UNIVERSIDAD NACIONAL DE TUMBES

FACULTAD CIENCIAS DE SALUD

ESCUELA DE ENFERMERÍA

PROCESO DE CUIDADO DE ENFERMERIA

ACV HEMORRAGICO
ALUMNOS:
Aguirre Madrid Mario Leonel
Pacherres Fernández Rosa del Pilar

DOCENTE:
Mg. María Luz Bravo Pérez
Lic. Balgelica Cervantes Rujel

Tumbes-Perú
2015
 MARCO TEORI CO :
NN, Adulto de 79 años de edad, de sexo masculino, vive
en compañía de hija domiciliado en Av. 28 de Julio 159-
Los Pinos. Presenta trastorno del sensorio con relajación
de esfínteres, estando en su domicilio, motivo por el
cual es llevado al C.S. «zorritos» Donde presenta
convulsiones en 3 oportunidades, luego es transferido
al Hospital Regional donde es evaluado por el doctor de
turno, el mismo que indica se realice TAC Cerebral y se
evidencia Hematoma Intracraneal, se deriva a UCI.
Durante su estadio presenta dificultad respiratoria
asociado a disminución del sensorio, es puesto a
Ventilación mecánica, luego entubado, realiza PCR en 2
oportunidades, posteriormente se le realiza
Traqueotomía, paciente con Dx reservado.
 I.-VALORACIÓN:
1.-DATOS DE FILIACIÓN:
Nombre: NN
Edad: 79años
Sexo: masculino
Estado Civil: Viudo.
Grado de Instrucción: Primaria Incompleta
Religión: Católico.
Ocupación: Comerciante.
Domicilio Actual: Av. 28 de Julio 159- Los Pinos.
Talla: 1.60cm
Peso: 50 KG
Servicio por el que ingreso: Emergencia
Servicio en el que se encuentra: Medicina.
Dx. Medico: ACV HEMORRAGICO.
  ANAMNESIS
 Tiempo de enfermedad: 4 Funciones Biológicas:
días  Apetito: Disminuido
 Forma de inicio: brusco  Sed: Disminuida
 Curso: Progresivo  Orina : Disminuida
 Síntoma Principal: Pérdida de  Sueño: Aumentado
la conciencia, relajación de  Deposiciones:
esfínteres Y convulsiones Disminuida
repetitivas.  ANTECEDENTES

Antecedentes Personales
Patológicos:
 Alergia: Niega
 Transfuciones sanguínea:
Niega.
 Traumatismo: No
 Interv. Qx: Ninguna
 Hospitalizaciones: 2 Veces
 Enfermedades: bronquitis e
HTA.
 Hábitos nocivos: alcoholismo
 2.- EXAMEN FÍSICO

General: AMEG, AMEH, AMEN con TQT

Neurológico: No responde al estímulo verbal,
Escala de Glasgow= 11Pts.
Piel: seca, con palidez marcada++/+++.
Mucosas: orales secas.
Ojos: pupilas isocóricas
Conjuntivas: pálidas.
Boca: Deshidratada, lengua saburrosa.
Cuello: presencia de Tubo Endotraqueal.
Tórax: normal.
Pulmonar: se auscultan sibilancias.
Abdomen: Blando distendido, doloroso a la
palpación.
Miembros Inferiores y Superiores :
Edematizados.
 ÓRDENES Y PRESCRIPCIONES
MÉDICAS:

 Dieta NET por SOG-VT=  Heparina Sodica 5000 UI

1800cc en 6 tomas. VSC c/12hrs
 CFV + BHE  Acetil cisteína 400mg x
 Reposo en Colchón anti SOG
escaras cabecera 30°  Salbutamol 4 puff c/6hrs
 Oxigeno por cámara  Bromuro de Ipratropio 2
Venturi <= 94% puff c/4hrs
 ClNa 9% x 1000cc(15 gts x  NBZ con ½ amp de
min) Fluimicil + 5cc SF c/3hrs.
 ciprofloxacino 200mg EV  Tramadol 100 mg EV PRN a
c/12 hrs Dolor
 Clindamicina 600mg EV  cultivo aspirado Bronquial.
c/8hrs  Examen de glucosa, urea
 Omeprazol 0 mg X SOG y creatinina.
c/24 hrs  Hemograma completo.
 Bisoprolol 5mg 1 Tab V:O  Examen de orina
 3-INFORMACIÓN ESCRITA:
 EXÁMENES DE
LABORATORIO
EXÁMENES HEMATOLÓGICOS: FORMULA LEUCOCITARIA

