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La Comptabilité Analytique Hospitalière (CAH) :

d’un modèle prescrit à un modèle construit

Résumé Abstract

La Comptabilité Analytique Hospitalière (CAH) dans The Hospital Analytical Accounting (HAC) in French
les hôpitaux publics français présente toutes les public hospitals has all the characteristics of a
caractéristiques d’un système prescrit et uniforme qui prescribed and uniform system which allows us to see,
laisse entrevoir, dans la pratique, des décalages in practice, significant gaps between the tools and
importants entre les outils et langages prescrits et les languages prescribed and the objectives assigned.
objectifs assignés. À travers une recherche Through an intervention research in a Cancer Center
intervention dans un Centre de Lutte Contre le Cancer (CLCC), our objective of research is to measure the
(CLCC), notre objectif de recherche vise à mesurer la relevance of this system of calculation of cost then to
pertinence de ce système de calcul de coût puis à propose, within this establishment, some ways of
proposer, au sein de cet établissement, certaines voies improvement.
d’amélioration. Our approach is an approach of small steps. After
Notre démarche est une démarche de petits pas. Après having made a diagnosis on the relevance of the
avoir effectué un diagnostic sur la pertinence du system in place with regard to the ambitions
système en place au regard des ambitions affichées, displayed, we begin a process of evolution of the
nous entamons un processus d’évolution du système system by focusing on the non-medical block of the
en nous focalisant sur le bloc non médical du système system: the general logistic. Subsequently, by
: la logistique générale. Par la suite, en proposant une proposing a new costing architecture more in line with
nouvelle architecture de calcul de coûts plus en phase the operation of the facility, we appreciate the impact
avec le fonctionnement de l’établissement, nous of these changes on relevance and outline the next
apprécions l’impact de ces modifications sur la step.
pertinence et esquissons les grandes lignes de la
prochaine étape.

MOTS-CLES : COUT, CONTROLE DE GESTION, KEYWORDS: COST, MANAGEMENT CONTROL,


HOPITAUX, PILOTAGE, CHARGES HOSPITALS, PILOTAGE, INDIRECT CHARGES,
INDIRECTES, PERTINENCE RELEVANCE

1
Introduction

L’hôpital public constitue sans doute, en France, un des plus anciens « laboratoire » de la
mise en place d’un calcul de coûts dans une organisation publique. Avec la loi Debré (1958),
les hôpitaux publics sont d’abord entrés dans une ère de la planification budgétaire pour
laquelle le coût de la journée d’hospitalisation constituait un indicateur, certes embryonnaire,
mais déjà essentiel. Ce système s’est enrichi au cours des années 1980-1990 d’un système
d’information médical (PMSI1) qui a ouvert la voie à un calcul et un pilotage des coûts qui
s’imposera de manière définitive avec l’apparition de la tarification à l’activité (T2A) à partir
de 2004.
Aujourd’hui, les gestionnaires hospitaliers sont incités par leur tutelle (ARS) et la philosophie
gestionnaire qu’elle porte à améliorer l’efficience de leurs structures et à développer leur
pilotage stratégique. Pour cela, ils ont besoin d’outils de contrôle de gestion qui sont
principalement prescrits par la comptabilité analytique hospitalière (CAH) à travers quatre
outils de traitement des coûts2 : le tableau analytique commun (TAC), le retraitement
comptable (RTC), le calcul des coûts par activités, les échelles nationales de coûts à
méthodologie commune (ENCC). L’ambition est clairement affichée, il s’agit de doter les
établissements d’un outil de pilotage stratégique et d’un support au dialogue de gestion afin
d’améliorer l’efficience des établissements.
Les principaux objectifs définis dans le guide méthodologique de la CAH visent à gérer les
ressources, influencer les comportements et dialoguer avec l’environnement. Il renvoie à la
problématique de la construction de la pertinence d’un système de calcul de coût qui, de
manière générale, passe par, l’amélioration de la traçabilité des charges, la mesure de leurs
liens de causalité avec les objets de coût et la responsabilisation des acteurs à travers le
pilotage des coûts (Cooper et Kaplan, 1988).
Dans la pratique, si l’on analyse dans le détail le système de calcul de coût de la CAH, il est
courant de constater des décalages entre les outils et langages prescrits par la CAH et les
objectifs qui lui sont assignés. De quelles manières ces décalages nous informent-ils sur la
pertinence de la CAH ? Est-il possible d’en tirer des enseignements en vue de son
amélioration opérationnelle ?
A travers une recherche intervention dans un Centre de Lutte Contre le Cancer (CLCC), notre
objectif de recherche vise à mesurer cette pertinence puis à proposer des voies d’amélioration

1
Programme de Médicalisation des Systèmes d’Information
2
Guide méthodologique de la comptabilité analytique hospitalière publié par la Direction Générale de l’Offre de
Soins, 2011

2
du système de CAH actuellement utilisé dans cet établissement. Ce système peut être
considéré comme prescrit, dans la mesure où il représente une application fidèle des
recommandations de l’autorité de tutelle. En 2015, le changement de directeur au sein de ce
CLCC a amené l’équipe de direction à constituer une équipe de recherche associant
enseignant-chercheurs en gestion et praticiens afin de construire un outil de pilotage
économique de l’établissement faisant évoluer le système prescrit de la CAH vers un système
de pilotage.
Notre démarche est une démarche de petits pas. Après un bref historique de la CAH, nous
portons dans un premier temps, un diagnostic sur la pertinence du système en place au regard
des ambitions affichées.
Dans un second temps, nous entamons un processus d’évolution du système en nous
focalisant sur le bloc non médical du système : la logistique générale. Cette dernière
représente près de 30% des charges de l’établissement étudié. Elle fait l’objet, dans le système
actuel, d’une affectation globale sur les unités fonctionnelles (UF) en fonction de son poids
dans les charges globales. En repartant de l’analyse fine (existante) et en respectant au mieux
la traçabilité et la mise en évidence de loi de causalité, nous proposons une nouvelle
architecture de calcul de coûts plus en phase avec le fonctionnement de l’établissement.
Notre démarche est illustrée par le traitement d’un ensemble d’unités fonctionnelles
regroupées au sein d’une nouvelle unité d’analyse de logistique dénommée « MàD3 des
bâtiments ».
Nous terminons en appréciant l’impact de ces modifications sur la pertinence et esquissons les
grandes lignes de la prochaine étape.

1. Comptabilité analytique et hôpital : une relation ancienne mais qui reste


instable
Historiquement, à partir de 1958 la loi Debré et la création des centres hospitalo-
universitaires (CHU), on assiste à une centralisation de la gestion des hôpitaux qui
s’accompagne d’une planification portée par des outils de gestion essentiellement budgétaires.
En 1970, l’Etat initie, à côté des budgets, une comptabilité analytique embryonnaire fondé sur
des coûts de journée par discipline médicale. La durée moyenne de séjour et le coût de la
journée d’hospitalisation représentent les informations majeures issues de cette comptabilité.
Une partie des financements hospitaliers en dépend (Moisdon, 2013). Les années 1980

