FORMULARIO IVE-IR-01

FORMULARIO PARA INICIO DE RELACIONES

-Persona o Empresa Individual-

1. LUGAR: Guatemala 2. FECHA (dd/mm/aaaa):

3. DATOS DE LA PERSONA OBLIGADA

3.1 Razón Social y Nombre Comercial: Dr Carlos Fernando Barrios Batres
3.2 Nombre de la central, sucursal o agencia donde se solicita el producto o servicio:

4. DATOS PERSONALES DEL SOLICITANTE

4.1 Primer apellido: Segundo apellido:
Barrios Batres
Primer nombre: Segundo nombre:
Carlos Fernando
4.2 Fecha de nacimiento (dd/mm/aaaa): 4.3 Nacionalidad: 4.4 Otra nacionalidad:
10/15/1968 Guatemalteco
4.6 Condición migratoria: Residente temporal: Residente permanente:
(Cuando aplique) Turista o visitante: Permiso de trabajo:
Otra (especifique):
4.7 Género: 4.8 Estado Civil: 4.9 Profesión u oficio:
MX F Mèdico y Cirujano
Tipo de documento de
4.10 4.10.1 Número: 4.10.2 Lugar de emisión:
identificación:
DPI 2375342580101 Departamento: Guatemala Municipio:
Mixco
4.11 Número de Identificación Tributaria (NIT): 4.12 Teléfono (línea fija): 4.13 Celular / Móvil:
730924-4 22588617 30016262
4.15 Dirección particular completa: (calle o avenida, número de casa, colonia, sector, lote, manzana, otros)
11C B 19-10 Col San Ignacio Pinos 14 Condominio Las Luces del Encinal
Zona: 7 Departamento: Guatemala Municipio: Mixco X
4.16 El solicitante actúa en nombre propio:
4.16.1 Si la respuesta anterior es negativa, proporcionar información de la persona en nombre de quien actúa:
4.16.1.1 Nombre completo de la persona:
Primer apellido: Segundo apellido:

Primer nombre: Segundo nombre: Otros nombres:

Razón Social/Nombre Comercial:

4.16.1.2 Fecha de nacimiento, creación o constitución (dd/mm/aaaa): 4.16.1.3 País de Constitución/Nacionalidad:

4.16.1.5 Tipo de documento de identificación: 4.16.1.5.1 Número: 4.16.1.5.2 Lugar de emisión:

4.16.1.6 Número de identificación tributaria (NIT): 4.16.1.7 Teléfono (línea fija):

4.16.1.9 La persona en nombre de quien actúa es Persona Expuesta Políticamente (PEP*) 1:

4.16.1.10 La persona en nombre de quien actúa es Contratista o Proveedor del Estado (CPE**):
4.17 El solicitante es Persona Expuesta Políticamente (PEP*)1:
4.17.1 En el caso de que el solicitante sea PEP, indicar el origen o procedencia de su riqueza*** (bienes muebles e inmuebles) -marcar la(s) que ap
Herencia: Negocio propio: Servicios profesionales: Préstamos bancarios: Trabajos anteriores:
Otros (especifique):
4.18 El solicitante tiene parentesco con una Persona Expuesta Políticamente (PEP*) 1:
4.19 El solicitante es asociado cercano de una Persona Expuesta Políticamente (PEP*) 1:
4.20 El solicitante es Contratista o Proveedor del Estado (CPE**):
*PEP: "Quienes desempeñan o hayan desempeñado un cargo público relevante en Guatemala o en otro país, o aquella persona que tiene o se le ha confiado una
internacional, así como los dirigentes de partidos políticos nacionales y de otro país que por su perfil están expuestos a riesgos inherentes a su nivel o posición jerá
**CPE: La persona individual o jurídica, nacional o extranjera, que sin importar la modalidad de la adquisición pública, provea o venda bienes, suministros, o
cualquiera de las entidades, instituciones o sujetos indicados en el artículo 1 de la Ley de Contrataciones del Estado, por valor que exceda a novecientos mil quetz
no importando la modalidad de adquisición pública.

