M.

Sc Vanice de Paula Ricardo Carvalho

Fisioterapeuta Intensivista do Hospital da Baleia – CTI Adulto
Fisioterapeuta Membro Comissão Científica Santa Casa de Belo Horizonte
1 - Quais os principais parâmetros de mecânica respiratória que devem ser
monitorados na ventilação mecânica?

–  · Pico de pressão inspiratória (pressão de pico)

–  · Pressão de platô
–  · Complacência do sistema respiratório
–  · Resistência de vias aéreas
–  · Auto-PEEP ou PEEP-intrínseca (PEEPi)

2 - Como medir as pressões de pico e de platô?

•  Ppico e Pplatô : VCV, fluxo quadrado, sem interação do mesmo como respirador.

•  Ppico é a pressão máxima no sistema respiratório, ao final da inspiração. É

diretamente proporcional à resistência, ao fluxo, ao volume corrente e à PEEP, e
inversamente proporcional à complacência.

•  Pplatô é aquela gerada ao final de uma pausa inspiratória, representando a

pressão gerada quando todo o volume corrente é acomodado dentro do sistema
respiratório. Como é medida com fluxo zero, não sofre influência da resistência,
sendo diretamente proporcional ao volume corrente e à PEEP, sendo inversamente
proporcional à complacência.

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3 - Como calcular e interpretar a complacência do sistema respiratório?
}  A fórmula da complacência do sistema respiratório é:

}  Seu valor normal é de 50-80 ml/cmH2O.

}  Csr reduzida = altas pressões estão sendo geradas dentro do sistema
respiratório, quando este recebe o volume corrente, o que pode significar:
◦  Doenças do parênquima pulmonar (ex. SDRA, edema agudo de pulmão,
pneumonia, doenças intersticiais, atelectasias)
◦  Compressão dos pulmões por derrame pleural ou pneumotórax
◦  Hiperinsuflação pulmonar
◦  Compressão dos pulmões pela parede torácica (ex. grandes ascites,
diálise peritonial, deformidades da coluna vertebral).
4 - Como calcular e interpretar a resistência do sistema respiratório?
•  Resistência à passagem do ar através de um tubo pode ser definida como a
diferença de pressão necessária para a passagem de um certo fluxo de ar pelo
mesmo. No sistema respiratório, a resistência das vias aéreas (cânula traqueal +
vias aéreas do paciente) pode ser calculada pela fórmula abaixo:

•  Seu valor normal é de 4-6 cmH2O/l.s-1

•  Normalmente, com um fluxo de 60 l/min (=1l/s)

•  Quando a resistência está aumentada, devemos nos atentar para as seguintes

possibilidades:
–  Obstrução da cânula traqueal
–  o Rolha
–  o Acotovelamento
–  o Paciente mordendo-a
–  Obstrução das vias aéreas
–  o Broncoespasmo
–  o Secreção nas vias aéreas
5 - O que é auto-PEEP?
}  É a pressão positiva no interior dos alvéolos ao final da expiração em função
da não exalação completa do VT. Nessa condição, o pulmão não chega a se
esvaziar até a sua capacidade residual funcional, ou devido a obstrução ao
fluxo expiratório ou em função da ventilação com altas freqüências e/ou
altos VTs.
6 - Como identificar e medir a auto-PEEP?
}  Clinicamente obstrução das vias aéreas, principalmente naqueles com
freqüência respiratória e/ou volume corrente altos, naqueles com sibilos até
o final da expiração e naqueles com fluxo expiratório ainda presente quando
do início da próxima inspiração.
 Causas de Auto-PEEP

Internas Externas
Mecânica respiratória Somadas à resistência do fluxo
Resistência ao fluxo Cânula fina
Limitação do fluxo expiratório Circuito do ventilador
Complacência Ajustes do ventilador
Padrão ventilatório FR
FR Pressão inspiratória final
Ti/Ttotal I:E
Volume corrente Volume insuflado
}  Consequências da Auto-PEEP:
◦  Aumento da pressão intra-torácica→ diminuição do retorno venoso e DC
causando hipotensão (principalmente em pacientes hipovolêmicos)
◦  Hiperdistensão alveolar aumentando a chance de Barotrauma, lesão pulmonar
induzida pela ventilação e hipoxemia (compressão dos vasos sanguineos).
◦  Assincronia, dispneia e ventilação insuficiente

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Tratamento
Mudar parâmetros do ventilador
Aumentar tempo expiratório
Aumento fluxo inspiratório
Diminuir volume corrente
hipercapnia
Diminuir freqüência respiratória
Diminuir demanda ventilatória
Diminuir ingestão de carboidratos
Diminuir espaço morto
Diminuir ansiedade, febre, dor e tremores
Reduzir resistência ao fluxo
Utilizar cânulas maiores
Aspiração freqüente
Broncodilatadores
Aplicar PEEP próxima do nível da PEEPi
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}  Dispinéia
}  Uso de musculatura acessória
}  Alteração do estado de conciência

}  Cianose
}  Outras de acordo com acometimento
pulmonar ou extra pulmonar
Variáveis respiratórias
The development of acute renal failure during mechanical ventilation likely
represents a multifactorial process that may become more important
in the presence of comorbidities. Crit Care Nurse. 2009;29: 62-75
•  A crise de asma aguda :
•  2% das admissões em UTI.
•  50% requerem VM nas primeiras 24 h, com mortalidade hospitalar de cerca de
10%.
•  Pacientes jovens (média 40 anos) e maior prevalência do sexo feminino.

•  aplicação de estratégias protetoras de ventilação e a hipercapnia

permissiva reduziram a taxa de mortalidade desses pacientes
•  Indicações de IOT
•  parada respiratória ou cardiorrespiratória;
•  esforço respiratório progressivo e sinais de fadiga;
•  alteração grave do estado de consciência (agitação ou sonolência);
•  retenção progressiva de gás carbônico; e
•  hipoxemia não corrigida pela suplementação de oxigênio com máscara
(PaO2 < 60 mmHg ou SaO2 < 90%).

Objetivos da ventilação mecânica

• Diminuir o trabalho respiratório imposto pelo aumento de resistência das vias
aéreas e pelos níveis crescentes de hiperinsuflação durante a crise grave;
• Evitar barotrauma, mesmo que para isso seja necessária a utilização da
hipoventilação controlada ou hipercapnia permissiva. Essa estratégia tem reduzido
a mortalidade, em séries de casos ventilados, comparados à ventilação
convencional;
• Manter a estabilidade do paciente, enquanto o tratamento medicamentoso, com
broncodilatadores e corticosteróides, reduz a resistência das vias aéreas,
revertendo a crise de asma e a respiração espontânea.
}  Modo ventilatório. Grau de recomendação: D
Recomendação: Não há dados que determinem superioridade da PCV sobre
VCV, ou vice-versa.
No entanto, a ventilação com pressão controlada, com a monitorização do VT
expirado, oferece mais segurança para os pacientes em crise de asma aguda,
minimizando os riscos de ocorrência de auto-PEEP e barotrauma.

