Gobierno Regional de Huancavelica

Dirección Regional de Salud Huancavelica

COMISION DEL PROCESO DE SELECCIÓN DEL PERSONAL POR LA MODALIDAD CAS 2019
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CAPITULO V

ANEXO N° 01

DECLARACION JURADA DE DATOS DEL POSTULANTE

Señores
COMITÉ ESPECIAL DE EVALUACIÓN CAS-2019 (PRIMERA CONVOCATORIA), PARA
CONTRATACION ADMINISTRATIVA DE SERVICIOS.

Presente.-

De mi consideración:

El suscrito, DECLARO BAJO JURAMENTO que la siguiente información se sujeta a la verdad:

Apellido CAPCHA
Paterno
Apellido LOPEZ
Materno
Nombres BENIGNO
Domicilio Jr. WIRACOCHA N° 330 BARRIO DE SANCRISTOBAL
Legal
Dist. Huancavelica Prov.: Dep.: Huancavelica
Huancaveli
ca
Fecha de 30/12/1977
nacimie
nto
N° de DNI 23248787
N° de RUC 10232487874
Teléfono Fijo ------------
Teléfono 978852479
Móvil
Correo Benig1515@gmail.com
electróni
co
Número de 04-421-117980
Cuenta
Corriente
Número total
de folios

Huancavelica, 18 de febrero del 2019

………………………………………
Firma y nombre del postulante
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ANEXO N° 02

DECLARACIÓN JURADA DE CUMPLIMIENTO DE PRESTACIONES

Señores
COMITÉ ESPECIAL DE EVALUACIÓN CAS-2019 (PRIMERA CONVOCATORIA), PARA
CONTRATACION ADMINISTRATIVA DE SERVICIOS.

Presente.-

De mi consideración:

El que suscribe BENIGNO CAPCHA LOPEZ, identificado con DNI N° 23248787, con
RUC N° 10232487874, domiciliado en el Jr. WIRACOCHA N° 330 BARRIO DE
SANCRISTOBAL, que se presenta como postulante de la Contratación Administrativa de
Servicios 2019/GOB.REG.HVCA-DIRESA/CEE-CAS-(PRIMERA CONVOCATORIA).

 Que cumpliré con las prestaciones a mi cargo relacionadas al objeto de la contratación.

Huancavelica, 18 de febrero del 2019

………………………………………….
Firma y nombre del postulante

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ANEXO N° 03

DECLARACIÓN JURADA DE NO ESTAR INHABILITADO

Señores
COMITÉ ESPECIAL DE EVALUACIÓN CAS-2019 (PRIMERA CONVOCATORIA), PARA
CONTRATACION ADMINISTRATIVA DE SERVICIOS.

Presente.-

De mi consideración:

El que suscribe BENIGNO CAPCHA LOPEZ, identificado con DNI N° 23248787 , con
RUC N° 10232487874,domiciliado en el Jr. WIRACOCHA N° 330 BARRIO DE
SANCRISTOBAL, que se presenta como postulante de la Contratación Administrativa de
Servicios 2019/GOB.REG.HVCA-DIRESA/CEE-CAS (PRIMERA CONVOCATORIA), declaro
bajo juramento:

 Que no me encuentro inhabilitado administrativa o judicialmente para contratar con

el Estado.

 Que no me encuentro impedido para ser postulante.

Huancavelica, 18 de febrero del 2019

……………………………………….
Firma y nombre del postulante

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ANEXO N° 04

DECLARACIÓN JURADA DE DOBLE PERCEPCION

Señores
COMITÉ ESPECIAL DE EVALUACIÓN CAS-2019 (PRIMERA CONVOCATORIA), PARA
CONTRATACION ADMINISTRATIVA DE SERVICIOS.