3
Mise à Disposition

3
marquent le commencement de la construction d’une architecture informationnelle dans les
hôpitaux avec le budget global, puis le PMSI dont le développement courra jusqu’en 1996.
C’est à ce moment que les ordonnances Juppé, s’appuyant sur les préceptes du New Public
Management (NPM) mis en œuvre aux EU ou au Royaume Uni depuis les années 1980,
introduit un changement gestionnaire radical fondé sur la contractualisation avec les Agences
Régionales d’Hospitalisation (ARH) remplacées par la suite pat les ARS (Agences Régionale
de Santé). Cette contractualisation s’accompagne de la définition d’une gestion des coûts qui
s’articule d’abord autour de Groupes Homogènes de Malades (GHM) puis de Groupes
Homogènes de Séjour (GHS). La connaissance de ces coûts, repose, à partir de 1995, sur un
système de recueil effectué dans un échantillon représentatif d’établissements (l’ENC : Étude
nationale de coûts). Sur cette base l’autorité de tutelle détermine un coût moyen par GHS et
fait rentrer les hôpitaux dans l’ère du reporting et du benchmaking chère aux discours
managériaux en vigueur à l’époque.
La tarification à l’activité (T2A), à partir de 2004, va concrétiser les évolutions précédentes en
permettant l’élaboration, à partir des coûts de chaque GHS, d’une base tarifaire calculée
annuellement par l’ATIH (Agence technique de l’information sur l’hospitalisation). Il s’agit là
d’un changement radical de paradigme gestionnaire hospitalier. Le financement se fait
désormais en fonction de l’activité et non plus sur la base de dotations plus ou moins
forfaitaire. Le coût moyen du GHS et le volume d’activité deviennent les deux leviers
actionnables pour l’obtention de l’équilibre de gestion, équilibre qui doit être la norme..
Si ces outils sont porteurs d’une philosophie gestionnaire bien identifiée (Hatchuel et Weil,
1992) ils manquent souvent leurs cibles car ils sont complexes et s’opposent souvent aux
logiques internes d’action.
Aussi l’impact instrumental de la T2A semble encore modéré sur les pratiques de gestion
économique et n’a pas fait disparaitre les conceptions traditionnelles du contrôle (Anthony,
1988). Par contre, l’impact social est loin d’être anecdotique notamment en matière de
condition de travail (Brami et al., 2012) et de structuration des activités hospitalières (Kletz et
Moisdon, 2015).
L'organisation des services médicaux et médico-techniques en pôles d'activité, offre un
nouveau rôle au contrôle de gestion à l'hôpital (Nobre, 2000 ; Bérard et al., 2015). Pour ce
faire il doit passer d’une vision purement technique et centralisée à une vision managériale.
Plus précisément il doit reconfigurer son substrat technique pour qu’il véhicule une
philosophie gestionnaire en accord avec la représentation des relations organisationnelles et
les ambitions stratégiques.

4
2. Une recherche intervention en milieu hospitalier : L’exemple d’un Centre de
Lutte Contre le Cancer (CLCC).
Nous rendons compte de nos observations et de nos analyses dans le cadre d’une recherche
intervention longitudinale avec immersion et distanciation alternée et personnalisée. Un des
auteurs est enseignant-chercheur en gestion et consultant auprès du service contrôle de gestion
de l’établissement. Un autre auteur est cadre dirigeant dans la structure et spécialiste de
contrôle de gestion. Le troisième est enseignant-chercheur en gestion et plus extérieur à la
structure. La co-construction de ce travail par ces trois co-auteurs, présentant des niveaux
distincts de distanciation par rapport à l’établissement, permet de répondre aux exigences de
la recherche intervention. En effet fondé à la fois sur l’induction et la déduction, la recherche
intervention alterne des phases d’immersion, avec des phases de distanciation (David et al.,
2000).
Ici l’immersion est guidée par les deux auteurs les plus familiers avec la structure et les
interprétations sont co-construites par les trois co-auteurs en confrontant leurs interprétations
respectives des situations de contrôle. Ceci permet, dans un deuxième temps, d’anticiper la
phase de distanciation et de recul pour garantir l’exhaustivité des hypothèses de recherche
formulées puis validées ou non par une nouvelle phase d’immersion (Savall et Zardet, 2004).
L’interdépendance de ces deux phases de recherche favorise la création de connaissances car
elles autorisent une interaction cognitive (Cappelletti, 2010) entre les chercheurs et les acteurs
de l’établissement.
Le protocole de recherche a permis d’évaluer les pratiques de contrôle actuelles ainsi que la
place du système actuel de calcul de coûts. La dimension abductive de notre recherche
intervention dans ce Centre de Lutte Contre le Cancer (CLCC) nous a amené à débuter nos
analyses par le terrain de recherche afin de construire, de manière inductive, notre modèle
conceptuel d’analyse. Pour cela, nous avons rencontré la Direction des Informations
Médicales (DIM), le directeur de la logistique générale, la directrice de la qualité, le directeur
des services informatiques, la directrice financière et deux responsables d’unité fonctionnelle
médicale. Dans cette première phase, il s’agissait de receuillir à la fois les éléments de la
CAH utilisés par les directeurs de services ainsi que les éléments dont le calcul et
l’interprétation pouvaient poser problème.
Dans un deuxième temps, les différents niveaux d’analyse proposés par les auteurs ont permis
de tester une reconfiguration du système de calcul de coût à partir des dysfonctionnements ou
insuffisances révélées au cours de la phase précédente.

5
Les CLCC sont des établissements de santé privés à but non lucratif qui participent au service
public hospitalier en France. Ils appartiennent au champ des Établissements de Santé Privés
d’Intérêts Collectifs (ESPIC). Créés en octobre 1945, ils sont financés par l'assurance maladie
et sont contrôlés par le ministère de la Santé, dans les mêmes conditions que les hôpitaux
publics. La particularité des CLCC réside dans leur modèle de prise en charge globale et
multidisciplinaire des personnes atteintes d'un cancer.
La transposition des modèles de nouvelle gouvernance (dans la droite ligne du New Public
Management) portée par les ordonnances Juppé de 1996 va impulser une première
transformation majeure. D’un statut de participant à un service régalien de l’état, les CLCC
deviennent prestataires sous contrat, l’a priori de confiance se substituant à celle d’un
irréductible conflit d’intérêt (logique d’agence inhérente au New Public Management) entre
l’Etat, devenu le garant des intérêts de l’usager, et les établissements prestataires. La fin des
dotations globales au profit de la tarification à l’activité place l’ensemble des acteurs du
champ étudié (hôpitaux publics, ESPIC et cliniques du secteur marchand) dans une logique de
concurrence.
Le CLCC que nous étudions ici est un des 18 centres de lutte contre le cancer, regroupés sous
l’égide de la fédération nationale UNICANCER. Ces dirigeants ont accompli, depuis quelques
années, des efforts substantiels en matière de structuration de leur contrôle de gestion de
manière à faire de la CAH un support d’information comptable surtout dédié au reporting vis-
à-vis de l’ARS. Ils se confrontent aujourd’hui à une demande d’information de la part des
services opérationnels à des fins de pilotage des dépenses et des activités. La structuration
actuelle de la CAH ne permet pas de répondre de manière satisfaisante à ces demandes. C’est
pour tenter d’y apporter un début de réponse que la direction à lancer cette recherche
intervention. Pour cela, dans un premier temps, nous présentons ici les résultats de
exploitation d’une masse de données sur le système de calcul de coût actuel disponibles dans
le service de contrôle de gestion du CLCC. L’objectif à court terme étant d’industrialiser une
nouvelle répartition des charges indirectes de la logistique générale et de la proposer aux
responsables de service.
Par ailleurs, en parallèle un travail complémentaire développe des indicateurs de pilotage qui
s’agrégeront avec les indicateurs de résultat que nous cherchons à améliorer ici.

