FORMULARIO 1: EVALUACIÓN

FORMULARIO 1: EVALUACIÓN RÁPIDA RÁPIDA Departamento

Nº 007-2019-MDCH Huánuco
I. Información General
Tipo de Peligro Fecha de ocurrencia
I-1 I-2
2220-Derrumbe de Vivienda 2/12/2019
Provincia Distrito Localidad
I-3
Huánuco Churubamba Guelgash

Punto de referencia para llegar a la localidad afectada (Adjuntar croquis a mano alzada del Medio de transporte sugerido
I-4 acceso a la zona de emergencia) I-5
Terrestre
Tramo de guelgash
II. Daños Coordenadas Geográficas
Código Total
I-7
Latitud: -9.694499 Longitud -76.24138
Vida y Salud No Sí Cantidad

II-1 Lesionados (Heridos) x III. Acciones inmediatas para la atención de emergencia (Marca
II-2 Personas atrapadas x III-1 Actividades a realizar III-2 Necesidades d
II-3 Personas aisladas x 1. Búsqueda y Rescate ( ) 1. Bienes de Ayuda Humanitar
II-4 Desaparecidos x 2. Evacuación (X) 2. Maquinaria Pesada ( )
II-5 Fallecidos x 3. Atención de Salud ( ) 3. Asistencia Técnica ( )
Servicios Básicos No Sí 4. Equipo EDAN ( ) 4. Otros (Detallar):
II-6 Agua x 5. Medidas de Control ( )
II-7 Desagüe x 6. Otros (Detallar):
II-8 Energía Eléctrica x

Revisado OCT2017
 II-9 Telefonía x
II-10 Gas x
Infraestructura No Sí Observaciones: Que siendo 12 de enero del 2019 a horas Observaciones: Se requiere el apoy
18:00 p.m. se derrumbo una parte de su vivienda quedando humanitaria para las personas afect
II-11 Viviendas x damnificados ya que motivos de lluvia fueron lo que
II-12 Carreteras generaron este desastre ubicado en el centros poblados de
Guelgash
II-13 Puentes
II-14 Establecimientos de Salud
Medios de Vida No Sí
II-15 Tipo: x

Nombres y apellidos y DNI

del (la) Evaluador(a)/Firma

Teléfonos de contacto: 956201020 COE - Recibido por: (Firma y Post firma/DNI) Autoridad Gobierno
Nota: (i) Luego de llenar el Formulario entregar a la Oficina de Defensa Civil, para su procesamiento en el COE. (ii) Las personas y funcionarios que ingresen información falsa en este y otros formularios EDAN - PERÚ, será
en el Artículo 20 de la Ley N° 29664 y la Ley N° 27444, Ley del Procedimiento Administrativo General.

Revisado OCT2017
mento Código SINPAD:

uco

rrencia Hora de ocurrencia estimada

18:00 p.m.
Centro Poblado/Caserío/Anexo

Riscupac

Altitud (m.s.n.m.)
I-6
3626 m.s.n.m

Coordenadas UTM

I-8
18L
X=363815.00 mE
Y=8928116.00 mS
emergencia (Marcar con X)
III-2 Necesidades de apoyo externo
s de Ayuda Humanitaria (x )
inaria Pesada ( )
ncia Técnica ( )
(Detallar):

Revisado OCT2017
 s: Se requiere el apoyo externo bienes de ayuda
para las personas afectadas

Autoridad Gobierno Regional / Gobierno Local

ormularios EDAN - PERÚ, serán sancionados de acuerdo a lo dispuesto

Revisado OCT2017
 FORMULARIO DE CAMPO 2A: EMPADRONAMIENTO FAMILIAR
FORMULARIO DE CAMPO 2A: EMPADRONAMIENTO FAMILIAR
(Declaración
(Declaración Jurada - LeyJurada
27444 - -Ley
Leyde 27444 - Ley de
Procedimiento Procedimiento
Administrativo General)Administrativo General)
EVALUACIÓN N°: 007 CÓDIGO SINPAD N° ___________________________
Tipo de Peligro: LLUVIAS CONSTANTES Fecha de Ocurrencia: 12/02/2019 Hora de Ocurrencia estimada:18:00 P.M. Fecha del Empadronamiento: 13/02/2019
Departamento: _HUANUCO Provincia: HUANUCO Distrito: HUANUCO Localidad: Guelgash Hora del Empadronamiento: 10:00
Barrio/Sector/Urbanización: anexo de riscupac Calle/Manzana: ____________________ Edificio/Piso/Dpto.: __1 Número de hoja: 1
Centro Poblado: _______________________________________ Caserío: ___________________________________ Anexo: _________________________________ Otros: _______________________________________
III. INFORMACIÓN ESPECIAL POR FAMILIA
I. INFORMACION DE VIVIENDA II. INFORMACIÓN POR FAMILIA (Salud)
Vivienda Condición de uso
Medios de Vida de la instalación

