F.

PERSETUJUAN dan TANDA TANGAN

Dengan mendatangani lembar formulir ini saya :

1. Mengakui dan menjamin kebenaran dari setiap informasi yang dituliskan dalam formulir

ini beserta seluruh lampiranya.

2. Menyetujui bahwa informasi ini dapat disebarkan dalam lingkungan Kementrian

Pendidikan Nasional atau Instansi pemerintahan terkait untuk peningkatan mutu

pendidikan Nasional.

3. Menyatakan setuju bahwa ketidakbenaran informasi yang dicantumkan dapat

mengakibatkan :

 Pembatalan penerimaan calon yang direkomendasikan.

 Pencatuman sekolah dalam daftar sekolah yang tidak dilibatkan dalam penerimaan

Bidik Misi dan atau PMDK lainnya secara nasional selama sedikitnya 1 (satu) tahun.

 Surat teguran dari instansi terkait

30/04/2019, Kepenuhan Hulu

Kepala Sekolah,

HARYANTO, S.Pd
NIP. 197503222006041006