ANALISA RESEP

NAMA :
NO. RM :
1. SKRINING ADMINISTRATIF ADA TIDAK
- Tgl Resep
- Nama Dokter
- Nama Px
- Umur/ BB
2. SKRINING FARMASETIKA
- Tepat Bentuk Sediaan
- Tepat Dosis
3. SKRINING FARKLIN
- Eso Potensial
- Interaksi Potensial
4. TINDAK LANJUT
- Tlp Dokter
- KIE
- Perubahan Farmasetika
5. RESPON KLINISI
- Acc/ Tidak Acc

DX :

ESO POTENSIAL ADA TIDAK

- Reaksi Hipersensitif
- Drug induced Disease
- Drug Induce Lab Change
INTERAKSI POTENSIAL
- Interaksi Obat-obat
- Interaksi Obat-Makanan
- Interaksi Obat-Lab Test
- Interaksi Obat-Penyakit

ASSESMENT :

PARAF APOTEKER
 CATATAN PENGOBATAN PASIEN
INSTALASI FARMASI RS INTAN MEDIKA

NAMA : JENIS KELAMIN :

NO. RM : USIA TB/BB :
ALAMAT : NO.TELP/HP :
Nama Terapi
No Tgl Dokter Kasus (Nama Obat, Dosis, Cara Paraf Px Paraf Catatan Apoteker
Penggunaan) Apoteker