FACULTAD DE FARMACIA Y BIOQUÍMICA

CURSO: FARMACIA CLÍNICA Y ATENCIÓN FARMACEUTICA

(PRACTICA )

TEMA: NEFROTOXICIDAD POR CICLOSPORINA

DOCENTE: Q.F. ENRIQUE JUAREZ MOREYRA

INTEGRANTES:

 LILIANA, PURIZACA JIMÉNEZ

 NORMA LUZ , AYALA NIÑO
 NERY MAGALY, FERNANDEZ VASQUEZ

SECCION: FB9M1

LIMA/ PERÚ
2019
CASO CLÍNICO

Paciente varón de 58 años que acude a nuestro centro para estudio y control de
HTA severa resistente al tratamiento antihipertensivo. Entre sus antecedentes
personales destaca tabaquismo, 70-80 cigarrillos/día hasta hace 4 años, que
desciende a 1-3 cigarrillos/día.
Los antecedentes patológicos más remarcables son:

1) Cefaleas tipo migrañoso frecuentes desde la infancia (1-2 episodios al mes).

2) Miocardiopatía dilatada severa idiopática que requirió trasplante cardíaco en
junio de 1994, con terapia inmunosupresora desde entonces.
3) En agosto de 1994 ingresa por síndrome febril detectándose nódulos
pulmonares, compatibles con tuberculosis pulmonar antigua
4) Insuficiencia renal crónica leve detectada en julio de 1994 con una creatinina
de 150 µmol/L.
5) En enero de 1995 tromboembolismo pulmonar secundario a trombosis venosa
profunda en extremidad inferior derecha, que requirió tratamiento con
dicumarínicos.
6) En junio de 1995 rechazo vascular cardíaco que superó con intensificación de
la pauta inmunosupresora. La enfermedad actual se inicia en noviembre de 1996
en la que se intensifican y aumentan de frecuencia sus cefaleas habituales,
detéctandose HTA que previamente no presentaba. Tanto antes del trasplante
cardíaco como después, hasta noviembre de 1996 había mantenidos cifras de
presión arterial alrededor de 130-140/80-85 mmHg. Se detectan cifras de presión
arterial de 190-200/120-140 mmHg iniciando una pauta con calcioantagonista,
sin conseguirse normalizar sus cifras elevadas de presión arterial, por lo que
ingresa en nuestro centro en abril de 1997.

En el momento del ingreso el paciente estaba con el siguiente tratamiento

farmacológico: Ciclosporina 250 mg/día; Azatioprina 50 mg/día; Prednisona 10
mg/día; Ranitidina 150 mg/día, y Nifedipino GITS 30 mg/día. A la exploración el
paciente presentaba un buen estado general llamando sólo la atención unos
discretos edemas maleolares en extremidades inferiores y en el fondo de ojo una
gran espasticidad arterial; con algún cruce arteriovenoso, exudados, hemorragia
y borramiento discreto de la papila derecha. La presión arterial en el momento
del ingreso era de 170/118 mmHg.

Exploraciones complementarias

Hematies 3,98 x 10E12/L

Hemoglobina 128 g/L

Hematocrito 0,39 L/L

VCM 99,1 fL
 HCM y CCMH Normales

Plaquetas 139 x 10E9/L

Leucocitos 6,94 x 10

Glucosa 5,2 mmol/L (vn 4,2 – 6,0)

Urea 17,8 mmol/L

Creatinina 347 µmol/l (vn 50 – 130)

Urato 777 µmol/L (vn 210 –

420)

Colesterol 6,22 mmol/L (vn 3,20 –

5,20

Triglicéridos 2,15 mmol/L (vn 0,30-

1,80)

Proteínas 65,2 g/L (vn 65 – 80)

Albúmina 35,5 g/L (vn 37 – 47)

AST, ALT Dentro de los límites

normales

Fosfatasa alcalina Dentro de los límites

normales

Sodio 140 mmol/L (vn 137 –

143)

