Professional Documents
Culture Documents
DINAS KESEHATAN
UPTD RSUD SIMPANG LIMA GUMUL
JL. Galuh Candra Kirana Ds. Tugurejo Kec. Ngasem Telp.(0354)2891400
Fax.(0354)2891414 Email : rsud_slg@kedirikab.go.id Website : rsudslg.kedirikab.go.id
KEDIRI
Nama :
Jenis kelamin :
Umur :
Al amat :
No.Askes / No.SKTM :
Diagnose :
Kediri, ..............................................................
Pasien / Keluarganya, Dokter Jaga
( ................................................................... ) ( ................................................................... )
NIP. ...............................................................
( .......................................................................... )
( ) ( ) ( )
Kediri, ..............................................................
Pasien / Keluarganya, Dokter Jaga
( ................................................................... ) ( ................................................................... )
NIP. ...............................................................
( .......................................................................... )
Dikeluarkan di : KEDIRI
Pada Tanggal :
An.Direktur Rumah Sakit Umum Daerah
Simpang Lima Gumul Kediri
Dokter Jaga
( ............................................................. )
Datang di :
Tanggal :
Kembali dari :
Tanggal :
Keterangan :
1. Coret yang tidak perlu
2. Nama Penderita / Jenazah :
3. Nomor Register :
4. Ruangan :
5. Biaya :
6. No.Kwitansi :
7. Tanggal :
8. Jenis Pasien :
Dikeluarkan Di : KEDIRI
Pada Tanggal :
Dikeluarkan di : KEDIRI
Pada Tanggal :
An.Direktur Rumah Sakit Umum Daerah
Simpang Lima Gumul Kediri
Petugas
( ............................................................. )
Datang di :
Tanggal :
Kembali dari :
Tanggal :
Keterangan :
7. Coret yang tidak perlu
8. Nama Penderita / Jenazah :
9. Nomor Register :
10. Ruangan :
11. Biaya :
12. No.Kwitansi :
13. Tanggal :
14. Jenis Pasien :