Comentário: Embora o controle da hiperinsuflação possa ser alcançado e

controlado mais facilmente com a PCV, ele também pode ser obtido com
ajustes adequados e monitoração da VCV.
Na PCV, a piora na mecânica pulmonar pode comprometer a ventilação,
assim como a melhora (tratamento do quadro obstrutivo) pode levar a
aumentos indesejáveis do VT, exigindo, monitoração e correção dessas
eventuais alterações.
É fundamental que a equipe responsável esteja completamente familiarizada
com o modo ventilatório a ser empregado
•  Ajuste dos parâmetros ventilatórios. Grau de recomendação: C
Recomendação: Os parâmetros ventilatórios devem ser ajustados para minimizar a
hiperinsuflação pulmonar, o que pode ser conseguido com a redução do volume
minuto e o prolongamento do tempo expiratório.
Comentário:
–  A hiperinsuflação que se instala tem importante papel na fisiopatologia da crise de asma e
constitui um dos principais pontos a serem considerados na ventilação mecânica.
–  A hiperinsuflação reduz o retorno venoso e pode, por compressão dos capilares
pulmonares, aumentar a resistência na circulação pulmonar. Com isso, pode haver queda
do débito cardíaco e hipotensão arterial.
–  Além disso, como o aumento de resistência nas vias aéreas não é homogêneo, áreas menos
envolvidas podem receber grandes volumes de ar (gerando altas pressões transalveolares)
durante a ventilação corrente e podem romper-se, gerando barotrauma.
–  A hiperinsuflação também impõe maior trabalho respiratório ao paciente, incluindo maior
trabalho elástico, contração muscular inspiratória para vencer a auto-PEEP antes de se ter
movimentação de ar para os pulmões e contração da musculatura expiratória para auxiliar a
exalação.
–  Por fim, a hiperinsuflação altera a curvatura do diafragma, conferindo-lhe menor eficiência.
Todos esses efeitos deletérios da hiperinsuflação justificam o ajuste dos parâmetros da
ventilação mecânica com o objetivo de minimizá-la.
}  Volume corrente. Grau de recomendação: B
Recomendação: VT baixos, de 5 a 7 mL/kg
Comentário: Estudos de observação de resultados terapêuticos concluíram que a
utilização de VT baixos (5 a 7 mL/Kg) , com conseqüente hipercapnia permissiva,
diminuiu a mortalidade, se comparados com pacientes que foram ventilados de
maneira convencional (volume corrente acima de 10 mL/Kg).

}  Pressões inspiratórias. Grau de recomendação: B

Recomendação:
Ppico inspiratório < 50 cmH2O
Pplatô < 35 cmH2O
Auto-PEEP < 15 cmH2O
Para se evitar a hiperinsuflação e ocorrência de barotrauma com suas
conseqüências.
Comentário: Estudos de observação de resultados terapêuticos concluíram que
Pplatô > 35 cmH20 e de auto-PEEP >15 cmH20 estavam relacionados à
barotrauma.
}  Freqüência respiratória. Grau de recomendação: B
}  Recomendação: FR entre 7 e 11 incursões por min. Ti/Te: 1:3
}  Comentário: Na fase inicial da ventilação (modo controlado, paciente
profundamente sedado), estudos mostram que FR > 11 irpm em VM estão
associadas à ocorrência de hiperinsuflação dinâmica e maior risco de
barotrauma

}  Fluxo inspiratório. Grau de recomendação: B

}  Recomendação: Fluxos inspiratórios elevados – > 60 L/min –, em VCV (PCV
o fluxo inspiratório é livre). Deve-se estar atento para os limites de pressão
nas vias aéreas
}  Comentário: VCV, o uso de fluxos elevados permite um TI mais curto,
maximizando o TE (tempo expiratório entre 4 e 5 s).
Aumento do fluxo inspiratório causa aumento da Ppico , em função do
aumento da pressão resistiva. Porém, a Ppico parece não ser fator de risco
para barotrauma, pois ela não se transmite diretamente aos alvéolos, ao
contrário da Pplatô .
}  Fração inspirada de oxigênio (FIO2 ). Grau de recomendação: D
}  Recomendação: menor FIO2 para SaO2 > 95%.
}  Comentário: Habitualmente não há dificuldade de oxigenação e baixas FIO2
são suficientes.
}  Se ocorrer hipoxemia : atelectasias, pneumotórax e/ou pneumonias ou
shunt intracardíaco . É importante também medir a autoPEEP, para excluir a
hiperinsuflação dinâmica como causa de hipoxemia.

}  Hipercapnia permissiva. Grau de recomendação: B

Recomendação: A elevação da PaCO2 para valores acima do normal (até 90
mmHg), com pH acima de 7, pode ser tolerada, caso seja necessária para
minimizar a hiperinsuflação pulmonar.
Comentário: A hiperinsuflação pulmonar é deletéria e as estratégias capazes
de minimizar esse problema podem levar à hipoventilação do paciente.
Geralmente, a hipercapnia é bem tolerada e, pelos benefícios de se controlar
a hiperinsuflação, deve ser aceita.
}  Pressão positiva ao final da expiração (PEEP). Grau de recomendação: C
}  Recomendação: A PEEP poderá ser utilizada em casos seletos, como uma
tentativa de desinsuflação pulmonar. Em unidades especializadas e com
monitoração adequada.
}  Comentário: A PEEP pode, por ação mecânica, manter maior calibre nas vias
aéreas e, assim, reduzir a resistência ao fluxo de ar.
◦  Entretanto, pelas características não homogêneas dos pulmões, algumas
áreas podem sofrer hiperinsuflação. Por isso, deve ser feita tentativa de
aplicação de PEEP com monitoração das curvas de fluxo, pressão e volume.
Se, ocorrer desinsuflação, ela poderá ser aplicada. Se, pelo contrário,
ocorrer hiperinsuflação, deverá ser evitada.
◦  Caso se opte pela tentativa de aplicação de PEEP externa, orienta-se PCV,
fixando-se o diferencial de pressão utilizado. Assim, à medida que se
aumenta o valor da PEEP, monitora-se o volume corrente exalado.
•  Monitoração da mecânica pulmonar. Grau de recomendação: B
Recomendação: A monitorização da mecânica respiratória e da hiperinsuflação
pulmonar é aconselhável .
–  Pplatô, Ppico, autoPEEP e volume pulmonar ao final da inspiração. A resistência
das vias aéreas é útil para avaliar a resposta ao tratamento broncodilatador e
AINES

•  Pressão de Platô. Grau de recomendação: D

Comentário: Apresenta melhor correlação com a hiperinsuflação, pois como não
há comprometimento importante da complacência do sistema respiratório na
asma, sua elevação decorre do aprisionamento de ar nos pulmões, dando uma
estimativa do autoPEEP presente nas diversas unidades alveolares
heterogeneamente acometidas.
–  Recomenda-se que ela seja mantida no menor valor possível. Limite < 35 cmH2O para
diminuição de risco de barotrauma.

