Relación Médico Paciente

Lic. Ester Beker: ebeker@ retina.ar

Años de trabajo con profesionales de la salud aplicando el dispositivo

Balint así como la actividad docente, me llevó a reconocer y valorar la
importancia de la definición de la función del médico hecha ya a finales del
siglo XIX por los médicos franceses Bérard y Gubler. Ellos decían: “El
médico podrá «curar pocas veces, aliviar a menudo, consolar siempre”.
Para poder hacerlo reconocemos que es necesario jerarquizar el
aprendizaje de las características del vínculo médico-paciente, como
herramienta fundamental en la tarea profesional.

Relación con los modelos médicos

Mi propuesta es pensar la relación médico-paciente ubicándola en el

contexto de cada época. Para hablar de los modos de relación tenemos
que referirnos a su vez, a cómo se entendía tanto la enfermedad como los
procesos de curación a lo largo de la historia; sólo así podemos entender
los cambios que a través de los tiempos se fueron dando.
Si nos remontamos a la antigua Grecia nos vamos a sorprender al
enterarnos que existían dos tipos de medicina, una para la aristocracia y
otra, popular. En la Grecia de Pericles, democrática y esclavista al mismo
tiempo, para la medicina popular, la enfermedad tenía un halo mágico,
supersticioso y ante estos pacientes – esclavos-, los médicos eran
autoritarios, dogmáticos, no escuchaban, no dejaban hablar e imponían
sus decisiones sobre el paciente. Los médicos de los “hombres libres”, en
cambio, respetaban al paciente, acompañaban, ayudaban, apoyaban.
Platón decía que "el enfermo es amigo del médico, a causa de su
enfermedad". Recordemos que para los griegos, la amistad era una meta
en la búsqueda de la perfección en cuanto a la naturaleza humana. Con
esta postura se buscaba ganar la confianza del enfermo en la medicina y
en el médico en cuanto tal, quien era a su vez, semejante a un dios.
Es en ese período que de la mano de Hipócrates, considerado por muchos
el ”padre de la medicina”, comienza a distanciarse el saber científico de la
magia, a construirse las primeras historias clínicas, a afirmar que no todas
las enfermedades son del cuerpo, dando origen a la Medicina Occidental.
Hipócrates y Platón - quien provenía del campo de la Filosofía - coincidían
en que “no puede uno entender la naturaleza de las partes del cuerpo sin
entender la naturaleza del organismo entero.”
Esta mirada integrada de la enfermedad, propia de la antigua Grecia, fue
tomando diferentes recorridos a lo largo de la historia y aunque no nos
vamos a detener ahora a revisarlos ya que excede a este trabajo, si nos
referiremos más adelante a su influencia en el Humanismo médico.

Vamos ahora a detenernos en la modernidad, ubicando el desarrollo de la

tecnología como un hito importante en los efectos que produjo en la
relación médico-paciente.
Al modificarse estructuralmente la posibilidad de lograr precisiones
diagnósticas, los aparatos comenzaron a desplazar al médico de su lugar
de “Único” capaz de saber sobre enfermedades y tratamientos. El uso de
sus sentidos, ver, oler, tocar, probar, dejaron de ser instrumentos
hegemónicos para dar lugar a veces, a cierto “endiosamiento” tecnológico.
Se produjo así un corrimiento: antes se endiosaba al médico: con la
modernidad, se endiosa al aparato.
Y entonces también el ser humano pasó a ser pensado como un aparato,
de alta precisión, de alta complejidad sí, pero aparato al fin y que como
tal, se descompone y requiere ser reparado. La enfermedad fue
conceptualizada como una avería de la máquina y concomitante toma
gran preponderancia el modelo biomédico, también llamado modelo
médico hegemónico.
Este modelo biomédico tiene sus puntos de anclaje en el sistema de valores
del Siglo de las Luces, en la filosofía científica de Descartes y Newton, en
los postulados de Kant y en la tecnología de la Revolución Industrial.
Descartes (S.XVII), quien retomó la diferencia cuerpo y alma propuesta por
Platón, es el que propuso una separación tajante entre ambos. Afirmaba:
"el concepto de cuerpo no incluye nada que pertenezca a la mente y el de
mente, nada que pertenezca al cuerpo". Descartes creía que la clave del
Universo se hallaba en su estructura matemática. Para él como para
Galileo, la matemática era el lenguaje de la naturaleza, con la que
buscaba explicar dicha imagen mecanicista.
Afectados por los paradigmas del positivismo, por la búsqueda de leyes
universales, de lo Uno y repetible, se producen grandes avances en la
clasificación nosológica de las enfermedades. Pero, con esta concepción, el
médico cada vez más se fue centrando en el conocimiento y terapéutica de
las enfermedades y alejándose del ser humano como totalidad, no
tomando en cuenta aspectos psicológicos, sociales y ambientales.
La enfermedad pasó a ser entendida como producto sólo de disfunciones
de naturaleza bioquímica o neurofisiológica y su transcurrir se buscó
explicar como una abstracción, desde un determinismo riguroso, cuya
causalidad es lineal: (causa - efecto) y el ideal, que sea predecible con
absoluta certeza.
Foucault define esta época como la de la medicina localizadora, el interés
del médico es saber qué le duele al paciente. Es el auge de la medicina
anatomo-patológica, que instituye la muerte como forma de conocer la
vida, el estudio a partir del cadáver. Su objetivo, entender la enfermedad
en su más pura esencia. "El cadáver abierto y exteriorizado es la verdad
interior de la enfermedad, es la profundidad extendida de la relación
médico-enfermo"
La medicina del siglo XIX al seguir los postulados de la física clásica,
plantea que todos los fenómenos son universales e independientes del
observador. Sobre esta base se llegó a considerar que también la
enfermedad es un fenómeno independiente del profesional y del paciente.
Para este modelo la relación con el paciente se centra en considerarlo
como un intermediario entre el médico y su objeto de estudio: la
enfermedad, siendo en un sentido el paciente, un obstáculo cuando
interfiere en el "curso natural" de la enfermedad.
La tecnología, a veces usada en exceso, pasó a ser privilegiada por sobre la
mirada clínica y en lugar de estar al servicio del médico, desplaza a éste de
su función, al punto de quedar sólo como un mediador entre la máquina
humana descompuesta y la máquina mecánica que evaluará el estado del
paciente.
Formados en este modelo de relación médico-paciente, a los profesionales
no se les enseña sistemáticamente la incidencia que las diversas formas de
vida y de cultura producen en el hombre en relación al enfermar, a la
articulación entre salud, familia y sociedad.
Dice Clavreul: El saber médico se constituyó en un saber sobre la
enfermedad, no sobre el hombre, que no interesa al médico sino como
terreno en el que evoluciona la enfermedad. La enfermedad del hombre no
es la enfermedad del médico.
Mientras el médico es formado para atender enfermedades, muchos
pacientes esperan ser mirados como personas que están enfermas. Y digo
muchos y no todos, porque también sabemos que los pacientes presionan
sobre el médico y unos cuantos no se van conformes si no se les indica
estudios o se les receta medicación, desinteresándose por el interrogatorio
o por una completa revisación clínica.
Tampoco el médico es preparado para poder entender el significado de
estos reclamos y aprender a administrar la medicina - médico de manera
eficaz para ambos.

