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Resumen Abstract
Las hepatitis agudas suponen un proceso Acute hepatitis are diffuse inflammatory processes
inflamatorio difuso del parénquima hepático of the hepatic parenchyma secondary to the
secundario a la respuesta inmune a un agente immune response to an agent aggressor. The
agresor. Los “virus de la hepatitis” (A, B, C, D, E, “hepatitis viruses” (A, B, C, D, E, G) are the
G) son los principales responsables de hepatitis principal responsibles of difuse acute hepatitis,
aguda difusa, aunque han sufrido una drástica although they have suffered a drastic decline in
disminución en nuestro entorno. Solo algunos (B, our environment. Only some of them (B, C, D, G)
C, D, G) pueden progresar a hepatitis crónica y, may progress to chronic hepatitis, and potentially
potencialmente, favorecer el desarrollo de cirrosis promote cirrhosis and hepatocellular carcinoma
y hepatocarcinoma. Todas las hepatitis víricas development. All viral hepatitis produce similar
producen una clínica similar, que puede ir desde symptoms, ranging from an asymptomatic acute
una hepatitis aguda asintomática o con clínica hepatitis or nonspecific clinical, until a fulminant
inespecífica, lo más frecuente en niños, a una form with acute liver failure, although children are
forma fulminante, con fallo hepático agudo. No often asymptomatic. There is no etiologic treatment
existe un tratamiento etiológico para ellas. Solo en for them, and only in hepatitis C a treatment with
la hepatitis C se aconseja tratar con interferón para interferon is recommended to prevent passage into
prevenir la cronicidad, excepto en la de transmisión chronic hepatitis, except for vertical transmission
vertical
E
hepática, pero han sufrido una drástica
n las hepatitis agudas, se observa disminución en nuestro medio.
medida, echovirus, coxsackie, adeno-
un proceso inflamatorio difuso virus, virus de la rubéola, sarampión y
del parénquima hepático, de varicela, entre otros, pueden producir
gravedad variable, secundario a la res- Solo algunos (VHB, VHC, VHD, afectación hepática, que suele resol-
puesta inmune a un agente agresor, VHG) pueden progresar a hepatitis verse en varias semanas sin evolución
casi siempre un virus, con destrucción crónica y favorecer el desarrollo de habitual a la cronicidad. En un porcen-
de las células hepáticas infectadas(1). cirrosis y hepatocarcinoma(1,2,5). taje bajo de causa supuestamente viral
Una definición más amplia de hepa- Otros muchos virus causantes de (5-7%), no se puede demostrar ninguna
topatía aguda y que incluiría dicho enfermedad sistémica pueden afectar de ellas. Podrían corresponder a otros
concepto, se refiere al daño con o sin también al hígado, produciendo una virus todavía no identificados, propo-
inflamación, por cualquier causa pato- hepatitis aguda de intensidad, en gene- niéndose para estos casos el término de
lógica(2-5). ral, menor que la observada con los hepatitis no A-G(5).
puede observar en el 4% de los casos, ces conocida como hepatitis no A En la infancia, casi la única vía de
con una mortalidad que oscila entre el no B. Se trata de un virus RNA de transmisión observada en la actualidad es
70-90%(5). Los recién nacidos infecta- la familia de los flaviviridae y del la vertical madre-hijo durante el embarazo
o parto en mujeres infectadas.
dos por VHB rara vez presentan sinto- género hepacivirus, con una enorme
matología clínica, mostrando solo una diversidad genética y capacidad para La probabilidad de contagio en el
antigenemia leve. La elevación de las mutar constantemente, lo que favorece 3-5% de embarazos (solo en madres
enzimas hepáticas suele ocurrir entre la persistencia de la infección. Se han con viremia positiva a VHC(6)), y se
los 2 y los 6 meses de edad. descrito hasta 6 genotipos y numero- eleva el riesgo hasta casi el 20% si la
sos subtipos, produciéndose, además, madre tiene coinfección por HIV(15).
Diagnóstico quasiespecies (variantes con pequeñas El 75-80% de los infectados por esta
diferencias en la secuencia genómica) vía desarrollará hepatitis crónica, y
El diagnóstico se realiza mediante téc- (13). El genotipo 1 es el más común en
nicas serológicas, y se basa en la detección el 10-15% de estos últimos pueden
Europa (64%)(5). padecer cirrosis en el curso de varias
de antígeno HBs en suero, que puede ocu-
rrir ya a los 3-6 días tras la exposición, y la
El VHC no se integra en el genoma décadas. Los factores asociados con
positividad de los Ac HBc.