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FORMULARIO PARA INICIO DE RELACIONES

-Persona o Empresa Individual-

***Riqueza: Conjunto de bienes inmuebles y muebles que el solicitante posee. Los bienes (inmuebles y muebles) se entenderán de acuerdo a lo estipulado en
Decreto Ley Número 106.
1
/ Si la respuesta es positiva, proporcionar información según lo indicado en el Anexo A.III de Personas Expuestas Políticamente (PEP).

5. REFERENCIAS DEL SOLICITANTE

5.1 Laborales (nombre de los dos últimos patronos): Teléfonos (línea fija):

X
5.2 Personales (nombres de dos personas que no sean familiares): Teléfonos (línea fija):
Nancy Calderon 22858519

6. INFORMACIÓN ECONÓMICO-FINANCIERA DEL SOLICITANTE

6.1 Fuentes de ingreso -marcar la(s) que aplique(n)-: Relación de dependencia (ir a numeral 6.2) Negocio propio (ir a numeral 6.3)
6.2 Nombre de la empresa o institución donde trabaja:

6.2.1 Teléfonos: 6.2.2 Puesto que desempeña:

6.2.3 Dirección completa de la empresa o institución (calle o avenida, número de casa, colonia, sector, lote, manzana, otros):
Avenida la Brigada 13-92 Colonia San Ignacio Plaza San Ignacio locales 12 y 13
Zona: 7 Departamento: Guatemala Municipio: Mixco

6.2.4 Actividad económica principal en que la empresa o institución se desarrolla -Indicar la actividad específica desarrollada en el se
vehículos, joyas, vestuario, etc.); Industria (producción de alimentos, calzado, etc.); servicios profesionales (abogacía y notariado, auditoría y conta
Público (Ministerios, Secretarías, Superintendencias, etc.)-:
Servicios Profesionales: Mèdico

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FORMULARIO PARA INICIO DE RELACIONES

-Persona o Empresa Individual-

6. -Continuación- INFORMACIÓN ECONÓMICO-FINANCIERA DEL SOLICITANTE

6.3 Nombre del negocio propio del solicitante:
Clinica Medica Familiar Dr. Carlos Fernando Barrios Batres
6.3.1 Teléfonos: 6.3.2 Número de identificación tributaria (NIT) del negocio:
2436-1558 3001-6262 730924-4
6.3.3 Fecha de inicio de operaciones: 6.3.4 Tipo u objeto del negocio:
11/16/1994 Salud
6.3.5 Patente del negocio:
Número: Folio: Libro:

6.3.6 Dirección completa del negocio (calle o avenida, número de casa, colonia, sector, lote, manzana, otros):
Avenida la Brigada 13-92 Colonia San Ignacio Plaza San Ignacio locales 12 y 13
Zona: 7 Departamento: Guatemala Municipio: Mixco

6.3.7 Actividad económica en que el negocio del solicitante se desarrolla -Indicar la actividad específica desarrollada en el sector econ
(comercio de vehículos, joyas, vestuario, tienda, abarrotería, etc.); Industria (producción de alimentos, calzado, etc.); Servicios profesionales (aboga
médico y cirujano, etc.), entre otros-: X
Servicios Profesionales: Mèdico X
6.3.8 Nombre y país de ubicación de los principales proveedores y clientes:
Nombre proveedor(es) País ubicación proveedor(es) Nombre cliente(s)
Laboratorio Menarini Guatemala TecniScan
Laboratorio Etic`s Guatemala X
Francisco Guzman
Laboratorio SantaX
Bertilda Guatemala
Ecotermo de Centro America, S.A. Guatemala

6.4 Otras fuentes o ingresos adicionales -Especificar las actividades económicas que constituyen sus otras fuentes o ingresos adicionales, ejemplo
notariado, médico y cirujano, docencia, etc.); arrendamiento de inmuebles (apartamento, casa, bodega, etc), entre otros:
Medico y Cirujano
6.5 Tipo de monedas de los ingresos -marcar la(s) que aplique(s)-: Quetzales: USD (dólares): Euros:
6.6 Tipo de monedas de los egresos -marcar la(s) que aplique(s)-: Quetzales: USD (dólares): Euros:
6.7 Total de ingresos mensuales aproximados del solicitante provenientes de las fuentes de 6.8 Total de egresos mensuales aproximados d
ingresos declaradas : ingresos declaradas :
Rango de los ingresos en quetzales: Rango de los egresos en quetzales:
0.01 - 3,000.00 0.01 - 3,000.00
3,000.01 - 10,000.00 3,000.01 - 10,000.00
10,000.01 - 50,000.00 10,000.01 - 50,000.00
50,000.01 - 100,000.00 50,000.01 - 100,000.00
100,000.01 - 200,000.00 100,000.01 - 200,000.00

200,000.01 - hasta (indicar monto) 2

200,000.01 - hasta (indicar monto)
2/
Deberá presentar documentación adicional conforme a las políticas y procedimientos de la Persona Obligada.