•  Pressão de pico. Grau de recomendação: D

Comentário: A medida isolada da Ppico não traz informações adequadas sobre a
presença e a magnitude da hiperinsuflação, pois seu valor sofre grande influência
da relação entre a resistência das vias aéreas (incluindo a cânula traqueal) e o
fluxo inspiratório.
Assim, por exemplo, elevações do fluxo podem reduzir a hiperinsuflação e, ao
mesmo tempo, elevar a Ppico. (< 50 cmH2O).
•  Outros aspectos relacionados ao cuidado do paciente com crise asmática aguda em
ventilação mecânica

Analgésicos e sedativos. Grau de recomendação: B

Recomendação: Medicações que promovem liberação de histamina, como morfina e
meperidina devem ser evitadas.
Comentário: Resultados de estudos terapêuticos mostraram que morfina e meperidina
podem liberar histamina, piorando as crises, razão pela qual devem ser evitadas.

Bloqueadores neuromusculares. Grau de recomendação: B

Recomendação: Os BNMs devem ser evitados ou, se absolutamente necessários, devem
ser utilizados pelo menor tempo possível.
Comentário: Nas fases iniciais, para se alcançar o objetivo de minimizar a
hiperinsuflação pulmonar, é fundamental o controle V.E, o qual, muitas vezes, deverá
ser mantido abaixo da demanda ventilatória do paciente. Pode ser necessária o uso de
BNM.
•  Como os BNM podem levar à miopatia, sobretudo em pacientes que estão usando
corticosteróide, eles devem ser aplicados pelo menor tempo possível (a duração do
bloqueio neuromuscular parece relacionar-se com a ocorrência da miopatia).

J Bras Pneumol. 2007;33(Supl 2):S 111-S 118

•  Auto-PEEP. Grau de recomendação: D
Comentário: A autoPEEP também traz informações sobre a hiperinsuflação.
A autoPEEP < 15 cmH20 para se diminuir a chance de ocorrência de barotrauma.

•  Volume pulmonar ao final da inspiração. Grau de recomendação: C

Comentário: É a técnica mais fidedigna de avaliação da hiperinsuflação
pulmonar, mas seu uso é limitado pelas dificuldades de execução.

Consiste na medida do volume de ar exalado durante um longo período de

apnéia, até que nenhum fluxo expiratório seja detectado. Este compreende o
volume corrente ofertado no ciclo anterior mais o volume adicional resultante
da hiperinsuflação. Já se demonstrou que quando esse volume foi inferior a
1,4 L não se observaram complicações decorrentes de hiperinsuflação.

J Bras Pneumol. 2007;33(Supl 2):S 111-S 118

•  Definição
Obstrução crônica ao fluxo aéreo de caráter fixo ou parcialmente reversível, tendo como alterações
fisiopatológicas de base, graus variáveis de bronquite crônica e enfisema pulmonar. Sob o tópico de
DPOC não se enquadram pacientes portadores de: bronquiectasias difusas, seqüelas de tuberculose,
asma, bronquiolites, pneumoconioses ou outras doenças parenquimatosas pulmonares.

•  Fisiopatologia
O desenvolvimento ou agravamento da hiperinsuflação pulmonar dinâmica, com aprisionamento aéreo,
consiste na principal alteração fisiopatológica na exacerbação da DPOC

Aumento da obstrução ao fluxo aéreo (causada por inflamação, hipersecreção brônquica e

broncoespasmo) acompanhado de redução da retração elástica pulmonar.
↑ FR em resposta ao aumento da demanda ventilatória, encurtando-se o TE.

A hiperinsuflação dinâmica gera aumento substancial da autoPEEP , impondo uma sobrecarga de

trabalho à musculatura inspiratória para deflagração de fluxo de ar na inspiração.

Por sua vez, a hiperinsuflação também compromete a performance muscular respiratória, modificando
a conformação geométrica das fibras musculares, reduzindo a curvatura diafragmática. Além disso,
nos pacientes com doença mais avançada, pode haver diminuição direta da força muscular por uso
crônico de corticosteróides e desnutrição.
}  Indicações da ventilação mecânica invasiva
Exacerbações com hipoventilação alveolar e acidemia e, menos
freqüentemente, naquelas com hipoxemia grave não corrigida pela
oferta de oxigênio suplementar.
VNI: escolha na exacerbação da DPOC.
Exacerbação grave em geral requer IOT com ventilação invasiva, o
mesmo procedimento ocorrendo em casos de falha da VNI.
•  Ajuste inicial da ventilação mecânica
Promoção do repouso muscular respiratório. Grau de recomendação: D
Recomendação: Repouso muscular respiratório→ reversão da fadiga muscular
(A/C) acompanhado de sedação e analgesia, nas primeiras 24 a 48 h.
Sedação e analgesia adequadas → redução da produção de CO2, ↓ demanda
ventilatória.
Comentários: Ausência de ensaios clínicos controlados
Vantagens: Reduz fadiga, permite estratégias ventilatórias (hipoventilação e
hipercapnia permissiva) e mensurar mecânica pulmonar ( Pplatô e da autoPEEP,
Ppico, taxa de fluxo inspiratório, VT, resistência, complacência e constante de tempo)
}  Modo de controle da fase inspiratória. Grau de recomendação: D
Recomendação: Não há estudo comparativo entre os VCV ou PCV.
Independente do modo, as estratégias ventilatórias visando ao repouso muscular
respiratório e à minimização da hiperinsuflação pulmonar dinâmica devem ser
priorizadas.
Comentários: Determinantes da Hiperinsuflação:
◦  PCV:
–  Tinsp
–  Variação da pressão inspiratória (Pprogramada – PEEPtotal)
–  FR
–  Indiretamente o VT e o fluxo inspiratório podendo levar a variações do PH, PCO2 e
insuflação pulmonar .
◦  VCV:
–  VT,
–  Fluxo inspiratório e
–  FR,
–  São determinados, porém, deve-se atentar para variações de pressão.
–  Facilita medidas da mecânica pulmonar.
•  Ajustes para minimização da hiperinsuflação pulmonar
Todo o cuidado deve ser tomado visando à minimização da hiperinsuflação
pulmonar e suas complicações: repercussão hemodinâmica; barotrauma; e
aumento do trabalho respiratório. Nesses pacientes, é importante a
monitorização gráfica da curva de fluxo expiratório pelo tempo: um fluxo
expiratório lento, que persiste até o início da próxima inspiração é um marco
da presença de hiperinsuflação dinâmica.

