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EMPRESA Versión: 01
CONTRATISTA ALTURA Fecha de aprobación:
TRABAJO : FECHA :
UBICACIÓN : HORA INICIO :
INSTRUCCIONES:
1. Antes de completar este formato, como referencia lea el Prodecidimiento para Trabajo de Alto Riesgo (seccion Trabajos en Altura)
2. El PETAR original debe permanecer en el área de trabajo
3. Esta autorización es valida solo para el turno y fecha indicados.
4. En caso de responder N/A a alguno de los requerimientos, deberá sustentarse en la parte de OBSERVACIONES.
5. Si alguno de los requerimientos no fuera cumplido, esta autorización, NO PROCEDE.
6. El Supervisor Contratista deberá verificar el llenado de la segunda cara de este formato y su VºBº.
5 Se cuenta con la señalización para realizar este trabajo (cinta amarilla de advertencia, letreros, otros).
En caso aplique, se ha colocado una lona o red para proteger al personal (que labora en la parte inferior)
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de la caída de materiales o herramientas.
2.- RESPONSABLES DEL TRABAJO: ( * ) Debe indicar quien será el supervisor que permanecerá durante la ejecución de este trabajo
(*)
3.- EQUIPO DE PROTECCIÓN REQUERIDO (EPP Básico: Casco de seguridad, lentes con protección lateral y zapatos de seguridad con punta reforzada).
EPP Básico Guantes de neoprene / nitrilo Orejeras
Lentes Goggles Guantes de cuero / badana Tapón auditivo
Careta Guantes dieléctrico Full face
Traje (Impermeable / Tyvek) Guante de cuero cromado Respirador
Casaca de cuero cromado y escarpines Guante de aluminio Cartucho negro (vapor orgánico)
Traje de aluminio (mandil, escarpines) Arnés de seguridad Cartucho blanco (gas ácido)
Botas de jebe Línea de anclaje con absorbedor de impacto Cartucho multigas (gas HCN)
Zapatos dieléctricos Línea de anclaje sin absorbedor de impacto Filtro para polvo P100
Otros (indique) :
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LOGO DE LA EMPRESA PERMISO ESCRITO PARA TRABAJOS DE ALTO Versión: 01
CONTRATISTA RIESGO (PETAR) - ALTURA Fecha de aprobación:
(B)
Distancia Total desde el punto de anclaje hasta el nivel del piso. m.
(c)
En el caso de que la respuesta es ( No ), re-evaluar la altura del punto de anclaje o el uso de una línea
(d) de anclaje regulable.
7. OBSERVACIONES:
8. ELABORADO POR:
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LOGO DE LA Versión: 01
EMPRESA
PERMISO ESCRITO PARA TRABAJO DE ALTO RIESGO (PETAR) – ESPACIOS
CONTRATISTA CONFINADOS Fecha de
aprobación:
TRABAJO : FECHA :
UBICACIÓN : HORA INICIAL :
CONTRATISTA: USUARIO: HORA FINAL :
INSTRUCCIONES:
1. Antes de completar este formato, como referencia, lea el Procedimiento para Trabajos de Alto Riesgo (Sección Trabajos en Espacios confinados).
2. El PETAR original debe permanecer en el área de trabajo.
3. Esta autorización es válida solo para el turno y fecha indicados.
4. En caso de responder N/A a alguno de los requerimientos, deberá sustentarse en la parte de OBSERVACIONES.
5. Si alguno de los requerimientos no fuera cumplido, esta autorización, NO PROCEDE.
Monitoreo de la Atmósfera
Hora
Agentes Límites permisibles
No1 No2 No3 No4 No5 No6 No7 No 8 No 9 No 10 No 11 No 12 No 13 (D.S. 015-2005-SA)
O2 19.5 – 23.5 %
<10%/=0% (MEM
LEL
Hidroc.)
CO 25.0 ppm
H 2S 10.0 ppm
HCN C4.7 ppm
NO 25.0 ppm
NO2 3.0 – 5.0 ppm
HCN C4.7 ppm
Equipo Detector de Gas: Marca:
Operador del Equipo Detector de Gas Marca del Equipo Código Firma
Fecha de
aprobación:
PERMISO ESCRITO PARA TRABAJOS DE ALTO Código: EHS-P-40-FE
LOGO DE LA EMPRESA
Versión: 01
CONTRATISTA RIESGO (PETAR) - TRABAJOS ELÉCTRICOS Fecha de aprobación:
TRABAJO : FECHA:
INSTRUCCIONES
1. Antes de completar este formato, lea el Procedimiento para Trabajos de Alto Riesgo (sección Trabajos Eléctricos)
2. Todos los trabajos o proyectos electricos deberan ser elaborados por ingenieros colegiados especialistas con experiencia comprobada en la materia.
3. El PETAR original debe permanecer en el área de trabajo.
4. Esta autorización es valida solo para el turno y fecha de indicado.
5. En caso de responder N/A a alguno de los requerimientos, deberá sustentarse en la parte de OBSERVACIONES.
6. Si alguno de los requerimientos no fuera cumplido, esta autorización NO PROCEDE
4 ¿No hay personas en contacto o cerca de lugares donde exista riesgo de shock eléctrico?
¿Los interruptores se encuentran abiertos y los equipos no se energizarán al conectar la
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fuente?