7. DOCUMENTOS QUE SE DEBEN ANEXAR AL FORMULARIO PARA INICIO DE RELACIONES

7.1
7.2 Anexar al presente formulario la siguiente documentación:
7.2.1 Fotocopia legible de documento de identificación del solicitante
7.2.2 Anexo A.I de Productos y Servicios. Firma del solicitante
7.2.3 Anexo A.II de Otros Firmantes, Anexo A.III de Personas Expuestas Políticamente (PEP) y Anexo A.IV de Beneficiarios, cuando apliquen.
7.2.4 Fotocopia legible de los documentos de identificación de los firmantes de la cuenta, producto o servicio (cuando aplique).
7.2.5 En caso de ser extranjeros, fotocopia legible de documento de identificación y del documento que acredite su condición migratoria, cuando apliqu
de viaje, etc.).
7.2.6 Fotocopia legible de un recibo (ya sea de agua, luz o teléfono) u otro servicio similar, u otro documento similar, que registre la dirección de la residencia
FirmaEny caso
7.2.7 de poseer
código negocio propio
del empleado adjuntar,
que asistió fotocopia dela
en consignar patente
Firma de empresa
y código y del formulario
del empleado de inscripción en la SAT o carné.
responsable Firma y código de quien
información del formulario de la verificación de la información
8. OBLIGACIONES DEL SOLICITANTE
8.1 Doy FE de la información consignada en el formulario y autorizo a la Persona Obligada para verificar los datos proporcionados.

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 FORMULARIO IVE-IR-01

FORMULARIO PARA INICIO DE RELACIONES

-Persona o Empresa Individual-
8.2 Me comprometo a informar de inmediato y colaborar con la Persona Obligada para actualizar la información, cuando se produzcan cambios en los
requerimiento de la Persona Obligada derivado de los procedimientos internos de actualización; y cuando se produzca un cambio significativo en el mo
por cambio significativo en el movimiento de fondos se entenderá cuando la cantidad reportada aumente o disminuya con respecto al valor indicado inic

BASE LEGAL: Artículo 21 de la Ley Contra el Lavado de Dinero u Otros Activos, Decreto Número 67-2001 del Congreso de la República de Guatemala, 12 de su Re
Número 118-2002, de el Presidente de la República y 15 de la Ley Para Prevenir y Reprimir el Financiamiento del Terrorismo, Decreto Número 58-2005 del Congres

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 Número o Código de Cliente:

ARA INICIO DE RELACIONES

a o Empresa Individual-

3/10/2019

TOS DE LA PERSONA OBLIGADA

Barrios Batres
3.2.1 Código de agencia o sucursal:

S PERSONALES DEL SOLICITANTE

Apellido de casada:

Otros nombres:

4.5 Lugar de nacimiento:

Guatemala
Persona en tránsito:
Permiso consular o similar:

Mèdico y Cirujano

Municipio:
Mixco País: Guatemala

4.14 Correo electrónico / e-mail:

chita.68@hotmail.com

Municipio: Mixco X País: Guatemala

SI NO

Apellido de casada:

Género:
M F

4.16.1.3 País de Constitución/Nacionalidad: 4.16.1.4 Otra nacionalidad:

País:

4.16.1.8 Celular / Móvil:

X
SI NO
X
SI X NO
SI NO
su riqueza*** (bienes muebles e inmuebles) -marcar la(s) que aplique(n)-:
Trabajo actual:
X
SI
X NO
X
SI NO
SI NO
o en otro país, o aquella persona que tiene o se le ha confiado una función prominente en una organización
perfil están expuestos a riesgos inherentes a su nivel o posición jerárquica".
d de la adquisición pública, provea o venda bienes, suministros, obras, servicios o arrendamientos al Estado o a
rataciones del Estado, por valor que exceda a novecientos mil quetzales (Q900,000.00), en uno o varios contratos,