Presente.-

De mi consideración:

El que suscribe BENIGNO CAPCHA LOPEZ, identificado con DNI N° 23248787, con
RUC N° 10232487874, domiciliado en el Jr. WIRACOCHA N° 330 BARRIO DE
SANCRISTOBAL, que se presenta como postulante de la Contratación
Administrativa de Servicios 2019/GOB.REG.HVCA-DIRESA/CEE-CAS (PRIMERA
CONVOCATORIA), declaro bajo juramento:

Que no me encuentro inmerso dentro de la incompatibilidad de ingresos establecido en el

artículo N° 7 del Decreto de Urgencia N° 020-2006 “Normas de Austeridad y Racionalidad
en el Gasto Público”, el cual precisa que en el Sector Público no se podrá percibir
simultáneamente remuneración y pensión, incluidos honorarios por servicios no
personales, asesorías o consultorías, salvo por función docente y la percepción de dietas
por participación de uno (1) de los directorios de entidades o empresas públicas, el cual
se encuentra concordante con lo dispuesto en el artículo 3 de la Ley N° 28175 - Ley Marco
del Empleo Público.

Huancavelica, 18 de febrero del 2019

…………………………………..
Firma y nombre del postulante
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ANEXO N° 05

LEY N° 26771 - DECLARACIÓN JURADA DE PARENTESCO

Señores
COMITÉ ESPECIAL DE EVALUACIÓN CAS-2019 (PRIMERA CONVOCATORIA),
PARA CONTRATACION ADMINISTRATIVA DE SERVICIOS.

Presente.-

De mi consideración:

Declaro bajo juramento que no me une parentesco alguno hasta el cuarto grado de
consanguinidad, segundo de afinidad o por razón de matrimonio o uniones de hecho, con
persona que a la fecha viene prestando servicios al Gobierno Regional de Huancavelica,
bajo cualquier vinculación laboral o contractual que tengan la facultad de nombramiento y
contratación de personal en el Sector Público o que tenga injerencia directa o indirecta en
el proceso de selección.

Ratifico la veracidad de lo declarado, sometiéndome de no ser así a las correspondientes

acciones administrativas y de ley.

Huancavelica, 18 de febrero 2019.

…………………………………..
Firma y nombre del postulante

EN CASO DE TENER PARIENTES

Declaro bajo juramento que en el Gobierno Regional de Huancavelica presta servicios la(s)
persona(s) cuyo(s) apellido(s) indico, a quien o quienes me une la relación o vinculo de
afinidad
o consanguinidad (C), vínculo matrimonial (M) y unión de hecho (UH), señalados a
continuación:

Relación Apellidos y nombres Oficina donde presta servicios

1
2
3

Huancavelica, 18 de febrero del 2019

…………………………………
Firma y nombre del postulante

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ANEXO N° 06
CONTENIDO DEL CURRICULUM VITAE
Señores
COMITÉ ESPECIAL DE EVALUACIÓN CAS-2019 (PRIMERA CONVOCATORIA), PARA
CONTRATACION ADMINISTRATIVA DE SERVICIOS.
Yo BENIGNO CAPCHA LOPEZ, identificado con DNI N° 23248787, con RUC N°
10232487874, domiciliado legal en el Jr. WIRACOCHA N° 330 BARRIO DE
SANCRISTOBAL, con relación a la convocatoria de la referencia, presento mi currículo
vitae, de acuerdo al siguiente detalle:
I. DATOS PERSONALES
Apellido Paterno: CAPCHA
Apellido Materno: LOPEZ
Nombres: BENIGNO
Nacionalidad: PERUANO
Fecha de Nacimiento: 30/12/1977
Lugar de Nacimiento Dpto., Prov., HUANCAVELICA/HUANCAVELICA/HUANCAVELICA
Distrito
Documento Nacional de Identidad: 23248787
RUC: 10232487874
Estado Civil: CONVIVIENTE
Dirección (Av., Calle, N° Dpto) Jr. WIRACOCHA N° 330
Teléfono: Cel. 978852479
Correo Electrónico Benig1515@gmail.com
Colegio Profesional (N° Si Aplica) --------------------------
Resolución de Termino de SERUMS: --------------------------

II. ESTUDIOS REALIZADOS.

FECHA DE
TITULO O GRADO EXPEDICION UNIVERSIDAD Y/O CIUDAD/ FOLIO
ESPECIALIDAD
ESPECIALIDAD DEL TITULO INSTITUTO PAIS N°
(MES - AÑO)
Doctorado
Maestría
Post Grado o
Diplomado
Título Profesional FISICA - UNIVERSIDA NACIONAL
18/02/2003 HUANCAVELICA/PERÚ 70
MATEMATICA DE HUANCAVELICA
Grado de Bachiller
Título de Instituto
COMPUTACIÓN
Superior 07/02/2008 IESTP - HUANCAVELICA HUANCAVELICA/PERÚ 71
E INFORMÁTICA
Tecnológico