Surgen así los límites de este modelo. Preguntas sin respuestas desde los
saberes biomédicos: ¿Por qué una persona contrae una enfermedad y otra
no? ¿Por qué el curso natural de la enfermedad se ve muchas veces
modificado en los enfermos? ¿Por qué la alta tecnología, con certeza
absoluta en las investigaciones de laboratorio, no es tan exitosa con los
seres humanos?
Cuando el método de estudio no puede responder a las preguntas que el
objeto nos propone, surgen distintas posibilidades: o forzar el método, o
desistir en el avance de la investigación, o buscar nuevos paradigmas que
permitan seguir avanzando en el camino de la ciencia. Los conceptos que
componen un paradigma nos permiten pensar sistemáticamente pero
producen recortes que dejan en sombras aspectos de la realidad. Así
sucedió con el paradigma positivista.
Al modelo biomédico le sucedió el llamado Modelo Biopsicosocial, para el
que el contexto social o los aspectos sociales inciden en la construcción de
cada sujeto, en el que lo psíquico y lo social requieren ser pensados
incluidos y articulados con los aspectos biológicos. Pensar lo psíquico sin
incluir lo social es empobrecer la compleja organización del ser humano;
pensar lo social sin incluir los factores psíquicos es perder la identidad de
cada sujeto y pensar lo biológico sin incluir lo psíquico y lo social, es reducir
nuestro cuerpo a una máquina.
Esta mirada biopsicosocial respecto al paciente, a sus modos de enfermar,
y de transitar sus procesos terapéuticos, a la relación médico-paciente,
fue recuperada por el modelo Humanista, cuya base ubicamos ya en
Platón y los griegos. Esta postura revalorizada en la cultura occidental y
cristiana, ampliada desde los saberes científicos, enfatiza la filantropía
médica. Para esta concepción, cordialidad, simpatía, buen trato,
amabilidad, son condiciones requeridas para el médico. Se le otorga al
médico el lugar de ayudar al otro, asistir, "detenerse junto al otro".
Pero creemos que es insuficiente en tanto sólo se reconocen los afectos del
paciente, esperando que el profesional sea contenedor de los mismos, pero
exigiéndole que silencie los suyos. En el mejor de los casos se le enseña que
debe cuidar a su paciente, para lo cual sólo se trata de recordar sus
condiciones naturales de ser “humano”.
No se incluye entre los aprendizajes, cómo lo puede hacer científicamente,
con lo cual y a manera de ensayo y error, el médico lo hace intuitivamente,
impregnado de prejuicios tales cómo hasta dónde uno tiene derecho a
meterse en la intimidad de una persona..., acostumbrado sin embargo, a
manipular cuerpos desnudos sin ningún temor a estar invadiendo
intimidades.
Los Nuevos Paradigmas
El fin del siglo XX trae la aparición de nuevos paradigmas culturales que
producen un cambio profundo de la mentalidad, conceptos y valores que
forman una visión particular de la realidad. Nuevamente la Física, pasa por
varias revoluciones conceptuales.
A comienzos del siglo los físicos XX se dieron cuenta de las limitaciones de
la visión clásica, al investigar los fenómenos atómicos y subatómicos. El
surgimiento durante el siglo pasado de la Termodinámica produce la
primera fractura con el pensamiento científico clásico. Es el primer intento
de construir una ciencia de lo complejo en oposición a la idea de que el
comportamiento del todo puede analizarse a través de sus partes
componentes.
Los nuevos conceptos cuestionan entre otros, la naturaleza estrictamente
causal de los fenómenos, la descripción objetiva de la naturaleza. La física
moderna se caracteriza por plantear una concepción del Universo,
orgánica, holística y ecológica. Es una visión de sistemas. Ni los electrones
ni ningún otro objeto atómico tienen propiedades que sean independientes
de su entorno.
Como la materia, la naturaleza no está formada de componentes básicos
aislados, sino de una compleja red de relaciones entre las distintas partes
de un conjunto unificado. Dice Heisenberg que "el mundo es un tejido de
acontecimientos en conexiones que determinan la textura del conjunto".
Prigogine complementa esta idea: " La física de hoy ha descubierto la
necesidad de mantener tanto la distinción como la interdependencia entre
unidades y relaciones. Reconocer la complejidad, hallar los instrumentos
para describirla y efectuar una relectura dentro de este nuevo contexto de
las relaciones cambiantes del hombre con la naturaleza, son los problemas
cruciales de nuestra época".
La certeza absoluta será “destituida”. La causalidad sólo será estadística,
la probabilidad será la nueva afirmación. Así por ejemplo, la probabilidad
de que ocurran ciertos fenómenos atómicos, estará determinada por la
dinámica de todo el sistema: mientras que en la mecánica clásica, las
propiedades y el comportamiento de las partes determinan las del todo, en
la mecánica cuántica el todo determina el comportamiento de las partes.
El observador pasa a ser considerado en su incidencia con los fenómenos
observados. Al sostener en la teoría cuántica, que el observador es
necesario para provocar la aparición de los fenómenos atómicos, la Física
Moderna desafía mitos como los de una ciencia desprovista de valores, o
la idea de repetición sin diferencias de los fenómenos experimentados.
También en la medicina, la clínica cuestiona ciertos mitos, entre ellos, la
neutralidad de los profesionales, pensados hasta entonces como
desprovistos de afectos y emociones, y el de considerar a los pacientes
como hombres no afectados por su entorno o sus emociones en el
transcurrir del “curso natural” de sus enfermedades.

