You are on page 1of 30

1

BAB I
PENDAHULUAN

Keganasan merupakan salah satu penyakit utama penyebab kematian di


dunia. Diperkirakan terdapat 14 juta kasus baru keganasan dan 8,2 juta kematian
akibat keganasan di dunia. Salah satu keganasan yang yang ditakutkan adalah
limfoma. Limfoma merupakan sekelompok penyakit yang disebabkan oleh
penumpukan sel limfosit ganas di kelenjar getah bening dan jaringan limfoid
lainnya dan menyebabkan gambaran klinis karakteristik limfadenopati. Secara
umum limfoma dibagi menjadi dua kelompok besar neoplasma, yaitu Limfoma
Non-Hodgkin dan Limfoma Hodgkin. Sekitar 85% dari semua limfoma ganas
adalah Limfoma Non Hodgkin. 1,2
Limfoma Non Hodgkin (LNH) merupakan sekumpulan besar keganasan
primer kelenjar getah bening dan jaringan limfoid ekstra nodal, yang dapat berasal
dari limfosit B, limfosit T, dan sel natural killer. Limfoma Non Hodgkin merupakan
penyakit yang sangat heterogen dapat dilihat dari segi perjalanan klinis, gejala,
histologis, respon terhadap pengobatan, dan prognosis. Pada LNH sebuah sel
limfosit berproliferasi secara tak terkendali yang mengakibatkan terbentuknya
tumor. Seluruh sel LNH berasal dari satu sel limfosit, sehingga semua sel dalam
tumor pasien LNH memiliki imunoglobulin yang sama pada permukaan selnya1.
Setiap tahunnya terjadi peningkatan insiden LNH, dari awal 1970-an hingga
awal abad ke-21 tingkat kejadian LNH hampir dua kali lipat. Berdasarkan data dari
American Cancer Society diperkirakan sebanyak 4% dari seluruh kasus kanker
baru, yakni 74.680 kasus merupakan limfoma non Hodgkin pada tahun 2018. Di
Indonesia, LNH menduduki peringat ke-6 kanker terbanyak. Menurut Badan
Koordinasi Nasional Hematologi Onkologi Medik Penyakit Dalam Indonesia,
insiden Limfoma lebih tinggi dari leukemia dan menduduki peringkat ketiga kanker
yang tumbuh paling cepat setelah melanoma dan paru. 1,2
Etiologi sebagian besar LNH belum diketahui secara pasti. Namun terdapat
beberapa faktor risiko yang menyebabkan terjadinya LNH, yaitu usia, jenis
kelamin, genetik, paparan bahan kimia, penurunan fungsi imun, autoimun, diet,
infeksi virus maupun bakteri 1,3.
2

Diagnosis LNH ditegakkan dari hasil pemeriksaan histologi biopsi eksisi


kelenjar getah bening atau jaringan ekstranodal3. Stadium LNH didasarkan atas
kriteria Ann Arbor, yang dibagi menjadi 4 stadium berdasarkan luasnya keterlibatan
KGB yang terkena. Pengobatan dengan menggunakan kombinasi kemoterapi
(multiagent) dapat mempengaruhi prognosis dari penyakit. Prognosis limfoma
tergantung pada tipe histologi dan staging 4.
3

BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Definisi
Limfoma Non Hodgkin (LNH) merupakan kelompok keganasan primer
limfosit yang dapat berasal dari limfosit B, limfosit T, dan sel natural killer1.
Limfoma non-Hodgkin (LNH) atau Non-Hodgkin Lymphomas merupakan penyakit
yang sangat heterogen dilihat dari segi patologi dan klinisnya. Penyebarannya juga
tidak seteratur penyakit Hodgkin serta bentuk ekstra nodal jauh lebih sering
dijumpai4.

