EMERGENCIAS PSIQUIATRICAS

Emergencia: fenómeno abrupto que acontece y necesita

inmediata resolución,

es decir, o se actúa o el paciente muere.Hay alto riesgo de vida para el paciente, y mayor o menor
grado de Stress para el profesional de acuerdo a su grado decapacitación.

Definición de Emergencia psiquiatrica

Individuo que se encuentra en un momento dado frente a una circunstancia que supera su
capacidad individual deadaptación al medio ambiente. Hay alto riesgo de vida para el paciente y
para terceros.

EMERGENCIAS PSIQUIATRICAS
Emergencia: fenómeno abrupto que acontece y necesita
inmediata resolución,
es decir, o se actúa o el paciente muere.Hay alto riesgo de vida para el paciente, y mayor
o menor grado de Stress para el profesional de acuerdo a su grado decapacitación.
Definición de Emergencia psiquiatrica
Individuo que se encuentra en un momento dado frente a una circunstancia que supera su
capacidad individual deadaptación al medio ambiente. Hay alto riesgo de vida para
el paciente y para terceros.
Características:

Paciente con alto riesgo para sí (evaluar ideación ,y conducta suicida )

Paciente con alto riesgo para terceros (suicidio-homicidio)

Alto riesgo para el personal interviniente.

Si el paciente esta solo con un alto grado de violencia, intervención policial.

Ser conciente de nuestros propios miedos.

Mantener una distancia prudencial y cerca de una puerta de salida.

Si hay familiares , rápidamente , interrogar si existen antecedentes psiquiátricos

Paciente violento muy excitado contención manual o mecánica , con intervención policial

Contención manual : la deben realizar cinco personas

Traslado con un familiar responsable , en caso de estar sólo con la colaboración policial

Recordar que en muchos cuadros clínicos -orgánicos , el primer síntoma es

una manifestación psiquiátrica
Contención y sedación farmacológica para su traslado

En la emergencia psiquiátrica, a diferencia de la clínica médica, nunca realizamos

diagnóstico.
La Emergencia Psiquiatrica puede deberse a:
1 . T R A S T O R N O S O R G Á N I C O S 2.CAUSAS DE LA
R E A L I D A D I N T R A P S I Q U I C A 3.CAUSAS DE LA REALIDAD
EXTERIOR
TRASTORNOS ORGÁNICOS

Demencias seniles

Accidentes cerebro-vasculares

Enfermedad de Alzheimer

Tumores cerebrales

Aneurismas encefálicos

Traumatismos Cráneo-Encefálico

Encefalitis

Tóxicas :1 . A l c o h o l i s m o 2 . C o n s u m o d e s u b s t a n c i a s p s i c o a c t i v a s
CAUSAS DE LA REALIDAD INTRAPSIQUICA

Trastornos vinculares:Separación-abandono

Depresión Mayor con patrón melancólico Tentativa suicida

Pérdida de un ser querido

Psicosis descompensadas

CAUSAS DE LA REALIDAD EXTERIOR

Medio ambiente hostilSujeto sometido a stress crónicoDesocupaciónTensión
EconómicaLas emergencias psiquiátricas están representadas por
crisis agudas, impredecibles,
emergente de situaciones:NEUROTICASPSICOTICASTRASTORNOS
ORGANICOSINTOXICACIÓN POR POLICONSUMO DE SUBSTANCIAS
PSICOACTIVASAnte una duda diagnóstica siempre se debe descartar primero lo
orgánico. Cuando una patología clínica orgánica esenmascarada por un síntoma
psiquiátrico se conoce como “disfraz psiquiátrico”.

MANEJO DE LA AGITACIÓN PSICOMOTORA

Acercamiento al sitio de la urgencia: Es deseable que haya

una solicitud por parte de la familia o de las autoridades

competentes, para acceder al lugar donde se encuentra un

paciente en estado de agitación psicomotora. La ambulancia

o vehículo de desplazamiento deberá ubicarse cerca del

domicilio, más no bajo ventanas o balcones por el riesgo

de caída de objetos; debe estacionarse en posición de salida

y nunca dentro de calles ciegas.

Si el paciente está armado debe solicitarse apoyo a la Policía;

el equipo terapéutico ingresará al lugar sólo cuando el

paciente se encuentre desarmado.

Recolección de la información: Con miras a formular hipótesis

diagnósticas antes del contacto con la situación urgente

y de preparar la intervención terapéutica pertinente,

se obtendrán datos de los familiares del paciente. Esta información

debe ser recolectada de manera rápida, precisa

y oportuna. Se sugiere tener en cuenta el listado de preguntas

descritas en los Anexos 1 y 2.