Rto de leucocitos : 8,000/mm3 Abastonados : 06 %

Rto de eritrocitos Segmentados :
:2740,000/mm3 85%
Rto de plaquetas : 248,000/ Eosinófilos : 04 %
mm3 Basófilos : 00 %
Hemoglobina : 7.3 gr/dl Monocitos : 01 %
Hematocrito : 21% Linfocitos: 08%

BIOQUÍMICOS: URO ANALISIS:

 Glucosa : 122 mg/dl  Color : Amarillo.
 Urea : 94  Aspecto: claro
gr/dl
 Creatinina : 2.0
gr/dl
ENTREVISTA
Durante el reporte se informa sobre el estado
Enfermera: del paciente, Refiere que el paciente tiene una
evolución estacionaria, desde que ingreso al
servicio pero que se ha tratado de controlar los
problemas que presenta y que se le debe vigilar
constantemente.

Durante la visita médica el medico refiere

Personal de salud / que se debe tener en cuenta todos los
Médico: riesgos que se puedan presentar; por ello se
le ha brindado tratamiento farmacológico y
monitoreo constante.

Hija refiere que sabe del estado de gravedad de

Familiar: padre y que está preocupada por el mal estado
de salud pero espera se restablezca y logre
mejorar.
 4.- INFORMACIÓN BIBLIOGRÁFICA

Accidente cerebro
vascular
Un accidente cerebrovascular
sucede cuando el flujo de
sangre a una parte del cerebro
se detiene. Si el flujo
sanguíneo se detiene por más
de pocos segundos, el cerebro
no puede recibir nutrientes y
oxígeno la cual las células
cerebrales pueden morir, lo
que causa daño permanente.
 ACV isquémico
Tipos
ACV hemorrágico

Causas: síntomas:

• Hipertensión • Cambios en la
arterial. lucidez mental.
• Diabetes. • Vértigos.
• Colesterol alto. • Perdida del
• Cardiopatías. equilibrio y
• Fibrilación coordinación.
auricular. • Falta de control
• Mala circulación de esfínteres.
sanguínea. • Debilidad
• Un estilo de vida muscular.
inadecuado. • Dificultad para
• Tabaquismo. deglutir.
 fisiopatología
Consume mayor
cantidad:
- oxigeno.
- glucosa.

Necesita una
quinta parte de
la sangre.
 SITUACIÓN PROBLEMA:
Se encuentra paciente Adulto mayor postrado en su
unidad de reposo en el servicio de medicina en su 4 día
de hospitalización, con ayuda ventilatoria O2 x Venturi a
15 lts x min con Dx. Médico: ACV HEMORRAGICO
Paciente, AMEG, AMEN, AMEH, No LOTEP y escala
de Glasgow= 11pts, Al examen físico, se evidencia TQT
con secreciones en abundante cantidad color
blanquecina y de contextura espesa, con SOG para
nutrición y tto, se observa piel y mucosas secas, con
marcada palidez ++/+++, lengua saburrosa, con vía
endovenosa permeable en MSD, trasfundiendo ClNa al
9% x 1000cc (pp 800cc); Miembros superiores
Edematizados, abdomen b/d, no doloroso a la palpación,
a la exploración genital se evidencia Presencia de
Sonda Foley eliminando orina en escaza cantidad, con
edema en M.I.
CFV. PA: 130/90 MmHg P: 90 x´ R: 32 x´ SO2:
 LISTADO DE PROBLEMAS:

 O2 x Venturi a 15 lts x min.