del huésped y la infección no produce una mayor tasa de transmisión ver-
inmunidad permanente frente a la tical incluyen: niveles séricos virales
La respuesta a la vacuna positiviza reinfección por el mismo u otro geno- maternos por encima de 106 copias/
solo los Ac HBs. tipo. Hay diferencias en la respuesta al ml, coinfección con HIV, parto distó-
tratamiento entre los distintos genoti- cico, rotura prematura de membranas
Prevención pos, aunque no en su patogenicidad. y el uso de monitorización fetal interna
durante el parto. No hay evidencia de
La mejor manera de controlar la Epidemiología
que existan diferencias entre el parto
infección por VHB es la inmunoprofilaxis,
vaginal o mediante cesárea, por lo que
implantada de manera universal en nuestro En la actualidad, el VHC es el respon-
no estaría indicada esta última en casos
medio desde principios de los 90. sable de prácticamente todas las hepatitis
de madre infectada por VHC(15). Los
crónicas de origen vírico en la infancia en
fármacos utilizados en el tratamiento
La vacuna para la HB contiene nuestro medio, desde la vacunación uni-
de la hepatitis C, interferón y ribavirina,
HBsAg, fue la primera vacuna produ- versal frente al VHB.
están contraindicados en el embarazo.
cida por tecnología génica y provoca
únicamente producción de Ac HBs. Sin embargo, tiene poca importan- Estadísticamente, la lactancia materna
Tras la administración de 3 dosis, la cia como expresión de hepatitis aguda, no aumenta el riesgo de transmisión al
producción de anti-HBs alcanza cifras puesto que suele pasar desapercibida. niño, a pesar de que el RNA del VHC se
superiores a 10 mUI/ml en el 94-98%. La infección por VHC se calcula que ha detectado en la leche materna.
En los recién nacidos de madre afecta a unos 200 millones de personas
portadora, es preciso administrar la 1ª en todo el mundo, y en la población Puede lactarse seguramente de
dosis de la vacuna en las primeras 24 infantil en España se detectan anti- manera natural, siempre que los
horas, siempre asociándola a 0,5 ml de cuerpos VHC en un 0,1-0,4%(13). pezones no estén dañados (grietas).
inmunoglobulina específica anti-HBs, El V HC se transmite por vía Por tanto, aunque no se debe contra-
y las siguientes dosis de vacuna al 1-2 parenteral. El contagio por medio de indicar la lactancia materna, debemos
meses, y a los 6 meses. transfusiones de hemoderivados ha informar a la madre de que el riesgo no
disminuido hasta hacerse casi inexis- es totalmente inexistente(9).
Hepatitis D tente en países desarrollados, por lo
El virus delta (VHD) es un virus que el riesgo en la actualidad queda Clínica
RNA defectivo, que requiere la presen- casi limitado a la transmisión vertical La mayoría de niños con infec-
cia obligatoria del antígeno de super- por madres infectadas, por exposición ción VHC son asintomáticos o tie-
ficie del VHB para su transmisión in ocupacional a sangre contaminada y nen solo síntomas inespecíficos leves,
vivo(1). Aproximadamente, un 4% de en unidades de hemodiálisis, o al uso y es excepcional la evolución a fallo
los infectados crónicamente por VHB, de drogas por vía parenteral(5,6). La hepático. Solo un 20% de niños en los
evidencian exposición al VHD. La transmisión por punción accidental primeros 4 años de vida presentan sín-
coinfección se asocia a una hepatitis por agujas en la comunidad es prác- tomas o signos clínicos, siendo la hepa-
aguda más grave y mayor mortalidad ticamente inexistente, no habiéndose tomegalia el más frecuente. La hepa-
y riesgo de cirrosis que en la infección detectado ningún caso de seroconver- titis C vertical suele cursar de forma
por VHB aislada(12). sión (tampoco de VHB ni VIH) en asintomática, y no se han comunicado
una larga serie de 274 casos en niños casos de hepatitis ictérica(2,5).
Hepatitis C recientemente publicada, aunque sí
Virus VHC está descrita esa posibilidad, aunque Diagnóstico
Identificado en 1989, el VHC es remota, en la punción accidental en el Los anticuerpos aparecen en un
la causa principal de la hasta enton- trabajador sanitario(14). plazo de 20 a 150 días después de
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Caso clínico
La paciente es una niña nacida a las 39 semanas de y es dada de alta a las 48 horas de vida por presentar un
gestación, tras parto vaginal espontáneo en su domicilio, con periodo perinatal normal, con lactancia materna exclusiva.
amniorrexis intraparto, atendida desde el postparto inme- La serología en la niña tras el parto muestra los siguien-
diato por el servicio de emergencias. La madre es trasladada tes datos: HBcAc tipo IgG positivos e IgM negativos, HBsAc
a la maternidad con la recién nacida, que presenta una positivo, HBsAg negativo. DNA del VHB negativo. Anticuerpos
exploración física normal, con un peso de 3.230 g y una del VHC y HIV negativos.