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 Número o Código de Cliente:

ARA INICIO DE RELACIONES

a o Empresa Individual-

inmuebles y muebles) se entenderán de acuerdo a lo estipulado en los artículos 445, 446 y 451, del Código Civil,

Teléfonos (línea fija): Celular / Móvil:

Teléfonos (línea fija): Celular / Móvil:

22858519 48923668

CONÓMICO-FINANCIERA DEL SOLICITANTE

Negocio propio (ir a numeral 6.3) Otras (ir a numeral 6.4)

mero de casa, colonia, sector, lote, manzana, otros):

es 12 y 13
Municipio: Mixco País: Guatemala

e desarrolla -Indicar la actividad específica desarrollada en el sector al que pertenece: Comercio (comercio de
c.); servicios profesionales (abogacía y notariado, auditoría y contaduría pública, servicios médicos, etc.); Sector

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 Número o Código de Cliente:

ARA INICIO DE RELACIONES

a o Empresa Individual-

CONÓMICO-FINANCIERA DEL SOLICITANTE -Continuación-

mero de identificación tributaria (NIT) del negocio:

730924-4

No. de Exp.:

olonia, sector, lote, manzana, otros):

es 12 y 13
Municipio: Mixco País: Guatemala

lla -Indicar la actividad específica desarrollada en el sector económico al que pertenece, tales como Comercio
ucción de alimentos, calzado, etc.); Servicios profesionales (abogacía y notariado, auditoría y contaduría pública,

Nombre cliente(s) País ubicación cliente(s)

TecniScan Guatemala
Francisco Guzman Guatemala

que constituyen sus otras fuentes o ingresos adicionales, ejemplo: remesas, servicios profesionales (abogacía y
mento, casa, bodega, etc), entre otros:

Otras (Especifique):
Otras (Especifique):
6.8 Total de egresos mensuales aproximados del solicitante de acuerdo a las fuentes de
ingresos declaradas :
Rango de los egresos en quetzales:

ANEXAR AL FORMULARIO PARA INICIO DE RELACIONES

EP) y Anexo A.IV de Beneficiarios, cuando apliquen.

del documento que acredite su condición migratoria, cuando aplique (pasaporte, tarjeta de visitante, pase especial

r, u otro documento similar, que registre la dirección de la residencia reportada por el solicitante.
Firma y código de quien autoriza la operación
LIGACIONES DEL SOLICITANTE
ada para verificar los datos proporcionados.

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 Número o Código de Cliente:

ARA INICIO DE RELACIONES

a o Empresa Individual-
ara actualizar la información, cuando se produzcan cambios en los datos proporcionados en este formulario o a
ctualización; y cuando se produzca un cambio significativo en el movimiento de fondos reportados. Para el efecto,
d reportada aumente o disminuya con respecto al valor indicado inicialmente en los numerales 6.7 y 6.8.

ro 67-2001 del Congreso de la República de Guatemala, 12 de su Reglamento, contenido en Acuerdo Gubernativo

Financiamiento del Terrorismo, Decreto Número 58-2005 del Congreso de la República de Guatemala.

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 ANEXO A.I

ANEXO DE PRODUCTOS Y SERVICIOS

1. LUGAR: Guatemala 2. FECHA (dd/mm/aaaa): 3/10/2

3. DATOS DE LA PERSONA OBLIGADA

3.1 Razón Social y Nombre Comercial: Carlos Fernando Barrios Batres
3.2 Nombre de la central, sucursal o agencia donde se solicita el producto o servicio: 3.2.1 Código de agencia o

4. DATOS PERSONALES DEL SOLICITANTE

4.1 Primer apellido: Segundo apellido: Apellido de casada:
Barrios Batres
Primer nombre: Segundo nombre: Otros nombres:
Carlos Fernando
4.2 Razón Social/Nombre Comercial: Clinica Medica Dr. Carlos Fernando Barrios Batres
4.3 Dirección particular completa (calle o avenida, número de casa, colonia, sector, lote, manzana, otros):
11 Calle B 19-10 col. San Ignacio Pinos 14 Las Luces del Encinal
7 Guatemala Mixco

