LAPORAN JAGA

Selasa, 12 April 2016

I. IDENTITAS

Nama : Ny. N

Umur : 49 Tahun

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Alamat : Semarang

Ruang perawatan : Rajawali 3A

Masuk RSDK : 11 April 2016, pukul 23.00 WIB

II. DATA DASAR

Anamnesis

Autonamnesis dan aloanamnesis dengan anak pasien Ny. N dilakukan pada 11 April 2016,
pukul 22.00 WIB di bangsal Rajawali 3A

Keluhan utama : Lemas

Riwayat penyakit sekarang

+ 1 minggu yang terakhir pasien mengeluh badan terasa lemas, makan

sulit, kadang terasa mual, dan muntah. BAB cair 1 kali darah (-), lendir (-). Pasien
mengaku pernah mengalami kecelakaan dan cedera pada tulang ekor sehingga kedua
tungkai bawah pasien lumpuh tidak bisa digerakan maupun merasakan sentuhan.

Pasien mengalami demam selama 2 minggu terakhir, pada regio gluteus

kanan terdapat luka yang muncul pada 4 minggu terakhir, dan dalam 2 minggu ini
keluar nanah. Terdapat penurunan berat badan, polidipsi (+), poliuri (+), polifagi (+).
 Riwayat penyakit dahulu

• Riwayat mondok di RSDK dengan diagnosis cedera tulang ekor

• Riwayat DM (-)
• Riwayat Hipertensi (-)

Riwayat penyakit keluarga

 Riwayat DM (+)
 Riwayat hipertensi (-)

Riwayat sosial ekonomi

Pasien bekerja sebagai Ibu Rumah tangga, memiliki 4 orang anak yang 3 sudah mandiri.
Pembiayaan menggunakan JKN non PBI. Kesan sosial ekonomi cukup.

Pemeriksaan fisik

Pemeriksaan fisik dilakukan pada 11 April 2016, pukul 23.00 WIB di bangsal Rajawali 3A

Keadaan umum : tampak lemas

Kesadaran : Compos mentis, E4M6V5 GCS total = 15

TB/BB: 148 cm/50 kg

BMI: 22,8 (normoweight)

Tekanan darah : 110/70 mmHg diukur di lengan kanan dengan posisi terlentang

Nadi : 90 kali/ menit iregular, isi dan tegangan cukup

RR : 22 kali/ menit, nafas kussmaul (-)

Suhu : 37oC aksiler

Kepala : Mesosefal, rambut rontok (-)

Mata : Konjungtiva palpebra anemis (+/+), sklera ikterik (+/+),

mata cowong (-/-)

Hidung : Nafas cuping hidung (-), discharge (-), epistaksis (-)

Telinga : Discharge (-/-)

Mulut : Bibir kering (-), bibir sianosis (-)

Leher : Pembesaran nnll (-), deviasi trakea (-), JVP R+1, retraksi (-)

Kulit : Kering (-), sianosis (-), bekas garukan (-)

Dinding dada : tampak simetris, retraksi (-), spider nevi (-), atrofi m pectoralis (-)
venektasi (-), retraksi otot nafas (-), rambut ketiak rontok (-)

Paru depan

 Inspeksi : Simetris saat statis maupun dinamis

 Palpasi : Ekspansi dinding dada simetris, stem fremitus kanan = kiri,
tidak ada nyeri tekan
 Perkusi : Sonor pada seluruh lapangan paru
 Auskultasi : Suara dasar vesikuler, suara tambahan (-)

Paru belakang

 Inspeksi : Simetris saat statis maupun dinamis

 Palpasi : Ekspansi dinding dada simetris, stem fremitus kanan = kiri,
tidak ada nyeri tekan
 Perkusi : Sonor pada seluruh lapangan paru
 Auskultasi : Suara dasar vesikuler, suara tambahan (-)

Cor

 Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak

  Palpasi : Ictus cordis teraba di SIC VI 2 cm lateral LMCS kuat angkat (-),
melebar (-), pulsasi parasternal (-), sternal lift (-)
 Perkusi
o Batas atas : SIC II linea parasternalis sinistra
o Batas kanan : Linea parasternal dekstra
o Batas kiri : Sesuai ictus
o Pinggang jantung : cekung
o Auskultasi : bunyi jantung I, II Normal, bising (-), gallop (-)

Abdomen

 Inspeksi : cembung, caput medusa (-), massa (-)

 Auskultasi : Bising usus (+) normal
 Perkusi : Timpani, pekak sisi (+) meningkat, pekak alih (+), liver span
dan area traube sulit dievaluasi
 Palpasi : Supel, nyeri tekan (-), hepar serta lien tidak teraba, tidak teraba
massa

Ekstremitas

Temuan Superior Inferior

Edema -/- -/-
Sianosis -/- -/-
Akral dingin -/- -/-
Capilary refill <2"/<2" <2"/2"
Eritema palmaris -/- -/-
Kelemahan Otot
5 5
0 0
Pemeriksaan terkait keluhan :
Regio Gluteus Dextra : Ulkus dengan dasar otot, pus (+)