Para Valabrega, la enfermedad es lo que transcurre entre el paciente y el

médico. Sabemos nosotros que ambos son producto de la síntesis de la
naturaleza y cultura y por lo tanto, influidos por los parámetros sociales
que los atraviesan. Sobre la base de estos conceptos podemos pensar la
relación médico-paciente como un sistema articulado donde a partir del
momento de la consulta, el profesional pasa a ser el organizador del
campo, a administrarse como "droga médico", al decir de Balint y cuyos
efectos cuando son mal administrados, producen efectos tan iatrogénicos
como cualquier otra droga.
Pasteur al descubrir el papel causativo de los microbios relevó la
importancia del terreno, del organismo humano como huésped, de las
condiciones mentales del sujeto frente a la invasión de los infinitamente
pequeños. Al mismo tiempo enfatizaba el papel del médico para el buen fin
de la terapia, considerándolo uno de los cimientos en el arte de la
curación. Es por esto que tanto la formación personal como la profesional,
tienen incidencia en las vicisitudes con que se despliega el proceso
terapéutico.

Estos conceptos implican una mirada ampliada sobre el paciente.

Considerarlo como una unidad biopsicosocial, posibilita que el profesional
incorpore a las técnicas tradicionales, otros datos del orden social, del
orden psicológico pero también datos del orden del vínculo que se gesta
entre ambos. Esta ampliación del diagnóstico de la persona enferma
posibilitará elegir aquellos recursos terapéuticos más adecuados a las
realidades de sus pacientes, al mismo tiempo que organizar estrategias
que faciliten la relación de ambos, en aras del fin último que es ejercer la
función para la que se ha preparado: mejorar la calidad de vida y la
calidad de muerte de las personas.
Incluir estos aspectos no requiere más tiempo, como muchas veces se dice,
sino un modo distinto de mirar y escuchar al paciente, donde datos que el
paciente aporta o el médico observa sean jerarquizados de modo tal que
queden incluidos dentro de la Historia del paciente y no en los pasillos del
hospital.
En nuestra Unidad Académica hablamos de un Modelo Situacional. Y como
todo modelo es un sistema de creencias para poder describir aspectos de
la realidad, que no debe confundirse con la realidad misma.
El modelo situacional propone entender al ser humano como un sistema
complejo en interrelación con su entorno y en permanente proceso de
modificación. Esto es mucho más que resolver el síntoma. Es ocuparse de
una persona con síntomas.
El profesional que se ocupa de la Persona, evalúa los factores sociales,
psicológicos y biológicos que inciden en la disfunción del paciente y en las
alternativas del tratamiento.
Integrar estos aspectos abordando a la persona como totalidad y en la
particularidad del momento de "estar afectada", amplía un campo que el
modelo bio-médico restringe a segmentos orgánicos o funcionales.
El abarcar estos aspectos implica efectuar un Diagnostico Situacional.
Proponemos organizar y significar las Situaciones Médicas sobre la base de
este modelo.
Su instrumentación y significado puede ser entendido con los aportes del
Psicoanálisis, a través de los operadores de la transferencia y
contratransferencia.
La lectura que el profesional puede realizar de su contratransferencia
permite indagar sobre el por qué de su involucración afectiva
constituyéndose en una vía más de conocimiento de aspectos propios y
de su paciente.
El objetivo es considerarse también el profesional una persona, con
sentimientos, con afectos, que cuando permanentemente son disociados o
negados pueden ser facilitadores de situaciones de stress, hipertensión,
infartos, adicciones, que llevan a considerar la actividad médica, como de
alto riesgo.
La relación médico-paciente administrada en la dosis justa que cada
situación demanda, favorece al paciente, al médico y a la Institución que
los abarca.
Complementamos así con esta conceptualización, la idea de Humanismo
que se demanda del médico.

