CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN TERINTEGRASI

NO. DOKUMEN NO. REVISI HALAMAN

…/SPO-PAP/…./RS- 1/2
MCM/2019
Tanggal Terbit Ditetapkan di: Takalar
Direktur
STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL
dr. H. A. Rivai Ibrahim
NIP: 1956201711001
Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi adalah catatan pelayanan pasien
PENGERTIAN yang bersifat dinamis dan berkesinambungan, yang melibatkan banyak praktisi
pelayanan kesehatan diberbagai unit kerja dan pelayanan.
Sebagai acuan penerapan langkah-langkah dalam menghasilkan proses asuhan yang
TUJUAN efisien, penggunaan sumber daya manusia lebih efektif, dan menghasilkan asuhan
pasien lebih baik di RS MARYAM CITRA MEDIKA.
KEBIJAKAN SK DirekturNomor ……… Tahun ….. tentang Keseragaman pelayanan dengan
perawatan yang terintegrasi dan terorganisasi kepada setiap pasien di RS Maryam Citra
Medika Takalar.
1. Pasien rawat jalan :
a. Penulisan terintegrasi pasien rawat jalan ditulis pada pengkajian awal rawat
jalan
b. Pengkajian awal rawat jalan diisi pertama kali saat pasien dating pertama kali di
poli dan dilanjutkan diintegrasi ketika datang control kembali.
2. Pasien gawat darurat
Penulisan terintegrasi pada pasien gawat darurat ditulis pada assesmen awal
pasien masuk.
3. Pasien rawat inap
Penulisan terintegrasi pada pasien rawat inap dilanjutkan pada halaman
terintegrasi dari POLI ataupun dari IGD.
PROSEDUR 4. Penulisan pelayanan pasien terintegrasi ditulis dalam bentuk
SOAPI:
S ( Subjective ) : Keluhan Pasien
O ( Objective ) : Pemeriksaan dan hasil penunjang
A ( Asessment) : Penilaian terkini
P ( Planning ) : Rencana tindakan
I ( Instruksi ) : Tindakan yang diberikan
5. Jika ada pasien dirawat 3 dokter atau lebih maka akan diadakan rapat tim,
hasil atau kesimpulan rapat tim ditulis dalam catatan pelayanan pasien
terintegrasi tidak dalam bentuk SOAP.
6. Setiap petugas yang menulis dicatatan terintegrasi harus menulis tgl dan jam,
profesi / bagian, nama dan tanda tangan petugas.
 CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN TERINTEGRASI

NO. DOKUMEN NO. REVISI HALAMAN

…/SPO-PAP/…./RS- 2/2
MCM/2019

7. Setiap tulisan Dokter umum, Perawat, dan PPK lainnya harus diverifikasi oleh
DPJP dengan diberi paraf pada kolom Verifikasi DPJP.
8. Setiap PPA ( pemberi pelayanan asuhan ) memiliki masing- masing stempel
berwarna biru sesuai kesepakatan bersama.
9. Setiap PPA membubuhi stempel nama berwarna biru dan di paraf pada kolom
petugas.
10. Instruksi dokter harus ditulis secara lengkap dan benar.
11. Setiap Telepon yang dilakukan oleh PPA ke DPJP harus ditulis di CPPT
dengan TBAK ( tulis baca kembali ) dan SBAR.
12. Setiap konsultasi yang dilakukan oleh DPJP harus menulis di CPPT begitu pun
jawaban konsulnya.
13. Hasil kesimpulan pemeriksaan penunjang di tulis di CPPT dan di verifikasi oleh
DPJP tidak dalam SOAP.
14. Assessment ulang dibuat oleh semua PPA dalam bentuk SOAP dan diverifikasi
oleh DPJP.
1. Rawat inap
UNIT TERKAIT 2. HCU
3. OK