 No LOTEP y escala de Glasgow= 11pts.
 Presencia de tubo Endotraqueal con
secreciones en abundante cantidad color
blanquecina y de contextura espesa.
 piel y mucosas secas, con marcada
palidez (++/+++).
 Edema en Miembros Superiores e
Inferiores.
 Presencia de sonda Foley.
 II.- Dx ENFERMERIA
DIAGNOSTICOS REALES

 NANDA
 Dominio 04: Actividad/ Reposo.
 Clase 04: Respuesta Cardiovascular/ Pulmonar.
1.- Dx: Perfusión Tisular cerebral ineficaz R/A
cambios fisiopatológicos que reducen el flujo
sanguíneo E/P paciente no lotep y escala de
Glasgow=11 pts.
 NANDA
• Dominio 04: Actividad/ Reposo.
• Clase 04: Respuesta Cardiovascular/ Pulmonar.
2.-Dx: Patrón respiratorio ineficaz R/A lesión cerebral
E/P oxígeno x sistema Venturi a 15 lts x min y
dificultad al respirar R=26 x min
 NANDA
Dominio 11: Seguridad/ Protección.
Clase 02: Lesión Física
3.-Dx: Limpieza ineficaz de las vías aéreas R/A
incapacidad para controlar secreciones E/P
secreciones en abundante cantidad color blanquecina
y de contextura espesa.

 NANDA
 Dominio 2: Nutrición.
 Clase 05: Hidratación.
4.-Dx: Exceso de volumen de líquidos R/A
compromiso de los mecanismos reguladores E/P
Miembros superiores e inferiores Edematizados
 NANDA
 Dominio 2: Nutrición.
 Clase 01: Ingestión.
5.-Dx: Deterioro de la Deglución R/A incapacidad
para alimentarse y obstrucción mecánica E/P
presencia de sonda oro gástrica y tubo de
traqueotomía

 NANDA
o Dominio 04: Actividad/ Reposo.
o Clase 2: Actividad/ ejercicio.
6.-Dx: Deterioro de la movilidad física R/A derrame
sanguíneo en la parte intracraneal E/P paciente
postrado en cama y reducción de la fuerza y tono
muscular.
 NANDA
 Dominio 03: Eliminación e Intercambio
 Clase 1: Función Urinaria.
7.-DX: Deterioro de la eliminación Urinaria R/A
deterioro sensitivo motor por lesión cerebral E/P
presencia de sonda Foley con orina en escaza
cantidad

B.- DIAGNÓSTICOS POTENCIALES:

 NANDA
 Dominio 11: Seguridad/ Protección.
 Clase 1: Infección.
8.-Dx: Riesgo de infección R/A presencia de
dispositivos (sonda orogástrica, tubo Endotraqueal y
sonda Foley)
 E
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PL D
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1.-Dx: Perfusión Tisular cerebral ineficaz R/A cambios fisiopatológicos
que reducen el flujo sanguíneo E/P paciente no lotep y escala de
Glasgow=11 pts.
 Objetivo: Mejorar la perfusión Tisular cerebral ineficaz en el paciente.

ACCIONES
FUNDAMENTO CIENTIFICO

Los signos vitales son parámetros clínicos que

reflejan el estado fisiológico del organismo

humano, y esencialmente proporcionan los datos
 CFV. (cifras) que nos darán las pautas para evaluar el
estado homeostático del paciente, indicando su
estado de salud presente, así como los cambios o
su evolución Esta valoración constituye el punto de
partida en la toma de decisiones objetivas que
determinan un cuidado reflexivo e individualizado
al paciente.