ESPECIFICIDAD DE LA RELACIÓN MÉDICO-PACIENTE

La relación Médico-Paciente adoptará aspectos específicos y singulares
según sea la situación del paciente tanto en relación al tipo de enfermedad
como a las condiciones psicológicas y sociales del paciente.
Función Preventiva del médico
Estar atentos, estar anticipando, atender “en salud”, es un área
fundamental en el quehacer médico y sin embargo no siempre, se destina
tiempo y/o conocimientos para hacerlo. Adolescentes o adultos que logran
tener confianza con el médico podrán darle a éste datos que permitan ver
si hay consumo de drogas por ejemplo, antes de que se encuentren con un
paciente drogodependiente.
Observar, preguntar sobre hábitos de vida, sobre aspectos sociales,
laborales, de integración, de soledad, hacen a lo que llamamos una
recopilación de datos situacionales, posibles de obtener a través de una
entrevista abierta, al decir de Bleger, que permitirá evitar complicaciones
graves al no ser detectadas tempranamente.
Modalidades vinculares de los padres con sus hijos en los primeros años de
vida son muy fáciles de pesquisar por el médico en cada consulta
pediátrica. Sin censura, sin un lugar de juez ni su opuesto, la indiferencia,
hacen del profesional médico, una figura significativa en la vida de cada
persona. Si logran alcanzar ese espacio, su formación universitaria les
devolverá con creces el esfuerzo que realizan a lo largo de toda su carrera.
Salvar vidas no sólo es curar, también es evitar enfermar, padecer, sufrir.
La relación médico-paciente bien administrada es, al decir de Balint, la
mejor droga que el médico tiene para ofrecer a sus pacientes.

El médico frente al paciente grave y moribundo

El diagnóstico de enfermedades de alto riesgo de vida producirán en

muchos pacientes un alto impacto emocional, que incidirá en cómo
escucha la información y las propuestas del profesional. Por eso se hace
necesario, explicar y contener al mismo tiempo al paciente, tratando de
crear un espacio de confianza que le permita preguntar y repreguntar, aún
las preguntas más triviales a los oídos del profesional. A veces, el paciente
se preocupa por cómo organizar su trabajo, su día a día, dándole una
aparente mayor relevancia a estos temas que a las características del
tratamiento. Las explicaciones dadas por el médico son muchas veces
distorsionadas en un primer momento como defensa frente a la angustia
de la situación. Por eso, es muy importante tener en cuenta lo que la Dra.
Elisabeth Kübler Ross trata en su libro “Sobre la muerte y los moribundos”
(“On death and dying” 1972), producto de su trabajo con más de
doscientos pacientes. Kubler Ross al considerar los distintos momentos por
los que pasan las personas afectadas por enfermedades mortales desde el
conocimiento del diagnóstico, describe cinco fases del duelo por la salud
perdida y por la vida, frente a la muerte inevitable.
Fases que también podemos encontrar con aspectos similares en pacientes
que atraviesan crisis vitales, por ejemplo, vejez; accidentales:
traumatismos con daños irreversibles; aparición de enfermedades
crónicas, sida, diabetes, enfermedades con diferentes e importantes
grados de invalidez

Incluiré fragmentos de una clara reseña hecha por nuestra colega y ex

docente de nuestra Unidad Académica, la Lic. Cristina Pausa, que integran
el material de lectura de Salud Mental:

