Formulir Ceklis Kepatuhan Pe

Bagian : Bulan : Tahun :

Masker
No Tanggal Nama Tindakan/ kegiatan
YA TDK
Mengambil Sample darah vena/arteri
Melakukan pemeriksaan Urine, feses
Melakukan pemeriksaan dengan bahan reagen
Membersihkan tabung bekas reagen
Membuang sampah infeksius

Mengambil Sample darah vena/arteri

Melakukan pemeriksaan Urine, feses
Melakukan pemeriksaan dengan bahan reagen
Membersihkan tabung bekas reagen
Membuang sampah infeksius

Mengambil Sample darah vena/arteri

Melakukan pemeriksaan Urine, feses
Melakukan pemeriksaan dengan bahan reagen
Membersihkan tabung bekas reagen
Membuang sampah infeksius

Mengambil Sample darah vena/arteri

Melakukan pemeriksaan Urine, feses
Melakukan pemeriksaan dengan bahan reagen
Membersihkan tabung bekas reagen
Membuang sampah infeksius

Mengambil Sample darah vena/arteri

Melakukan pemeriksaan Urine, feses
Melakukan pemeriksaan dengan bahan reagen
Membersihkan tabung bekas reagen
Membuang sampah infeksius

Mengambil Sample darah vena/arteri

Melakukan pemeriksaan Urine, feses
Melakukan pemeriksaan dengan bahan reagen
Membersihkan tabung bekas reagen
Membuang sampah infeksius

Mengambil Sample darah vena/arteri

Melakukan pemeriksaan Urine, feses
Melakukan pemeriksaan dengan bahan reagen
Membersihkan tabung bekas reagen
Membuang sampah infeksius

Mengambil Sample darah vena/arteri

Melakukan pemeriksaan Urine, feses
Melakukan pemeriksaan dengan bahan reagen
Membersihkan tabung bekas reagen
Membuang sampah infeksius

Mengambil Sample darah vena/arteri

Melakukan pemeriksaan Urine, feses
Melakukan pemeriksaan dengan bahan reagen
Membersihkan tabung bekas reagen
Membuang sampah infeksius

Mengambil Sample darah vena/arteri

Melakukan pemeriksaan Urine, feses
Melakukan pemeriksaan dengan bahan reagen
Membersihkan tabung bekas reagen
Membuang sampah infeksius

Mengambil Sample darah vena/arteri

Melakukan pemeriksaan Urine, feses
Melakukan pemeriksaan dengan bahan reagen
Membersihkan tabung bekas reagen
Membuang sampah infeksius

Mengambil Sample darah vena/arteri

Melakukan pemeriksaan Urine, feses
Melakukan pemeriksaan dengan bahan reagen
Membersihkan tabung bekas reagen
Membuang sampah infeksius

Mengambil Sample darah vena/arteri

Melakukan pemeriksaan Urine, feses
Melakukan pemeriksaan dengan bahan reagen
Membersihkan tabung bekas reagen
Membuang sampah infeksius

Mengambil Sample darah vena/arteri

Melakukan pemeriksaan Urine, feses
Melakukan pemeriksaan dengan bahan reagen
Membersihkan tabung bekas reagen
Membuang sampah infeksius
ormulir Ceklis Kepatuhan Penggunaan APD

Sarung Apron/ Sepatu Penutup

Google
Tangan Celemek Boot Kepala Keterangan
YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK
 Rekapitulasi Penggunaan APD di Laboratorium

Bulan : Tahun :
1 2 3 4 5 6 7 8 9
NO Kegiatan
Y TDK Y TDK Y TDK Y TDK Y TDK Y TDK Y TDK Y TDK Y TDK
1 Mengambil Sample darah vena/arteri
2 Melakukan pemeriksaan Urine, feses
3 Melakukan pemeriksaan dengan bahan reagen
4 Membersihkan tabung bekas reagen
5 Membuang sampah infeksius

Total Jumlah YA
YA + TDK x 100 %

16 17 18 19 20 21 22 23 24
NO Kegiatan
Y TDK Y TDK Y TDK Y TDK Y TDK Y TDK Y TDK Y TDK Y TDK
1 Mengambil Sample darah vena/arteri
2 Melakukan pemeriksaan Urine, feses
3 Melakukan pemeriksaan dengan bahan reagen
4 Membersihkan tabung bekas reagen
5 Membuang sampah infeksius

Total Jumlah YA
YA + TDK x 100 %

IPCN
(.........................)
 10 11 12 13 14 15
Keterangan
Y TDK Y TDK Y TDK Y TDK Y TDK Y TDK

25 26 27 28 29 30 31
Keterangan
Y TDK Y TDK Y TDK Y TDK Y TDK Y TDK Y TDK