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3. Des objectifs de calcul de coût partiellement atteints
Sous le vocable Comptabilité Analytique Hospitalière (CAH) se déploient quatre outils
complémentaires et non pas alternatifs, le tableau analytique commun (TAC), le tableau de
retraitement comptable (RTC) qui permet l’obtention du coût complet des sections médicale à
un niveau agrégé sur une base nationale préétablie, le calcul de coûts par activités et les
échelles nationales de coûts à méthodologie commune (ENCC). La version 2011 du guide
méthodologique définit un cadre commun qui permet l’articulation de ces outils.
L’architecture actuelle du système de coûts du CLCC étudié est en quasi-totalité issu des
préconisations de la CAH. Il débouche sur la construction du résultat du CLCC comme la
somme des résultats des sections cliniques (figure 1). Le tableau analytique commun (TAC)
recense l’ensemble des charges de l’établissement (1). Les charges directes sont affectées
directement aux SA Clinique et Mixte (2). Les charges indirectes de logistique générale,
médicale et de structure sont affectées directement aux SA cliniques via leurs pourcentages de
consommation de charges directes (3 et 4). Les sections médico-techniques sont ensuite
déversées sur les sections cliniques en fonction de leurs consommations d’activité médico-
technique, mesurées par des ICR (indice de coût relatif fournis par l’autorité de tutelle).

Figure 1. Le modèle actuel de calcul de coût du CLCC


Cette architecture de calcul de coût est largement inspirée par les objectifs affichés dans la
CAH. Des 8 sous-objectifs définis explicitement par celle-ci, se dégagent trois catégories
d’objectifs généraux (tableau 1).

7
Catégories d’objectif Sous objectif
- Evaluer la contribution de chaque pôle à l’équilibre
financier global,
- Connaitre le coût des activités réalisées au sein de
Gérer les ressources l’établissement,
- Mener le suivi des actions de réorganisation relevant
du pilotage médico-économique à l’échelle d’un pôle,
d’une structure interne ou plus largement à l’échelle
d’un établissement,
- Parler un langage commun de gestion,
Dialoguer avec l’environnement - Comparer les coûts entre les établissements de même
taille et de même périmètre,
- Faire une projection des coûts des nouvelles activités,
- Identifier les leviers d’amélioration au sein d’une
Influencer les comportements activité clinique, médico-technique, logistique ou
administrative,
- Faciliter les analyses prospectives.
Tableau 1. Les objectifs de la CAH

Si l’on confronte ces trois catégories d’objectif aux modes d’organisation de la CAH au sein
de ce CLCC, il est possible d’obtenir un début d’appréciation de la pertinence de ce système
de calcul de coût. En effet, comme tout outil de gestion, il s’apprécie en examinant ses trois
dimensions (Hatchuel et Weil, op.cit.) constituées par :
- le substrat technique,
- la représentation des relations organisationnelles,
- la philosophie gestionnaire.
Jusqu’alors, la réflexion sur la pertinence des coûts et leurs niveaux d’analyse (Bouquin,
2006) n’a été que très partiellement menée au sein des hôpitaux publics français.
Dans le cas de la CAH, en croisant chacun de ces trois dimensions de l’outil avec ses objectifs
(Mevellec, 2014, 2017), il est possible de faire apparaitre un certain nombre de ses faiblesses
et ainsi mesurer le niveau de pertinence de ce système pour les gestionnaires hospitaliers
(figure 3).
- Un substrat technique à forte traçabilité mais assez peu causal
Sur le plan des règles d’affectation des charges, ce qui frappe, c’est la volonté de la CAH de
s’inscrire dans un système de charges directes. Ce point de vue est tout à fait louable. Quel
que soit le système comptable utilisé, en principe, au premier niveau d’analyse, toutes les
charges du périmètre doivent pouvoir être affectées directement sur une SA (Section
d’Analyse). Mais cette traçabilité nécessaire peut être obtenue de deux manières différentes.
La première résulte de la traduction dans les comptes d’une traçabilité physique. La
prescription d’un médicament pour le malade M. hospitalisé dans la SACX…répond à cette

8
définition. La seconde n’est pas physique mais construite dans le système d’information. Par
exemple les charges de personnel d’entretien des services cliniques et médico-techniques sont
imputés aux SA représentant ces services. Par contre les consommations nécessaires à cet
entretien seront affectées à la section des services hôteliers.
Cette affectation « directe » touche tout spécialement le personnel médical et le personnel
d’encadrement. Leurs coûts sont ventilés entre SA sur une base déclarative, annuelle ou
hebdomadaire. Il s’agit là d’une transposition dans le monde médical de la notion de main
d’œuvre directe caractéristique de l’industrie de production de masse. Le temps gamme était
utilisé pour transformer le coût global des salariés en coût direct unitaire par produit. Cette
pratique est aujourd’hui en voie d’abandon car la production de masse a laissé la place à une
production de plus en plus personnalisée. Dans ce contexte la gestion de la ressource humaine
ne peut plus découler de l’analyse du volume de production mais de l’analyse des
compétences et de la capacité nécessaire. Cette dernière n’est plus liée à un produit mais à un
ensemble de tâches compatibles avec les compétences. Dès lors, le seul lieu de gestion de
cette ressource est l’atelier ou le département. On en a tiré une règle générale de gestion : une
ressource, quelle qu’elle soit ne peut être gérée que lors de son premier engagement dans le
processus de production. Si la ressource est polyvalente elle doit être gérée là où son
affectation se décide et non là où elle est mise en œuvre. Dit autrement les ressources
s’acquièrent dans une logique fonctionnelle, leur efficience s’évalue dans une logique
processuelle.
En ignorant ce principe la CAH, loin d’apporter une contribution à la gestion des ressources,
en particulier des plus rares, pénalise la production de sens et la réflexion stratégique, qui dans
le domaine des services, est largement dominée par une réflexion sur les capacités distinctives
(figure 3).
En matière de modélisation de la causalité des charges, il faut s’arrêter un instant sur les ICR
(indices de coûts de relatifs). Ceux-ci jouent un grand rôle dans la construction de l’analytique
hospitalière : mesure de production, base d’allocation, source de recettes pour les activités
médico-techniques les plus coûteuses (IRM, radiologie, échographie, etc.).
Après un long temps (renouvelé) d’investigation il apparaît impossible d’accéder à une
définition de la base et à la mécanique d’établissement des ICR. Le mode de calcul des ICR
est donc totalement inconnu des gestionnaires hospitaliers comme des praticiens. L’ICR n’est
vécu que comme une donnée prescrite sur laquelle les gestionnaires ont peu de prise et peu
d’explications à fournir. Au niveau du dialogue de gestion, les ICR sont plutôt vécus par les

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chefs de service comme une normalisation contraignante (figure 3) imposée par la tutelle face
à laquelle ils disposent de peu de leviers d’action.
- Une représentation cloisonnée des relations organisationnelles
La CAH offre une représentation des relations organisationnelles au travers du choix des
sections analytiques (SA) et de leurs relations. Le découpage d’un établissement en SA
s’appuie sur la méthode des sections homogènes. Le découpage et l’affectation des charges et
produits sont encadrées par le TAC.
Les SA sont hiérarchisées en sections d’analyse principales et sections d’analyse auxiliaires.
Ces dernières sont allouées sur les premières qui de facto apparaissent comme les seules
productrices de valeur pour l’établissement au travers de leurs résultats.
A cette contrainte s’ajoute une autre qui est celle du tableau analytique commun (TAC) qui
réalloue obligatoirement les charges sur les SA sur la base d’un référentiel national. Cela
implique qu’au niveau d’un établissement on peut avoir une ventilation des charges plus fine
qu’au niveau national mais jamais moins détaillée.
Enfin le découpage doit obligatoirement permettre d’isoler les activités qui bénéficient d’un
financement spécifique et celles qui constituent des alternatives à l’hospitalisation complète.
Cela conduit par exemple à distinguer les consultations internes (qui font partie des SA
d’hospitalisation) des consultations externes qui sont isolées dans une SA spécifique, bien que
ces consultations soient réalisées par le même personnel médical.
Cette obligation entraine un décalage inévitable entre la représentation hiérarchique donnée
par l’organigramme et la représentation médico-économique véhiculée par la CAH (figure 2).
Au sein des fonctions logistiques (médicale et générale) le problème est inverse. Les SA sont
de taille extrêmement réduite pour satisfaire au principe d’homogénéité et aucune production
n’est identifiée. Leurs coûts sont ventilés sur les SA principales par des clés de répartition
abstraites voire arbitraires (leurs poids dans les charges totales).
Au final la représentation des relations organisationnelles par le système de CAH ne peut
entrainer ni l’adhésion du personnel médical, ni celui du personnel technique ou administratif.

