FICHA DE INSCRIPCIÓN

Fecha: / /

Datos de la Empresa:

1. Razón social de la persona jurídica (como aparece en el RUC)1:

2. N° RUC:
3. Nombre del Director/a General, Gerente/a General, Representante legal:
4. Dirección:
5. Distrito:
6. Provincia:
7. Departamento:
8. Teléfono:
9. Fax:
10.Correo Electrónico:
11.Página web:

Persona de Contacto2:

1. Nombre de la persona de contacto ante el MIMP:

2. DNI:
3. Cargo:
4. Correo Electrónico:
5. Teléfono fijo:
6. Teléfono celular:

En cumplimiento de las bases correspondientes a la Marca de Certificación Empresa

Segura Libre de Violencia y Discriminación Contra la Mujer, me suscribo a los criterios
publicados así como a las responsabilidades correspondientes.

___________________
Firma
Nombre y Apellidos:
Cargo:

Enviar la ficha a la siguiente dirección: empresasegura@mimp.gob.pe

Si tiene alguna consulta hacerlo a empresasegura@mimp.gob.pe

1
Este nombre será consignado tanto en el reconocimiento físico (trofeo) como en la licencia de uso de la
Marca de Certificación.
2
La persona designada será el canal oficial para el desarrollo de las consultas entre la empresa y el
ministerio durante el desarrollo de la postulación.