Preparación del lugar: Retirar objetos potencialmente lesivos

(armas, sillas, atriles, pisapapeles). Retirar otros pacientes,

familiares o al público. Evitar sobreestimulación

del paciente. Apagar la televisión, radio u otros aparatos

ruidosos, o luces muy brillantes. Evitar curiosos. Solicitar

el apoyo de más personas (necesarias en caso de que llegue

a utilizarse la inmovilización mecánica).

En lo posible, los integrantes del equipo terapéutico mantendrán

contacto visual entre sí; el enfermero permanecerá

junto al paciente durante toda la intervención y, si el

médico sale de la habitación (por ejemplo para organizar

un eventual procedimiento de inmovilización

con otras personas), asumirá el rol de entrevistador.

Además su participación como co-terapeuta o entrevistador

principal (en casos especiales) es invaluable. El

conductor permanecer á vigilando el vehículo pero colaborará

con cualquier procedimiento necesario y será

el encargado de las comunicaciones por radio que sean

pertinentes.

Establecimiento de comunicación con el paciente: Establecer

comunicación verbal en forma clara, calmada

y repetitiva, identificarse ante el paciente, explicarle la

labor del equipo terapéutico y buscar de parte de él

cooperación. Preguntarle qué está sucediendo y orientar

la situación de manera que no se haga daño ni dañe

a otros con su comportamiento. Debe usarse lenguaje

preverbal no agresivo, permitirle expresar sus necesidades

o deseos, hacerle sentir apoyado y no enfrentado,

ofrecerle agua o algo de comer en envase plástico

puede ayudar.

Algunas recomendaciones importantes para facilitar un

lenguaje preverbal tranquilizador ante un paciente agitado

son no dar la espalda al paciente, mantener las manos a la

vista del paciente, usar un tono de voz tranquilo y evitar

movimientos bruscos.

Definir si hay inminencia de agresividad. Para ello deben

tenerse en cuenta los siguientes predictores de agresividad

en el paciente:

• Acción violenta reciente (predictor más confiable).

• Alucinaciones que ordenan agredir o alucinaciones visuales.

• Lenguaje preverbal agresivo.

• Aumento de la tensión muscular.

• Postura tensa hacia delante, lenguaje altisonante o soez.

• Deambular sin propósito.

• Puños cerrados.

• Mirada directa fija.

• Afecto irritable.

• Porte de un arma o elemento contundente.

3. ACTITUD ANTE UN PACIENTE AGITADO: ABORDAJE Y EVALUACIÓN

El objetivo de la intervención ante un paciente con agitación psicomotriz es asegurar la
seguridad del paciente y el entorno, además de facilitar la restauración adecuada de la relación
entre el médico y el paciente, para poder consensuar el tratamiento más indicado para el
trastorno que presenta.

3.1. MEDIDAS DE SEGURIDAD

El primer paso a seguir es aplicar las medidas necesarias de seguridad para mantener la
integridad física del paciente y del personal que interviene. Estas medidas van desde una
compañía tranquilizadora, hasta una contención mecánica, prefiriéndose siempre las medidas
menos coactivas. Si el paciente porta armas u objetos que puedan ser utilizados como tales,
deberá ser desarmado por personal de seguridad o policía. Debe mantenerse una distancia de
seguridad prudencial, preservar una vía de salida de fácil acceso y realizar una entrevista en un
lugar tranquilo y sin sobrestimulación externa. Debemos solicitar la presencia de personal de
seguridad si es necesario y tener en cuenta que la sola presencia de miembros de seguridad
suele contener al paciente y permitir que éste comience a colaborar (esto es menos frecuente
en la agitación orgánica).
Existen una serie de factores predictores de auto/heteroagresividad o riesgo inminente de
agitación psicomotriz que se deben de tener en cuenta para aplicar las medidas oportunas.

 Aumento creciente de la actividad motora.

 Presencia de gestos y actitudes violentas: amenazas verbales, gritos, o exhibición de
violencia sobre objetos.
 Signos de ansiedad
 Sospecha de consumo de tóxicos reciente y/o habitual.
 Antecedentes de conducta violenta previa.
 Signos no verbales en la expresión facial: evitar contacto visual, mirar de reojo,
expresión de perplejidad…pueden hacernos pensar en la existencia de clínica delirante
y/o alucinatoria que puede precipitar un paso al acto.
 Un segundo paso a seguir consiste en valorar la presencia de síntomas somáticos de riesgo
vital que requiriesen intervención más inmediata (alteración de constantes vitales, alteración del
nivel de conciencia…). En la medida de lo posible tiene que llevarse a cabo una exploración
general del paciente a nivel somático y, si es posible, la realización de las pruebas
complementarias necesarias.

