiene vigencia, pues no se ha

aprobado definitivamente la nueva ley de salud que ya fue aprobada en
primera discusión por la Asamblea Nacional, define ámbitos de gestión a
escala nacional, regional, municipal y local. A nivel nacional, se ubica el
Ministerio del Poder Popular para Salud y Desarrollo Social, que se
constituye en el órgano rector-normativo de la gestión de salud a nivel
nacional.

En las regiones, la estructura a aprobarse definitivamente con la

nueva ley de salud, contempla la Dirección Regional del Sistema, encargada
de articular políticas nacionales y la gestión municipal, coordinar la gestión
de servicios de salud en el estado. Vincula la gestión regional las decisiones
tomadas en asambleas de ciudadanos y ciudadanas, canalizadas a través de
los Consejos Locales de Planificación Pública y desde éstos a través del
Consejo de Planificación y Coordinación de Políticas Públicas. Asimismo, se
contempla la Dirección Municipal del Sistema Público Nacional de Salud,
responsable de la gestión compartida con la comunidad organizada a través
del establecimiento de los Comités de Salud y es responsable de la
administración de las Cuentas Municipales de Salud. Se encarga de vincular
a la gestión municipal de salud, las decisiones sobre salud tomadas en
asambleas de ciudadano y ciudadanas y a través de los Consejos Locales de
Planificación Pública.

Finalmente, los Comités de Salud, que constituyen la estructura social

de base comunitaria, encargada de asumir la gestión compartida de
participación ciudadana en salud en el marco de sus competencias y de
acuerdo con el marco legal en vigencia. En la organización y funcionamiento
de la red de atención de salud del Sistema Público Nacional de Salud se
ratifica la estrategia atención primaria de salud establecida por la
Organización Mundial de la Salud incorporándose en la red de atención de
salud nacional las denominaciones: consultorios populares, clínicas
populares y hospitales del pueblo. Se contemplan tres niveles de atención:

Primer Nivel: corresponde a modalidades de atención cuya oferta de

servicios se enmarca en la promoción de calidad de vida, salud y prevención
de la enfermedad, la consulta ambulatoria y de referencia a niveles de
atención en salud de mayor complejidad. Este nivel de atención está
conformado por los Consultorios Populares y brigadas móviles de salud,
constituyéndose en la puerta de entrada al sistema. Como unidades de
apoyo a este nivel se encuentran los Centros de Diagnóstico Integral y los
Centros de Rehabilitación Integral.

Segundo Nivel: corresponde a las modalidades que requiere atención

ambulatoria de mayor complejidad y a la hospitalización de observación en
las especialidades básicas de medicina interna, cirugía, pediatría y gineco-
obstetricia; anestesiología, sus servicios complementarios de diagnóstico y
tratamiento y, opcionalmente, traumatología. Las unidades operativas de
este nivel son las Clínicas Populares. Como unidades de apoyo se
encuentran los Centros de diagnostico de Alta Tecnología (CAT).

Tercer Nivel: corresponde a la consulta ambulatoria de especialidades

y supra especialidades, hospitalización, servicios complementarios de
diagnóstico y tratamiento de alta tecnología y complejidad. Las unidades
operativas de este nivel son los Hospitales del Pueblo.

Se contempla la formación de Redes Sociales de Salud constituidas

por las correspondientes Organizaciones Territoriales de Base y los Comités
de Salud en el ámbito urbano y rural, de acuerdo con sus usos, costumbres o
disposiciones estatutarias, reconociendo prioritariamente el derecho de las
mujeres campesinas, indígenas y originarias y de los niños, niñas y
adolescentes (Ministerio de Educación Superior. Sf. Introducción a la salud
pública en Venezuela. Texto Básico).

Resistencias y limitaciones

Si bien en forma general los médicos cubanos y la Misión Barrio

Adentro han sido bien recibidos en comunidades desatendidas, los niveles
de rechazo y la conflictividad, aunque han disminuido, persisten, son
comunes los comentarios negativos por parte de médicos venezolanos en
relación con procedimientos aplicados, criterios que no han sido
comunicados a instancias como la de los hospitales, diferencia de sueldos o
acusaciones mutuas de mala praxis médica. Asimismo, se han generado
expectativas negativas en torno a su permanencia indefinida en el país, pero
al mismo tiempo no mejora la percepción del médico venezolano y su
capacidad para llevar adelante el programa.

Las personas entrevistadas piensan, en general, que los cubanos

deben regresar o suponen que regresarán a su país y que los venezolanos
deben asumir el sistema tal cual está diseñado y tal como ha funcionado:
“ Sería bueno que el médico venezolano cambie la mentalidad y se quedara
cuando los cubanos se vayan” , “ Chávez piensa que si se lo da a médicos
venezolanos se le viene abajo. El médico venezolano va a la hora que
quiere, le quita la plata que puede y trata a la gente como le da la gana” .

Otro de los problemas planteados es la desorganización y la

incapacidad para manejar grandes cantidades de personas en los CDI, lo
que hace que la gente se queje de pasar recluido todo el día para hacerse sus
exámenes médicos.

El funcionamiento de Barrio Adentro sigue en sedes que fueron

consideradas como provisionales y a la fecha hay comunidades que siguen
esperando por la construcción de sus módulos.