INFORME DE EVALUACIÓN

FONOAUDIOLÓGICA

ANTECEDENTES PERSONALES

Nombre : J.T.M
Género : Masculino
Fecha de nacimiento : 21 de Abril de 1955
Edad : 64 años
Escolaridad : Media incompleta (2° medio)
Nacionalidad : Chileno
Lateralidad : Diestro
Diagnóstico Médico : ACV isquémico en arteria cerebral media
Motivo de Consulta : Derivación por dificultades en comunicarse verbalmente
Derivado por : Neurólogo
Fecha de evaluación : 19 de Junio del 2018

SÍNTESIS DE LA ANAMNESIS

El usuario consume cenalapril (2u/día) para tratar la hipertensión arterial.

Actualmente vive con su esposa la cual es su cuidadora, tiene lateralidad diestra, escolaridad
media incompleta y es de ocupación comerciante, padece tabaquismo menciona que consume
aproximadamente 20 cigarros al día. Presenta limitaciones en necesidades comunicativas básicas
y superiores y restricciones en la participación familiar, social y laboral se menciona que se le
dificulta comunicarse, no se ríe con sus amigos y que su hijo mayor se hace cargo del negocio
familiar. A nivel de deglución no se presentan datos relevantes más que pérdida de peso.

INSTRUMENTOS DE EVALUACIÓN Y PROCEDIMIENTOS APLICADOS

• Anamnesis
• Observación clínica
• Protocolo de lenguaje para pacientes afásicos (Rafael González) el cual se utiliza para determinar
la severidad de la afasia mediante una pauta de conteo en la cual se evalúan diversos ítems como:
1.- Lenguaje expresivo
2.- Lenguaje comprensivo
3.- Deletreo
4.- Escritura
5.- Lectura
6.- Lectura oral
7.- Calculo escrito
8.- Visual
9.- Copia figura
10.- Pantomima
11.- Perfil comunicativo
• Protocolo de habla ( Rafael González) el cual se utiliza para observar y analizar los procesos
motores básicos del habla mediante la realización de diversas actividades y la observación , los
puntos a evaluar son:
1.- Respiración
2.-Fonación
3.- Resonancia
4.- Control oral y articulación
5.- Prosodia
6.- Inteligibilidad
7.- Sensibilidad oral

• Evaluación informal de procesos cognitivos en el que se utiliza un protocolo cognitivo que consta
de seis actividades las que se realizan para la evaluación de los siguientes objetivos:
1.- Observación de la conducta psicológica-emotiva
2.- Atención selectiva
3.- Funciones ejecutivas (Planificación, Concentración, Atención).
4.- Memoria de trabajo
5.- Memoria semántica
6.- Memoria procedimental

RESULTADOS DE EVALUACIÓN

Dentro de los resultados de la evaluación mediante el protocolo de lenguaje de Rafael González se

pudo determinar que el usuario dado a los puntajes obtenidos en los contenidos evaluados que
presenta una afasia de tipo no fluente dado que no rinde correctamente en el lenguaje expresivo ,
pero si es capaz de comprender de mejor manera cuando se le ayuda con la iniciación por lo que
se puede concluir que presenta un perfil comunicativo de tipo ll lo cual corresponde a un
conversador pasivo lo que según el manual de aplicación y valoración del mismo protocolo
significa : Pacientes afásicos que son respondedores pero no iniciadores, pacientes quienes están
consciente de la naturaleza social de la conversación. Estos pacientes monitorean y responden a
sus interactuantes (aunque no siempre en forma exacta) , pero tienden a mantener mejor que a
extender los tópicos conversacionales , y frecuentemente simplemente acuerdan sin agregar
nueva información. En el resto de los ítems evaluados se evidencia una gran deficiencia del
lenguaje ya que sus puntajes son muy bajos.

En el protocolo de evaluación del habla se evidencio una deficiencia moderada en los contenidos
de respiración, resonancia y fonación, en el caso del control motor oral y articulación se pudo
determinar que el usuario presenta una deficiencia de grado leve a moderada y en algunos casos
severa como en la producción de fonemas velares, labiodentales y en las praxias linguales lo cual
coincide con la parálisis facial que presenta, presenta una deficiencia de grado severo en la
producción de palabras polisilabicas, frases y diadococinesias. A nivel de prosodia se presenta una
monotonía y monointensidad del habla, bradilalia y silencios inadecuados. Se observa una
deficiencia severa en la inteligibilidad lo cual se evidencia en de palabras, oraciones y lectura de
párrafos. Todos la evidencia encontrada evidencia que el usuario presenta disartria.
En la evaluación informal de procesos cognitivos se determinó que el usuario presenta de manera
indemne la atención selectiva, pero presenta alteración en: las funciones ejecutivas ya que no fue
capaz de realizar de manera correcta el laberinto, memoria de trabajo ya no es capaz de repetir y
luego invertir en orden los números que se le presentan, memoria semántica ya que el usuario no
es capaz de codificar el nombre del acontecimiento que se le pregunta pero si sabe cuál es ya que
dice "Pratt" e "Iquique", memoria procedimental ya que al preguntarle ¿ Ud. sabe cómo hacer una
cazuela? el usuario responde que si y entrega su zapato.

CONCLUSIONES Y SUGERENCIAS

A modo de conclusión se puede determinar que el usuario presenta una afasia no fluente, disartria

(Incluir: recomendaciones a la familia o cuidador en relación a lo observado en el paciente (si es

necesario), recomendaciones al colegio o institución (si es necesario): medidas preventivas,
sugerencias de estimulación, control ambiental, higiene, autocuidado, etc. -no extenderse- BREVE.

Derivación: Se sugiere asistir a terapia psicológica ya que presenta labilidad emocional.

(Firma)
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Constanza Neira Droghetti
19.519.066-6

Santiago, 14 de Abril de 2019