¿Qué es "salud"?

¿Debería modificarse la definición de salud de la OMS?

La definición de salud de la OMS como "estado de
completo bienestar" ya no es adecuada dado el aumento
de las enfermedades crónicas. Un artículo publicado en
The British Medical Journal, la opinión de expertos y la de
nuestros lectores.

A partir de un artículo publicado en "The British Medical Journal"

donde se cuestiona a la definición de salud de la
OMS, IntraMed realizó una encuesta entre sus lectores y convocó a
destacados especialistas para que nos den su opinión. Los invitamos a
leer el artículo y los comentarios de los expertos y a dejar el suyo al pie
del texto.

"La Constitución de la OMS define la salud como un estado de

completo bienestar físico, mental y social, y no solamente la ausencia
de afecciones o enfermedades. Esta definición incluye un componente
subjetivo importante que se debe tener en cuenta en las evaluaciones
de los riesgos para la salud". (OMS)

Actualmente hay expertos que opinan que esta definición ha quedado

desactualizada en el contexto de las enfermedades crónicas del
presente. ¿Usted qué opina?

¿Cuál debería ser la definición de salud?

Introducción

La definición actual de salud de la OMS, enunciada en 1948, describe la

salud como “un estado de completo bienestar físico, mental y social y
no solamente la ausencia de afecciones o enfermedades”. En ese
momento, este enunciado fue innovador por su amplitud y su
ambición. Superó la definición negativa de la salud como ausencia de
enfermedad e incluyó las esferas física, mental y social. Aunque la
definición ha sido criticada durante los últimos 60 años, nunca se la
adaptó. Las críticas actualmente se están intensificando y a medida que
las poblaciones envejecen y los patrones de enfermedad cambian esta
definición puede ser incluso contraproducente.

Limitaciones de la definición de la OMS

La mayor parte de las críticas hacia la definición de la OMS son sobre

lo absoluto de la palabra “completo” en relación con el bienestar. El
primer problema es que contribuye involuntariamente a la
medicalización de la sociedad. La exigencia de completo bienestar
dejaría a la mayoría casi siempre con mala salud. Por lo tanto apoya las
tendencias de las industrias farmacéuticas y de tecnología médica, en
asociación con las organizaciones profesionales, a redefinir las
enfermedades y ampliar las posibilidades del sistema sanitario.

Las nuevas tecnologías de pesquisa detectan alteraciones a niveles que

quizás nunca causen enfermedad y las compañías farmacéuticas
producen fármacos para trastornos que antes no se consideraban
problemas de salud. Los umbrales para intervenir tienden a descender
-por ejemplo, para la presión arterial, los lípidos y la glucemia. El
énfasis persistente sobre el completo bienestar físico podría generar
que grandes grupos de personas reúnan los requisitos necesarios para
pruebas de detección sistemática o para intervenciones costosas, lo que
produciría mayor dependencia médica y mayores riesgos.

El segundo problema es que desde 1948 la demografía de las

poblaciones y la naturaleza de las enfermedades han sufrido cambios
considerables. En esa época las enfermedades agudas representaban la
mayor carga de enfermedad y las enfermedades crónicas llevaban a la
muerte prematura. Desde entonces, los patrones de enfermedad
cambiaron, con medidas sanitarias tales como mejor nutrición, higiene
y saneamiento y mejores intervenciones para la asistencia sanitaria. La
cantidad de personas que viven con enfermedades crónicas durante
décadas está en aumento en todo el mundo.

La norma actual es envejecer con enfermedades crónicas. Éstas son

responsables de la mayor parte del gasto de los sistemas sanitarios, y
ejercen presión sobre la sustentabilidad de los mismos. En este
contexto la definición de la OMS se vuelve contraproducente ya que
considera enfermas a las personas con enfermedades y discapacidades
crónicas. Reduce al mínimo la importancia de la capacidad humana
para afrontar de manera autónoma los desafíos físicos, emocionales y
sociales de la vida y para funcionar con sentido de realización y
bienestar aún con una enfermedad o discapacidad crónica.

El tercer problema es la operacionalización de la definición.

La OMS creó varios sistemas para clasificar las enfermedades y

describir aspectos de la salud, la discapacidad, el funcionamiento y la
calidad de vida. Sin embargo, debido a la referencia a un estado de
completo bienestar, la definición es impracticable, porque “completo”
no es operativo ni mensurable.”

Necesidad de una reformulación

Se han hecho diversas propuestas para adaptar la definición de salud.

La más conocida es la Ottawa Charter, que hace hincapié en los
recursos sociales y personales, así como en la capacidad física. Sin
embargo, la OMS no tomó ninguna de estas propuestas y las
limitaciones de la definición actual están afectando cada vez más las
políticas sanitarias. Por ejemplo, en los programas preventivos y la
asistencia sanitaria la definición de salud determina los parámetros de
resultados: los años de supervivencia pueden ser menos importantes
que la participación en la sociedad y el aumento de la capacidad de
enfrentamiento puede ser más importante y realista que la
recuperación total.
Redefinir la salud es un objetivo ambicioso y complejo; se deben
considerar muchos aspectos, consultar a muchas partes interesadas,
reflejar muchas culturas, además de los adelantos científicos y
tecnológicos a futuro. Los especialistas que asistieron a la conferencia
holandesa dieron amplio apoyo para cambiar la definición actual a una
más dinámica basada sobre la resiliencia o la capacidad de
enfrentamiento y de mantener y restablecer la propia integridad,
equilibrio y sentido de bienestar. La formulación preferida de salud fue
“la capacidad de adaptación y de autogestión.”

