FORMULARIO DE SOLICITUD DE VINCULACIÓN DE CLIENTES PERSONA JURÍDICA

CLASE DE CLIENTE Tomador Asegurado Beneficiario Fecha diligenciamiento

INDIQUE LOS VÍNCULOS EXISTENTES ENTRE TOMADOR, ASEGURADO Y BENEFICIARIO:
DÍA MES AÑO
Familiar Comercial Laboral Ninguna Cual
Tomador - Asegurado
Tomador - Beneficiario
Asegurado - Beneficiario

1. INFORMACIÓN GENERAL
PERSONA NATURAL (Para las personas jurídicas esta información será la del representante legal)

NOMBRES Y APELLIDOS COMPLETOS Identificación tipo: C.C. C.E. T.I. Fecha de Expedición
Número Expedida en
Fecha de Nacimiento Lugar de Nacimiento Nacionalidad
Año Mes Día
Dirección Residencia País - Dpto. - Ciudad Teléfono casa Celular

DETALLE ACTIVIDAD
Asalariado Independiente Estudiante Rentista Socio Pensionado
Código de Actividad "CIIU" E-Mail
Ocupación / Profesión Nombre Empresa donde Trabaja Cargo que Desempeña

Dirección Empresa Ciudad Teléfono E Mail

Por su cargo o actividad maneja Por su actividad u oficio, goza usted de Por su cargo o actividad ejerce algún grado
recursos públicos? Si No reconocimiento público general? Si No de poder público? Si No
Actualmente es una persona Si su respuesta fue afirmativa por favor indique la fecha de vinculación al cargo
políticamente expuesta Si No
Durante los últimos 2 años ha sido considerado como Si su respuesta fue afirmativa por favor indique el cargo y la fecha de retiro
una persona políticamente expuesta Si No
¿Tiene usted algún vinculo familiar con una Persona Pública o Políticamente Expuesta? SI No SINo Si su respuesta fue afirmativa suministre la siguiente información
Padre Hijo Hermano Nieto Abuelo Suegro Yerno Cuñado Esposo
Nombre Completo ________________________________ Número de identificación ___________________________________
Nombre Completo ________________________________ Número de identificación ___________________________________
Nombre Completo ________________________________ Número de identificación ___________________________________
PERSONA JURÍDICA
Razón Social NIT.
Dirección Oficina Principal Ciudad Teléfono Fax

Dirección Sucursal o Agencia País - Dpto. - Ciudad Teléfono Fax

Tipo de empresa: Pública Privada Mixta Inversión extranjera Otra Cuál?

Código de Actividad "CIIU" E-Mail

2. IDENTIFICACIÓN DE LOS ACCIONISTAS O ASOCIADOS QUE TENGAN DIRECTA O INDIRECTAMENTE MAS DEL 5 % DEL CAPITAL SOCIAL, APORTE O PARTICIPACIÓN (EN CASO DE
REQUERIR MAS ESPACIO DEBE ANEXAR RELACIÓN)
RAZÓN SOCIAL O NOMBRE COMPLETO TIPO DE IDENTIFICACIÓN NUMERO
C.C. C.E. T.I. NIT.

C.C. C.E. T.I. NIT.

C.C. C.E. T.I. NIT.

3. INFORMACIÓN FINANCIERA (Si es persona Jurídica esta información será de la Compañía)

Total Activos $ Total Pasivos $

Ingresos Mensuales $ Otros Ingresos $ Concepto (Otros Ingresos)

Egresos Mensuales $ Otros Egresos $ Concepto (Otros Egresos)

4. ACTIVIDAD EN OPERACIONES INTERNACIONALES (Si es persona Jurídica esta información será de la Compañía
Realiza transacciones en moneda extranjera? SI NO Tipo de Transacción: Importación Exportación
Inversiones Préstamos Trasferencias Otros Cuál?

Tipo de Producto Identificación o Numero Entidad Monto Ciudad País Moneda

5. DECLARACIÓN DE ORIGEN DE FONDOS Y AUTORIZACIÓN CONSULTA A CENTRALES DE RIESGO E INFORMACION

Declaro expresamente que:
1. Los recursos que poseo provienen de las siguientes fuentes: (Detalle ocupación, oficio, actividad, negocio, etc.). ___________________________________________________________________