Evaluar el estado neurológico.
- Escala de Glasgow.
Administración de Heparina
Sódica.
El control neurológico se define como
el procedimiento exploratorio que
nos da a conocer el estado
neurológico de un paciente y su
evolución.
El control neurológico (u observación
neurológica) es un procedimiento
periódico y rápido que permite una
evaluación continuada del estado del
paciente y con ello identificar la
gravedad o no del daño cerebral
causado.
La heparina. Actúa sobre la trombina,
que desempeña un importante papel en
la formación del coágulo en la sangre.
Se usa para prevenir el desarrollo de
coágulos. Funciona al detener la
formación de sustancias que provocan
la formación de coágulos.
 Esta posición ayuda a
Mantener reposo en disminuir la irrigación
posición de fowler o semi cerebral, y con ello
fowler. disminuir el aumento de
la Presión intracraneal.

 Evaluación: Paciente mantiene una perfusión

tisular cerebral suficiente para que su estado
no empeore
2.- DX: Patrón respiratorio ineficaz R/A lesión cerebral
E/P oxígeno x sistema Venturi a 15 lts x min y
dificultad al respirar, R=32 x min
 Objetivo: Mejorar patrón respiratorio eficaz en la persona de
cuidado.

ACCIONES FUNDAMENTO CIENTIFICO

continuar con La finalidad de la oxigenoterapia es aumentar el
oxigenoterapia con O2 aporte de oxígeno a los tejidos utilizando al
Venturi (alto flujo) máximo la capacidad de transporte de la sangre

arterial.

Las personas con alteración neurológica

requieren un aporte ventilatorio, al estar
Valorar el patrón afectada la frecuencia respiratoria, su
respiratorio y las profundidad, ritmo y estado ácido básico, para
demandas de ventilación garantizar la perfusión tisular; situación que
y oxigenación. exige la vigilancia permanente, porque el bajo
aporte de oxígeno al cerebro, complica el
funcionamiento de los órganos sistémicos.
 La posición fowler permite el
descenso del diafragma aumentando
la expansión de la caja torácica,
Colocar al paciente en facilitando una mayor expansión
posición fowler- semi fowler. pulmonar durante la inspiración,
facilitando el ingreso del aire a nivel

alveolar con un mayor intercambio

gaseoso, que mejora la oxigenación
en todas las células del cuerpo
humano.

Es un método no invasivo, que

Valorar la SO2 mediante la
permite determinar el porcentaje de
Pulsioximetria
saturación de oxígeno de la
hemoglobina en sangre.

 Evaluación: Paciente ventilando mejor mantiene

SO2 95%, FR= 26 x min.
3.- DX: Limpieza ineficaz de las vías aéreas R/A
incapacidad para controlar secreciones E/P secreciones en
abundante cantidad color blanquecina y de contextura
espesa.
 Objetivo: Mejorar una Limpieza eficaz de las vías aéreas en el paciente.

ACCIONES FUNDAMENTO CIENTIFICO

La realización de nebulizaciones realizadas con
broncodilatadores nos va a permitir que los
músculos bronquiales se relajen y se abran las
Realizar nebulización vías respiratorias, brindándonos así la
fluidificación de las secreciones bronquiales para
una mejor movilización y evacuación de estas.

La aspiración tiene por objeto la eliminación de

las secreciones de las vías respiratorias
Aspirar secreciones superiores y permitir la permeabilidad de las vías
respiratorias porque hay una acumulación de
estas con el objetivo de aspiración de las
mismas.
 Es importante que se mantenga el
Cuidados del tubo área alrededor de la abertura de su
endotraqueal e Higiene diaria traqueotomía y cánula limpias,
de las fosas nasales y boca. realizando el lavado correcto del tubo
con solución salina y agua oxigenada
para que así no se pueda producir
una infección.

 Evaluación: Paciente mantiene las vías

respiratorias permeables y no sufre aspiraciones.
4.- DX: Exceso de volumen de líquidos R/A compromiso de
los mecanismos reguladores E/P Miembros superiores e
inferiores Edematizados
 Objetivo: Aminorar el volumen de líquidos y electrolitos en el paciente.

ACCIONES FUNDAMENTO CIENTIFICO

Realizando el balance hídrico podemos controlar y
registrar los ingresos y egresos de líquidos en una
determinada unidad de tiempo, con el objetivo de
Balance Hídrico prevenir la sobre hidratación que puede traducirse
Estricto en sobrecarga cardiovascular con edema pulmonar
y/o insuficiencia cardiaca, o de lo contrario prevenir
la deshidratación o déficit hídrico que puede alterar

la función renal y el crecimiento.