“Fases del duelo: 1ra. Fase: Negación y aislamiento: -“No, yo no, no puede
ser verdad”. De sus investigaciones, los pacientes que sabían desde un
principio de su enfermedad y los que llegaban por sus propios medios al
conocimiento del diagnóstico, producían una negación inicial.
No admitían que les estuviera pasando a ellos o aludían a errores en los
estudios o buscaban, desesperadamente, otras opiniones médicas. Este
tipo de negación angustiosa es más frecuente en los pacientes que son
informados prematura o bruscamente, como para pasar rápido el
momento, por alguien que no los conoce bien.
La negación parcial es habitual en casi todos los pacientes, no sólo en los
primeras etapas de la enfermedad sino también más adelante.
No se puede considerar la posibilidad de la propia muerte durante todo el
tiempo.
“La negación funciona como un amortiguador después de una noticia
inesperada e impresionante, permite recobrarse al paciente y, con el
tiempo, movilizar otras defensas menos radicales”. Sin embargo es el
propio paciente quien se sentirá aliviado si cuando necesita hablar sobre
su muerte, encuentra con quién, aunque luego, decida interrumpir el
diálogo y vuelva a su anterior negación. Tanto para el paciente como para
la familia, es más fácil hablar de estos temas cuando se está aún lejos del
desenlace. “A menudo posponer estas conversaciones no sirve para nada
al paciente, sino a nuestra actitud defensiva”. “La negación es una defensa
provisional y será sustituida por una aceptación parcial”.
Los casos, poco comunes, de negación mantenida hasta el final no
causaron mayor dolor. De los doscientos pacientes desahuciados, sólo tres
intentaron negar la proximidad de la muerte hasta último momento.
La negación se da en todos los pacientes, más al principio de la
enfermedad grave que hacia el final de la vida.
“La necesidad va y viene, y el oyente sensible y perceptivo reconocerá ésto
y respetará las defensa del paciente sin hacerle conciente de sus
contradicciones”.
Más tarde, hacia el final, el paciente usa el aislamiento más que la
negación. Puede hablar de su salud y su enfermedad, de la mortalidad y la
inmortalidad como “gemelas”, con lo que afronta la muerte “con
esperanza”.
Entonces, cuando el paciente sale de la sensación inicial de estupor y se
recupera gradualmente de su conmoción temporal, hará su negación.
“Como en nuestro inconciente somos todos inmortales, para nosotros es
casi inconcebible reconocer que tenemos que afrontar la muerte”.
Dependerá de cómo cada uno se haya preparado en su vida para las
situaciones de tensión, que abandone la negación y use mecanismos de
defensa menos radicales.
“Algunos pacientes pueden ser muy meticulosos a la hora de elegir
miembros de la familia o del personal con los que hablar de su enfermedad
o de su muerte inminente, mientras fingen una mejoría con los que no
pueden tolerar la idea de su fallecimiento”. Estas reacciones de los
enfermos avivan la polémica sobre la necesidad que tiene un paciente de
saber sobre su enfermedad fatal.
Dice la Dra. K. Ross que debe respetarse el deseo que algunos pacientes
manifiestan sobre mantener la negación de la enfermedad el mayor
tiempo posible, evitando juzgarlos, por más problemas que esto cause con
el personal.
El cuidado que el profesional de la salud brinda a su paciente moribundo,
para que sobrelleve los miedos y ansiedades de su muerte inminente,
dependerá en gran medida, de cómo él mismo sobrelleva “su propio
complejo con respecto a la muerte”. Averiguar sus necesidades, conocer
sus puntos débiles, y fuertes, buscar indicios visibles y ocultos para
determinar hasta qué punto quiere un paciente afrontar la realidad en un
momento dado. A veces la negación es esencial para mantener la cordura.
La autora muestra la necesidad de examinar las propias reacciones cuando
trabajamos con pacientes porque siempre se reflejan en el
comportamiento del paciente y pueden contribuir en mucho a su beneficio
o a su daño.

2da. fase: Ira: -"Sí, soy yo, no fue un error”. “Cuando no se puede seguir
manteniendo la primera fase de negación, es sustituida por sentimientos
de ira, rabia, envidia y resentimiento”.
En contraste con la fase de negación, esta fase de ira es muy difícil de
afrontar para la familia y el personal. Esto se debe a que la ira se desplaza
y se proyecta contra lo que les rodea, a veces casi al azar. Ejemplos: los
doctores no son buenos, no saben qué pruebas hacer ni qué dietas
prescribir…Las enfermeras vienen a cada rato con algo nuevo para hacerle
al paciente o no responden a los llamados cuando se las necesita…La
familia es recibida con poco entusiasmo y el encuentro es algo violento a lo
que sobreviene la culpa, la vergüenza o se eluden próximas visitas, se
aumenta la incomodidad y el disgusto del paciente. “A donde quiera que
mire el paciente en esos momentos, encontrará motivos de queja”…”hará
todo lo posible para que no se lo olvide”. Alzará la voz, se quejará, pedirá
cosas, como recordando a todos que todavía está vivo!
En general se responde al enojo del paciente sin preguntarse de dónde
vendrá, (se “pelea” con él), sin entender lo que significa tener que dejar
todo y ya no poder ni ponerse en pie. “La tragedia es que no pensamos en
las razones del enojo del paciente y lo tomamos como algo personal,
cuando el origen no tiene que ver o muy poco con las personas que se
convierten en blanco de sus iras”. Cuando se responde con más ira, sólo se
fomenta la conducta hostil del paciente.
Un paciente al que se respete, comprenda y atienda, pronto bajará la voz
y reducirá sus pretensiones. “Se sentirá un ser humano valioso, del que se
preocupan y al que permiten funcionar al nivel más alto mientras pueda”.
.Concluye la autora: “Tenemos que aprender a escuchar a nuestros
pacientes y a veces incluso aceptar su ira irracional, sabiendo que el alivio
que experimentan al manifestarla les ayudará a aceptar mejor sus últimas
horas. Sólo lo podemos hacer cuando hemos afrontado nuestros propios
temores con respecto a la muerte, nuestros deseos destructivos, y hemos
adquirido conciencia de nuestras defensas, que pueden estorbarnos a la
hora de cuidar al paciente”.

3ra. Fase: Pacto: “El paciente desahuciado…. sabe por experiencias

pasadas, que hay una ligera posibilidad que se le recompense por su buena
conducta y se le conceda un deseo teniendo en cuenta sus especiales
servicios. Lo que más suele desear es una prolongación de la vida, o por lo
menos, pasar unos días sin dolor o molestias físicas”. En realidad el pacto
es un intento de posponer los hechos, incluye un premio por “portarse
bien” en relación al tratamiento y fija un plazo de vencimiento impuesto
por uno mismo.
“La mayoría de los pactos se hacen con Dios y generalmente se guardan en
secreto o se mencionan entre líneas o en el despacho del sacerdote”.
“Psicológicamente, las promesas pueden relacionarse con una sensación
de culpabilidad oculta, y por lo tanto sería muy útil que el personal de los
hospitales no pasara por alto este tipo de comentarios de los pacientes”.
Es útil averiguar sobre los deseos hostiles inconcientes y más profundos
que provocan esta sensación de culpabilidad y también es útil mantener
contacto profesional entre las personas a cargo del cuidado del paciente,
quien, muchas veces “se libra de temores irracionales o de su deseo de
castigo por un sentimiento de culpa excesivo, que no hace más que
aumentar con el pacto y las promesas incumplidas cuando pasa la fecha
del vencimiento”.