Volume minuto (V.E) e ventilação alveolar. Grau de recomendação: D

Recomendação:↓ V. E =↓VT x↓FR, é a estratégia ventilatória mais eficiente
visando à redução da hiperinsuflação dinâmica.
Hipercapnia permissiva.
•  FR deve ser a menor possível, atingidos os objetivos acima, tolerando-se valores
inferiores a 10-12 irpm.
•  VT entre 6 a 8 mL/kg, a fim de se reduzir ao máximo o tempo inspiratório (TI) e
prolongar a expiração.Não há ensaios controlados comparando níveis de VT
•  Fluxo inspiratório. Grau de recomendação: D
Recomendação:
Não há diferenças clínicas relevantes entre a administração de um fluxo quadrado (constante) ou em
rampa (desacelerado).
•  PCV: o fluxo é livre ( gradiente de pressão, impedância e TI programado).
•  VCV: a escolha dos valores de fluxo devem levar em conta TI e TE, ou seja,VT e FR
•  Recomenda-se inicialmente fluxo quadrado para otimizar a relação I:E ,através do controle do
TI.
•  Fluxo de 40 e 80 L/min .

•  Tempo inspiratório (TI), tempo expiratório (TE) e relação I:E. Grau de recomendação: D
Recomendação: Relação I:E inferior a 1:3 (isto é, 1:4, 1:5, etc.), em situação de baixa FR com TE
prolongado para redução do aprisionamento aéreo e da autoPEEP ao máximo.

•  VCV: TE pode ser prolongado pelo uso de altas taxas de fluxo inspiratório e pela não utilização de
pausa inspiratória de forma rotineira. VT = 500 ml;Fluxo = 60 L/min, quadrado; f = 12 irpm; TI =
0,5 s; TE = 4,5 s; → relação I:E = 1:9

•  PCV: ajusta-se diretamente no ventilador um TI mais curto.

Comentário: A obstrução ao fluxo aéreo e a elevada resistência de vias aéreas, sobretudo na expiração,
tornam necessário um TE prolongado para garantir o esvaziamento alveolar. Assim, procura-se reduzir
o TI e aumentar o TE ao máximo, diminuindo a relação I:E, para redução da hiperinsuflação dinâmica.
}  Oxigenação, fração inspirada de oxigênio (FIO2). Grau de recomendação: D
Recomendação: Evitar hiperóxia (PaO2 > 120 mmHg), valores de PaO2 mais
próximos do limite inferior da faixa terapêutica (60 a 80 mmHg),se SaO2 >
90%.
Taxas de SaO2 nesta faixa não comprometem a oxigenação tissular desde
que não haja comprometimento do DC e Hb.

}  Monitorização da mecânica pulmonar. Grau de recomendação: D

Recomendação: Devem ser medidos de forma rotineira o pico de pressão, a
pressão de platô e a resistência de vias aéreas.
Comentário: Ppico: não devem ser levados em conta isoladamente para
mudanças na estratégia ventilatória, pois não se correlacionam com a
pressão alveolar em pacientes com resistência elevada de vias aéreas.
◦  Ppico> 45 cmH2O problemas na mecânica ventilatória.
◦  Pplatô ( hiperinsuflação pulmonar) <30 cmH2O.
◦  PCV: monitorizar V. E. e o VT expirado.

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}  Pressões expiratórias: PEEP extrínseca e autoPEEP. Grau de recomendação: D
Recomendação: PEEPe pode ser utilizada, para contrabalançar a PEEPi
secundária à limitação ao fluxo aéreo expiratório.

◦  PEEPe em torno de 85% PEEPi , parece reduzir o trabalho respiratório sem

causar aumento da hiperinsuflação e do volume pulmonar expiratório
final. Após a otimização dos ajustes iniciais.
◦  Variações do volume pulmonar expiratório final devem ser monitoradas a
fim de se evitar piora da hiperinsuflação dinâmica.
◦  Pplatô < 30cmH2O é recomendada e pode ser usada para titulação da
PEEPe .

Comentários: A PEEPi atua como sobrecarga para o esforço inspiratório e é

descrita como o maior responsável pelo aumento do trabalho respiratório.

◦  A desinsuflação induzida pela PEEP pode ser detectada pela queda da

Pplatô em VCV ou aumento do VT em PCV.

J Bras Pneumol. 2007;33(Supl 2):S 111-S 118

}  A Doutrina de Monroe-Kellie : a soma do volume intracraniano de sangue, massa
encefalica, LCR e outros componentes é constante, e o aumento em um desses
componentes deve ser acompanhada do decrescimo de outro, ou então, a pressão
aumentará.
}  PIC:
◦  Valores normais < 10 – 15 mmHg para adultos.
◦  HIC moderada: 20 - 30 mm Hg; entretanto, quando há lesão com efeito de massa, na região
temporal, herniação pode ocorrer com PIC < de 20mmHg .
◦  HIC severa > 40 mmhg com risco de morte
◦  PIC > 20 - 25 mm Hg necessita tratamento.

}  QUADRO CLÍNICO DE HIC:

•  Cefaléia: em peso, piora pela manhã, bi frontal, com piora ao esforço
•  Vômitos: sem náuseas
•  Distúrbios visuais: diplopia e turvação visual (papiledema e hemorragias peripapilares)
•  Alteração do nível de consciência: agitação e coma
•  Convulsões
•  Sinais de herniação cerebral
•  Postura de decorticação e descerebração
•  Alterações cardio-respiratorias: tríade de Cushing (HAS, bradicardia, alterações do ritmo
respiratório)

Neurol Clin 26 (2008) 521–541

}  Dinâmica cerebral:
◦  Pressão de Perfusão Cerebral (PPC) = PAM – PIC
◦  PPC = Fluxo Sanguíneo Cerebral (FSC) x Resistência Vascular (RV)

}  O cérebro consegue manter um FSC normal com PPC entre 50 e 150mmHg
}  Se PPC < 50 mmHg, os mecanimos de auto-regulação podem falhar.
}  Se mecanismos de auto-regulação intactos:
◦  ↓PPC → Vasodilatação (manter o fluxo),podendo levar a um aumento da
PIC e nova queda da PPC. (cascata vasodilatadora)
◦  ↑PPC→ vasoconstrição, podendo levar a queda da PIC

}  As metas para o tratamento de HIC:

◦  1. PIC < 20 - 25 mm Hg.
◦  2. PPC > 60 mm Hg mantendo adequada PAM.
◦  3. Evitar fatores que agravam ou precipitam aumentos da PIC.

Neurol Clin 26 (2008) 521–541

•  Causas de HIC
–  Primária
•  Tumor
•  Trauma (hematoma epidural e subdural, contusão)
•  Hemorragia intracerebral não-traumatica
•  AVE
•  Hidrocefalia
•  Idiopática ou hipertensão benigna
–  Secundária:
•  Obstrução de VA
•  Hipóxia ou hipercapnia ( hipoventilação)
•  Hipertensão (dor/tosse) ou hipotensão(hipovolemia/sedação)
•  Postura
•  Febre
•  Convulsão
•  Drogas e metabólicos
•  Outras : falência hepática
–  Pós-Operatório
•  Hematoma
•  Edema
•  Vasodilatação
•  Distribuição do LCR

Neurol Clin 26 (2008) 543–563

 Falência Respiratória:
}  Disfunção respiratória é comum em HIC, principalmente, em trauma.
}  Hipóxia e Hipercapnia: ↑ PIC ( vasodilatação )
}  Pode ocorrer: periodos de apnéia, taquipnéia e respiração irregular.
}  VM mantendo PaCO2 normal evita essa causa de HIC.