Condición Tipo de Material

Tenencia

de la de la Vivienda VIDA Y SALUD COMPOSICIÓN FAMILIAR POR GRUPOS ETARIOS / AÑOS

Vivienda
(Ver Tabla de JEFE (A) DE FAMILIA O PERSONA QUE RESPONDE (Indicar con números) GRUPOS VULNERABLES
post (Empadronar (Indicar con números)
desastre Referencia) al total de los miembros de la familia)
Nº /Lote

discapacidad (Especificar el
Condición Daños Personales

Gestantes (Semanas)

Numeral de la Tabla de
Menor a 01 a 04 60 a
05 a 09 10 a 14 15 a 17 18 a 49 50a 59

Personas con
1 más
DOCUMENTO DE IDENTIDAD Tipo de enfermedad crónica

Referencia)
Lesionado (Herido)
(Especificar el Numeral de la Tabla

Damnificado
Inhabitable

EDAD

Desaparecido
APELLIDOS, NOMBRES de Referencia)
PAREDES
Destruida

SI NO

Fallecido (*)
Afectado
Afectada

TECHO

TIPO NÚMERO M F M F M F M F M F M F M F M F
PISO

S/N 1 1 1 7 3 6 Baylon Pure, Gonzalo 45 1 80385819 1 1

Hermitaño Huaranga, Rosaria 51 1 80385819 1 1
Baylon Hermitaño, Maycol 14 1 75708761 1 1
Baylon Hermitaño, Jeferson 11 1 60466927 1 1
Baylon Herminataño, Hilder Enrique 10 1 61554704 1 1

(*) Sírvase indicar su ubicación. Nota: Si se observan daños en los Medios de Vida, pasar al Formulario 2B.

Institución: MUNICIPALIDAD PROVINCIAL DE HUANUCO

ECON. MERCEDES C. EXALTACION RUIZ TEC. CACELY ANTONY SANTIAGO CIPRIANO
Nombre, Apellidos y Firma del (la) Evaluador(a) EDAN PERÚ Firma y Sello Jefe(a) Oficina de Defensa Civil Firma y Sello del Gobernador(a) Regional / Alcalde(sa)
D.N.I. N°41528609 D.N.I. N°40542640
Nota: Las personas y funcionarios que ingresen información falsa en este y otros formularios EDAN PERÚ, serán sancionados de acuerdo a lo dispuesto en el Artículo 20 de la Ley N° 29664 y la Ley N° 27444, Ley del Procedimiento Administrativo General.
 FORMULARIO DE CAMPO 2B: EMPADRONAMIENTO MEDIOS DE VIDA
FORMULARIO DE CAMPO
(Declaración 2B: -EMPADRONAMIENTO
Jurada - Ley 27444 Ley de Procedimiento Administrativo MEDIOS
General) DE VIDA
(Declaración Jurada - Ley 27444 - Ley de Procedimiento Administrativo General)
EVALUACIÓN N°: _________________________ CÓDIGO SINPAD N° _________________________
Tipo de Peligro: __________________________ Fecha de Ocurrencia: ________/________/________ Hora de Ocurrencia estimada:_____________ Fecha del Empadronamiento: ______/______/_____
Departamento: ___________________________ Provincia: _______________________________Distrito: ________________________________Localidad: ______________________________ Hora del Empadronamiento:_______________
Barrio/Sector/Urbanización: _________________________________ Calle/Manzana: ____________________________________ Edificio/Piso/Dpto: _________________________________ Número de hoja: de
Centro Poblado: ___________________________________________ Caserío/: __________________________________________ Anexo: ___________________________________________ Otros: _______________________________________

IV. INFORMACIÓN DE DAÑOS A LOS MEDIOS DE VIDA (Indicar con números)

AGRICULTURA GANADERIA COMERCIO TURISMO PESCA OTROS

Cultivos Permanentes

Recurso Natural (TM)

Tienda/Bodega (Und)
Cultivos Transitorios

Camélidos (Número
Apicultura (Número

Servicio Turístico de
Permanentes (Hás)

Animales Menores

Conserveras (Und)
DOCUMENTO DE IDENTIDAD

Restaurante (Und)

Aparejos de pesca
Porcinos (Número

Recreación (Und)
Vacuno (Número

Hospedaje (Und)
APELLIDOS, NOMBRES

Zapaterías (Und)
Equino (Número

Piscigranja (# de
Emp. de Transp.
Pan Llevar (Hás)

Ovino (Número

Embarcaciones
Turístico (Und)
(Indicar el propietario del medio de vida)

Hoteles (Und)
de colmenas)

Taller (Und)
Cultivos No

(Especificar)

(Especificar)

(Especificar)
cabezas)

cabezas)
cabezas)

cabezas)

cabezas)
Cultivos

pozas)
(Und)

(Und)

(Und)
(Hás)

(Hás)
TIPO NÚMERO

Total

Institución: ______________________________________

Nombre, Apellidos y Firma del (la) Evaluador(a) EDAN PERÚ Firma y Sello Jefe(a) Oficina de Defensa Civil Firma y Sello del Gobernador(a) Regional / Alcalde(sa)
D N I N°___________________ D N I N°___________________
Nota: Las personas y funcionarios que ingresen información falsa en este y otros formularios EDAN PERÚ, serán sancionados de acuerdo a lo dispuesto en el Artículo 20 de la Ley N° 29664 y la Ley N° 27444, Ley del Procedimiento Administrativo General.