3.- RESPONSABLES DEL TRABAJO: ( * ) Debe indicar quien será el supervisor que permanecerá durante la ejecución de esta tarea
(*)
4.- EQUIPO DE PROTECCIÓN PERSONAL REQUERIDO (EPP básico: Casco de seguridad, lentes con protección lateral y zapatos de seguridad con punta reforzada).
EPP Básico Guantes de neoprene / nitrilo Orejeras
Lentes Goggles Guantes de cuero / badana Tapón auditivo
Careta Guantes dieléctrico Full face
Traje (Impermeable / Tyvek) Guante de cuero cromado Respirador
Casaca de cuero cromado y escarpines Guante de aluminio Cartucho negro (vapor orgánico)
Traje de aluminio (mandil, escarpines) Arnés de seguridad Cartucho blanco (gas ácido)
Zapatos dieléctricos Línea de anclaje con absorbedor de impaCartucho multigas (gas HCN)
Otros (indique) : Línea de anclaje sin absorbedor de impa Filtro para polvo P100
TRABAJO : FECHA:
INSTRUCCIONES
1. Antes de completar este formato, como referencia lea el Procedimiento para Trabajos de Alto Riesgo (sección Trabajos en Caliente)
2. El PETAR original debe permanecer en el área de trabajo.
3. Esta autorización es valida solo para el turno y fecha de indicados.
4. En caso de responder N/A a alguno de los requerimientos, deberá sustentarse en la parte de OBSERVACIONES.
5. Si alguno de los requerimientos no fuera cumplido, esta autorización NO PROCEDE
1- LISTA DE VERIFICACIÓN:
Verificación Observaciones
3 ¿Se cuenta con un extintor operativo ubicado a 2 m como máximo del área de trabajo?
¿Se ha verificado que los tanques, cisternas, recipientes o tuberías que hayan contenido
combustibles o líquidos inflamables se encuentren vacíos, purgados, ventilados y lavados
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adecuadamente? Asimismo, ¿se ha verificado la ausencia de gases o vapores inflamables
antes de empezar el trabajo?
¿El soldador/esmerilador y el ayudante cuentan con el equipo de protección personal
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requerido?
¿El equipo de oxicorte cuenta con válvulas anti-retorno de llama en las dos mangueras hacia
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los cilindros?
7 ¿Los accesorios (tenazas, cables, uniones, otros) están en adecuadas condiciones operativas?
¿Las mangueras del equipo de oxicorte están aseguradas a sus conexiones por presión y no
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con abrazaderas ?
¿El Observador Contra Incendios inspeccionó 30 minutos después de finalizado el trabajo, a fin
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de verificar que no se haya originado algún incendio?
Para el caso de áreas criticas (almacenes y otros que contengan material combustible) ¿El
11 Observador Contra Incendios realizó una segunda inspección 2 horas después de terminado el
trabajo en caliente?
3.- RESPONSABLES DEL TRABAJO: ( * ) Debe indicar quien será el supervisor que permanecerá durante la ejecución de esta tarea
(*)
4.- EQUIPO DE PROTECCIÓN PERSONAL REQUERIDO (EPP Básico: Casco de seguridad, lentes con protección lateral y zapatos de seguridad con punta reforzada).
EPP Básico Guantes de neoprene / nitrilo Orejeras
Lentes Goggles Guantes de cuero / badana Tapón auditivo
Careta Guantes dieléctrico Full face
Traje (Impermeable / Tyvek) Guante de cuero cromado Respirador
Casaca de cuero cromado y escarpines Guante de aluminio Cartucho negro (vapor orgánico)
Traje de aluminio (mandil, escarpines) Arnés de seguridad Cartucho blanco (gas ácido)
Zapatos dieléctricos Línea de anclaje con absorbedor de impaCartucho multigas (gas HCN)
Otros (indique) : Línea de anclaje sin absorbedor de impa Filtro para polvo P100
CONTRATISTA Rescate
CCO- Seguridad:
Inspector
TRABAJO: UBICACIÓN
RIESGO ASOC. /
ACTIVIDADES O TAREAS DEL DÍA PELIGROS (*) NRI MEDIDAS PREVENTIVAS Y DE CONTROL NRR
CONSECUENCIA (*)
LÍDER DEL EQUIPO QUE EJECUTA EL TRABAJO SUPERVISOR DEL TRABAJO / RESIDENTE SSOMA DE LA EMPRESA CONTRATISTA
NOTA IMPORTANTE: El contenido incluido en el presente formato son de expresa responsabilidad del contratista LAP
LISTA NO LIMITATIVA DE PELIGROS Y RIESGOS ASOCIADOS/CONSECUENCIAS EN LAS
ACTIVIDADES EVALUACIÓN DEL RIESGO
SEVERIDAD DE LAS
PELIGRO RIESGOS ASOCIADOS / CONSECUENCIAS
CONSECUENCIAS DEFINICIÓN
Objetos o superficies punzo cortantes Cortes Daños graves que ocasionan incapacidad laboral permanente e incluso la muerte del trabajador,
EXTREMADAMENTE
clientes o terceros, tales como amputaciones, fracturas mayores, intoxicaciones, enfermedades
DAÑINO
Proyecciones de partículas u objetos Cortes y/o quemaduras profesionales irreversibles, cáncer, etc.
io Administrativo:
io no Administrativo:
NRR