Potasio 3,8 mmol/L (vn 3,5 – 4,8)

Calcio 2,27 mmol/L (vn 2,10-

2,55)

Fosfato 1,62 mmol/L (vn 0,80 –

1,30)

Niveles de ciclosporina monoclonal en sangre 220 µg/L (vn 100-250)

Análisis de orina: No microhematuria, proteinuria en muestra 1,5 g/L. En orina de 24 horas

proteinuria de 0,40 g/24h, sodio 10 mmol/24 h, potasio 30 mmol/24h.
ECG: Ritmo sinusal con voltajes de hipertrofia ventricular izquierda.
Ecografía renal: riñones de tamaño y morfología normales sin apreciarse ectasia de vías .

PRM: NEFROTOXICIDAD CAUSADA POR CICLOSPORINA

S 1)Tabaquismo
2) Cefaleas tipo migrañoso frecuentes.
3) Miocardiopatía dilatada severa
4) Nódulos pulmonares, compatibles con tuberculosis pulmonar antigua
5) Insuficiencia renal crónica
6) Tromboembolismo pulmonar secundario a trombosis venosa profunda.
7) HTA

O
EXAMENES DE LABORATORIO
Hematies 3,98 x 10E12/L

Hemoglobina 128 g/L

Hematocrito 0,39 L/L

VCM 99,1 fL

HCM y CCMH Normales

Plaquetas 139 x 10E9/L

Leucocitos 6,94 x 10

Glucosa 5,2 mmol/L (vn 4,2 – 6,0)

Urea 17,8 mmol/L

Creatinina 347 µmol/l (vn 50 – 130)

Urato 777 µmol/L (vn 210 –

420)

Colesterol 6,22 mmol/L (vn 3,20 –

5,20
 Triglicéridos 2,15 mmol/L (vn 0,30-
1,80)

Proteínas 65,2 g/L (vn 65 – 80)

Albúmina 35,5 g/L (vn 37 – 47)

AST, ALT Dentro de los límites

normales

Fosfatasa alcalina Dentro de los límites

normales

Sodio 140 mmol/L (vn 137 –

143)

Potasio 3,8 mmol/L (vn 3,5 – 4,8)

Calcio 2,27 mmol/L (vn 2,10-

2,55)

Fosfato 1,62 mmol/L (vn 0,80 –

1,30)

Niveles de ciclosporina monoclonal en sangre 220 µg/L (vn 100-250)

Análisis de orina: No microhematuria, proteinuria en muestra 1,5 g/L. En orina de 24 horas
proteinuria de 0,40 g/24h, sodio 10 mmol/24 h, potasio 30 mmol/24h.
ECG: Ritmo sinusal con voltajes de hipertrofia ventricular izquierda.
Ecografía renal: riñones de tamaño y morfología normales sin apreciarse ectasia de vías.

A Paciente varón de 58 años presenta HTA severa resistente al tratamiento

antihipertensivo y nefrotoxicidad por ciclosporina.

MECANISMO DE NEFROTOXICIDAD POR CICLOSPORINA

La nefrotoxicidad aguda es de origen funcional, re- versible y dosis dependiente,

sobre todo en la fase precoz postrasplante. Se produce por vasoconstricción de la ar-
teriola aferente y eferente, como consecuencia de un des- equilibrio entre sustancias
vasoconstrictoras y vasodilata- doras. Este aumento del tono vasomotor genera una
re- ducción del flujo plasmático renal y, consecuentemente, de la filtración glomerular.
La reabsorción y la secrección tubulares permanecen intactas, siendo la
vasoconstricción probablemente multifactorial y implicándose los trombo- xanos, la
endotelina, la angiotensina II, la actividad sim- pática, el factor activador de las
plaquetas y la reducción de la producción de oxido nítrico endotelial .