Medir la diuresis es importante para valorar el

Controlar la funcionamiento renal que permite evaluar la
diuresis. evolución clínica y ayuda a decidir una conducta
adecuada en el tratamiento del paciente.
 El balance de líquidos y electrolitos está
determinado por el volumen de ingresos y el
volumen egresos. Los electrolitos son
Mantener el correcto aquellas sustancias que se hallan disueltas
suministro de líquidos. en los líquidos del organismo: potasio, sodio,
cloro, calcio, bicarbonato sódico, magnesio y
fosfato. La concentración de estos
electrolitos debe mantenerse dentro de un
rango muy estrecho correspondiente a la

normalidad.

 Evaluación: se logra disminuir edema en Miembros

Superiores e Inferiores,
REPORTE EN EL TURNO BHE= +1500
A LA ENTREGA DEL TURNO BHE = + 500
 5.- DX: Deterioro de la Deglución R/A incapacidad para
alimentarse y obstrucción mecánica E/P presencia de sonda
oro gástrico y tubo de traqueotomía
 Objetivo: recuperar el mecanismo de deglución en la persona de cuidado.

ACCIONES FUNDAMENTO CIENTIFICO

La sonda nasogástrica u orogástrica es un dispositivo de
Colocación de material plástico más o menos flexible que al
introducirla esta llega hasta el estómago la cual tiene
sonda nasogástrica.
como objetivo principal la alimentación del paciente y en

otros casos también se utiliza para administrar el

tratamiento, etc.

Proporcionar dieta La ingestión de una dieta fraccionada tiene por finalidad

que el tracto gastrointestinal tenga una mejor absorción
fraccionada.
de los nutrientes y evitar una sobrealimentación para
 Evaluación: paciente
que de estapuede
manera recibir dieta vómitos.
no se produzca indicada
y tratamiento.
6.- DX: Deterioro de la movilidad física R/A derrame
sanguíneo en la parte intracraneal E/P paciente postrado en
cama y reducción de la fuerza y tono muscular.

 Objetivo: Mejorar la movilidad física en la persona de cuidado.

ACCIONES FUNDAMENTO CIENTIFICO

Mover y acomodar al paciente en la cama, ayudará a que esta
se sienta confortable y cómodo. Con cambios posturales
frecuentes y buenas posiciones se evitan, además, las
Cambio de posición Úlceras por Presión o de Decúbito (escaras). Las
movilizaciones frecuentes mejoran el tono muscular, la
cada dos horas de
respiración y la circulación. Para movilizar al paciente
acuerdo a capacidad encamado debemos tener en cuenta su estado y conocer si
de movilización. puede colaborar con nosotros o no es posible su ayuda para
cambiarlo de postura.

Las úlceras por presión son áreas en que se han esfacelado

Manejo de presiones. la piel. Pueden desarrollarse en personas encamadas por
mucho tiempo, en especial si no pueden moverse libremente.
Se deben a presión prolongada en una parte del cuerpo, con
la consiguiente pérdida de circulación en el área y
destrucción
tisular. Suelen ocurrir en las salientes óseas del cuerpo.
 Son la principal ayuda técnica en la prevención de las UPP en
los pacientes que carecen de movilidad y permanecen
postrados en cama. Casi todos están formados por cubos o
Colchón anti celdas cuadradas que se adaptan a los relieves generales del
escaras cuerpo, lo que permite distribuir mejor el peso y reducir la
presión excesiva en las zonas de riesgo, a la vez que permiten
una mejor ventilación a través de los espacios que quedan
entre los bloques o celdas

La piel debe inspeccionarse frecuentemente, lavarse con agua y

jabón neutro y secarse bien con una toalla afelpada pero sin
frotar. Es conveniente la aplicación posterior de una loción
Vigilancia y emoliente para conservarla suave, flexible e hidratada. Las
cuidados de la sábanas se deben mantener firmemente estiradas y sin arrugas,
piel. porque en ocasiones son causa de irritación. Debe evitarse la
humedad mantenida, secundaria a la incontinencia y
sudoración, porque ésta macera la piel y predispone a las
úlceras cutáneas e incluso a una infección secundaria.