4ta. Fase: Depresión: “Cuando el paciente desahuciado no puede seguir

negando su enfermedad, cuando se ve obligado a pasar por más
operaciones u hospitalizaciones, cuando empieza a tener más síntomas o
se debilita y adelgaza, no puede seguir haciendo al mal tiempo buena
cara. Su insensibilidad o estoicismo, su ira y su rabia serán pronto
sustituidos por una gran sensación de pérdida”.
Las pérdidas afectan partes del cuerpo, actividades laborales, funciones y
roles familiares, dinero por los costos, bienes, proyectos personales y con
los hijos y los sentimientos más frecuentes son la culpabilidad y la
vergüenza.
“Todo el que trata con pacientes conoce muy bien estas razones de
depresión. Lo que a menudo tendemos a olvidar, sin embargo, es el dolor
preparatorio por el que habrá de pasar el paciente desahuciado para
disponerse a salir de este mundo.
Si tuviera que señalar una diferencia entre estas dos clases de depresión,
diría que la primera es una depresión reactiva (resultado de la pérdida de
algo pasado), y que la segunda es una depresión preparatoria (a causa de
pérdidas inminentes).
Es frecuente reaccionar frente a las personas que están tristes,
animándolas para que vean el lado bueno de la vida, las cosas positivas y
“esto es, a menudo, una expresión de nuestras propias necesidades, de
nuestra incapacidad para tolerar una cara larga por un período
prolongado de tiempo”.
La autora reconoce como positiva esta actitud en la depresión reactiva,
para ayudar al paciente a ver lo que tiene que dejar, lo hecho en su vida,
sus obras, como su modo de quedar en las personas y en las cosas, desde
el ángulo positivo, que el paciente en su dolor, no puede considerar.
“Cuando la depresión es un instrumento para prepararse a la pérdida
inminente de todos los objetos de amor, entonces los ánimos y las
seguridades no tienen tanto sentido para facilitar el estado de aceptación.
No debería estimularse al paciente a que mire el lado alegre de las cosas,
porque eso significaría que no debería pensar en su muerte inminente…El
paciente está a punto de perder todas las cosas y las personas que quiere.
Si se le permite expresar su dolor, encontrará mucho más fácil la
aceptación final, y estará agradecido a los que se sienten a su lado durante
esta fase de depresión sin decirle constantemente que no esté triste”.
La depresión preparatoria es, generalmente silenciosa, a diferencia de la
que la autora llama reactiva, durante la cual el paciente tiene cosas para
compartir, necesita hablar y necesita, también, de intervenciones activas
por parte de profesionales de distintas especialidades.
“En el dolor preparatorio no se necesitan palabras, o se necesitan muy
pocas. Es mucho más un sentimiento que puede expresarse mutuamente y
a menudo se hace mejor tocando la mano, acariciando el cabello, o
sencillamente, sentándose al lado de la cama, en silencio. Éstos son los
momentos en los que el paciente puede pedir una oración, cuando
empieza a ocuparse más de lo que le espera que de lo que queda atrás.
Son unos momentos en los que la excesiva intervención de visitantes que
traten de animarle dificultará su preparación psicológica en vez de
aumentarla”.
Tanto los profesionales de la salud como quienes rodean al paciente
“deberían saber que este tipo de depresión es necesaria y beneficiosa si el
paciente a de morir en una fase de aceptación y paz. Sólo los pacientes que
han podido superar sus angustias y ansiedades serán capaces de llegar a
esta fase. Si las familias supieran esto, también ellas podrían ahorrarse
mucha angustia innecesaria.

