SURAT PERNYATAAN

BERTAQWA KEPADA TUHAN YANG MAHA ESA

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya bakal calon Perangkat Desa Sumurcinde
Kecamatan Soko, Kabupaten Tuban.

Nama : Karsiyatun

Jenis Kelamin : Perempuan

Tempat, Tgl lahir : Tuban, 06 Juli 1980

Pekerjaan :-

Agama : Islam

Pendidikan Terakhir : SMK PGRI 3 BOJONEGORO

Alamat : Ds. Sumurcinde RT.02 RW.03 Kec. Soko Kab. Tuban Jawa Timur

Dengan ini menyatakan Saya Bertaqwa Kepada Tuhan Yang Maha Esa, Sesuai Agama
dan Keyakinan Yang Saya Anut.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada unsur
paksaan dari pihak manapun dan apabila dikemudian hari ternyata surat pernyataan ini tidak
benar, maka saya bersedia diambil tindakan hukum sesuai dengan peraturan dan perundang-
undangan yang berlaku.

Tuban, Oktober 2017

Yang membuat pernyataan

Karsiyatun