2. Tanto mi actividad, profesión u oficio es lícita y la ejerzo dentro del marco legal y los recursos que poseo no provienen de actividades ilícitas de las contempladas en el Código Penal Colombiano o de los países
no cooperantes en la lucha contra el LA/FT.
3. La información que he suministrado en la solicitud y en este documento es veraz y verificable y me obligo a actualizarla anualmente.
4. De manera irrevocable autorizo a POSITIVA COMPAÑIA DE SEGUROS S.A., para solicitar, consultar, procesar, suministrar, reportar o divulgar a cualquier entidad con la que mantenga una relación comercial
vigente o que se encuentre debidamente autorizada para manejar o administrar bases de datos, incluidas las entidades gubernamentales, la información contenida en este formato.
5. Los recursos que se deriven del desarrollo de este contrato no se destinaran a la financiación del terrorismo, grupos terroristas o actividades terroristas
6. Sin perjuicio de lo dispuesto en el artículo 34 de la Ley 23 de 1981, autorizo expresamente a POSITIVA COMPAÑIA DE SEGUROS S.A, para verificar y solicitar aún después de mi fallecimiento a cualquier
médico o institución hospitalaria, la información que sea necesaria, incluyendo la historia clínica completa.
7. Yo, identificado como aparece al pie, en calidad de titular y por medio de la suscripción presente documento, otorgo mi autorización de manera libre, expresa e informada a Positiva Compañía de Seguros S.A.
(“Positiva”), sus autorizadas, filiales y subordinadas, en calidad de fuentes de la información conforme a la Ley 1266 de 2008, para que recolecte, almacene, use, procese, transmita o transfiera (el “Tratamiento”) la
información personal, crediticia y financiera contenida en centrales de información pública o privada con la función de determinar el riesgo financiero vinculada o que pueda asociarse a mí (los “Datos Financieros”)
a terceros como centrales de riesgo (Datacrédito y CIFIN) con la finalidad de determinar el riesgo financiero, mi puntaje de crédito, consultar mi comportamiento crediticio, financiero y comercial.
He sido informado que los terceros que se encuentren afiliados a Datacrédito y/o CIFIN podrán acceder y conocer esta información de acuerdo con la normativa aplicable en Colombia. También reconozco que la
información puede ser utilizada para efectos estadísticos. En caso de que el autorizado por el presente documento realice una cesión a cualquier título u operación similar, los efectos de esta autorización se
extenderá a éste en los mismos términos y condiciones.
He sido informado que frente a Positiva, en calidad de fuente de la información tengo los siguientes derechos:
1. Ejercer los derechos fundamentales al hábeas data y de petición, cuyo cumplimiento se podrá realizar a través de los operadores, conforme lo previsto en los procedimientos de consultas y reclamos de esta ley,
sin perjuicio de los demás mecanismos constitucionales o legales.
2. Solicitar información o pedir la actualización o rectificación de los datos contenidos en la base de datos, lo cual realizará el operador, con base en la información aportada por la fuente, conforme se establece en
el procedimiento para consultas, reclamos y peticiones.
3. Solicitar prueba de la autorización, cuando dicha autorización sea requerida conforme lo previsto en la presente ley.

No se aceptarán formularios con espacios en blanco, tachaduras o enmendaduras

 6. DOCUMENTOS REQUERIDOS

1. EN TODOS LOS CASOS ES NECESARIO ADJUNTAR FOTOCOPIA DEL DOCUMENTO DE IDENTIFICACIÓN (PARA PERSONAS JURÍDICAS SE DEBE ADJUNTAR LA DEL
REPRESENTANTE LEGAL)
Se requiere adjuntar documentación adicional cuando se suscriban contratos de Seguro con las siguientes características:
PERSONAS JURÍDICAS, en caso de que el valor asegurado supere los 1.057 S.M.M.L.V.
1. Original del Certificado de Existencia y Representación Legal, expedido por la Cámara de Comercio con vigencia no superior a tres (3) meses.
2. Fotocopia del Registro Único Tributario RUT
3. Declaración de renta del último año gravable disponible (si declara) o Estados financieros certificados (Balance y Estado de Resultados)
4. Certificado de composición accionaria firmada por el Revisor Fiscal o Contador y Representante Legal, no mayor a 30 días en el caso de las S.A. o S.A.S.

7. INFORMACIÓN SOBRE RECLAMACIONES DE SEGUROS

Relacione las reclamaciones presentadas e indemnizaciones recibidas sobre seguros , respecto de cualquier asegurador en los dos (2) últimos años