A nivel microscópico los cambios, cuando existen, son mínimos. Se han descrito en
 pacientes expuestos a muy altos niveles de ciclosporina y consisten en vacuolización,
calcificación y necrosis de las células del epitelio tubular y, a nivel vascular,
hinchazón de la célula endotelial, en- grosamiento de la íntima y hialinosis de grado
variable (3). La nefrotoxicidad aguda por ciclosporina, respon-de a la suspensión
del tratamiento. Además, puede evi- tarse en el periodo inmediato postrasplante
de diver- sas formas: retrasando su introducción hasta conseguir una adecuada
función renal, reduciendo la dosis de ini- cio, administrándola mediante perfusión
intravenosa continua, empleando terapia de inducción, así como con una amplia
variedad de maniobras terapéuticas que permiten mejorar el flujo plasmático
renal (prosta- glandinas, ácidos grasos 3-omega, agonistas de los re- ceptores
de la dopamina y calcioantagonistas).

CICLOSPORINA
MECANISMO DE ACCIÓN
La ciclosporina es un inhibidor de la activación de la célula T. A nivel intracelular se une a una proteína
receptora y forma un complejo llamado ciclofilina. Es- te complejo inhibe la actividad enzimática de la
calci- neurina (sistema enzimático que, mediante fosforila- ción, aporta substratos al núcleo
linfocitario impres- cindibles en la transcripción de linfocinas). La ciclos- porina inhibe
específicamente la producción de inter- leucina 2 y de otras linfocinas para los linfocitos T, y
disminuye la respuesta del linfocito T precitotóxico a la interleucina 1 (1). De esta manera, disminuye
la pro- liferación de linfocitos T activados y suprime la proli- feración de linfocitos T citotóxicos,
respetando las po- blaciones de linfocitos T supresores.
Indicaciones terapéuticas de Ciclosporina
Trasplantes
*Trasplante de órganos
Para prevenir el rechazo del injerto en los trasplantes alogénicos de riñón, hígado, corazón,
corazón-pulmón, pulmón y páncreas.
Tratamiento del rechazo de trasplantes en pacientes que previamente han recibido otros agentes
inmunosupresores.

*Trasplante de médula ósea

Para prevenir el rechazo del injerto en el trasplante de médula ósea. Profilaxis y tratamiento de
la enfermedad del injerto contra el huésped (EICH).

*Enfermedades autoinmunes
Uveítis endógena
 Uveítis intermedia o posterior no infecciosa, refractaria, activa con riesgo de
pérdida de visión.
 Uveítis de la enfermedad de Behçet.

*Psoriasis
Ciclosporina está indicado en pacientes con psoriasis severa en placas, en quienes la terapia
convencional, tópica y sistémica, resulta ineficaz o inadecuada.
El médico deberá valorar la relación beneficio/riesgo al instaurar el tratamiento con ciclosporina.

No se ha demostrado su eficacia y seguridad en niños.

*Síndrome nefrótico
Ciclosporina está indicado en el Síndrome Nefrótico secundario a nefropatía de cambios
mínimos, glomerulosclerosis focal y segmentaria o glomerulonefritis membranosa, en pacientes
dependientes de esteroides o resistentes a los mismos.

*Artritis reumatoide
Ciclosporina está indicado para el tratamiento de la artritis reumatoide activa severa.

No se ha demostrado su eficacia y seguridad en niños.

*Dermatitis atópica
Ciclosporina está indicado para el tratamiento de la dermatitis atópica severa cuando se requiera
una terapia sistémica.

FACTORES ETIOLÓGICOS IMPLICADOS EN LA NEFROTOXICIDAD

POR CICLOSPORINA
1.- Aumento de la reactividad vascular a ciertos vasoconstrictores. 2.-
Baja reactividad a ciertos vasodilatadores.
3.- Activación del sistema renina angiotensina II.
4.- Aumento del calcio intracelular.
5.- Lesión endotelial y liberación de endotelina.
6.- Baja producción de prostaciclinas vasodilatadoras.