2.2 Epidemiologi
Limfoma non Hodgkin menduduki peringkat ke 7 dari semua jenis kanker,
mewakili 4% dari semua diagnosis kanker. American Cancer Society
memperkirakan sebanyak 74.680 kasus limfoma non Hodgkin didiagnosis pada
tahun 2018. Secara keseluruhan LNH paling sering didiagnosis pada usia 65 – 74
tahun, usia rata-rata saat diagnosis adalah 67 tahun. Pengecualiannya pada limfoma
tingkat keganasan rendah dengan 37% kasus yang biasanya mengenai pasien
berusia 35-64 tahun tetapi hanya 16% kasus pada pasien berusia dibawah 35 tahun.
Limfoma keganasan rendah jarang terjadi pada anak-anak. 1,2
Di Indonesia, LNH menduduki peringat ke-6 kanker terbanyak, bahkan
Badan Koordinasi Nasional Hematologi Onkologi Medik Penyakit Dalam
Indonesia (BAKORNAS HOMPEDIN) menyatakan, insiden Limfoma lebih tinggi
dari leukemia dan menduduki peringkat ketiga kanker yang tumbuh paling cepat
setelah melanoma dan paru.

2.3 Etiologi dan Faktor Risiko


Etiologi terjadinya sebagian besar LNH sampai saat ini belum diketahui.
Ada beberapa faktor risiko terjadinya LNH yaitu5,6,9:
a. Usia: sebagian besar kasus limfoma terjadi pada penderita berusia 60 tahun
ke atas. Namun pada beberapa jenis kasus limfoma juga terjadi pada usia
muda.
4

b. Jenis Kelamin: risiko menderita limfona non Hodgkin meningkat pada


jenis kelamin laki-laki dibanding perempuan, tidak diketahui penyebab dari
kejadian ini.
c. Genetik: sejumlah penelitian mengungkapkan adanya keterlibatan peran
varian genetik yang mendukung kelangsungan hidup dan pertumbuhan sel
B sehingga meningkatkan risiko terjadinya LNH. Contohnya dikaitkan
dengan variasi genetik di berbagai jalur, termasuk sitokin, innate immunity,
stres oksidatif, dan perbaikan apoptosis DNA pada regio HLA.
d. Paparan terhadap bahan kimia dan obat tertentu: beberapa studi
mengungkapkan bahan-bahan seperti benzene dan herbisida serta
insektisida berhubungan dengan meningkatnya risiko Limfoma Non
Hodgkin. Beberapa pekerjaan yang dikaitkan dapat meningkatkan risiko
terkena LNH termasuk petani, pengguna pestisida, pekerja benzene, petani
karet, pekerja kilang minyak, pemadam kebakaran dan ahli kimia. Obat
kemoterapi yang digunakan dalam mengobati kanker dapat meningkatkan
risiko berkembangnya Limfoma Non Hodgkin beberapa tahun setelah
penggunaan, namun belum jelas diketahui apakah kejadian ini berhubungan
dengan penyakit kankernya sendiri ataupun efek dari pengobatannya.
Beberapa studi juga mengungkapkan obat tertentu yang digunakan untuk
mengobati rematoid artitis seperti methotrexate dan tumor nekrosis faktor
(TNF) inhibitor dapat meningkatkan risiko Limfoma Non Hodgkin. Hal ini
juga meliputi keadaan rematoid arthritis itu sendiri merupakan suatu
penyakit autoimun yang juga sudah meningkatkan risiko terjadinya limfoma
non Hodgkin.
e. Penurunan fungsi imun: beberapa contoh penderita dengan penurunan
fungsi imun memiliki risiko tinggi menderita limfoma non Hodgkin, pasien
penerima transplantasi organ yang mengkonsumsi imunosupresan, pasien
dengan chemotherapy, human immunodeficiency virus (HIV), pada penyakit
genetik seperti ataxia-telangiectasia (AT) dan Wiskott-Aldrich syndrome,
anak lahir dengan defisiensi sistem imun.
f. Penyakit autoimun: beberapa kondisi penyakit autoimun seperti
rheumatoid arthritis, systemic lupus erythematosus (SLE), Sjogren disease,
5