3.2. MEDIDAS DE CONTENCIÓN VERBAL

Inicialmente debemos realizar un abordaje verbal de la situación. Esto sirve además, para
recoger información y filiar el cuadro, observando el discurso, la presencia de alteraciones de la
forma y el contenido del pensamiento, signos que nos lleven a pensar en la presencia de clínica
alucinatoria, intoxicación, etc.
Antes de iniciar la entrevista conviene conocer la mayor información posible, hablando con
el personal sanitario que estaba previamente con el paciente o que le traslada, con las fuerzas
del orden, familiares… Cuando se trata de pacientes que son trasladados a un hospital, en
numerosas ocasiones ocurre que la propia contención realizada para el traslado hace
desaparecer el cuadro, mostrándose el paciente tranquilo
La entrevista clínica que hay que seguir tiene dos componentes: actitud tranquilizadora,
encaminada a absorber el temor y ansiedad (p.ej., informarle de lo que ocurre y de lo que se
está haciendo o dónde está, si ello procede, etc.) y actitud firme y segura, mostrándose sereno
y honesto, que sirve tanto para marcar límites a la conducta, como para darle una referencia
externa de seguridad. Es importante mostrar interés por su problema, empalizar, y en algunos
casos, puede ser beneficioso ganarse su confianza preguntando cuestiones no relacionadas
con el motivo de su presencia en el hospital. Es necesario evitar conductas hostiles, desafiantes
o irrespetuosas. El objetivo es tranquilizar y no sedar, de manera que pueda evaluarse al
paciente en las mejores condiciones posibles; sin embargo no siempre podrá ser así.
La contención verbal puede ser insuficiente para controlar algún cuadro de agitación, sobre
todo en casos de agitación orgánica en los que está alterada la comprensión.

3.3. MEDIDAS DE CONTENCIÓN MECÁNICA

Cuando se tiene el convencimiento de que la conducta agitada del paciente supone un
peligro para sí mismo o para los demás y de que no puede ser controlada de ninguna otra forma,
se utiliza la contención mecánica, procedimiento consistente en restringir los movimientos del
paciente para disminuir los riesgos de auto o heteroagresividad. El número ideal para la sujeción
son 5 personas, se aplica en decúbito supino, con los miembros separados entre sí y la cabeza
ligeramente incorporada para disminuir la posibilidad de aspiración. Debe haber un plan ideado,
de lo contrario la inmovilización puede resultar un fracaso, o cuando menos un riesgo
innecesario. Debe mantenerse el tiempo estrictamente necesario y sustituirse por otras medidas
en cuanto la situación lo permita.
Una vez aplicada, debe ser comprobada periódicamente la seguridad, la comodidad y las
constantes vitales del paciente. En especial, y sobre todo en los ancianos, hay que vigilar la
permeabilidad de la vía aérea, la hidratación y la higiene. Si la inmovilización va a ser
prolongada, hay que administrar heparinas de bajo peso molecular subcutánea para prevenir la
trombosis venos profunda.

3.4. MEDIDAS DE CONTENCIÓN QUÍMICA

 Los fármacos a utilizar dependen de la etiología del cuadro y se describen en el siguiente
epígrafe. En la elección del tratamiento psicofarmacológico se tendrán en cuenta los aspectos
habituales en la prescripción: la eficacia, la dosis, la vía de administración, la rapidez de acción,
la seguridad y la tolerancia.
3.5. EVALUACIÓN DEL PACIENTE AGITADO
El proceso de evaluación diagnóstica de un paciente agitado debe ir encaminado al
diagnóstico diferencial de los cuatro grupos etiológicos (tabla 3) y en especial a descartar lo más
rápida y eficazmente posible las causas que puedan suponer un riesgo vital para el paciente.
Para ello, es necesario realizar una historia clínica detallada, examinar el estado mental del
sujeto, un examen físico y neurológico y contar con pruebas de laboratorio complementarias
rutinarias y otras pruebas diagnósticas en función de la etiología sospechada (ver capítulos
correspondientes a cada etiología).
El estudio inicial debería incluir: hemograma, electrolitos, urea, creatinina, pruebas de
función hepática, análisis de orina incluyendo tóxicos (especialmente en pacientes jóvenes),
gasometría arterial, ECG y radiografía de tórax. Valorar si es necesaria la realización de una
prueba de imagen cerebral y en caso de sospecha de infección del SNC, realizar punción
lumbar. Se realizarían más estudios en función de la sospecha etiológica.