5. DATOS DEL PRODUCTO O SERVICIO SOLICITADO1

5.1 Tipo de producto o servicio a solicitar: 5.2 Nombre del producto o servicio:
Credito segunda vivienda
5.3 Moneda: 5.4 Cobertura a nivel: (cuando aplique) 5.5 No. de cuenta o de identificación del producto o servic
Dolares Local X Internacional
5.6 Monto inicial a manejar en el producto o servicio2: 5.7 Monto o ingreso mensual a manejar en el producto o

5.8 Propósito o destino del producto o servicio solicitado:

Segunda Vivienda
5.9 Procedencia de los fondos, valores o bienes para el inicio de relación o solicitud de producto(s) o servicio(s) -(marcar la(s) que aplique(n)-:
Sueldos y Salarios:
X Remesas: Manutención: Pensiones por Jubilación:
Intereses: Compraventa Inmuebles: Compraventa Muebles: Compraventa de Ganado:
Ventas del Negocio: Servicios del Negocio: Arrendamiento Bienes: Dividendos/Utilidades:
Préstamo: Indicar nombre de la entidad que otorgó el préstamo:
x
Traspaso o cancelación de cuenta/inversión: Indicar nombre de la entidad:
Otra (especifique) :

5.10 Realizará transferencias o traslado de fondos, valores o bienes: (Si la respuesta es positiva, pasar al numeral 5.10.1)
5.10.1 Las transferencias o traslado de fondos, valores o bienes se realizaran a nivel: Local
Tendrá otros firmantes (aplica también a tarjetahabientes adicionales) -Si la respuesta es positiva, indicar la información según
5.11
Anexo A.II-
/ En caso de existir más de un producto o servicio, consignar los datos para cada uno de ellos, utilizando el presente Anexo.
1

El monto inicial y mensual a manejar con el producto o servicio debe estar acorde con los ingresos mensuales aproximados del solicitante provenientes de
/
2
declaradas.

6. COMENTARIOS, OBSERVACIONES O CAMPOS ADICIONALES DE LA PERSONA OBLIGADA

Firma del solicitante o del representante legal de la entidad solicitante

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 ANEXO A.I

ANEXO DE PRODUCTOS Y SERVICIOS

Firma y código del empleado que asistió en Firma y código del empleado responsable de la Firma y código de quien autor
consignar la información verificación de la información

BASE LEGAL: Artículo 21 de la Ley Contra el Lavado de Dinero u Otros Activos, Decreto Número 67-2001 del Congreso de la República de Guatemala, 12 de su R
Acuerdo Gubernativo Número 118-2002, de el Presidente de la República y 15 de la Ley Para Prevenir y Reprimir el Financiamiento del Terrorismo, Decreto Número
la República de Guatemala.

Hoja 10 de 14
 Número o Código de Cliente:

PRODUCTOS Y SERVICIOS

3/10/2019

OS DE LA PERSONA OBLIGADA
ios Batres
3.2.1 Código de agencia o sucursal:

PERSONALES DEL SOLICITANTE

Apellido de casada:

rlos Fernando Barrios Batres

Guatemala

L PRODUCTO O SERVICIO SOLICITADO1

5.5 No. de cuenta o de identificación del producto o servicio:

5.7 Monto o ingreso mensual a manejar en el producto o servicio2:

n o solicitud de producto(s) o servicio(s) -(marcar la(s) que aplique(n)-:

Ahorros personales:
Compraventa Agrícola:
Aporte de Capital:

SI NO x
Internacional

SI NO
x

corde con los ingresos mensuales aproximados del solicitante provenientes de las fuentes de ingresos

ES O CAMPOS ADICIONALES DE LA PERSONA OBLIGADA

Hoja 11 de 14
 Número o Código de Cliente:

PRODUCTOS Y SERVICIOS

Firma y código de quien autoriza la operación

creto Número 67-2001 del Congreso de la República de Guatemala, 12 de su Reglamento, contenido en

Ley Para Prevenir y Reprimir el Financiamiento del Terrorismo, Decreto Número 58-2005 del Congreso de