Año Ramo Compañía Valor Reclamación Indemnización

Si No
Si No

8. AUTORIZACIÓN PARA EL TRATAMIENTO DE DATOS PERSONALES

A. Declaro que Positiva Compañía de Seguros S.A. (la “Compañía”) me ha informado que el Aviso de Privacidad y el manual de tratamiento de Datos Personales se encuentra publicado en
https://www.positiva.gov.co/tramites-Servicios/habeas-data/Paginas/default.aspx
B. Declaro que he sido informado que la Compañía podrá recolectar, almacenar, usar, procesar, transmitir, o transferir (el “Tratamiento) los datos o información personal no pública y/o los datos sensibles relativos a
la salud que puedan asociarse a una persona natural (los “Datos Personales”), para las siguientes finalidades, entre otras: (a) Prestar los servicios de la Compañía de acuerdo con las necesidades particulares de
sus clientes, con el fin de brindar los servicios y productos pertinentes; (b) Cumplir los contratos de servicios celebrados con los clientes, incluyendo, pero sin limitarse a la verificación de afiliaciones y suscripciones
y del vínculo existente entre los beneficiarios de las pólizas y los asegurados; (c) El trámite de solicitud de vinculación como consumidor financiero a la Compañía, incluyendo sin limitarse al diligenciamiento de las
respectivas solicitudes de seguro y de afiliación a la administración de riesgos laborales, así como cualquier otro necesario para su vinculación a la Compañía; (d) El envío del clausulado o condicionado de las
pólizas de seguro y/o del contrato de afiliación a la administración de riesgos laborales de la Compañía a los clientes, en virtud de lo señalado en el artículo 37 de la Ley 1480 de 2011 (Estatuto del Consumidor) o
las normas que la modifiquen o adicionen; (e) Realizar los procesos de cotización, colocación y ejecución de los seguros de la Compañía, así como la negociación de los contratos, la determinación de primas y la
selección de riesgos, incluyendo, pero sin limitarse a la verificación de la capacidad de pago del tomador del seguro; (f) El proceso relativo al trámite, pago y reembolso de siniestros y a la cancelación y revocación
del seguro; (g) Realizar el análisis para el control y la prevención del fraude y de lavado de activos, incluyendo, pero sin limitarse a la consulta y reporte a listas restrictivas y a centrales de información de riesgos
financieros; (h) Realizar el análisis de riesgos de las solicitudes de seguros o de afiliación a la administración de riesgos laborales que realicen los clientes de la Compañía, con el fin de hacerles recomendaciones
para optimizar las pólizas o respecto de otro tipo de seguros que requieran u obtengan los clientes; (i) Realizar las actividades encaminadas a la gestión integral del seguro contratado con el fin de garantizar que los
derechos de los clientes siempre sean representados y/o preservados; (j) Enviar información y ofertas comerciales de productos de la Compañía, así como realizar actividades de mercadeo, eventos,
capacitaciones, seminarios, talleres y/o actividades de comercialización de servicios y/o productos que preste o que pudiera llegar a prestar u ofrecer la Compañía; (k) Elaborar estudios técnico-actuariales,
segmentaciones, estadísticas, encuestas, análisis de tendencias del mercado y, en general, estudios de técnica aseguradora, incluyendo, pero sin limitarse a las encuestas de satisfacción sobre los servicios
prestados por la Compañía; (l) Cumplir con las obligaciones tributarias y de registros comerciales, corporativos y contables de la Compañía, de acuerdo a las disposiciones legales vigentes; (m) La transmisión de
datos a terceros con los cuales se hayan celebrado contratos con este objeto, para fines comerciales, administrativos y/u operativos, incluyendo, pero sin limitarse a la expedición de carnets, de certificados y
certificaciones a los clientes y/o a terceros, de acuerdo a las disposiciones legales vigentes; (n) Verificar información jurídica, financiera y técnica en procesos contractuales que adelante la Compañía o terceros; (ñ)
Procesos al interior de la Compañía, con fines de desarrollo operativo y/o de administración de sistemas; (o) Las demás finalidades que determinen los Responsables en procesos de obtención de Datos Personales
para su Tratamiento, con el fin de dar cumplimiento a las obligaciones legales y regulatorias, así como a las políticas de la Compañía; (p) El proceso de archivo, de actualización de los sistemas y de protección y
custodia de información y de bases de datos de la Compañía; (q) Adelantar campañas de actualización de datos; (r) El envío de las modificaciones a las Políticas, así como la solicitud de nuevas autorizaciones
para el Tratamiento de los Datos Personales.
C. En este sentido, declaro que autorizo el Tratamiento de los Datos Personales que relaciono en el presente Contrato, e informo que los mismos han sido obtenidos de manera legítima y/o con el consentimiento
expreso de sus titulares, y que cuento con la facultad legal o reglamentaria para transferir, transmitir, trasladar, compartir, entregar, y/o divulgar a la Compañía dicha información.
D. De acuerdo a lo anterior, declaro que autorizo a la Compañía, sus filiales, vinculadas, controladas, y/o terceros contratados por la Compañía para la ejecución de sus obligaciones contractuales, para el
Tratamiento de los Datos Personales, para las finalidades anteriormente informadas, que se encuentran descritas en la Política de Tratamiento de Datos Personales, y en el marco de lo establecido en la
normatividad vigente, particularmente en la Ley 1581 de 2012, el Decreto 1377 de 2013, y la Ley 1266 de 2008, y todas aquellas que las modifiquen, adicionen, supriman o reglamenten, ahora o en el futuro, y los
que hubieran sido tratados por la Compañía en el pasado, en el cumplimiento de sus deberes legales.
E. Declaro y acepto que la Compañía podrá llevar a cabo la transferencia, transmisión, traslado, entrega, y/o divulgación de los Datos Personales a terceros autorizados por mí o por la ley, físicamente, por correo
electrónico, o por cualquier medio de comunicación, cuando así se requiera en el cumplimiento de sus deberes legales y/o contractuales, manteniendo siempre los debidos estándares de reserva y seguridad sobre
los mismos.