}  VM pode trazer outros efeitos adversos na PIC.

}  PEEP : ↓ RV e ↑ Pressão venosa cerebral, ↑ PIC e ↓ PA → aumento do volume
sanguíneo cerebral.
}  Para PEEP aumentar PVCerebral até niveis que aumentem a PIC é necessario
que a PVCerebral seja, ao menos, igual a PIC, ou seja, quanto maior a PIC,
maior deve ser a PEEP para causar efeitos na PIC
}  Os efeitos da PEEP também dependem da complâcencia pulmonar (SARA).

Neurol Clin 26 (2008) 521–541

}  Hiperventilação:
•  Queda da PaCO2 leva a vasoconstrição e a diminuição do FSC e diminuição da PIC.
•  Variação de 1 mmHg na PaCO2 altera em 3% a FSC, pH arteriolar é um dos principais
reguladores da contratilidade das arteriolas .
•  Na perda da auto-regulação a reatividade ao CO2 pode estar diminuída.
•  Níveis ideais: PaCO2 de 26 to 30 mmHg. (30-35 mmHg)
•  Monitorização contínua pela capnometria.
•  Evitar hiperoxia (PaO2 > 150 mmHg) pois diminui FSC.
•  PCO2 < 25 mmHg estavam associados a isquemia regional e aumento de lactato liquórico.
}  Desvantagem: Curta duração e ↓FSC pode induzir isquemia.(controverso)
}  Os efeitos da vasoconstrição das arteriolas dura, aproximadamente, 11 – 20
horas:
}  Devido ao rapido equilibrio do pH do LCR com os novos niveis de PaCO2, ocorre
dilatação das arteriolas (rebote) com aumento da PIC.
}  Logo, o efeito da hiperventilação deve ser utilizada até permitir outro tratamento e
quando utilizada deve ser mantida por alguns dias com retirada gradual para
evitar o efeito rebote.
}  A hiperventilação não deve ser usada como profilaxia para HIC.

J Neurotrauma 2007;24(Suppl 1):S87–90.

Neurol Clin 26 (2008) 521–541
Neurol Clin 26 (2008) 543–563
}  Fraqueza da musculatura respiratória devido doenças neuromusculares:
}  Pode ser aguda (Guillain-Barré), crônica e recorrente (EM, MG) ou lentamente
progressiva (ELA).
◦  Insuficiência ventilatória:
–  ↓ do VT e ↑ da FR para compensar hipoventilação alveolar,↑ PaCO2.
–  Hipoxemia: hipoventilação e devido baixo VT ocorre atelectasia e efeito
shunt com piora da dispnéia
–  Os músculos expiratórios ajudam na inspiração quando o diafragma esta
fraco, a expiração ativa diminui a CRF e aumenta o trabalho da proxima
inspiração.
◦  Hipoventilação noturna: induz engasgos, insônia, sonolência diurna, fadiga e
declínio cognitivo (os mesmos da AOS)
◦  Tosse inefetiva: aspiração, retenção de secreção, pneumonia e falência
respiratória
}  Associam-se também com disfunção bulbar: disartria, disfagia, fraqueza
mastigatória e facial e protusão da lingua: risco de aspiração.
}  Os preditores de necessidade de VM para Guillain-Barre são generalizados para
outras doenças neuromusculares.

RESPIRATORY CARE •
SEPTEMBER 2006 VOL 51 NO 9
•  Deve-se confirmar a fraqueza da musculatura respiratória com testes de função
pulmonar que mostram:
–  Padrão restritivo: ↓VEF1, ↓CVF e VEF1/CVF normal, ↓CPT e se fraqueza expiratória ↑
VR
–  ↓ CV ( exclui fator obstrutivo, pois, não requer esforço)
–  ↓ Pimax
–  ↓ Pemax
–  DLCO normal na ausência de doença parenquimatosa ou vascular
•  Tosse inefetiva:
–  baixo pico de fluxo da tosse, Pemax e ausência de pico na curva de fluxo da tosse

•  IOT: falência cardio-respiratória, angustia respiratória, alterações em gasométricas,

disfunção bulbar com aspiração e alteração de nivel de consciencia.

}  Para os outros, deve-se monitorizar a função pulmonar e indicar VM:

◦  CVF < 50% predito
◦  CV < 20 mL/kg, normal: 60-70 ml/kg
◦  Pimax < -30 cmH2O, alto risco de hipercapnia
◦  Pemax < 40 cmH2O, alto risco de tosse inefetiva e risco de retenção de secreções
}  VNI: Curta duração (dias) ou longa duração(anos), porém, intermitente.
}  VNI: não é usada continuamente por longa duração devido risco de lesão em
face.
}  A chance de falha ou complicações da VNI aumenta em situações de:
◦  Disfunção bulbar severa, obstrução de vias aéreas superiores, retenção de secreção,
falta de cooperação e tosse inefetiva.

}  VI: necessidade de VM por mais do que poucos dias e nas CI para VNI,
devendo ser iniciada precocemente.
}  Disautonomia aumenta o risco de: hipotensão, bradicardia.
}  Deve-se eviter BNM despolarizantes em pacientes com denervação (K)
}  IOT precoce diminuiu o risco de pneumonia nos primeiros 5 dias de VM.

}  Em insuficiência respiratória aguda não há dados suficientes que

recomendem VNI. Respir Care 2006;51(9):1016 –1021

www.uptodate.com
Respir Care 2006;51(9):1016 –1021
}  Como inciar a ventilação mecânica em pacientes sem doença
parenquimatosa?
}  MODO: A/C (VCV)
}  VT: 8 mL/kg (usando o peso ideal)
}  FR: 12 irpm
}  Fluxo inspiratório: 60 l/m
}  FiO2: 100 %
}  PEEPe : 5 - 10 mmHg
}  Deve-se realizar as medidas de mecânica respiratória enquanto o paciente
está sedado e curarizado.

www.uptodate.com
}  Introdução —Polirradiculoneuropatia inflamatória aguda, imunologica,
ascendente, com comprometimento da função motora, arreflexia, repiratória
e disautonomia (taquicardia, retenção urinaria, hiper/hipotensão, hipotensão
ortostática, ileo paralítico, arritmias e perda do suor)
}  Suporte intensivo : 30% evoluem com falência respiratória e VM.
◦  CV <20 mL/kg
◦  Pimax <30 cmH2O
◦  Pemax <40 cmH2O
◦  Disfunção bulbar
}  Fatores que predizem falência respiratória:
◦  Inicio dos sintomas até admissão <7 dias.
◦  Incapacidade de tossir
◦  Incapacidade de ficar de pé
◦  Incapacidade levantar os ombros
◦  Incapacidade de levantar a cabeça
◦  Aumento de enzimas hepaticas
}  Se 4 dos 6 +: IOT> 85%

Crit Care Med 2003 Jan;31(1):278-83

www.uptodate.com
}  Definição: definida como fraqueza devido miastenia que em grande parte das
vezes necessita IOT associado a fraqueza bulbar com disfagia e aspiração,
complicando falência respiratoria

}  Pode ser precipitada por : infecções, cirurgias, imunossupressão ou

medicações.