III. CAPACITACION
N° ESPECIALIDAD FECHA INSTITUCION CIUDAD/ FOLIO
INICIO TERMINO PAIS N°

1°
Curso de Ofimática - 2017 23/01/2017 27/02/2017 Instituto Chirapa Huancavelica 68
/Perú
Tecnologías de Información y 16/02/2018 25/03/2018 Instituto de Huancavelica 67
2°
Comunicación – Computación e Capacitación e /Perú
Informática Investigación
“AMAUTA”
Pruebas Rápidas en Examen de 06/09/2017 07/09/2017 DIRESA - Huancavelica 65
3° Laboratorio Completo en Gestante, Huancavelica /Perú
Vigilancia Epidemiologia y SIP 2000 V.3
Pruebas Rápidas en Examen de 21/09/2017 22/09/2017 DIRESA - Huancavelica 64
4° Laboratorio Completo en Gestante, Huancavelica /Perú
Vigilancia Epidemiologia y SIP 2000 V.3
Sistema integrado de Gestión Noviembre Diciembre DIRESA - Huancavelica 63
5° Administrativa (SIGA Modulo PpR y 2017 2017 Huancavelica /Perú
Modulo Logístico)
Manejo e Ingreso de Datos al Sistema de I Semestre II Semestre DIRESA - Huancavelica 62
6° Funciones Obstétricas y Neonatales 2017 (Julio) 2017 Huancavelica /Perú
(FON) (diciembre)
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N° ESPECIALIDAD FECHA INSTITUCION CIUDAD/ FOLIO

INICIO TERMINO PAIS N°

7°
SIGA PpR y Modulo Logístico 03/12/2018 31/12/2018 DIRESA - Huancavelica 61
Huancavelica /Perú
Manejo e Ingreso de Datos al Sistema de I Semestre II Semestre DIRESA - Huancavelica 60
8° Funciones Obstétricas y Neonatales 2018 (Julio) 2018 Huancavelica /Perú
(FON) (diciembre)
Aplicativo Informático “Funciones DIRESA - Huancavelica
9° 19/03/2015 19/03/2015 59
Obstétricas y Neonatales en los EE.SS” Huancavelica /Perú
IBM COGNOS, Power Play, Transformer, DIRESA - Huancavelica
10° 26/082015 26/082015 58
(CUBOS) Huancavelica /Perú
Anticoncepción en Metodología
DIRESA - Huancavelica
11° Anticonceptiva con Énfasis en Métodos de 07/09/2016 08/09/2016 56
Huancavelica /Perú
Larga Duración
Normas Técnicas de Salud en Infecciones
DIRESA - Huancavelica
12° de Transmisión Sexual, VIH/SIDA y 06/04/2017 07/04/2017 55
Huancavelica /Perú
Hepatitis B”
Pruebas Rápidas en Examen de 28/08/2017 29/08/2017 DIRESA - Huancavelica
13° Laboratorio Completo en Gestante, Huancavelica /Perú 54
Vigilancia Epidemiologia y SIP 2000 V.3
Atención Prenatal Reenfocada en los DIRESA - Huancavelica
14° 17/05/2017 19/05/2017 53
Servicios de Obstetricia Huancavelica /Perú
Fortalecimiento de las Competencias y
Desarrollo de Habilidades Clínicas para el DIRESA - Huancavelica
15° 09/10/2017 10/10/2017 52
Manejo de las Claves en Emergencias Huancavelica /Perú
Obstétricas
Fortalecimiento de las Competencias y
Desarrollo de Habilidades Clínicas para el DIRESA - Huancavelica
16° 12/10/2017 13/10/2017 51
Manejo de las Claves en Emergencias Huancavelica /Perú
Obstétricas
Prevención en Embarazos no Planificados
DIRESA - Huancavelica
17° – Métodos Anticonceptivos en 03/11/2017 03/11/2017 50
Huancavelica /Perú
Adolescentes
Fortalecimiento de Brigada Institucional
DIRESA - Huancavelica
18° en Gestión de Riesgo de Desastres en 06/12/2017 08/12/2017 49
Huancavelica /Perú
Salud
Acciones para la Disminución de Sífilis,
DIRESA - Huancavelica
19° VIH, Hepatitis B y Métodos 04/04/2018 06/04/2018 48
Huancavelica /Perú
Anticonceptivos de Larga Duración
Fortalecimiento de las Competencias y
Desarrollo de Habilidades Clínicas para el DIRESA - Huancavelica
20° 22/05/2018 24/05/2018 47
Manejo de las Claves en Emergencias Huancavelica /Perú
Obstétricas