INTERACCIONES FARMACOLÓGICAS MÁS COMUNES DE LA

CICLOSPORINA

AUMENTAN EL NIVEL DE CsA DISMINUYEN EL NIVEL DE CsA

Calcioantagonistas
Diltiazem
Verapamil
Nicardipino
Antibióticos
Eritromicina Nafcilina
Ticarcilina Timetropin-sulfametoxazol iv
Doxiciclina Isoniazida
Fluconazol Rifampicina
Ketoconazol
Anticonvulsionantes
Fenitoina
Fenobarbital
Carbamazepina
Primidon
Otras
Hormonas sexuales Omeprazol
Colchicina Sulfínprirazona
Metoclopramida
FK 506
 Tamoxifén
Alcohol

Fuente: Micromedex
De Mattos AM, Olyaei AJ, Bennett WM. Nephrotoxicity of im- munosuppressive drugs: Long-
term consequences and cha- llenges for the future. Am J Kid Dis 2000; 35 (2): 333-46.

P  Se sugiere la identificación precoz de la nefrotoxicidad y de

los factores de riesgo, junto al desarrollo de nuevos inmuno-
supresores potentes y no nefrotóxicos, son la clave para el
control de esta patología frecuente e importante.
 Se sugiere monitorizar en forma adecuada la ciclosporina
para tratar de evitar la nefrotoxicidad.
 Se sugiere utilizar tratamientos farmacológicos con
fármacos que disminuyan la nefrotoxicidad.
 Se sugiere el diagnóstico de nefrotoxicidad con diversos
métodos : creatinina plasmática y el aclaramiento de
creatinina

Evaluación de la causalidad

RAM: NEFROTOXICIDAD CAUSADA POR CICLOSPORINA

CRITERIO DE DESCRIPCIÓN DEL NÚMERO PUNTAJE

EVALUACIÓN CASO CLÍNICO

a) Secuencia temporal

b) Conocimiento
previo

c) Efecto de retiro

d) Efecto de
reexposición

e) Causas alternativas

f) Factores
contribuyentes

g) Exploraciones
complementarias

Puntaje total

Gravedad
Bibliografía

 The Sixth Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and
Treatment of High Blood Pressure. National Institutes of Health Publication. Nº 98-4080,
November 1997.
 Pickering T. Recommendations for the use of home (Self) and ambulatory blood pressure
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 O´Brein E, Sheridan J, O´Malley K: Dippers and non-dippers. Lancet 1988; 2: 397.
 Verdecchia P, Schillaci G, Borgioni C, Ciucci A, Sacchi N, Battistelli M, Guerrieri M, Comparato E,
Porcellati C: Gender, Day-Night blood pressure changes, and left ventricular mass in essential
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 Imai Y, Abe K, Munakata M, Sakuma H, Hashimoto J, Imai K, Sekino H, Yoshinaga K: Does
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 Mora J, Ocon J: Hipertensión de “bata blanca” [Editorial]. Hipertension 1991; 8: 233-236.
 Alcázar de la Ossa JM, Sanz Moreno J, Ruilope LM, Rodicio JL: Hipertensión arterial maligna. En
Tratado de Hipertensión. JL Rodicio y JC Romero, Salvat Editores, 1986.
 First WH, Oyer PE, Shumway NE: Long-term hemodynamic results after cardiac transplantation.
J Thorac Cardiovasc Surg 1987; 94: 685-693.
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 Alcázar JM, Caramelo CA, Alegre ER, Abad J: Ischaemic renal injury. Current Opinion in
Nephrology and Hypertyension 1997; 6: 157-165.
 Mora-Maciá J, Ocon Pijadas J, Ibeas López J: Prueba del captopril: método y sus aplicaciones en
hipertensión arterial. Hipertensión 1995; 12: 189-202.