5ta. Fase: Aceptación: “Si un paciente ha tenido suficiente tiempo (esto es

no una muerte repentina o inesperada) y se le ha ayudado a pasar por las
fases antes descritas……habrá podido expresar sus sentimientos
anteriores, su envidia a los que gozan de buena salud, su ira contra los que
no tienen que enfrentarse con su fin tan pronto.
Estará cansado y, en la mayoría de los casos bastante débil. Además
sentirá necesidad de dormitar o dormir a menudo y en breves intervalos, lo
cual es diferente de dormir en épocas de depresión.
Éste no es un sueño evasivo o un período de descanso para aliviar el dolor,
las molestias o la desazón. Es una necesidad cada vez mayor de aumentar
las horas de sueño muy similar a la del niño recién nacido pero a la inversa.
No es un “abandono” resignado y desesperanzado, una sensación de “para
qué sirve” o de “ya no puedo seguir luchando”, aunque también oímos
afirmaciones como éstas. (Indican el principio del fin de la lucha pero no
son síntomas de aceptación.)
No hay que confundirse y creer que la aceptación es una fase feliz. Está
casi desprovista de sentimientos. Es como si el dolor hubiera desaparecido,
la lucha hubiera terminado, y llegara el momento del “descanso final antes
del largo viaje”, como dijo un paciente. En esos momentos, generalmente,
es la familia la que necesita más ayuda, comprensión y apoyo que el
propio paciente. Cuando el paciente moribundo ha encontrado cierta paz y
aceptación, su capacidad de interés disminuye.” Desea que lo dejen solo,
no quiere noticias y problema del mundo exterior, no desea visitas, no
tiene ganas de hablar, menos gente con visitas más cortas. Se desconecta
el televisor si lo hay, las comunicaciones son más "mudas que orales”.
“Estos momentos de silencio pueden ser las comunicaciones más llenas de
sentido para quienes no se sienten incómodos en presencia de una persona
moribunda. “Nuestra presencia es sólo para confirmar que vamos a estar
disponibles hasta el final.” “Es reconfortante para el paciente saber que no
lo olvidan aún cuando no se pueda hacer nada por él, y es bueno para el
visitante que templa su alma enfrentando en la muerte del paciente los
límites de su propia vida, como actitud de amor.
“Hay unos pocos pacientes que luchan hasta el final, que pugnan y
conservan una esperanza que hace imposible alcanzar esta fase de
aceptación”.
“…cuanto más luchen por esquivar la muerte inevitable, cuanto más traten
de negarla, más difícil les será llegar a esta fase final de aceptación con
paz y dignidad. Muchas veces la familia y el personal alientan la lucha para
seguir adelante y hasta se rotula de cobardía abandonarla, pero esto
sucede porque no se presta cuidadosa atención al paciente que da señales
de lo que quiere para sí mismo en tan inefable momento. El objetivo es no
convertir la muerte del paciente, por nuestras conflictivas, en una última
experiencia dolorosa.

Esperanza
“Hasta ahora hemos hablado de las diferentes fases que atraviesan las
personas que tienen que hacer frente a la noticia trágica (mecanismos de
defensa, en términos psiquiátricos), mecanismos que sirven para afrontar
situaciones sumamente difíciles. Estos medios durarán diferentes períodos
de tiempo o se reemplazarán unos a otros o coexistirán a veces. La única
cosa que generalmente persiste a lo largo de todas estas fases es la
esperanza.” …”incluso los pacientes más realistas dejan abierta una
posibilidad de curación, descubrimiento de un medicamento nuevo o como
dijera uno de ellos: ”éxito de última hora en un proyecto de investigación”.
“Los pacientes manifestaban máxima confianza en los médicos que
permitían tener esperanza - realista o no- y agradecían mucho que se les
diera esperanza en lugar de malas noticias”. Esto no significa mentirles,
sólo se trata de compartir con ellos la esperanza de que pueda pasar algo
imprevisto, de que pueda producirse una remisión, de que puedan vivir
más de lo previsto. Si un paciente deja de manifestar esperanza,
generalmente, es señal de muerte inminente. Suelen decir: “Doctor creo
que esto ya está”, o como el paciente que creía en los milagros:” Creo que
este es el milagro, ahora estoy dispuesto y ya no tengo miedo”. Se les
mantiene la esperanza pero deja de hacerse cuando ellos, por último, la
abandonan, no con desesperación sino con aceptación final.
Las fuentes principales de conflicto en relación a la esperanza fueron por la
transmisión de desesperanza por parte del personal o de la familia cuando
el paciente aún la necesitaba y por la angustia producida por la familia al
no aceptar la fase final y al aferrarse, desesperadamente, a la esperanza
de vida cuando el propio paciente estaba ya dispuesto a morir.
“¿Qué pasa con el paciente con ”síndrome seudoterminal” que ha sido
desahuciado por un médico y luego, tras un tratamiento adecuado, se
recupera?... implícita o explícitamente ha sido eliminado”. Se le produce un
daño psíquico y moral difícil de remontar.
Todos los pacientes deben tener la posibilidad del tratamiento más eficaz,
no considerar desahuciados a los pacientes gravemente enfermos,
dándolos por perdidos, tanto si van a morir como si no.
“El paciente que esté fuera del alcance de la ayuda médica es quien
necesita, quizá, más cuidados que el que pueda esperar una curación.” “

Difícil situación para el médico de acompañar a un paciente terminal,

donde sus propios sentimientos, se entrecruzan a tal punto que muchas de
sus reacciones son semejantes a algunas de las fases enunciadas, a veces,
de manera complementaria: omnipotencia frente a la impotencia del
paciente, exacerbación de métodos invasivos que no siempre permitirán
cambiar la conducta médica... Por eso, es fundamental un cuidadoso
equilibrio entre las ventajas y desventajas de ciertos tratamientos. El
consentimiento bien informado, permitirá que el paciente acepte y
acompañe comprometidamente las opciones que se elijan en el camino de
cuidar la calidad de vida hasta el último momento, garantizando así
también la calidad de muerte de cada paciente, o en términos más
comunes, una muerte “humanizada” en el vínculo con el médico tanto del
paciente como de los familiares del mismo.