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Système X…
Organisation Organisation
vision Quelle représentée par le
traditionnelle
articulation système de coûts

?
Fonctions
Fonctions

Services
Services
Centres de
/ateliers
/ateliers
responsabilité

Tâches
Tâches
Tâches
Tâches
Tâches
Tâches
Tâches
Tâches
Tâches
Tâches
Tâches
Tâches

Figure 2. Quelle articulation entre l'organigramme et la représentation véhiculée par la


CAH

La réconciliation entre l’arbre analytique et l’organigramme n’a pas été prévue. Il s’agit de
deux mondes parallèles avec des logiques propres (gestionnaire et médicale) dont la
collaboration est pourtant nécessaire à l’amélioration de l’efficience de l’établissement.
- Une philosophie gestionnaire normalisée mais assez peu incitative
Si la représentation des relations organisationnelles par la CAH est visuelle et donc aisée à
décrypter, il en va tout autrement de la philosophie gestionnaire embarquée. Celle qui est
exprimée au niveau des objectif est claire et simple c’est la recherche de l’efficience. Nous
avons vu plus haut que cet objectif n’est pas forcément en phase avec l’organisation de la
traçabilité des ressources. Tentons de décoder maintenant d’autres lignes de force majeure qui
sous-tendent la CAH. Pour cela intéressons-nous à la manière dont la CAH fait ou ne fait pas
appel à la notion de valeur. Plusieurs choix techniques peuvent être reliés à cette question.
Tout d’abord la hiérarchisation des SA en principales et auxiliaires véhicule implicitement
que seules les SA principales sont productrices de valeur. Ceci est conforté par le fait que la
ventilation des SA auxiliaires sur les SA principales se fait en utilisant des clés de répartition
peu porteuses de sens (des pourcentages, des € consommés, € de charges brutes)
Ensuite le lien très fort que réalise la CAH entre la structuration en SA et le mode de
financement souligne la préoccupation des concepteurs de contrôler la création de valeur au
sein de la structure. En l’absence de marché, qui fournit une information sur la valeur au
travers des prix, c’est la tarification et les modalités de financement public qui joue ce rôle.

11
Ces derniers traduisent concrètement la valeur sociale produite par la structure hospitalière.
La T2A a créé un quasi marché pour les séjours de groupes homogènes de malades. Mais il
subsiste de nombreuses autres sources de financement, comme les MIG (Mission d’Intérêt
Général), MERRI (Mission d’Enseignement, de Recherche, de Référence et d’Innovation), les
Urgences, sans compter certaines activités non hospitalières qui relèvent du secteur marchand
(cafétéria). Dans le souci de justifier la dépense publique à partir du premier € comme le
stipule la LOLF depuis 2001, les concepteurs de la CAH ont imaginé un substrat technique
qui permet cette justification. Cette obligation de rendre compte de la mission se double de
l’obligation de la justification de la nature de ressources engagées. Cette façon de procéder
fait une hypothèse et conduit à un comportement.
L’hypothèse est la capacité du financeur d’apprécier a priori la valeur de la mission et des
moyens à mettre en œuvre pour la réaliser. Le respect de la norme devient la principale
mission des gestionnaires hospitaliers (figure 3).
Le comportement induit est une absence de recherche d’efficience. Dès lors que l’emploi des
ressources est justifié, la valeur est supposée produite, même si dans certains cas l’efficacité
peut être appréciée par un indicateur physique. L’établissement n’a aucun intérêt à améliorer
sa productivité, cela le pénaliserait pour le prochain exercice car ses ressources seraient
réduites en conséquence.
L’impossibilité de mutualiser les financements, combinée à l’obligation de rendre de compte
par nature fait des financeurs, des gestionnaires de fait de la structure hospitalière. Nous
sommes loin de l’ambition annoncée de contribuer à un pilotage opérationnel et stratégique.
Les dimensions
de la CAH Représentation des
Substrat technique relations Philosophie gestionnaire
Les objectifs organisationnelles
postulés
Traçabilité Déconnexion de La valeur se crée
informationnelle l’organigramme uniquement dans les SA
Gérer les ressources Causalité faible Eclatement de la principales
structure en très petites
SA
Une normalisation La représentation est L’organisation doit se
Dialoguer avec contraignante de largement dictée par la conformer à la norme
l’environnement l’autorité de tutelle tutelle

Manque de production de Vision cloisonnée des Pas de vision processus de


Influencer les sens activités la performance
comportements

Figure 3. Matrice d'analyse de la pertinence de la CAH (à partir de Mevellec, 2017)

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4. La reconfiguration interne de la CAH au sein du CLCC
Comme le démontre cette matrice, si tous les objectifs de la CAH relèvent bien du pilotage
stratégique et du dialogue de gestion, un diagnostic rapide du modèle actuel inspiré de la
CAH montre que ce potentiel est loin d’avoir été réalisé au CLCC. Sa contribution à
l’efficience semble bien faible et son apport à la réflexion stratégique bien limité. Néanmoins
l’investissement considérable qui a été fait doit pouvoir être récupéré en reconfigurant
l’architecture générale tout en préservant les SA de base afin de pouvoir continuer de
répondre au seul objectif externe qui est la comparaison avec des établissements similaires.
On peut certainement trouver des causes internes à cette situation, mais ce qui nous intéresse
ici ce sont les causes inhérentes à la CAH. Ces causes tiennent au caractère technique de la
CAH. Or comme tout outil de gestion la CAH, au-delà de son substrat technique, véhicule une
représentation simplifiée des relations organisationnelles et une philosophie gestionnaire
(Hatchuel et Weil, 1992). Ces deux dimensions qui sont capitales pour l’appropriation de
l’outil par les acteurs ont été occultées.
C’est en les ayant en permanence présentes à l’esprit que des évolutions techniques ont été
étudiées et certaines mises en place.
Une première évolution de ce système a été discutée au cours du second semestre 2016. Celle-
ci porte sur le retraitement des charges indirectes de logistique générale et de la structure
(figure 4). Les charges directes issues du TAC (1) restant affectées directement aux SA
médico-techniques et cliniques (2).
Le schéma suivant (figure 4) permet de visualiser la mise en œuvre de la répartition en
« escalier » d’une part importante de la logistique générale : MàD des bâtiments,
Administration générale, MàD des ressources humaines, MàD du système d’information. Ces
sections sont traitées comme auxiliaires et ventilées sur toutes les autres sections (3 et 4).
Au sein de la logistique générale on distingue ensuite des sections qui fournissent un service
direct aux patients ou un appui à la gestion de leur flux : DIM4, accueil, transport,
restauration, blanchisserie. Ces sections sont réparties sur les autres sections sur la base de
leurs consommations d’unités d’œuvre (5).
La logistique médicale, dont le coût a été chargé par la ventilation des quatre sections
auxiliaires est ensuite répartie sur les sections cliniques (6).
Les sections médico-techniques sont ensuite réallouées sur les sections mixtes et cliniques
pour obtenir un coût complet de ces dernières (7).