}  Pacientes com aumento da fraqueza devem ser monitorados em UTI e

qualquer fator indentificado como desencadenande tratado agressivamente.

}  As medidas de função pulmonar devem ser medidas frequentemente(2/2h).

}  A fraqueza musculatória pode mascaram o desconforto.

}  IOT: 20/30/40 e incapacidade de eliminar secreções

}  Após IOT: retirar anticolinesterásicos: aumento de secreção.

• Crit Care Med 2002; 30:2663–2668

•  Não há estudos comparando os modos ventilatórios

•  Deve-se priorizar conforto e diminuir retenção de CO2

•  Aumento da PEEP: prevenir colapso alveolar e aumentar CRF

•  Tratar infecções.

•  Tratamento agressivo: aspiração, broncodilatadores, fisioterapia, parece

diminuir as complicações da ventilação prolongada

•  DESMAME: individualizado
–  Após inicio do tratamento : plasmaférese ou IGIV
–  Mantiverem força muscular, (CV) >15 mL/kg .
–  Segurar a cabeça.

• Crit Care Med 2012; 30:2663–2668

 Ventilação com
pressão positiva
através de interfaces
não invasivas

UpToDate 2008
 Benefícios variam conforme a causa da Insuficiência respiratória
aguda (IRpA).
Melhores resultados foram obtidos entre pacientes com EAP e
DPOC exacerbado.

}  Reduz mortalidade

◦  Viés de seleção (pacientes menos graves são selecionados para VNI)
◦  Menor taxa de complicação relacionada à intubação

}  Reduz infecção nosocomial

◦  Reduz infecções associadas à intubação
◦  Reduz demais infecções (sinusite, cateter) – menor tempo de
internação ou menor duração da monitorização invasiva

}  Reduz necessidade de intubação

 Não existe evidência para
recomendação da
máscara oronasal ao invés
da nasal.
}  Máscara Nasal
◦  Mais confortável
◦  Não usada na IRpA
–  Resistência das narinas
–  Escape de ar pela boca
}  Máscara Oronasal (Facial)
◦  Mais utilizadas na IRpA
◦  Permitem maior volume corrente
◦  Difícil monitorar aspiração

Máscaras com orifício de

exalação permitem menor
reinalação de CO2.

Consenso Brasileiro de VM – J Bras Pneumol. 2013

}  Máscara Facial Total
◦  Maior conforto; menos lesão de pele
◦  Permite maior pressão inspiratória

}  Capacete
◦  Não tem contato com a face evitando lesão de pele e irritação nos olhos
◦  Possibilita fala, leitura e deglutição
◦  Maior espaço-morto
Maior Complacência Maior reinalação de CO2
◦  Ruído interno intenso Necessidade de maiores pressões

Consenso Brasileiro de VM – J Bras Pneumol. 2013

J Bras Pneumol. 2009;35(2):1
ü Ensaio Clínico Randomizado
ü 26 pacientes com IRpA e hipercapnia (DPOC ou doença restritiva)
ü 13 – A/C
ü 13 – PSV
ü Todos os pacientes utilizaram as 3 máscaras (plug nasal, nasal e facial total)
em ordem aleatória
ü Resultados
ü Melhora no padrão da gasometria e volume minuto independente da
patologia, tipo de máscara ou modo ventilatório
ü Tolerância – Máscara nasal
ü Menor PaCO2 – Máscara nasal ou facial total
ü Volume minuto – Facial total
ü Não houve diferença em relação ao modo ventilatório
ü Conclusão: Tipo de máscara foi mais importante que o modo ventilatório
Crit Care Med 2000 Vol 28, Nº 6
}  Teoricamente qualquer ventilador ou modo que permita
vazamento
}  Circuito único para inspiração e expiração
}  Circuito com orifício terminal que permite vazamento constante
para eliminação do CO2 na expiração

Consenso Brasileiro de VM – J Bras Pneumol. 2013

}  Vantagens
◦  Tolerância ao vazamento
◦  Boa sincronia
◦  Preço mais baixo
}  Desvantagens
◦  Restrição de modos
ventilatórios
◦  Limitação de alarmes
◦  Dificuldade de ajuste da
FiO2
◦  Uso de circuito único

Não existem estudos comparando ventiladores

específicos para VNI e ventiladores de UTI.

Consenso Brasileiro de VM – J Bras Pneumol. 2007

}  Parada cardiorrespiratória
}  Necessidade de suporte ventilatório contínuo
}  Diminuição da consciência* (glasgow < 10), sonolência, agitação,
confusão ou recusa do paciente
}  Instabilidade hemodinâmica (uso de DVA), choque (PAs < 90 mmHg)
}  Infarto agudo do miocárdio, arritmias complexas
Tosse ineficaz
}  Exceção ou incapacidade
– Encefalopatia de deglutição
hipercápnica:
}  Obstrução de via aérea superior ou trauma de face
}  Pós-operatório recente de cirurgia de face, via aérea superior ou
• esôfago
Monitorar de perto
•  Melhora do NC deve ocorrer em 1 a 2 horas
}  Sangramento digestivo alto ou via aérea
}  • Distensão
Se houver piora ou náuseas
abdominal, falha realizar IOT– alto risco de aspiração
ou vômitos
•  Probabilidade de reversão é inversamente
proporcional ao grau de hipercapnia
}  CONTROVERSO: Cirurgia gástrica e Gravidez
•  Acidose respiratória não é contra-indicação à VNI
}  Enfoque: redução na mortalidade e taxas de
intubação

}  DPOC exacerbado grave

}  Asma
}  EAP
}  IRpA hipoxêmica
}  Cuidados paliativos
}  Pós-operatório imediato
}  Desmame e após falha de extubação

Consenso Brasileiro de VM – J Bras Pneumol. 2007

}  A reavaliação deve ser constante
}  Melhora no pH e PaCO2 após 30 minutos a 2 horas
de VNI são preditores de sucesso
}  Critérios de falha
◦  Ausência de melhora do pH ou PaCO2
◦  Piora da encefalopatia ou agitação
◦  Incapacidade para mobilizar secreção
◦  Instabilidade hemodinâmica
◦  Dessaturação
◦  Não adaptação às interfaces

Consenso Brasileiro de VM – J Bras Pneumol. 2007

}  Tratamento de primeira linha principalmente em casos
graves (acidose respiratória e hipercapnia)
}  Reduz IOT e mortalidade
A