Celiac disease (gluten sensitive enteropathy) meningkatkan risiko


menderita limfoma non Hodgkin. Sistem imun yang meningkat pada
penyakit autoimun menyebabkan aktivitas limfosit membelah lebih tinggi
dari normal dan meningkatkan risiko berkembang menjadi sel-sel limfoma.
g. Infeksi Virus:
 Infeksi human T-cell lymphotropic virus (HTLV-1) menyebabkan
kejadian angka limfoma < 1%. HTLV-1 menular melalui hubungan
seksual dan darah yang terkontaminasi, dapat menular pada bayi lewat
air susu dari ibu yang terinfeksi.
 Infeksi Eipstein-Barr virus : EBV DNA ditemukan pada 95% limfoma
Burkit endemik, dan lebih jarang ditemukan pada limfoma Burkit
sporadik. Karena tidak pada semua kasus limfoma Burkit ditemukan
EBV, hubungan dan mekanisme EBV terhadap terjadinya limfoma
Burkit belum diketahui. Sebuah hipotesis menyatakan bahwa infeksi
awal EBV dan faktor lingkungan dapat meningkatkan jumlah prekursor
yang terinfeksi EBV dan meningkatkan risiko terjadinya kerusakan
genetik. EBV juga dihubungkan dengan posttranspIant lymphoproIifer
ative disorders (PTLDs) dan AIDS-associat ed lymphomas.
 Human herpes virus 8 (HHV-8) juga menginfeksi limfosit,
menyebabkan kejadian limfoma yang langka yang disebut dengan
primary effusion lymphoma. Limfoma ini lebih sering ditemukan pada
pasien yang terinfeksi HIV. HHV 8 juga berhubungan dengan kanker
lainnya yaitu Kaposi sarcoma (Kaposi sarcoma-associated herpes
virus).
 HIV/AIDS menurunkan sistem imun yang berisiko meningkatkan
kejadian Limfoma Non Hodgkin tipe tertentu, seperti primary CNS
lymphoma, Burkitt lymphoma, dan diffuse large B-cell lymphoma.
h. Infeksi Bakteri:
 Beberapa infeksi kronis meningkatkan riiko terjadinya limfoma non
Hodgkin dengan mendorong sistem imun aktif secara konstan. Semakin
banyak limfosit diproduksi untuk melawan infeksi yang terjadi, semakin
tinggi kesempatan terjadinya mutasi gen, menyebabkan terjadinya
6

limfoma. Beberapa jenis limfoma yang berhubungan dengan infeksi ini


seringkali menjadi lebih baik ketika infeksinya tertangani. Helicobater
pylori, bakteri penyebab ulkus gaster berhubungan dengan mucosa-
associated lymphoid tissue (MALT) lymphoma pada gaster.
Chlamydophila psittaci, bakteri penyebab infeksi paru yang disebut
psittacosis, berhubungan dengan MALT lymphoma pada jaringan
sekitar mata yang disebut ocular anexal marginal zone lymphoma.
Infeksi Campylobacter jejuni berhubungan dengan MALT lymphoma
yang disebut immunoproliferative small intestine disease. Infeksi kronis
virus hepatitis C (HCV) menjadi risiko splenic marginal zone
lymphoma.
i. Berat badan dan Diet: studi menunjukkan keadaan obesitas meningkatkan
risiko terjadinya limfoma non Hodgkin. Studi lain juga menunjukkan diet
berupa makanan tinggi lemak dan daging merah juga meningkatkan risiko.
2.4 Patogenesis Limfoma Non Hodgkin
Prekursor limfosit dalam sumsum tulang adalah limfoblas. Perkembangan
limfosit terbagi dalam dua tahap, yaitu tahap yang tidak tergantung antigen
(antigent independent) dan tahap yang tergantung antigen (antigent dependent).
Pada tahap I, sel induk limfoid berkembang menjadi sel pre-B, kemudian menjadi
sel B imatur dan sel B matur, yang beredar dalam sirkulasi, dikenal sebagai naive
B-cell. Apabila sel B terkena rangsangan antigen, maka proses perkembangan akan
masuk tahap 2 yang terjadi dalam berbagai kopartemen folikel kelenjar getah
bening, dimana terjadi immunoglobuline gene rearrangement. Pada tahap akhir
menghasilkan sel plasma yang akan pulang kembali ke sumsum tulang 4.
Normalnya, ketika tubuh terpajan oleh zat asing, sistem kekebalan tubuh
seperti sel limfosit T dan B yang matur akan berproliferasi menjadi suatu sel yang
disebut imunoblas T atau imunoblas B. Pada LNH, proses proliferasi ini
berlangsung secara berlebihan dan tidak terkendali. Hal ini disebabkan akibat
terjadinya mutasi pada gen limfosit tersebut. Proliferasi berlebihan ini
menyebabkan ukuran dari sel limfosit itu tidak lagi normal, ukurannya membesar,
kromatinnya menjadi lebih halus, nukleolinya terlihat, dan protein permukaan
selnya mengalami perubahan4.
7