(Puede insertar más filas si así lo requiere)

El postulante deberá detallar cada uno de los cuadros siguientes, SOLO DATOS QUE
SON REQUERIDOS EN CADA UNA DE LAS AREAS QUE SERAN CALIFICADAS, en
el caso de haber ocupado varios cargos en una entidad debe mencionarse cuales y
completar los datos respectivos.
a). Experiencia laboral general tanto en el sector público como el privado (comenzar por la más
reciente)

NOMBRE DE LA FECHA TIEMPO

CARGO
N° ENTIDAD O INICIO CULMINACION EN EL FOLIO N°
DESEMPEÑADO
EMPRESA (MES / AÑO) (MES / AÑO) CARGO
Decima Cuarta Addenda
Responsable del
1 al CAS N° 071-2015-
SIP 2000 y FON
Setiembre/2018 Diciembre/2018 4 meses 45
DIRESA-HVCA/CAS
Decima Tercera Addenda
Responsable del
2 al CAS N° 071-2015-
SIP 2000 y FON
Junio/2018 Agosto/2018 3 meses 44
DIRESA-HVCA/CAS
Decima Segundo
Addenda al CAS N° 071- Responsable del
3
2015-DIRESA- SIP 2000 y FON
Marzo/2018 Mayo/2018 3 meses 43
HVCA/CAS
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NOMBRE DE LA FECHA TIEMPO

CARGO
N° ENTIDAD O INICIO CULMINACION EN EL FOLIO N°
DESEMPEÑADO
EMPRESA (MES / AÑO) (MES / AÑO) CARGO
Decima Primera Addenda
Responsable del
4 al CAS N° 071-2015-
SIP 2000 y FON
Enero/2018 Febrero/2018 2 meses 42
DIRESA-HVCA/CAS
Decima Addenda al CAS
Responsable del
5 N° 071-2015-DIRESA-
SIP 2000 y FON
Julio/2017 Diciembre/2017 6 meses 41
HVCA/CAS
Novena Addenda al CAS
Responsable del
6 N° 071-2015-DIRESA-
SIP 2000 y FON
Marzo/2017 Junio/2017 4 meses 40
HVCA/CAS
Octava Addenda al CAS
Responsable del
7 N° 071-2015-DIRESA-
SIP 2000 y FON
Enero/2017 Febrero/2017 2 meses 39
HVCA/CAS
Séptima Addenda al CAS
Responsable del
8 N° 071-2015-DIRESA-
SIP 2000 y FON
Setiembre/2016 Diciembre/2016 4 meses 37
HVCA/CAS
Sexta Addenda al CAS
Responsable del
9 N° 071-2015-DIRESA-
SIP 2000 y FON
Julio/2016 Agosto/2016 2 meses 35
HVCA/CAS
Quinta Addenda al CAS
Responsable del
10 N° 071-2015-DIRESA-
SIP 2000 y FON
Junio/2016 Junio/2016 1 mes 33
HVCA/CAS
Cuarta Addenda al CAS
Responsable del
11 N° 071-2015-DIRESA-
SIP 2000 y FON
Marzo/2016 Mayo/2016 3 meses 31
HVCA/CAS
Tercera Addenda al CAS
Responsable del
12 N° 071-2015-DIRESA-
SIP 2000 y FON
Febrero/2016 Febrero/2016 1 mes 29
HVCA/CAS
Segunda Addenda al
Responsable del
13 CAS N° 071-2015-
SIP 2000 y FON
Enero/2016 Enero/2016 1 mes 28
DIRESA-HVCA/CAS
Primera Addenda al CAS
Responsable del
14 N° 071-2015-DIRESA-
SIP 2000 y FON
Noviembre/2015 Diciembre/2015 2 meses 27
HVCA/CAS
CAS N° 071-2015- Responsable del
15
DIRESA-HVCA/CAS SIP 2000 y FON
Mayo/2015 Octubre/2015 6 meses 25
Decima Tercera Addenda
al CAS N° 058-2011- Responsable del
16
ORA/CAS (DIRESA – SIP 2000 y FON
Abril/2015 Abril/2015 1 mes 20
HVCA)
Decima Segundo
Addenda al CAS N° 058- Responsable del
17
2011-ORA/CAS (DIRESA SIP 2000 y FON
Enero/2015 Marzo/2015 3 meses 18
– HVCA)
TOTAL 4 años