III. PEMERIKSAAN PENUNJANG (11 April 2016)

PEMERIKSAAN HASIL SATUAN NILAI NORMAL

HEMATOLOGI

Hemoglobin 11.5 gr% 13-16

Hematokrit 36.1 % 35-47

Eritrosit 4.57 jt/mmk 4,4-5,9

MCH 25.1 Pg 27-32

MCV 79.0 fL 76-96

MCHC 31,8 g/dL 29-36

Lekosit 16.8 ribu / mmk 3,8-10,6

Trombosit 457 ribu / mmk 150-400

RDW 14,1 % 11,60 – 14,80

MPV 6,99 fL 4,00 – 11,00

Retikulosit 3,85 % 0,5 – 1.5

KIMIA KLINIK

Glukosa sewaktu 131 Mg/dL 80 – 160

Ureum 15 mg/dL 15-39

Creatinin 0,9 mg/dL 0,6-1,3

Natrium 126 mmol/L 136-145

Kalium 3,8 mmol/L 3,5-5,1

Chlorida 88 mmol/L 98-107

BGA Kimia

Temp 37.5 C

PLO2 32.6

pH 7.446 7.37-7.45

pCO2 12.8 mmHg 35-45

PO2 158.8 mmHg 83.0-108.0

pH (T) 7.439 7.35 – 7.45

PCO2 (T) 13.2 mmHg

PO2 (T) 161.7 mmHg

HCO2 9.0 mmol/L 18-23

TCO2 9.4 mmol/L

Beecf -16.3 mmol/L

PE (E) -13.6 mmol/L -2 -3

SO2c 97.3 % 95 – 100

RI 0.3

Urin Lengkap

Warna Kuning

Kejernihan Agak Keruh

Berat Jenis 1.020

pH 6

Protein 25

Reduksi 1000 NEG

Urobilinogen NEG

Bilirubin NEG

Aseton 5 mg/dl

Nitrit POS

BLOOD; 150 / ul

Sedimen

Epitel 32.6

Epitel 5-10/LPK

Epitel tubulus 26.9

Leukosit 69.5 0.0 – 20.0

LEKOSIT 20-30/LPB

Eritrosit 31.6 0.0 – 25.0

ERITROSIT 1-3 /LPB

Kristal 0.1

Sil. Pathologi 1.43

Granula kasar 0-1

Granula Halus NEG

Sil. Hialin 3.13

Sil. Epitel NEG

Sil.Eritrosit NEG

III. DAFTAR ABNORMALITAS

1. Lemas 1,2,4,6
2. Demam 2 minggu 1,3,5
3. Luka di gluteus dextra 2,7
4. Pyuria 1,5
5. BGA : Asidosis metabolik terkompensasi 2,5

IV. DAFTAR MASALAH

Masalah
No. Masalah Aktif Tanggal No. Tanggal
Inaktif
1. Febris 2 minggu 11-04-16

2. DM tipe II new onset, non 11-04-16

obess
3. Ulkus dekubitus grade III 11-04-16
 4. Hiponatremi 11-04-16
5. Pyuria 11-04-16
6. Epigastric pain + Vomitus 11-04-16
7. Paraplegi inferior 11-04-16

V. RENCANA PEMECAHAN MASALAH

1. Febris 2 minggu
Assessment : Infeksi Saluran Kemih
Ulkus dekubitus terinfeksi
Ip.Dx : kultur urine, konsul mikro untuk surveilance kuman pada ulkus.
Ip.Tx : inj. Ceftriaxone 2gr/24 jam
Paracetamol 3x500 mg
Ip.Mx : Keadaan umum, tanda vital
Ip.Ex : Menjelaskan bahwa keadaan yang dialami pasien kemungkinan
adanya infeksi saluran kemih atau infeksi luka pada pantat kanan.

2. DM tipe 2
Assessment :
Ip.Dx : Cek HBA1C, GD I , GD II, profil lipid
Ip.Tx : Insulin Glargine 10 unit
Insulin Aspart 6 – 6 – 6
Ip.Mx : GDS Pagi – sore
Ip.Ex : Menjelaskan bahwa pasien tentang penyakit DM dan komplikasinya

Menganjurkan pasien untuk makan sedikit-sedikit tapi sering

3. Ulkus Dekubitus grade III

Assessment :
Ip.Dx : -
Ip.Tx : Konsul Bedah Plastik untuk debridement luka

Ip.Mx :
 Ip.Ex : Menjelaskan kepada pasien bahwa pasien luka yang disebabkan oleh
karena kondisi pasien yang lumpuh dan bed rest yang lama sehingga
menyebabkan penekanan pada regio gluteus dan terjadi luka.

4. Hiponatremi
Assessment : penyakit kronik, intake kurang, DM tipe Ii
Ip.Dx : Kimia Klinik
Ip.Tx : infus NaCl 0.5% 40tpm
Ip.Mx : natrium post koreksi
Ip.Ex : - Menjelaskan kepada pasien bahwa pasien mengalami kekurangan
natrium dan dinfus NaCl untuk mengatasi kekurangan natrium.

5. Pyuria
Assessment : Infeksi saluran kemih
Ip.Dx : Kultur Urine
Ip.Tx : Ceftriaxone 2gr/24 jam
Ip.Mx :
Ip.Ex : Menjelaskan pada pasien tentang adanya kemungkinan infeksi
saluran kemih sehingga menyebabkan terjadinya kencing
bercampur nanah.
6. Epigastric pain + Vomitus
Assessment : GERD
Ip.Dx : -
Ip.Tx : Omeprazole 48mg/24 jam
Metoclopamide 10mg/12 jam
Ip.Mx :
Ip.Ex : Menjelaskan pada pasien tentang adanya kemungkinan penyakit
lambung disebabkan adanya kelebihan asam lambung sehingga
menyebabkan mual dan muntah.

7. Paraplegi Inferior
Assessment : Flaxid plegia
Ip.Dx :
Ip.Tx : Terapi fisik dan rehabilitasi
Ip.Mx :
Ip.Ex : Menjelaskan pada pasien tentang kelumpuhan yang dialami dan
komplikasi bedrest untuk mengubah posisi bedrest sesering
mungkin.