Terdapat bukti bahwa pada respons imun awal sebagian naiv B cell dapat
langsung mengalami transformasi menjadi immunoblast kemudian menjadi sel
plasma. Sebagian besar naiv B cell dapat langsung mengalami transformasi menjadi
immunoblast kemudian menjadi sel plasma. Sebagian besar naiv B cell mengalami
transformasi melalui mantle cell, follicular B-blast, centroblast, centrocyte,
monocyte B cell dan sel plasma4.
Perubahan sel limfosit normal menjadi sel limfoma merupakan akibat
terjadinya mutasi gen pada salah satu sel dari sekelompok sel limfosit tua yang
tengah berada dalam proses transformasi menjadi imunoblas (terjadi akibat adanya
rangsangan imunogen). Proses ini terjadi di dalam kelenjar getah bening, dimana
sel limfosit tua berada diluar "centrum germinativum" sedangkan imunoblast
berada di bagian paling sentral dari "centrum germinativum" Beberapa perubahan
yang terjadi pada limfosit tua antara lain: 1). Ukurannya makin besar; 2). Kromatin
inti menjadi lebih halus; 3). Nukleolinya terlihat; 4). Protein permukaan sel
mengalami perubahan reseptor4.
Sel yang berubah menjadi sel kanker seringkali tetap nempertahankan sifat
dasarnya. Misalnya sel kanker dari limfosit tua tetap mempertahankan sifat mudah
masuk aliran darah namun dengan tingkat mitosis yang rendah, sedangkan sel
kanker dari imunobias amat jarang masuk ke dalam aliran darah, namun dengan
tingkat mitosis yang tinggi3.

2.5 Klasifikasi Limfoma Non-Hodgkin


Secara umum klasifikasi LNH dibuat berdasarkan kemiripan sel-sel pada
suatu tipe LNH dengan limfosit normal dalam berbagai kompartemen diferensiasi.
Klasifikasi histopatologik harus disesuaikan dengan kemampuan patologis serta
fasilitas yang tersedia.9,11.

Klasifikasi Revisied American European Lymphoma (REAL)/WHO


mencakup semua keganasan limfoid dan limfoma dan lebih berdasarkan klinis
dibandingkan dengan skema-skema klasifikasi sebelumnya. Secara umum terjadi
pergeseran pembagian limfoma yang awalnya hanya berdasarkan penampilan
histologik menjadi lebih ke arah sindrom dengan gambaran morfologik,
imunofenotipe, genetik, dan klinis yang khas. Klasifikasi ini juga berguna untuk
8

mempertimbangkan kemungkinan asal keganasan masing-masing limfoid


berdasarkan fenotipe dan status penataan ulang imunoglobulinnya7.

Tabel 1. Klasifikasi Revisied American European Lymphoma (REAL) untuk


neoplasma limfoid

Sel B (85%) Sel T dan sel NK (15%)


Neoplasma prekursor sel B Neoplasma prekursor sel T
 Limfoma/leukimia limfoblastik  Limfoma/leukimia limfoblastik
prekursor B (ALL-B/LBL) prekursor T (ALL-T/LBL)

Neoplasma sel B matur (perifer) Neoplasma sel T matur (perifer)


 Leukimia limfositik kronik sel  Leukimia prolimfositik sel T
B/ Limfoma limfositik kecil  Leukimia limfositik granular sel T
 Leukimia prolimfositik sel B  Leukimia sel NK agresif
 Limfoma limfoplasmasitik  Leukimia/Limfoma sel T dewasa
 Limfoma sel B zona marginal (HTLV-1)
limpa (limfosit vilosa)  Limfoma sel T/NK ekstranodal,
 Leukimia sel berambut tipe nasal
 Myeloma sel plasma/  Limfoma sel T jenis enteropati
plasmasitoma  Mycosis fungoides/ sindrom
 Limfoma sel B zona marginal Sezary
ekstranodal tipe MALT  Limfoma sel besar anaplastik, tipe
 Limfoma sel mantel kutaneus primer
 Limfoma folikular  Limfoma sel T perifer, tidak
 Limfoma sel B zona marginal dispesifikasi
nodal  Limfoma sel T angioimunoblastik
 Limfoma sel B besar difus  Limfoma sel besar anaplastik, tipe
 Limfoma Burkitt sistemik primer