4
Département de l’Information Médicale

13
Modèle CJP 2017
1 Ressources -Tableau Analytique Commun (TAC)

2
Logistique générale Structure
MAD M2
Ad Géné
Mad RH
3 Mad SI
Serv.Eco

4
DIM Blanchisserie Restauration Gest. Malades Transp. Malades Logistique médicale
6
5 SA Médico SA Médico- SA Médico-
technique 1 technique technique n

7
SA Mixte SA Clinique 1 SA Clinique SA Clinique n

Figure 4. L’évolution du modèle de calcul de coût


Cette évolution permet déjà de visualiser les contributions de nombreuses sections au
parcours du patient au sein du CLCC. En réallouant les charges de logistique générale sur
toutes les sections, on donne une image plus réaliste du coût de fonctionnement de toutes les
sections, y compris de la logistique médicale, même si cette information reste interne au
CLCC.
Cette nouvelle représentation ne remet pas fondamentalement en cause la lecture du
fonctionnement du CLCC même si elle permet de nourrir une réflexion sur l’efficience des
fonctions support.
En effet, les fonctions de support ont été découpées en dix unités d’analyse (cinq auxiliaires et
cinq principales) afin de décrire au mieux la traçabilité des charges et leur mode de
déversement (tableau 2). Pour cela un mode d’affectation en escalier des sections auxiliaires
vers les sections principales a été introduit. L’utilisation des prestations réciproques a été
écartée comme trop complexe à mettre en œuvre au regard des bénéfices qui pouvaient être
obtenus (coût complet de toutes les sections auxiliaires). Ce nouveau mode de répartition des
charges indirectes de logistique générale permet de mettre en lumière la contribution de ces
sections d’analyse et aboutit à une amélioration de la traçabilité des charges dans des sections
homogènes en matière de pilotage (MàD des bâtiments, service administration générale,
blanchisserie, restauration….).

14
Tableau 2. Le redécoupage de la logistique générale du CLCC (année 2015)
Parallèlement, chacune des nouvelles SA a fait l’objet d’une analyse afin de définir les unités
d’œuvre ainsi que les modalités de collecte de leurs volumes (tableau 3).
Groupe - Famille d'UF Unité d'œuvre Précisions sur les UO
Direction des Systèmes Nb de postes Il s'agit du nombre de postes de travail
d'Information informatiques informatique sur écran fixe, portable et
station, installés dans tous les services.
Accueil Gestion des malades - Nb de courses par Une course correspond à un trajet c’est-à-dire
Brancardage et transport Pédestre venues à un aller simple qui est à comptabiliser pour
les services destinataires.
Accueil Gestion des malades - Nb d'admissions à Il s'agit du nombre d'entrée des patients. Si
Autres l'entrée un patient va dans un autre service, cette
seconde admission ne sera pas comptabilisée.
Département de l'Information Nb de RUM La production d'un Résumé d'Unité Médicale
Médicale - DIM (RUM) est entraînée par tout séjour donnant
lieu à l'enregistrement administratif d'une
entrée, d'une admission, dans une unité
médicale d'hospitalisation de MCO.
Blanchisserie Kg de linge Le kg de linge est défini comme le kilo de
linge pesé à l'arrivée à la blanchisserie.
Services administratifs à caractère € charges directes Affectation analytique directe des charges.
général
Services administratifs liés au ETPr Equivalent en temps plein rémunéré du
personnel personnel au 31/12.
Service Economique € consommés du Valorisation de la consommation de produits
magasin issus du stock du magasin. (essentiellement
des Dépenses de Titre 3 : fonctionnement)
MàD des bâtiments Surface m² La surface utile (m²) des sections cliniques,
des services médicotechniques, services de
soins, et support.
Restauration Nb de repas Il s'agit des repas servis aux patients, hors
collation et petit déjeuner.
Tableau 3. Les unités d’œuvre de la logistique générale
Par la suite, la répartition en escalier des services auxiliaires vers les services principaux de
logistique générale permet de faire apparaitre deux coûts d’UO par section d’analyse (tableau

15
2) ; Un coût avant répartition (en escalier) représentatif du coût d’UO consommé par le
service logistique lui-même (tableau 2) et qui provient du système initial de CAH. Un coût
après répartition représentatif du cout consommé par les autres services de l’établissement qui
est représentatif du nouveau système d’affectation des charges indirectes que nous
proposons(tableau 2).
Ceci présente l’avantage de décrire à la fois un coût interne et un coût externe du service
permettant de tracer les charges en fonction de leurs niveaux de consommation et de
responsabilité. Le chef de service de logistique connait le coût de gestion interne de son
service. La production de ces informations permet également aux responsables des SA
consommatrices de connaitre chaque forme de logistique générale consommée, en volume et
en coût unitaire.
Au final, cette nouvelle architecture de calcul de coûts change radicalement le traitement de
certaines sections qui sont désormais directement liées aux séjours des patients par une
mesure de production (DIM, gestion des malades, restauration, blanchisserie, transport des
malades). La mesure de son impact sur un service particulier de logistique générale, doit
permettre d’illustrer les nouveaux horizons que cette nouvelle architecture offre à la CAH en
matière de perfectionnement futur de son substrat technique et de sa pertinence vis-à-vis de
ses objectifs.

5. Des changements élémentaires mais des effets significatifs sur la


pertinence de la CAH : l’exemple du service de logistique « MàD des
bâtiments »

A titre illustratif, examinons le travail réalisé sur la nouvelle SA « Mise à Disposition des
bâtiments » (MàD). Une première analyse des m2 du CLCC menée par le responsable du Pôle
Bâtiments a permis de rattacher la surface utilisée par chacune des SA de l’établissement
(tableau 4). Au total ce sont 35 750 m2 qui ont été recensés et répartis entre les trois types de
services fonctionnels de l’établissement (les fonctions cliniques et mixtes, médico-techniques
et supports).

16
Indicateur Surface m²
Pôle
FONCTION CLINIQUE 5 523
Autres Activités cliniques 493
Chirurgie 2 040
- Spécialités Chirurgicales 1 838
- Chirurgie Ambulatoire 202
Médecine 2 442
- Hospitalisation complète 1 531
- Hopital de Jour 593
- UGEI 93
- Curiethérapie Hospitalisation 135
- Radiothérapie métabolique 90
Consultations - Soins de support 548
FONCTION MIXTE 2 348
FONCTION MEDICO-TECHNIQUE 4 914
FONCTION SUPPORT 22 484
Logistique Médicale 863
- Pharmacie 639
- CLIN, Hygiène, Vigilance 26
- Maintenance Biomédicale 105
- Stérilisation 94
Logistique Générale 8 976
- Direction des systèmes Informatiques (DSI) 350
- Accueil gestion des malades 1 118
- Direction Information Médicale ( DIM) 69
- Blanchisserie 99
- Services Admin. à caractère général 686
- Services Admin. Liés au personnel 424
- Service Economique 460
- Entretien Maintenance et Services Hoteliers 4 696
- Restauration 1 074
Structure 12 645
SIRE (RECHERCHE) 482
Nb UO total en m2 35 450
Tableau 4. Les m2 du CLCC
L’analyse sommaire de la matrice de pertinence (figure 3) avait fait clairement apparaître que
la CAH ne remplissait pas son rôle au sein de ce CLCC. En essayant de mobiliser à nouveau
notre matrice de pertinence de la CAH (figure 3) à partir des quelques changements opérés au
sein du système de coût du CLCC, il nous est possible de faire apparaitre des évolutions
encourageantes.
- Des ajouts de traçabilité et de causalité sources de responsabilisation des acteurs
Dans le domaine de la gestion des ressources, l’idéal est de s’appuyer sur des unités d’analyse
au sein desquelles les trois attributs, traçabilité, causalité et responsabilité sont réunis. Cette
situation est très rare mais il est souvent possible d’en réunir deux et de cerner le troisième au
sein du processus d’animation de gestion. A partir du redécoupage des Unités Fonctionnelles