}  Não há estudos suficientes para os casos leves

}  Melhora fisiológica

◦  Diminui FR
◦  Aumenta volume corrente
◦  Aumenta PaO2 e Diminui PaCO2

Consenso Brasileiro de VM – J Bras Pneumol. 2007

}  Assisto-controlado (AC):
◦  Usado para garantir volume minuto mínimo
◦  Reduz o trabalho respiratório

}  Pressão de Suporte (PSV):

◦  Melhora o conforto e sincronia

}  Pressão Positiva Contínua (CPAP):

◦  Usado principalmente no EAP

}  “Bilevel Positive Airway Pressure” (BPAP)**:

◦  Pressão positiva inspiratória (IPAP) e pressão positiva expiratória (EPAP)
◦  Semelhante à PSV + PEEP

}  Assistida Proporcional (PAV)**:

◦  Pressão inspiratória dependente do esforço ventilatório do paciente (volume e fluxo)
◦  Maior tolerabilidade

Consenso Brasileiro de VM – J Bras Pneumol. 2007

 }  Usado na exacerbação aguda e grave B

ü 30 pacientes com agudização de asma

ü 15 pacientes – VNI por 3h
ü 15 pacientes – Placebo (máscara com pressão não terapêutica)
ü Resultados:
ü Aumento de 50% no VEF1 (20% x 80%)
ü Diminuição da necessidade de internação (18% x 63%)
Chest. 2003;123(4):
Rowe Brian e1018Wedzicha, Cochrane 2
Consenso Brasileiro de VM – J Bras Pneumol. 2007
}  Reduz IOT
}  Melhora parâmetros clínicos e respiratórios
◦  Dispnéia A
◦  Hipercapnia
◦  Acidose
◦  FC
}  Impacto na mortalidade é incerto
}  CPAP x BPAP
◦  Tendência a melhor eficácia do CPAP B
◦  PE 10cmH2O

Consenso Brasileiro de VM – J Bras Pneumol. 2007

 ü Metanálise
ü 21 artigos – 1071 pacientes
ü Tratamento convencional
ü VNI (CPAP x BPAP)

ü VNI x Tto convencional

ü Redução mortalidade e IOT
Mortalidade

ü VNI x CPAP
ü Redução mortalidade e IOT

ü VNI x BPAP = NS

ü CPAP x BPAP = NS

Cochrane 2015 Necessidade de IOT

}  Pode ser benéfica
}  Tem benefícios dependendo da causa B
}  Uso cauteloso, sob monitorização intensiva
}  Pneumonia
◦  Benéfico se houver habilidade em eliminar secreção
◦  Diminui mortalidade e IOT
}  SARA
◦  Estudos observacionais sugerem benefícios
◦  Viés de seleção (pacientes menos graves) D
}  Imunossupressão
◦  Melhora da oxigenação
◦  Reduz IOT e mortalidade – reduz infecção nosocomial
}  Pós-ressecção pulmonar, cirurgias torácicas e abdominais
◦  Reduz IOT e mortalidade
UpToDate 2008
Consenso Brasileiro de VM – J Bras Pneumol. 2007
}  Usar se causa da IRpA for potencialmente reversível e
não evolução da doença de base
}  Estudos envolvem principalmente pacientes que
recusam IOT
}  Benefício associado a DPOC exacerbado e EAP
cardiogênico

Consenso Brasileiro de VM – J Bras Pneumol. 2007

 B
}  Parece benéfico se precoce
}  Pode ser utilizada em paciente com repetidas falhas no
teste de respiração espontânea

}  Não deve ser utilizada como método de resgate na

IRpA – retarda a reintubação.

Consenso Brasileiro de VM – J Bras Pneumol. 2007

Consenso Brasileiro de VM – J Bras Pneumol. 2007
 Processo de transição da ventilação artificial para a
espontânea nos pacientes que permanecem em ventilação
mecânica invasiva por tempo superior a 24 h

¨  Sucesso: manutenção da ventilação espontânea durante pelo menos

48 h após a interrupção da ventilação artificial

¨  Falência ou fracasso: retorno à ventilação artificial nesse período

Consenso Brasileiro de VM – J Bras Pneumol. 2007

Interrupção da Ventilação Mecânica

Pacientes que toleraram um teste de respiração espontânea

e que podem ou não ser elegíveis para extubação

}  Sucesso: teste de respiração espontânea bem sucedido

◦  Devem ser avaliados quanto à indicação de retirada da via aérea
artificial

}  Falência ou fracasso: paciente não tolera teste de respiração

espontânea
◦  Promover suporte respiratório para repouso da musculatura
◦  Revisão das possíveis causas de fracasso
◦  Planejar estratégia para nova tentativa

Consenso Brasileiro de VM – J Bras Pneumol. 2007

Extubação e Decanulação

Retirada da via aérea artificial

}  Reintubação ou fracasso de extubação: necessidade de

reinstituir via aérea artificial

}  Reintubação precoce: menos de 48h após a extubação (ou

decanulação)

Consenso Brasileiro de VM – J Bras Pneumol. 2007

Dependência da assistência ventilatória, invasiva ou não-
invasiva, por mais de 6h/dia e tempo superior a 3
semanas, apesar de programas de reabilitação, correção
de distúrbios funcionais e utilização de novas técnicas de
ventilação

Consenso Brasileiro de VM – J Bras Pneumol. 2007

}  Desmame = até 40% do tempo total de ventilação
mecânica

}  Protocolos de identificação sistemática de pacientes

em condições de interrupção da ventilação mecânica
(VM) podem reduzir significativamente sua duração

}  Descontinução da VM envolve 2 etapas:

◦  Identificar pacientes candidatos a iniciar o desmame
◦  Escolha do método e início do desmame

UpToDate 2008
Consenso Brasileiro de VM – J Bras Pneumol. 2007
}  Identificar pacientes elegíveis para teste de
ventilação espontânea
◦  Avaliação sistemática e não empírica A

◦  Reduz o tempo de ventilação mecânica

}  Interrupção diária de sedação

◦  Reduz tempo de ventilação mecânica
A
◦  Reduz tempo de internação em UTI

Consenso Brasileiro de VM – J Bras Pneumol. 2007

}  Evidência de melhora clínica
◦  Doença que indicou IOT resolvida ou em resolução

}  Critérios respiratórios

◦  Oxigenação adequada: PaO2 ≥ 60mmHg com FiO2 ≤ 40% e PEEP ≤ 5 a
8cmH2O
◦  PaCO2 normal ou basal
◦  Capacidade de iniciar esforços respiratórios

}  Critérios cardiovasculares

◦  Estabilidade hemodinâmica: PA e perfusão adequadas com nenhum ou dose
mínima de vasopressor
◦  Ausência de isquemia miocárdica ou arritmias graves
◦  FC ≤ 140 bpm

}  Ausência de condições co-morbidas corrigíveis

◦  Febre
◦  DHE significativo

Compêndio de UTI 2008

}  Pré-teste ou screening – idealmente com alta sensibilidade
}  Importância:
◦  Identificar pacientes com alto risco de fracasso
◦  poupar o paciente do desgaste do TRE
}  Mais de 50 testes propostos B
}  Auxiliam pouco
}  Medidas combinadas estão sob análise