(Puede insertar más filas si así lo requiere)

En el caso de haber realizado trabajos en forma paralela se consideración el periodo

cronológico de mayor duración.
Declaro que la información proporcionada es veraz y exacta y en caso necesario
autorizo su investigación.
Huancavelica, 18 de febrero del 2019

…………………………………
FIRMA

……………………………………….
NOMBRES Y APELLIDOS
 Gobierno Regional de Huancavelica
Dirección Regional de Salud Huancavelica
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----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

D N I N°.........................................
 Gobierno Regional de Huancavelica
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COMISION DEL PROCESO DE SELECCIÓN DEL PERSONAL POR LA MODALIDAD CAS 2019
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

ANEXO N° 07

DECLARACION JURADA DE NO ESTAR REGISTRADO EN EL REDAM

Señores
COMITÉ ESPECIAL DE EVALUACIÓN CAS-2019 (PRIMERA CONVOCATORIA),
PARA CONTRATACION ADMINISTRATIVA DE SERVICIOS.

Presente.-

Mediante el presente, el que suscribe

, identificado con DNI N°
.................................. , con ........................................... y
........ RUC N° ....... ... domiciliado en
, declaro bajo juramento no estar
como deudor alimentario registrado
moroso.

Esta declaración la realizo a fin de dar cumplimiento a lo establecido en el artículo 8

de la Ley N° 28970 - Ley que crea el Registro de Deudores Alimentarios Morosos -
REDAM.

Asimismo, declaro conocer los alcances y sanciones administrativas y penales,

previstas en la normatividad legal vigente, por la falsedad de la información
proporcionada a terceros.

Huancavelica, d e ...................................... del 2019.

Firma y nombre del postulante

 Gobierno Regional de Huancavelica
Dirección Regional de Salud Huancavelica
COMISION DEL PROCESO DE SELECCIÓN DEL PERSONAL POR LA MODALIDAD CAS 2019
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31
 Gobierno Regional de Huancavelica
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COMISION DEL PROCESO DE SELECCIÓN DEL PERSONAL POR LA MODALIDAD CAS 2019
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Gobierno Regional de Huancavelica

Dirección Regional de Salud Huancavelica
COMISION DEL PROCESO DE SELECCIÓN DEL PERSONAL POR LA MODALIDAD
CAS 2019

ANEXO N° 08

DECLARACIÓN JURADA DE VERACIDAD DE LA DOCUMENTACION PRESENTADA

Señores
COMITÉ ESPECIAL DE EVALUACIÓN CAS-2019 (PRIMERA CONVOCATORIA),
PARA CONTRATACION ADMINISTRATIVA DE SERVICIOS.

Presente.-

De mi consideración:

El que suscribe
............................................................................... identificad
................................................................ , o
con DNI N°
...................................... , con RUC N° ,
domiciliado en
................................................................................
.................................................................. , que se
presenta como postulante de la Contratación Administrativa de Servicios
2019/GOB.REG.HVCA-DIRESA/CEE-CAS (PRIMERA CONVOCATORIA), declaro
bajo juramento:

> Que todo el currículo vitae presentado a la convocatoria es copia fiel de la

documentación original.

> En caso de comprobarse falsedad alguna a los datos consignados me someto a las
sanciones contempladas en El Art. 427° del Código Penal, tipificado como delito
contra la fe pública en general.

Huancavelica,

Firma y nombre del postulante

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