F. Declaro que he sido informado que el Responsable del Tratamiento de los Datos Personales, es Positiva Compañía de Seguros S.A., la cual podrá ser contactada a través de
Dirección: Avenida Carrera 45 No. 94 – 72 Vicepresidencia de Operaciones - Grupo de Servicio al ClienteEdificio Positiva Compañía de Seguros,Bogotá D.C.
Correo Electrónico: servicioalcliente@positiva.gov.co
Teléfono: 3307000 en Bogotá y 018000111170 para el resto del país.
Contacto Proceso PQRD

G. Declaro y acepto que la Compañía me ha informado sobre mis derechos como titular de los Datos Personales, los cuales son:
a. Conocer, actualizar y rectificar los Datos Personales frente a los responsables del Tratamiento o encargados del Tratamiento.
b. Solicitar prueba de la autorización otorgada al Responsable del Tratamiento salvo cuando expresamente esté exceptuado por la ley, como requisito para el Tratamiento.
c. Ser informado, por el responsable del Tratamiento o el encargado del Tratamiento, cuando así se lo solicite, sobre el uso que le ha dado a los Datos Personales.
d. Presentar ante la autoridad competente quejas por infracciones a la normativa de protección de datos.
e. Revocar la autorización y/o solicitar la supresión del dato cuando en el Tratamiento no se respeten los principios, derechos y garantías constitucionales y legales, previa verificación por parte de la autoridad
competente.
f. Acceder gratuitamente a los Datos Personales que hayan sido objeto de Tratamiento.
g. Los demás derechos consagrados en la Política de Tratamiento de la Información de Positiva.
H. Declaro que he sido informado y acepto que en relación con el Tratamiento de Datos Personales de Niños, Niñas y Adolescentes, la Compañía podrá recolectar, solicitar, consultar, verificar, almacenar,
compartir, enviar, reportar, modificar, actualizar, usar, grabar y conservar, los Datos Personales de los menores de edad que sean vinculados al presente Contrato, exclusivamente en relación con el cumplimiento
del interés prevalente del menor, conforme al artículo 12 del Decreto 1377 de 2013. Sí______ No_______
I. Declaro que mediante la firma ratifico que mantendré indemne a la Compañía de cualquier reclamación que pueda llegar a interponer alguno de los titulares de la información aquí suministrada, teniendo en
cuenta que he declarado que la información ha sido obtenida de manera legítima y/o que cuento con la facultad legal para llevar a cabo el mencionado suministro de los Datos Personales.

9. FIRMA Y HUELLA
Como constancia de haber leído, entendido y aceptado lo anterior, declaro que la información que he suministrado es exacta en todas sus partes y firmo el siguiente documento:

Firma cliente o Representante Legal Huella

10. INFORMACIÓN ENTREVISTA 11. VERIFICACIÓN DE LA INFORMACIÓN

Lugar de la entrevista DÍA MES AÑO Hora

Fecha de Verificación
DÍA MES AÑO
Fecha de la entrevista Hora Nombre y Cargo de quien verifica

Nombre Intermediario y/o Asesor Responsable

Firma
Firma Intermediario y/o Asesor Responsable
Resultado de la Verificación
Resultado de la Entrevista

Sucursal Número Póliza

(Si la hay) (Si la hay)

Aprobó: Gelman Rodríguez - Oficial de Cumplimiento (S)

Revisó: Gelman Rodríguez - Oficial de Cumplimiento (S)
Elaboró: Luisa Viviana Pérez Gómez- Profesional
CÓDIGO: EST-3-1-2-FR03
VERSIÓN: 3

No se aceptarán formularios con espacios en blanco, tachaduras o enmendaduras