Masaje y El masaje y el ejercicio estimulan la circulación y mejoran así

ejercicio. la nutrición de las células de la piel.

 Evaluación: El paciente permanece libre de lesiones.

7.- DX: Deterioro de la eliminación Urinaria R/A deterioro
sensitivo motor por lesión cerebral E/P presencia de sonda
Foley con orina en escaza cantidad

 Objetivo:
 Objetivo: Mejorar
Mejorar la
la eliminación
eliminación urinaria
urinaria en
en la
la persona
persona de
de cuidado.
cuidado.

ACCIONES FUNDAMENTO CIENTIFICO

El sondaje vesical es una técnica que consiste en la
introducción de una sonda hasta la vejiga a través del meato
uretral, con el fin de establecer una vía de drenaje,
temporal,
Colocación de permanente o intermitente, desde la vejiga al exterior. Las
sondaje vesical indicaciones son: el control cuantitativo de la diuresis, la
obtención de una muestra limpia de orina cuando no se
puede obtener por los medios habituales, la recogida de
orina de varias horas en pacientes incontinentes, la
retención urinaria.

Valorar La orina es producto de la filtración de la sangre. Valorando

características de la las características nos permite tener un monitoreo estricto
orina. acerca de la recuperación de la función urinaria o a su
complejidad por la enfermedad.
 El análisis de orina proporciona información
Obtener valiosa para la detección, diagnóstico diferencial y
muestras para valoración de alteraciones nefro-urológicas, y
exámenes de ocasionalmente, puede revelar elementos de

laboratorio enfermedades sistémicas que transcurren silentes

o asintomáticas.

 Evaluación: Paciente logra tener una diuresis

adecuada
 8.- DX: Riesgo de infección R/A presencia de
dispositivos (sonda oro gástrico, tubo Endotraqueal y
sonda Foley.
 Objetivo: prevenir las infecciones en la persona de cuidado.

ACCIONES FUNDAMENTO CIENTIFICO

Como todos sabemos que todo dispositivo conectado al

cuerpo de la persona es una puerta de entrada de
Cuidados de los microorganismos la cual nos puede producir una infección,
dispositivos entonces con más frecuencia debemos de mantener
limpios dichos dispositivos (sonda orogástrica, tubo
conectados en el
endotraqueal y sonda Foley) para que así no puedan
paciente. causar un mayor daño en la persona de cuidado, además
de ello se tiene que estar pendiente en que los dispositivos
se mantengan correctamente colocados y puedan cumplir
su función de manera adecuada.

 Evaluación: se logra prevenir infecciones en el paciente.

 IV.- EJECUCIÓN
 Durante el proceso de cuidado de enfermería la valoración se
hizo de manera provechosa lo que permitió incrementar
nuestros conocimientos científicos como futuros profesionales
de enfermería.

 La valoración se hizo priorizando los problemas de salud

presentes en la persona de cuidado y teniendo en cuenta las
necesidades; descubriendo los factores de riesgo que
modifiquen su estado de salud, y actuando de manera oportuna
en los problemas reales disminuyéndolos para de esta manera
favorecer a la recuperación de salud en la persona de cuidado.
 V.- EVALUACIÓN
 El presente proceso de cuidado de enfermería
fue realizado gracias a la colaboración del
personal de salud, de la paciente, y de los
familiares para ejecutar un buen plan de
cuidados.

 Se utilizo la entrevista como instrumento para

identificar los problemas, reales y lograr así el
objetivo planteado para restablecer su salud e
inculcar el autocuidado.

 Este objetivo se ha logrado en un 60% durante el

tiempo de cuidado del paciente en el servicio de
medicina ya que se monitoreo al paciente en los
 I A S
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