17
(UF) du CLCC, il a été possible dans un premier temps d’améliorer la traçabilité des charges.
Dans l’exemple de la « MàD des bâtiments », le redécoupage a permis de regrouper dans cette
unité fonctionnelle l’ensemble des charges relatives à la « MàD des bâtiments » qui
incorporent les coûts structurels (amortissements, charges financières, taxes et impôts) et les
coûts fonctionnels (entretien, chauffage, électricité….). Pour l’année 2015, la « MàD des
bâtiments » représente dès lors 9 754 851 € sur 19 764 110 € de logistique générale soit
presque la moitié (49,35%) alors qu’elle était divisé en de multiple SA dans l’ancien
découpage. Ceci permet d’avoir une vision globale des coûts directs des bâtiments et de
mettre en évidence leur importance en termes de gestion.
Entretien Maintenance Services Techniques - Atelier 249 338 €
Entretien Maintenance Entretien Et Maintenance Des Biens Immobiliers 145 429 €

total entretien 394 767 €


Services Hôteliers Nettoyage 351 377 €
Services Hôteliers Chauffage, Climatisation 707 777 €
Services Hôteliers Eau, Electricité 551 651 €
Services Hôteliers Sécurité Incendie 363 934 €
Services Hôteliers Gardiennage Et Surveillance 1 535 €
Services Hôteliers Traitement Des Déchets Hospitaliers 171 875 €
Total Services Hôteliers 2 148 148 €
Total Structure (amortissements, provisions, charges financières, taxes et impôts
fonciers, locations et charges locatives) 7 211 936 €
total MàD des bâtiments 2015 9 754 851 €
- Produits MàD des bâtiments 2015 3 798 711 €
Coût complet MàD des bâtiments 2015 5 956 040 €
Tableau 5. Le redécoupage de la « MàD des Bâtiments » (année 2015)
Cette reconfiguration des sections analytiques (SA) a permis de redonner du sens à
l’information produite en instaurant des familles de SA avant de les allouer aux SA
principales. Un pas supplémentaire a été accompli avec l’introduction de la notion de
production de valeur au sein du même périmètre, celui des SA auxiliaires. Par des
regroupements de type processus, l’idée est de passer de la simple réallocation à la mise en
évidence de la production de service.
Ainsi, comparativement à la méthode inspirée par la CAH (tableau 6), l’information produite
permet aux gestionnaires de l’établissement et aux chefs de service de connaitre leurs
consommations détaillées de logistique en fonction du redécoupage en famille de SA. Par
exemple, pour le service chirurgie du CLCC, il est possible de connaitre les consommations et
le coût des neuf SA de logistique générale en fonction de la surface, des € de charges directes,
des effectifs, des kg de linge, etc., consommés (tableau 6). L’ancienne méthode ne faisait
18
apparaitre qu’une imputation globale de la logistique et de la structure sans distinguer les
services de logistique consommés.
Par ailleurs, le résultat du service se trouve sensiblement modifié par l’introduction de la
nouvelle méthode (tableau 6). L’imputation globale de l’ancienne méthode attribuait à la
chirurgie des charges notamment de stockage, d’administration ou d’admission des malades
dont elle est en fait assez peu consommatrice. Avec la nouvelle méthode, l’imputation réduit
la prise en charge globale de la logistique que la chirurgie subissait compte tenu de son
volume d’activité comparativement à des services moins « actifs ». Le nouveau résultat
complet (tableau 6) est probablement plus en adéquation avec les consommations réelles de
logistique des services et, surtout, il permet de visualiser les leviers de pilotage de ces
consommations.
Ancienne Méthode CAH (valeurs de 2015)
SPECIALITES %
UF
CHIRURGICALES Affectation
DEPENSES DIRECTES 3 831 954 €
TOTAL ACTIVITE 12 010 819 €
TOTAL MIGAC + FIR 231 950 €
Molécules onéreuses + DMI 90 188 €
Autres recettes et produits 336 693 €
RECETTES DIRECTES 12 669 650 €
RESULTAT DIRECT 8 837 696 €
TOTAL Refacturation Logistique Médicale -162 577 €
Refacturation Bloc - Anesthesiologie -5 134 375 €
TOTAL Refacturation Laboratoires -1 245 591 €
Refacturation Imagerie -576 742 €
TOTAL REFACTURATION pour affectation 10 614 546 € 100%
Imputation de la LG -2 192 203 € 20,65%
Imputation de la structure -690 633 € 6,50%
Résultat avant imputation LG 1 718 410 €
RESULTAT COMPLET -1 164 426 €

Nouvelle Méthode (valeurs de 2015)


Quantité SPECIALITES Cout
UF
CHIRURGICALES unitaire
Charges directes 3 831 954 €
Surface 1 838 M² 623 838 € 339,4 €
€ de charges directes 3 831 954 € 177 772 € 0,05 €
effectif 55,1 ETP 180 263 € 3 270,4 €
Nombre de PC 36 PC 82 867 € 2 301,8 €
€ consommé du magasin 50 596 € 66 673 € 1,3 €
Nombre de RUM 3 014 RUM 18 025 € 6,0 €
Nombre de transport 8 559 174 091 € 20,3 €
Nombre de malades 2 738 admin. 92 232 € 33,7 €
Nombre de kg de linge 60 684 kg 145 328 € 2,4 €
Nombre de repas 24 059 Repas 581 524 € 24,2 €
Coût total Logistique générale (LG et structure
- 2 142 612 €
liée aux bâtiments))
Résultat avant imputation LG 1 718 410 €
RESULTAT COMPLET -424 202 €

19
Tableau 6. Impact des deux méthodes sur la SA Chirurgie
Par la suite, une analyse plus fouillée sur le poste MàD des bâtiments nous permet de mettre
en évidence un certain nombre d’effets et d’ouvrir de nouvelles réflexions.
- Une réduction des subventionnements entre sections
Ainsi, les consultations qui sont des centres de profit avec peu de dépenses ne se voit affecter
que très peu de frais de structures et de logistique générale. Il va de même pour les fonctions
médico-techniques (imagerie, laboratoires, blocs opératoires) qui sont elles aussi plutôt des
centres de profit, qui en refacturant leurs prestations aux autres services sont peu
consommatrices de structure et de logistique générale. Par contre, la chirurgie ou la médecine
à qui on réaffecte les frais médico-techniques se voient attribuer une part importante de
gestion de la logistique générale et de frais de structure. Ceci provoque des effets de
subventionnement (tableau 7) des services médico-techniques par les services cliniques
(chirurgie, médecine) et mixtes (réanimation et radiothérapie) à qui on affecte une part
importante de la logistique générale.
L’utilisation de l’UO m2 permet d’améliorer la traçabilité et la responsabilité de la fraction
des coûts de logistique générale et de structure désormais rassemblés au sein de la SA « MàD
des bâtiments »
En matière de causalité, la mise en évidence des m2 utilisés par chaque service permet de
réduire les effets de subventionnement décrits ci-dessus tout en permettant de connaitre le
coût de gestion des m2 dans chaque section.
Le tableau 7 met en évidence la réduction des effets de subventionnement (en rouge dans le
tableau) que procure l’affectation en fonction des m2. Au total, ce nouveau mode d’affectation
réduit les effets de subventionnements de cinq services (Services administratifs à caractère
général, liés au personnel, DSI5, DIM et blanchisserie). Mais surtout, pour ces services de
logistique générale, comme pour les autres, nous disposons du coût de la gestion des
batiments ce que ne permettait pas l’ancien mode de répartition qui ne prévoyait qu’une
affectation globale de la logistique générale vers les unités fonctionnelles. Ici, nous disposons
d’une affection des services de logistique générale entre eux et vers les unités foncitonnelles.
Cela permet de connaitre la contribution de chaque service de LG 6 à tous les autres services
qu’ils soient de logistique ou médicaux.

