Formulir Ceklis Kepatuhan Peng

Bagian : Bulan : Tahun :

Sarung
Masker
No Tanggal Nama Tindakan/ kegiatan Tangan
YA TDK YA
Melakukan pengolahan bahan makanan
Melakukan pemorsian dan packing bahan makan
Mencuci alat makan
Mencuci alat-alat masak
Membersihkan area dapur setelah selesai memasak
ulir Ceklis Kepatuhan Penggunaan APD

Sarung Apron/ Sepatu Penutup

Google
Tangan Celemek Boot Kepala Keterangan
TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK
 FORM CEKLIS MONITORING DI UNIT GIZI

BULAN : TAHUN :

1 2 3 4 5 6 7
NO INDIKATOR YANG DINILAI
Y TDK Y TDK Y TDK Y TDK Y TDK Y TDK Y
1 Bahan makanan yang datang dibersihkan
diluar area pengolahan
2 Bahan makanan basah disimpan dengan suhu terkontrol dan ada label
3 Bahan makanan kering/produk nutrisi disimpan sesuai jenis dalam suhu
terkontrol dan ada label kadaluarsa disetiap produk
4 Petugas menggunakan APD saat pengolahan Makanan
5 Petugas menggunakan APD saat pemorsian dan packing makanan
6 Petugas melakukan pemorsian dan packing diarea yang terpisah
7 Petugas melakukan distribusi makanan sesuai jadwal
8 Petugas melakukan pencucian alat makan dengan air panas
9 Petugas melakukan pembersihan alat-alat dapur setelah selesai kegiatan

Total Jumlah YA
YA + TDK x 100 %

1 2 3 4 5 6 7
NO INDIKATOR YANG DINILAI
Y TDK Y TDK Y TDK Y TDK Y TDK Y TDK Y
1 Bahan makanan yang datang dibersihkan
diluar area pengolahan
2 Bahan makanan basah disimpan dengan suhu terkontrol dan ada label
3 Bahan makanan kering/produk nutrisi disimpan sesuai jenis dalam suhu
terkontrol dan ada label kadaluarsa disetiap produk
4 Petugas menggunakan APD saat pengolahan Makanan
5 Petugas menggunakan APD saat pemorsian dan packing makanan
6 Petugas melakukan pemorsian dan packing diarea yang terpisah
7 Petugas melakukan distribusi makanan sesuai jadwal
8 Petugas melakukan pencucian alat makan dengan air panas
9 Petugas melakukan pembersihan alat-alat dapur setelah selesai kegiatan

Total Jumlah YA
YA + TDK x 100 %
7 8 9 10 11 12 13 14 15
Keterangan
TDK Y TDK Y TDK Y TDK Y TDK Y TDK Y TDK Y TDK Y TDK

7 8 9 10 11 12 13 14 15
Keterangan
TDK Y TDK Y TDK Y TDK Y TDK Y TDK Y TDK Y TDK Y TDK