Los participantes prefirieron reemplazar una definición estática por un

marco conceptual sobre la salud. Pero también son necesarias
definiciones operativas para la vida práctica y para realizar mediciones.

El primer pasó para emplear el concepto de salud como “la capacidad

de adaptación y de autogestión” es identificar y caracterizar este
concepto para las tres esferas de la salud: física, mental y social.

Salud física
En la esfera física el organismo sano es capaz de “alostasis”, es decir
mantener la homeostasis fisiológica a través de circunstancias
cambiantes. Frente al estrés fisiológico, el organismo sano puede
organizar una respuesta protectora para reducir la posibilidad de daño
y restablecer el equilibrio (adaptación). Si esta estrategia de
enfrentamiento fisiológica no tiene éxito el daño (o “carga alostática”)
continúa y finalmente se puede producir la enfermedad.

Salud mental
En la esfera mental Antonovsky menciona el “sentido de coherencia”
como el factor que contribuye a la capacidad de enfrentamiento, de
recuperación de un fuerte estrés psicológico y de prevención de los
trastornos por estrés post-traumático. El sentido de coherencia
comprende las facultades subjetivas que intensifican la
comprensibilidad, manejabilidad y significatividad de una situación
difícil. El fortalecimiento de la capacidad de adaptación y autogestión a
menudo mejora la sensación subjetiva de bienestar y puede producir
una interacción positiva entre mente y cuerpo - por ejemplo, pacientes
con síndrome de fatiga crónica tratados con terapia cognitiva
conductual comunicaron efectos positivos sobre sus síntomas y
bienestar. Esto se acompañó por el aumento de volumen de la
sustancia gris en el cerebro, aunque aún no hay una explicación clara
para esta asociación.

Salud social
Se pueden identificar varias dimensiones de la salud en la esfera social,
como la capacidad de las personas de cumplir con sus obligaciones, de
gestionar su vida con cierto grado de independencia a pesar de padecer
alguna enfermedad y de participar en actividades sociales, incluido el
trabajo. La salud en esta esfera se puede considerar como un equilibrio
dinámico entre las oportunidades y las limitaciones, afectado por
condiciones externas, como los desafíos sociales y ambientales. Al
adaptarse a una enfermedad, las personas pueden trabajar y participar
en actividades sociales y sentirse sanas a pesar de sus limitaciones.
Esto se demuestra en evaluaciones del programa de Stanford de
autogestión de la enfermedad crónica: pacientes con enfermedades
crónicas, muy controlados, que aprendieron a manejar mejor su vida y
a enfrentar su enfermedad, comunicaron mejor percepción subjetiva de
su salud, menos malestar, menos cansancio, más energía y menor
percepción de sus incapacidades y limitaciones en las actividades
sociales después de su adiestramiento. Asimismo, los costos de su
atención sanitaria disminuyeron. Si las personas pueden desarrollar
estrategias de enfrentamiento exitosas (en relación a su edad) la
alteración del funcionamiento no cambiará la percepción subjetiva de
su calidad de vida, fenómeno que se conoce como la paradoja de la
discapacidad.

Determinación del estado de salud

El concepto general de salud es útil para el tratamiento y las políticas

públicas, pero se necesitan definiciones operativas para determinar el
estado de salud, para la investigación y para evaluar las intervenciones.

Para las determinaciones del estado de salud se pueden construir

marcos teóricos que sistematicen las diferentes necesidades operativas-
por ejemplo, diferenciar entre el estado de salud individual y de las
poblaciones y entre los indicadores de salud objetivos y subjetivos. Las
primeras herramientas operativas son los métodos existentes para
determinar el estado funcional, la calidad de vida y el sentido de
bienestar. La OMS creó varios sistemas de clasificación que miden las
gradaciones de la salud. Evalúan aspectos como la discapacidad, el
funcionamiento y la percepción subjetiva de la calidad de vida y el
bienestar.

En atención primaria la evaluación del estado funcional del Dartmouth

Cooperative Group (COOP)/Wonca (la organización mundial de
médicos de familia), validada para diferentes contextos sociales y
culturales, se creó para conocer la percepción subjetiva de la salud. Las
cartillas de evaluación de la salud de COOP/Wonca presentan seis
dimensiones diferentes de la salud. Cada una mide la capacidad para
realizar actividades de la vida cotidiana en una escala de 1 a 5.

Si bien estos instrumentos ofrecen información valiosa sobre diversos

aspectos, hay pocas herramientas para medir la capacidad de
enfrentamiento y adaptación o la fuerza de la resiliencia fisiológica de
una persona. Una nueva formulación sobre la salud podría estimular la
investigación sobre estos temas.

Conclusión

Los autores proponen formular la salud como la capacidad de

adaptación y autogestión. Éste podría ser el punto de partida para un
nuevo modo de conceptualizar la salud humana con un conjunto de
características y dimensiones dinámicas que se pueden medir. El
análisis de esta temática debe continuar e involucrar a otros
participantes, como los pacientes y la población general.