2.6 Stadium Penyakit


Stadium penyakit didasarkan pada jenis patologi dan tingkat keterlibatan.
Jenis patologi didasarkan pada formulasi kerja yang baru. Tingkat keterlibatan
ditentukan sesuai dengan klasifikasi Ann Arbor.1,9
Stadium I: Pembesaran kelenjar getah bening hanya pada satu regio
Stadium II: Pembesaran kelenjar getah bening pada 2 regio atau lebih,
tetapi masih dalam satu sisi diafragma :
 II E : Pembesaran 1 regio atau lebih KGB dalam satu sisi diafragma dan
1 organ ekstra limfatik tidak difus/batas tegas.
Stadium III: Keterlibatan daerah kelenjar getah bening pada kedua sisi
diafragma
9

 III E : Keterlibatan daerah kelenjar getah bening pada kedua sisi


diafragma yang disertai keterlibatan organ ekstra limfatik
 III S : disertai keterlibatan spleen (limpa)
 III SE : disertai keterlibatan organ ekstra limfatik dan spleen (limpa)
Stadium IV: Jika mengenai 1 organ ekstra limfatik atau lebih tetapi secara
difus.
Stadium juga dapat ditambahkan penunjukan keterangan A dan B. Pasien
tanpa gejala konstitusional ditunjukan dengan (A) dan pasien dengan gejala
konstitusional (B).
Gejala Konstitusional :
 Demam tanpa sebab yang jelas dengan suhu di atas 38 °C,
 Keringat pada malam hari,
 Penurunan berat badan > 10% dalam 6 bulan sebelum di diagnosis.

2.7 Diagnosis
2.7.1 Anamnesis
Pada anamnesis secara umum didapatkan:8,9,12
 Pembesaran kelenjar getah bening yang tidak nyeri pada satu atau lebih
regio kelenjar getah bening perifer (Limfadenopati perifer).
 Gejala konstutisional, demam tanpa sebab >38°C, keringat pada malam
hari, dan penurunan berat badan 10% dalam waktu 6 bulan.
 Gangguan orofaring : timbulnya keluhan sakit tenggorok atau nafas
berbunyi atau tersumbat. Pada 5-10% pasein, terdapat penyakit di struktur
orofaringeal (cincin Waldeyer).
 Anemia, netropenia dengan infeksi, atau trombositopeni dengan purpura
merupakan gambaran pada penderita penyakit sumsum tulang difus.
Sitopenia juga dapat disebabkan oleh autoimun.
 Keluhan Gastrointestinal :Hati dan limpa seringkali membesar dan kelenjar
getah bening retroperitonela atau mesentrika sering terkena. Saluran
gastrointestinal adalah lokasi ekstranodal yang paling sering terkena setelah
sumsum tulang, dan pasien bisa datang gejala nyeri abdomen akut. Keluhan
pada lambung dapat juga terjadi.
10

 Gejala pada organ lain : kulit, otak, testis, atau tiroid sering terkena. Kulit
juga secara primer terkena pada dua jenis limfoma sel T yang tidak umum
dan terkait erat: mikosis fungoides dan sindrom Sezary.

Anamnesis yang dapat digali lainnya, meliputi:9,12


 Penyakit autoimun (SLE, sjorgen, rheumatoid)
 Kelainan darah
 Penyakit infeksi (toksoplasma, mononukleosis, tuberkulosis)
 Keadaan defisiensi imun.

2.7.2 Pemeriksaan Fisik


Pemeriksaan fisik dapat dilihat dari pembesaran kelenjar getah bening di
seluruh tubuh, yang biasanya terjadi pada leher, ketiak dan lipat paha, serta
kelainan/pembesaran organ ekstralimfatik seperti hepatomegaly, splenomegali.9,11