UpToDate 2008 Consenso Brasileiro de VM – J Bras Pneumol. 2007

}  Relação FR/VT (volume corrente)

}  Parece ser mais acurada

}  Medida no primeiro minuto de respiração espontânea

}  Normal = 40 a 50/L

}  Limite = > 104/L

◦  Acima = 95% de fracasso
◦  Abaixo = 80% de sucesso
Compêndio de UTI 2008
Yang e Tobin, N Engl J Med. 1991 23;324(21)
}  Paciente expira ao máximo e inspira
forçadamente contra uma válvula fechada

}  Normal = -90 a -120cmH2O

}  Limite = -20cmH2O

◦  Menos negativa = 100% de fracasso
◦  Mais negativa = 60% de sucesso*

Compêndio de UTI 2008

Yang e Tobin, N Engl J Med. 1991 23;324(21)
}  Paciente pode estar ou não conectado ao ventilador

}  Duração: 30 a 120 min

◦  Pode variar de acordo com tempo de VM

}  Aumentar FiO2 em 10%

}  Útil para selecionar pacientes

◦  Cerca de 80% dos pacientes que toleram o teste podem ser
removidos do ventilador

Compêndio de UTI 2008

}  Monitorização da pressão esofágica
◦  Sensibilidade 91% e Especificidade 89%

UpToDate 2008
Consenso Brasileiro de VM – J Bras Pneumol. 2007
}  Ansiedade
X
}  Falha respiratória

}  Respiração
paradoxal

Compêndio de UTI 2008

}  Repouso da musculatura
◦  Ventilação em modo confortável por 24h (AC) A

◦  Reavaliar e tratar causas de falha

}  Nova tentativa após 24h

◦  Desde que revistos critérios de elegibilidade
◦  Realização diária do teste abrevia o tempo de ventilação
mecânica
A

Consenso Brasileiro de VM – J Bras Pneumol. 2007

}  Condição patológica que indicou IOT ainda não está
resolvida

}  Baixo débito cardíaco (DC)

}  Alimentação excessiva

}  Fraqueza dos músculos respiratórios

Compêndio de UTI 2008

}  Transição de ventilação com pressão positiva para pressão
negativa
◦  Aumento da pós-carga
◦  Alternativa: CPAP

}  Detecção do Baixo DC

◦  Medidas realizadas no início do teste e no momento da falha
◦  Extração de O2 (SaO2 – SvO2)
–  De 25% para 50%
◦  Gradiente PCO2 arterial – expirada final (PaCO2 – PetCO2)
–  Aumento da diferença

}  Isquemia miocárdica

◦  Freqüentemente silenciosa
◦  Realizar ECG de pacientes com DAC que não toleram o TRE

Compêndio de UTI 2008

}  Aumento na ingesta diária de calorias = Aumento na
produção de CO2

}  O excesso de CO2 deve ser removido pelos pulmões

– aumento no Volume minuto

}  Ideal: Cálculo das necessidades energéticas por

calorimetria indireta

Compêndio de UTI 2008

}  Discussão em relação à fraqueza do diafragma

}  Polineuropatia e miopatia do doente crítico

◦  Não há tratamento específico
◦  Recuperação leva semanas a meses

}  Depleção eletrolítica

◦  Principalmente Mg e P
◦  Corrigir DHE

Compêndio de UTI 2008

}  Vantagens: Monitorar volume corrente e FR

}  Desvantagem: Aumento do trabalho respiratório

◦  Pressão negativa para abertura da válvula
◦  Resistência dos tubos do ventilador

}  PSV X SIMV

Compêndio de UTI 2008

}  Redução da Pressão de Suporte
◦  2 a 4 cmH2O; 2 a 4 vezes ao dia
◦  Até 5 a 7 cmH2O
◦  Nível de pressão que neutraliza resistência dos tubos é muito variável
◦  Melhor que SIMV
◦  Resultados controversos em relação ao tubo T

}  SIMV
◦  Evitar SIMV sem PSV
◦  Redução progressiva da FR mandatória
◦  Aumenta muito o trabalho respiratório
◦  Método menos eficaz (*estudos não utilizaram PSV)

}  Outros métodos em estudo

UpToDate 2008
Consenso Brasileiro de VM – J Bras Pneumol. 2007
}  Circuito em forma de T
}  Tempo e freqüencia: estudos sugerem que 30 minutos, 1 vez ao dia
seria suficiente
}  Vantagem: Menor trabalho respiratório em relação ao teste
conectado ao ventilador
}  Desvantagem: Incapacidade de monitorar volume corrente e FR

UpToDate 2008
Compêndio de UTI 2008
}  Checar se paciente é elegível para extubação

Consenso Brasileiro de VM – J Bras Pneumol. 2007

}  Monitorizar pacientes de perto

}  Trabalho respiratório

◦  Maior após extubação
◦  Tubos endotraqueais não devem ser removidos com base na
suposição de que será mais fácil para respirar

}  Falha na extubação

◦  12 a 14% dos pacientes necessitam de reintubação em 48
a 72h
◦  Aumenta mortalidade, tempo de UTI e hospital, PAV

UpToDate 2008
Compêndio de UTI 2008
}  Proteção das vias aéreas
◦  Paciente alerta e responsivo a comandos
◦  Reflexos de vômito e tosse
–  Teste com cartão e espirometria
◦  Volume de secreções respiratórias

}  Cuidados pré-extubação

◦  Cabeceira elevada (30 a 45º)
◦  Aspiração de via aérea
◦  Manter guia para reintubação em pacientes sob maior risco D

}  Remover o tubo durante a expiração

UpToDate 2008
Compêndio de UTI 2008
Consenso Brasileiro de VM – J Bras Pneumol. 2007
}  Teste de vazamento do balonete
◦  Edema de laringe C
–  40%das IOTs prolongadas; 5% com obstrução significativa
◦  Quantitativo ou qualitativo
◦  Associado a tosse
◦  Teste de permeabilidade pode ser usado em pacientes com maior risco de
obstrução de via aérea, especialmente após IOT prolongada
◦  Múltiplos fatores podem influenciar os resultados

}  Corticóides
◦  Uso profilático de corticóides para prevenir estridor laríngeo ou reintubação
não é recomendado
◦  Parece melhorar em pacientes de alto risco
–  IOT prolongada
–  Teste de vazamento reduzido B
◦  Metilprednisolona 20mg, 4/4h, 4 doses

UpToDate 2008
Consenso Brasileiro de VM – J Bras Pneumol. 2007
}  Parece benéfica quando aplicada logo após a
extubação
◦  Principalmetne em casos de hipercapnia durante o TRE (DPOC)

}  Não deve ser utilizada como resgate caso a falência

respiratória se instale

UpToDate 2008
Consenso Brasileiro de VM – J Bras Pneumol. 2007
}  POP SANTA CASA
}  MANOBRA MANUAL Reexpansão pulmonar