Hoja 12 de 14
 Número o Código de Cliente:
ANEXO A.V

ANEXO DE CONTRATISTAS O PROVEEDORES DEL ESTADO -CPE-

1 LUGAR: 2. FECHA (dd/mm/aaaa):

3 DATOS DE LA PERSONA OBLIGADA
3.1 Razón Social y Nombre Comercial:
3.2 Nombre de la central, sucursal o agencia donde se solicita el producto o servicio: 3.2.1 Código de agencia o

4. DATOS PERSONALES DE1

4.1 Solicitante (Persona Individual): 4.2 Entidad Solicitante:
4.3 Otros firmantes (y/o tarjetahabientes adicionales): 4.4 Representante Legal:
4.5 Primer apellido: Segundo apellido: Apellido de casada:

Primer nombre: Segundo nombre: Otros nombres:

4.6 Razón Social/Nombre Comercial:

5. DATOS RELACIONADOS CON LA PERSONA QUE SE INDICÓ EN EL PUNTO ANTERIOR

5.1 Condición: Nacional Extranjero
5.2 Nombre de la(s) institución(es) del Estado con quien ha 5.3 Tipo de bien, suministro, obra, servicio o 5.4 Categoría(s) a la(s) qu
obtenido adquisiciones públicas/1 arrendamiento que provee o vende: el bien o servicio/2

6. INFORMACIÓN DE CUENTAS ASOCIADAS A TESORERÍA DEL MINISTERIO DE FINANZAS

6.1 El producto o servicio está asociado a la cuenta declarada en la Tesorería del Ministerio de Finanzas:
6.2 Cuenta con otros productos y servicios con la persona obligada:
6.3 Su estatus actual en GUATECOMPRAS es inhabilitado/3:
1/ En caso de existir más de una persona, consignar los datos para cada una de ellas, utilizando el presente Anexo.
2/
De acuerdo a las categorías establecidas en el Sistema de Adquisiciones y Contrataciones del Estado denominado "GUATECOMPRAS".
3/ Según el Portal de GUATECOMPRAS, la inhabilitación es un mecanismo por el cual el Estado penaliza a las personas (individuales o jurídicas) con el impedimento de presentar pro

proveer de bienes o servicios a las entidades públicas.

7. DOCUMENTOS QUE SE DEBEN ANEXAR

Fotocopia de los documentos de identificación de los firmantes de la cuenta, producto o servicio. En caso de ser extranjeros, documento que acredite su
7.1
cuando sea aplicable (pasaporte, tarjeta de visitante, pase especial de viaje, etc.).

Firma de quien presenta el anexo según numeral 4.

Firma y código del empleado que asistió en Firma y código del empleado responsable de Firma y código de quien autoriz
consignar la información la verificación de la información
BASE LEGAL: Artículo 21 de la Ley Contra el Lavado de Dinero u Otros Activos, Decreto Número 67-2001 del Congreso de la República, 12 de su Reglamento, contenido en Ac
118-2002, de la Presidencia de la República y 15 de la Ley Para Prevenir y Reprimir el Financiamiento del Terrorismo, Decreto Número 58-2005.

Hoja 13 de 14
 No. cuenta o identificación
del producto o servicio:

S O PROVEEDORES DEL ESTADO -CPE-

DE LA PERSONA OBLIGADA

3.2.1 Código de agencia o sucursal:

ATOS PERSONALES DE1

Apellido de casada:

A PERSONA QUE SE INDICÓ EN EL PUNTO ANTERIOR

5.4 Categoría(s) a la(s) que pertenece(n) el

el bien o servicio/2

CIADAS A TESORERÍA DEL MINISTERIO DE FINANZAS

SI NO
SI NO
SI NO

o penaliza a las personas (individuales o jurídicas) con el impedimento de presentar propuestas, celebrar contratos o

NTOS QUE SE DEBEN ANEXAR

oducto o servicio. En caso de ser extranjeros, documento que acredite su condición migratoria,
.).

Firma y código de quien autoriza la operación

Número 67-2001 del Congreso de la República, 12 de su Reglamento, contenido en Acuerdo Gubernativo Número
Reprimir el Financiamiento del Terrorismo, Decreto Número 58-2005.

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