5
Direction des Services d’Information
6
Logistique Générale

20
U7
U1 U2 U3 U4 U5 U6 U8 U9

Montant Montant Total


Services Services Accueil et
Service affecté
MàD Admin. à Admin. Gestion Blanchi Restaurat
DSI Econom DIM Affecté en aux
batiments caract. liés au des sserie ion
ique LG autres
général personnel malades
sections
MàD
Bâtiments
5 956 040 221 943 137 178 113 236 148 825 22 324 361 709 32 030 347 474 1 384 719 4 571 321 5 956 040
en fonction
des m2
MàD
Bâtiments
5 956 040 466 036 268 209 183 958 118 912 48 118 262 937 68 654 130 515 1 547 339 4 408 701 5 956 040
en fonction
du poids
Ecarts (€) - 244 092 -131 031 -70 721 29 913 -25 795 98 772 -36 624 216 959 162 620 -162 620 0
Ecarts (%) - 52,38% -48,85% -38,44% 25,16% -53,61% 37,56% -53,35% 166,23% 10,51% - 10,51% 0
Tableau 7. Ancienne et nouvelle affectations des charges de « MàD des bâtiments » (2015)
On notera que les services qui voient leur coût augmenter sont essentiellement liés aux séjours
des patients et que le coût des services généraux est minoré. Cette information contribue
implicitement à modifier l’image des activités de support et des activités « productives » au
service des patients.
- Une nouvelle pertinence de la CAH du CLCC
Plus loin encore que l’amélioration du triptyque « traçabilité-causalité-responsabilité » induite
par la nouvelle architecture de calcul de coût proposé, c’est aussi et surtout sa place dans
l’organisation et sa pertinence par rapport aux objectifs de la CAH qui semblent impactées.
Reconstruisons maintenant la matrice de pertinence de la CAH à partir des changements
apportés dans notre cas (figure 5), on voit apparaitre des évolutions sensibles par rapport au
cadre initial.
Observons la première ligne de notre matrice de pertinence (figure 5) qui analyse l’objectif de
gestion des ressources de la CAH. Les modifications apportées au substrat technique, si elles
ne modifient qu’à la marge la traçabilité des charges qui était déjà très exhaustive, elles
rendent plus visible la causalité. Pour le seul exemple de la « MàD des Bâtiments »,
l’introduction d’un indicateur unique permet de calculer et connaitre le coût de mise à
disposition d’un mètre carré fonctionnel (une surface équipée, chauffée éclairée, entretenue,
assurée, amortie, payant l’impôt foncier, etc.). Ainsi, il est maintenant possible de
responsabiliser sur la base d’une mesure d’efficience suivie dans le temps et éventuellement
comparable à des services extérieurs. Du côté des SA principales, même si le dialogue externe
reste contraint, il y également un pas de fait dans la responsabilisation sur la consommation
des services internes, les coûts de supports réalloués sont faciles à interpréter et partiellement
contrôlable au travers de la demande de m2.

21
Le second résultat a été la mise en évidence d’une réserve de m2 non négligeable (cf Total
Structure du tableau 4), ainsi qu’un éclairage sur des surfaces ayant un taux d’occupation
relativement faible. Ces informations ouvriront des opportunités nouvelles en cas de
recherche de locaux ou de réorganisation des services. Il y a là des idées pour un tableau de
bord pour cette SA « MàD des bâtiments ».
Depuis la mise en place de ce nouveau découpage et système de répartition des charges de la
gestion des bâtiments, deux décisions importantes ont été mises en œuvre.
- Le choix du déménagement d’un service dans des locaux plus appropriés.
- La réaffectation des bureaux des consultations médicales en fonction de l’intensité de leur
utilisation, notre étude ayant révélé une sous-utilisation de certains bureaux et une utilisation
intensive d’autres bureaux.
Ceci confirme l’absence jusqu’alors de responsabilisation des coûts de logistique générale et
la possibilité de renforcer la responsabilité des coûts à travers une analyse plus approfondie de
la traçabilité et de la causalité des charges de la CAH.
Les modifications suggérées du substrat technique s’accompagnent de certaines évolutions
dans la représentation de relations organisationnelles avec comme conséquence majeure un
décloisonnement par rapport à la vision actuelle des SA. La philosophie gestionnaire s’en
trouve également modifiée, La gestion des ressources se fait par le recours à l’efficience et la
mise en regard des coûts d’une valeur, y compris pour les SA de support. Cette valeur pourra
bien évidemment trouver d’autres expression que le coût, mais en faisant appel à des
indicateurs élaborés sur les mêmes périmètres afin que les arbitrages inévitables dans
l’allocation des ressources puissent être faits en prenant en compte l’articulation coût-valeur.
Si nous passons à la ligne du dialogue avec l’environnement (figure 5), on voit que le système
est calibré pour le dialogue avec la tutelle, laquelle au travers de benchmarks souhaite diffuser
les bonnes pratiques. Mais l’autorité de tutelle n’est pas le seul partenaire avec lequel le
CLCC dialogue. Parmi les autres figurent la Région, la Communauté d’agglomération, les
instituts de recherche, etc. Traditionnellement le dialogue avec l’environnement s’appuie sur
le coût d’objets (produit et services). Le seul objet de coût suggéré par la CAH est le coût des
Groupements Homogènes de Séjours (GHS). Ces coûts ne sont pas actuellement calculés. Ils
ne sont sans doute pas nécessaires. Par contre dans le cadre de la réflexion stratégique, qui
implique le développement de partenariats, il serait nécessaire de réfléchir aux modalités
d’évaluation des scénarios de coopération inter-organisationnelle afin de convaincre les
différentes parties prenantes de leurs potentiels. L’impact sur la représentation de relations
organisationnelles se mesurera par l’introduction de liens inter-organisationnels, car il ne faut