4. Tratamiento

4.1. AGITACIÓN ORGÁNICA

En este caso el tratamiento más importante es el de la causa orgánica subyacente (como
se especifica en los capítulos correspondientes). También deben aplicarse medidas de sostén
tales como el control de constantes vitales, del equilibrio hidroelectrolítico y metabólico. En
muchos casos el tratamiento etiológico es lento en su actuación y son necesarios fármacos para
controlar la conducta.
Inicialmente se puede administrar dosis bajas de neurolépticos clásicos o atípicos. El
haloperidol se considera por muchos autores el neuroléptico de elección por su alta potencia,
seguridad y eficacia. Las benzodiacepinas, deberán evitarse en la mayor parte de las
agitaciones orgánicas ya que pueden aumentar la confusión. Son de elección en el delirium
tremens, síndrome de abstinencia a benzodiacepinas u opiáceos, en los cuadros de origen
comicial y en algunos tipos de intoxicaciones con estimulantes.
La vía de administración se establecerá en función de la colaboración del paciente,
intensidad/urgencia del efecto y tipo de patología médica de base. La dosis debe ajustarse
según el grado de agitación, la patología de base y la edad. En general, en agitaciones
moderadas que no acepten medicación oral, pude administrarse una ampolla de haloperidol de
5 mg y repetir cada 30-45 minutos hasta que se consiga la mejoría (dosis máxima 100 mg/día).

4.2 AGITACIÓN PSIQUIÁTRICA PSICÓTICA

Actualmente sigue siendo tema de debate qué fármacos usar o qué combinación y qué vía
o dosis es la más efectiva. Esto se refleja en la variabilidad de recomendaciones entre autores
y guías.
 En general, la vía de administración más recomendable para agitaciones leves o moderadas
con un paciente colaborador, es la vía oral. En principio puede usarse el mismo neuroléptico
que está tomando pero conviene seleccionar el más adecuado en cada caso y en ocasiones es
necesario añadir una benzodiacepina oral. En la práctica, ante casos severos, tanto la vía oral
como la intravenosa son difíciles de aplicar por las características de estos pacientes. La vía
intravenosa, además, presenta más riesgos cardiorrespiratorios. La intramuscular, aunque
menos rápida y fiable que las anteriores, es la más segura. Se pueden emplear neurolépticos
clásicos incisivos (haloperidol) en monoterapia o asociados a benzodiacepinas. Y podemos
añadir a éstos levopromacina (neuroléptico sedante) en casos de más difícil control. La dosis
de haloperidol se puede repetir cada 30-45 minutos. En pacientes jóvenes con riesgo de
extrapiramidalismo se debe añadir biperideno (evitar en ancianos). En la actualidad existen
neurolépticos atípicos con presentación para uso intramuscular que disminuyen los efectos
secundarios de los clásicos (olanzapina, ziprasidona, aripripazol).
De modo general se puede decir que los neurolépticos y las benzodiacepinas, y la
experiencia de los profesionales, son los medios más efectivos para el manejo del paciente
agitado. Para las pautas específicas de psicofármacos, se recomienda utilizar la pauta con la
que el clínico tenga más experiencia y consultar las guías clínicas o los protocolos de cada
centro. En este centro se pueden consultar las pautas recomendadas en el Protocolo de
atención al paciente agitado y contención de movimientos (PT-CHOU-2, 2008).
Tabla 4. Tratamiento de la agitación psiquiátrica

FÁRMACO POSOLOGÍA OBSERVACIONES

Haloperidol 2.5-5mg vo Se pude repetir C/30-45’;prolonga intervalo QT;
(comp/solución) disquinesias tardías con uso prolongado; SEP
frecuentes: asociar biperideno (1amp 5 mg) en
im (ampollas 5 adultos jóvenes
mg)

Máximo 100
mg/día.

Levopromacina 25-250 vo Riesgo hipotensión

(comp/sol);

im (amp 25)

Olanzapina 5-20 vo (comp.); No asociar bzd con olanzapina im

im (vial 10mg)

Risperidona 2-9 mg vo Solo vo.

(comp./solución)

Ziprasidona 40-160 vo /12h Vial im C/2h. Max 40 mg. Vo cp cada 12h

(comp.) prolonga intervalo QT

im (ampollas)

Aripripazol 15-30 vo (comp) Maximo 3 amp/dia

im (amp 10 mg)
Quetiapina 25- 750 mg/dia vo Requiere escalada dosis. Solo vo; prolonga
(comp.). intervalo QT
Midazolam 2.5-15 mg im Corta duración Puede producir depresión
respiratoria e hipotensión.

Diazepam 5-10 mg vo/im Absorción im errática

Cloracepato D. 20-50 mg vo/ im Dosis máxima 100 mg / 8 h

Clonacepam 0.5-2 mg vo Situaciones especiales

(cp/sol,) im
Lorazepam 2-5 mg vo Vida media corta. Indicada ancianos