longitud de 49,5 cm. La madre refiere al ingreso padecer La analítica de control al mes de edad presenta los
una hepatitis crónica por virus B, de origen no aclarado. siguientes hallazgos: HBc IgG positiva, HBc IgM negativa,
Embarazo no controlado por ginecólogo, no existiendo sero- HBsAc positivos, HBsAg negativo. HBeAc positivos. HBeAg
logía de hepatitis durante el mismo, ni en los meses previos negativo. Su pediatra pauta posteriormente, según las reco-
a la gestación. mendaciones del calendario vacunal oficial, otras dos dosis
Se realiza una extracción de analítica completa que de vacuna frente al VHB.
incluye serología de hepatitis B, C y HIV, la niña recibe en A los 15 meses de edad, estando la niña asintomática,
las primeras horas una dosis de 0,5 ml de gammaglobulina los hallazgos serológicos son: HBcAc y HBeAc negativos,
específica anti-VHB y la primera dosis de vacuna del VHB, HBsAc positivos, HBsAg negativo.
Hepatitis agudas 19. En cuanto a las manifestaciones tical (madre-hijo), y por hemo-
clínicas de las hepatitis agudas en derivados o punciones venosas.
17. En cuanto a la epidemiología y la edad pediátrica, indique la res-
mecanismo de transmisión de las puesta CORRECTA: 21. Indique cuál de las siguientes sus-
hepatitis agudas virales, señale la a. En el periodo de incubación, se tancias no es uno de los principales
respuesta CIERTA: suelen referir síntomas consti- medicamentos hepatotóxicos:
a. El riesgo de transmisión verti- tucionales inespecíficos. a. Salicilatos.
cal de la hepatitis C es inde- b. En niños, la hepatitis aguda b. Antiinflamatorios no esteroi-
pendiente de la presencia de suele ser clínicamente evidente, deos (AINE).
coinfecciones en la madre. con aparición casi siempre de c. Benzodiacepinas.
b. El virus de la hepatitis A es el ictericia, coluria y acolia, entre d. Amoxicilina-ácido clavulánico.
único virus hepatotropo enté- otras manifestaciones. e. Ácido valproico.
rico. c. La hepatitis B de transmisión
c. La hepatitis B es la causa más vertical suele ser evidente clíni- Caso clínico
frecuente de hepatitis crónica camente en los primeros meses
viral en la actualidad en nuestro de vida. 22. A la vista de la serología realizada
medio. d. Una hipertransaminasemia pro- al nacimiento, señalar la respuesta
d. La hepatitis A es la hepatitis longada sin causa viral conocida CORRECTA:
por virus hepatotropos más nos obliga a pensar, entre otras a. Con seguridad, el niño no ha
frecuente en la infancia. opciones, en una hepatitis auto- sufrido una infección connatal
e. La transmisión por hemode- inmune. por VHB.
rivados es una vía frecuente e. Entre los infrecuentes síntomas b. La analítica demuestra una
de contagio de hepatitis B en y signos clínicos de la hepati- infección connatal por trans-
nuestro medio. tis C en menores de 4 años, la misión vertical por el VHB.
ictericia es el síntoma más fre- c. La serología parece descartar
18. En la prevención de la hepatitis C, cuente. infección congénita por VHB,
señale la respuesta CORRECTA: pero en el momento actual no
a. No se han descrito casos de 20. En relación con el mecanismo de se descarta todavía una infec-
contagio por punción con agu- transmisión de los virus hepato- ción adquirida intraparto.
jas en profesionales. tropos, señalar la repuesta CO- d. Debería haberse contraindicado
b. Hay evidencia científ ica de RRECTA: la lactancia materna.
que la cesárea reduce el riesgo a. Se puede aislar virus de la hepa- e. La pauta preventiva con gam-
de transmisión vertical en las titis A en un porcentaje aprecia- maglobulina y vacuna del virus
madres con infección por virus ble de aguas residuales, incluso B de la hepatitis debe reali-
VHC. en países desarrollados. zarse solamente ante la nega-
c. En hijo de madre portadora, b. El virus E es de transmisión tividad serológica en el recién
debe contraindicarse la lactan- predominantemente parenteral. nacido.
cia materna, al no existir una c. La hepatitis crónica por virus G
vacunación eficaz. suele ser de transmisión enté- 23. ¿CÓMO debemos interpretar la
d. No existe tratamiento especí- rica. situación del niño a los 15 meses
fico que pueda reducir el riesgo d. La transmisión horizontal del de edad?
de cronificación en la hepatitis virus de la hepatitis C no es a. El niño no ha respondido a
aguda por virus C. infrecuente. la vacunación, ya que debería
e. En caso de contacto, no existe e. La transmisión del virus de la tener también el HBcAc posi-
gammaglobulina específica. hepatitis B solo puede ser: ver- tivo.
PEDIATRÍA INTEGRAL
Hepatitis agudas
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