La importancia y amplitud del tema fue objeto de mi interés con otras

colegas y conjuntamente editamos un libro llamado Intervenciones en
Situaciones críticas. La riqueza de las experiencias relatas por distinguidos
colegas son un documento invalorable para los alumnos interesados en ser
buenos médicos. Los invito pues a su lectura para lo cual incluyo parte del
índice del Volumen I

I- LA PRÁCTICA ASISTENCIAL EN EMERGENCIA

 El Abordaje Multifamiliar en Terapia Intensiva. Una forma de humanizar
la medicina. Claudio Goldini.
 El paciente quemado, su familia y el equipo de salud. Nelso C. Caffaratti
 Atención del politraumatizado. Una experiencia grupal crítica. Alberto
Iñón, Alicia Gershanik
 Situaciones críticas en Infectología: Las personas afectadas por
HIV/Sida. Pedro Cahn, Susana Soriano, Raquel Cahn
 Situaciones Críticas en una Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales.
Carlos Fustiñana, Ana Lía Ruiz
 Internación en Terapia Intensiva Pediátrica. Un alto en el camino.
Marina Chorny, Aurora Rodríguez Garrido
La currícula formativa
Plantear el tema de la relación médico-paciente nos remite a reflexionar
acerca de cuándo y cómo se enseña este tema.
Los alumnos que ingresan a la carrera de Medicina llegan con un ideal
acerca de qué es y cómo ser médico. Este ideal es el soporte de la elección
vocacional, que está atravesada por los parámetros culturales acerca de
qué esperan los pacientes del médico.
Dice Nogueira Martins (profesor de la Escuela Paulista de Medicina):
"Sobre el profesional de la medicina pesa la expectativa social, que lo
idealiza y parece no admitir en él comportamientos menos que
perfectos"...
Desde la época de estudiantes -agrega -, en la etapa de la residencia y en
la inclusión en los servicios asistenciales, por el nivel de exigencia física y
mental a que se los somete, se los va formando con la idea de que poseen
o deben poseer capacidades y poderes sobrehumanos.
Es así cómo se comienza a incluir un modo de relación que se consolida a
través de los modelos pedagógicos con los cuales se transmite el saber.
Sabemos que por mucho tiempo en las facultades de Medicina ha
predominado un modelo académico, donde la asimetría docente - alumno
es un baluarte inexpugnable, donde el Saber es usado al servicio del Poder,
enseñado como dogma y que exime al alumno de tener que polemizar o
procesar los conceptos. El docente ocupa el lugar de único poseedor del
saber y ante el cual, el alumno repite (memorizando) o se resiste pero
no elabora, no enseñándosele a desarrollar sus posibilidades creativas.
Posibilidades que se convierten en esenciales frente a las múltiples
situaciones que le demanda el ejercicio profesional donde la falta de
recursos técnicos y humanos, muchas veces son una constante, exigiendo
del médico el máximo de ingenio y sagacidad para afrontar la tarea.
Sin embargo, se enseña el enciclopedismo como el único reaseguro de la
responsabilidad médica.
La relación médico-paciente es incorporada sobre la base de este modelo
docente, reflejado en actitudes tales como hablar un lenguaje
incomprensible para el paciente, o no explicar o imponer autoridad desde
el emblema del guardapolvo y el estetoscopio,etc. (Equivalente al
significado de la tarima para algunos docentes)
Dice Foucault que uno de los elementos a reconocer para comprender la
rigidización y predominio de determinados modelos, es la necesidad de
continuidad de las estructuras académicas y científicas en las cuales dichos
modelos se gestan. Estructuras de poder que sostienen " un discurso
teórico, unitario, formal y científico...y a las que podemos interrogar...
¿qué tipo de saberes queréis descalificar en el momento en que decís, esto
es una ciencia?... ¿Qué sujeto de experiencia queréis minorizar cuando
decís...soy un científico?

Algunas reflexiones finales…

Si poco se enseña en la formación médica, cómo cuidar a los pacientes, no
nos equivocamos en afirmar que en la formación de los alumnos pocos se
ocupan de enseñarles cómo cuidarse a sí mismos.
Y sería redundante plantearnos ya en el ejercicio de la función
asistencial: ¿Quién cuida a los que cuidan...”?
Nogeira Martins al referirse al sistema señala que es "sugestivo que la
defensa de este sistema sea asumida sobre todo por quienes, habiendo
sobrevivido a la experiencia, parecieran dispuestos a no permitir que otros
colegas se liberen de ella". Señala por ej. que la residencia médica cumple
las funciones de un rito de iniciación. Considera que "en los
establecimientos asistenciales, el régimen de trabajo otorga papel
preponderante a la acción por encima de la reflexión. La regla es atender
la demanda, no importa en qué condiciones". Y finaliza diciendo: "Es
necesario que (los médicos) estén en condiciones de protegerse no sólo de
los ataques provenientes del mundo exterior (medios de comunicación,
pacientes), sino de las fuerzas que anidan en su mente, como la ilusión y la
omnipotencia".

BIBLIOGRAFIA
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Medicina Antropológica Asociación Médica Argentina. Cap. I, II, IV. 1991.
PRIGOGINE, I. y STENGERS, I. La nueva alianza. Alianza Ed. Madrid, 1990.
REVISTA CLAVES EN PSICOANALISIS Y MEDICINA: No.1, 2, 4, 5. Ed.
Catálogos

PREGUNTAS DE AUTOEVALUACION
 Establezca la relación entre modelos médicos y relación médico-
paciente
 Relacione los paradigmas positivista y de la complejidad con los
modos de conceptualizar la enfermedad
 Cómo incide la relación médico-paciente en la función preventiva del
médico
 Cuáles son las fases del duelo en enfermos terminales
 Cómo define y aplica los conceptos de transferencia y
contratransferencia en el vínculo médico-paciente