Professional Documents
Culture Documents
I. KETERANGAN PERORANGAN
2. Nama
4. Tanggal Lahir
6. Agama
8. E-mail
b. Kelurahan / Desa
c. Kecamatan
d. Kabupaten / Kota
e. Provinsi
c. Rambut
d. Bentuk Muka
e. Warna Kulit
f. Ciri Khas
g. Cacat Tubuh
2 SMP
3 SMA
4 D.I
5 D.II
6 D.III
7 S.1 / D.IV
2. Kursus / Latihan di dalam dan luar negeri
Lamanya Institusi
No Nama Kursus / Latihan Nomor Tempat Penyelenggara
Tanggal Mulai Tanggal Selesai
Lamanya Institusi
No Nama Kursus / Latihan Nomor Tempat Penyelenggara
Tanggal Mulai Tanggal Selesai
III. RIWAYAT PEKERJAAN
Masa Kerja Surat Keputusan
No Instansi / Perusahaan Jabatan Tanggal Tanggal Gaji Pokok Pejabat
Nomor Tanggal
Mulai Selesai Penandatangan
No Nama Bintang / Lencana Penghargaan Surat Keputusan Tahun Perolehan Nama Negara / Instansi
Nomor Tanggal yang memberikan
V. RIWAYAT KELUARGA
1. Isteri / Suami
No NIK NIP** Nama Tempat, Pekerjaan / Perusahaan Status Akte Nikah Tanggal Status
Tanggal Posisi / Institusi Perkawinan / Akte Menikah / Hidup
Lahir Jabatan Cerai Cerai /
Meninggal
2. Anak
No NIK NIP** Nama Tempat, Tanggal Pekerjaan / Perusahaan / Institusi Status
Lahir Posisi Jabatan Hidup
3. Orang Tua Kandung
No NIK NIP** Nama Tempat, Tanggal Pekerjaan / Perusahaan / Institusi Status
Lahir Posisi Jabatan Hidup
4. Saudara Kandung
No NIK NIP** Nama Tempat, Tanggal Pekerjaan / Perusahaan / Institusi Status Status
Lahir Posisi Jabatan Perkawinan Hidup
Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila dikemudian hari terdapat keterangan yang tidak benar, saya
bersedia dituntut dimuka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Instansi Pemerintah.
..………….., ………………………………
Yang membuat
(-------------------------------------------)
PERHATIAN:
1. Harus ditulis dengan tangan sendiri, menggunakan huruf Kapital / balok dan tinta hitam.
2. Pada bagian *) Coret yang tidak perlu
3. Pada bagian **) diisi hanya jika CPNS/PNS/Pensiunan PNS.
4. kolom yang kosong diberi tanda ---