22
pas oublier que si l’on parle de coopération entre organisations, dans la réalité ce sont les
activités internes aux organisations qui coopèrent et non les organisations dans leur globalité.
Pour ce qui est de la philosophie gestionnaire, elle change diamétralement car il ne s’agit plus
de satisfaire à une norme, mais d’affirmer une autonomie stratégique.
Si nous envisageons maintenant la troisième ligne de la matrice (figure 5), nous nous
apercevons que les évolutions esquissées dans les deux points précédents sont de nature à
fournir des supports novateurs aux tableaux de bords, qui sont l’instrument privilégié
d’orientation des comportements. Le regroupement en processus de nombreuses SA de
support, permet à la fois de produire du sens mais offre également comme indiqué plus haut la
possibilité de mesurer l’efficience. Sur le plan organisationnel, le recours à la notion de
processus permet de faire progresser l’idée que la performance est collective et correspond à
la performance du maillon le plus faible du processus. La production de ces informations au
niveau de processus offre le cadre idéal pour l’animation de gestion car au niveau du
processus les trois attributs, traçabilité, causalité et responsabilité sont réunis.
Les dimensions Substrat Représentations des Philosophie
de la CAH technique relations gestionnaire
organisationnelles
Les objectifs
postulés
-Traçabilité
Gérer les ressources Décloisonnement des Développement de
processuelle activités de logistique l’articulation coût-
-causalité augmentée générale valeur
Dialoguer avec Un dialogue externe - Représentation Début d’affirmation de
l’environnement toujours contraint toujours orientée vers l’autonomie stratégique
le dialogue avec la de l’établissement
tutelle
- Absence de
représentation des liens
inter organisationnels
Influencer les Responsabilisation et Regroupement Evolution vers une
comportements pilotage de la processuel des SA de mesure de performance
consommation de support collective
logistique générale
Figure 5. Changements apportés à la matrice de la pertinence
Lartigau et Nobre (2011) décrivent à l’hôpital la mise en œuvre d’un système de contrôle
diagnostique (budget de pôles, compte de résultat d'exploitation analytique, coûts case-mix)
qui stimule les interactions entre cliniciens, direction, chefs de pôle et personnels du contrôle
de gestion et la direction de l’information médicale (DIM). Ce sont des outils qui favorisent
des échanges réguliers entre parties prenantes qui tendraient à se rapprocher de ce que Simons
(1995) définit comme un « système de contrôle interactif ». Un processus en double boucle
(Argyris, 1976, Argyris et Schön, 2002) autorisant un débat et des interactions entre les

23
dirigeants et les managers opérationnels. Comme le suggère notre matrice de pertinence, La
CAH postule des objectifs similaires par contre, dans la pratique, le chemin pour rendre l’outil
réellement interactif reste long et encore à explorer.
Conclusion
Ce survol de la CAH et de son implantation au sein de ce CLCC a pour seule ambition
d’ouvrir la réflexion sur le potentiel inexploité de cet outil. Mais comme on l’aura compris il
ne s’agit pas de le développer pour se couler dans un moule mais au contraire pour ouvrir des
espaces de réflexion. Ces espaces de réflexion sont utiles aussi bien pour conduire les
réagencements internes que pour ouvrir la voie à des nouvelles configurations d’offre de soins
inter-organisationnels. Inspirés par la direction du CLCC et l’ARS, ces espaces de réflexion
ont pour ambition de créer une tension créatrice entre l’établissement et sa tutelle.
Le point d’étape présenté ici est très partiel. Une autre innovation a été introduite dans les
relations entre les SA de support et les SA principales : l’utilisation d’un coût standard pour
les UO. Cela permet d’une part de mesurer l’efficience au sein des SA productrices et d’isoler
les effets volume au sein des SA consommatrices. Ce faisant on modifie encore la philosophie
gestionnaire en isolant les performances économiques au sein des SA, ce qui responsabilise
un peu plus chaque responsable de SA.
Un pas supplémentaire est envisagé pour 2018, la mise en place de l’évaluation des GHS.
L’introduction de cet objet de coût, très transversal, aura une nouvelle fois un impact
important sur la représentation des relations organisationnelles et sur la philosophie
gestionnaire. Il ne subsistera plus que 5 SA support, toutes les autres deviendront des SA
principales directement liées à l’objet de coût GHS. Le résultat du CLCC ne se fera plus dans
les SA cliniques mais sera le résultat de l’agrégation des GHS, GHS dont la rentabilité sera le
résultat de la coopération des toutes les SA, quelle que soient leur nature.
Ceci concrétisera le travail entrepris et présenté dans cette communication. En effet,
l’approche pas à pas qui est la nôtre dans cette recherche intervention nous permet de mettre
en évidence progressivement les décalages pouvant exister entre la structure de la CAH et ses
objectifs.
Nous avons illustré ces décalages à travers l’exemple des charges indirectes de logistique
générale d’un CLCC. Pour ces charges, la CAH prévoit un mode global de répartition
identique quelles que soient les SA qui en sont à l’origine. Cette répartition présentant très
peu de causalité, elle ne permet pas de tendre vers les objectifs de pilotage et de
responsabilisation fixés par la CAH.

24
Nous avons démontré que le redécoupage de la logistique générale en sections représentatives
d’un processus de production d’un service logistique et l’attribution d’une unité d’œuvre à
chacune des sections augmentent potentiellement la responsabilisation des gestionnaires et
leurs capacités à piloter ces charges.
En superposant les objectifs et les caractéristiques d’un système de calcul de coût, la matrice
d’analyse de la pertinence de la CAH nous permet de mesurer l’efficacité des modifications
apportées au système de calcul de coût.
Nous apprécions ici la pertinence de la CAH dans ses dimensions informationnelles en
complément d’analyses existantes plus interactionnelles. D’autres travaux (Berard et al.,
2015, Abernethy et Vagnoni, 2004) ont, en effet, déjà procédé, dans les établissements
hospitaliers, à une analyse compréhensive de la pertinence des outils de gestion à travers leurs
interactions avec les acteurs. Notre approche se veut complémentaire à ces travaux dans la
mesure où l’analyse matricielle croise les outils de gestion et leurs objectifs dans une visée
plus prescriptive. Ainsi, cette matrice pourra être à nouveau mobilisée en amont puis en aval
des changements lors des prochaines évolutions apportées à la CAH dans cet établissement.
Ceci permettra d’éprouver sa robustesse et sa capacité à accompagner, dans les établissements
hospitaliers, l’adaptation de l’organisation de la CAH à ses objectifs de gestion des ressources
et de pilotage stratégique.
Par contre, notre démarche étant celle d’une recherche intervention menée pas à pas, présente
des limites importantes en matière d’exhaustivité et généralisation de nos résultats. En effet,
nous restituons ici les premiers résultats d’une réflexion longitudinale sur l’amélioration de la
CAH dans un établissement hospitalier. L’impact définitif de nos résultats ne pourra
s’apprécier que dans le temps et dans leurs futures interactions avec les acteurs. Les étapes
suivantes de notre démarche devront permettre de tester la fiabilité des outils d’analyse
construits et mobilisés ici (matrice de pertinence notamment). L’intérêt principal de notre
travail réside principalement dans la réflexion menée sur les perspectives d’exploitation
interne d’informations produites par la CAH à des fins externes. La nouvelle CAH proposée
ici commence à lever des limites de la CAH prescrite dont la philosophie gestionnaire met le
médecin au centre du système de calcul de coût. Par cette première étape, on instille une dose
de patient et de parcours patient dans la CAH. Ce qui peut permettre de construire
progressivement un pilotage moins centré sur l’unité de soin et plus sur le parcours patient.
Ce travail montre également que la recherche en contrôle de gestion ne peut faire l’impasse
sur l’analyse très fine des dispositifs techniques si elle veut éclairer l’évolution des relations
organisationnelles ou les logiques d’action.

25
BIBBLIOGRAPHIE
Abernethy M.A., Vagnoni E. (2004). « Power, organization design and managerial behavior».
Account Org Soc.; 29(3-4): 207–225.

Anthony, R.N. (1988). The management control function. Boston: Harvard Business School
Press.
Argyris, C. (1976). « Single-Loop and Double-Loop Models in Research on Decision
Making». Administrative Science Quarterly 21 (3): 363-375.
Argyris, C., Schön, D. A. (2002). Apprentissage organisationnel: théorie, méthode, pratique.
De Boeck Supérieur.

Berard, E., Flachère, I., Saulpic, O., Zarlowski, P. (2015). « Les outils financiers dans les
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