2.7.3 Pemeriksaan Penunjang


Pendekatan evaluasi diagnostik untuk pasien dengan LNH, meliputi:1,4
a. Laboratorium
a) Hematologi
Darah perifer lengkap : Pada pemeriksaan darah lengkap seorang
LNH dapat dijumpai kondisi sebagai berikut:9
 Anemia normokromik normositik, keterlibatan sumsum tulang
jarang terjadi pada penyakit awal, tetapi jika terjadi, kegagalan
sumsum tulang dapat terjadi dengan anemia leukositroblastik.
 Pada penyakit lanjut yang disertai dengan keterlibatan sumsum
tulang, mungkin terdapat netropenia, eosinophilia,
trombositopenia (khususnya jika limpa membesar), atau
gambaran leukoeritroblastik.
 Jumlah trombosit normal atau meningkat selama awal penyakit,
dan berkurang pada tahap selanjutnya.
11

 Tingkat sedimentasi eritrosit (ESR) dan protein C-reaktif biasanya


meningkat. ESR berguna dalam memantau perkembangan
penyakit.
Gambaran darah tepi : Dapat dijumpa sel sel limfoma (misalnya sel
zona selubung, sel limfoma folikuler berbelah, atau blast) dengan
kelainan inti yang bervariasi, dapat ditemukan dalam darah tepi
beberapa pasien.
b) Urinalisa : pemeriksaan urin lengkap
c) Kimia klinik : Dapat terjadi peningkatan asam urat serum. Uji
fungsi hati yang abnormal mengesankan adanya penyakit
diseminata. Kadar LDH serum meningkat pada penyakit yang lebih
cepat berproliferasi dan luas serta dapat digunakan sebagai suatu
petanda prognostik.

b. Biopsi eksisional atau core biopsy Kelenjar Getah Bening


 Untuk menentukan penderita LH atau LNH. Biopsi KGB dilakukan
cukup pada 1 kelenjar yang paling representatif, superfisial, dan perifer.
Jika terdapat kelenjar perifer/superfisial yang representatif, maka tidak
perlu biopsi intraabdominal atau intratorakal. Kelenjar getah bening
yang diperiksa disarankan dari leher dan supraclavicular, pilihan kedua
adalah axilla dan terakhir inguinal. Spesimen kelenjar rutin diperiksa
berupa histopatologi yang sesuai klasifikasi WHO terbaru, yaitu
REAL-WHO dan Working Formulation. Pemeriksaan khusus dapat
dilakukan immunohistokimia.
 Diagnosis ditegakkan berdasarkan histopatologi dan tidak cukup hanya
dengan sitologi. Pada kondisi tertentu dimana KGB sulit di biopsi,
maka kombinasi core biopsy FNAB bersama-sama dengan teknik lain
seperti flowcytometri dapat mencukupi untuk diagnosis.
c. Aspirasi sumsum tulang (BMP) dan biopsi sumsum tulang dari 2 sisi
spina iliaca dengan hasil spesimen sepanjang 2 cm. Biopsi trephin sumsum
tulang menunjukkan lesi fokal pada 20% kasus. Keterlibatan sumsum tulang
lebih sering ditemukan pada limfoma maligna derajat rendah.
12

d. Radiologi
 Untuk pemeriksaan rutin dapat dilakukan foto toraks dan CT scan
toraks/abdomen
 Untuk pemeriksaan khusus dilakukan USG Abdomen, limfografi, dan
limfosintigrafi
e. Cairan tubuh lain: cairan pleura, asites, cairan serebrospinal jika dilakukan
punksi/aspirasi diperiksa sitologi dengan cara cytospin, di samping
pemeriksaan rutin lainnya

2.8 Penatalaksanaan
Terapi untuk LNH terdiri atas terapi spesifik untuk membasmi sel limfoma dan
terapi suportif untuk meningkatkan keadaan umum penderita atau untuk
menanggulangi efek samping kemoterapi atau radioterapi. Terapi spesifik untuk
LNH dapat diberikan dalam bentuk berikut: 10
1. Radioterapi
a. Untuk penyakit yang terlokalisir (derajat I)
b. Untuk ajuvan pada bulky disease
c. Untuk tujuan paliatif pada stadium lanjut
2. Kemoterapi
a. Kemoterapi tunggal (singel agent)
Chlorambucil atau siklofosfamid untuk LNH derajat keganasan rendah
b. Kemoterapi kombinasi dibagi menjadi 3, yaitu:
i. Kemoterapi kombinasi generasi I terdiri atas:
 CHOP (cyclophosphamide, doxorubicine, vincristine,
prednison)
 CHOP-Bleo/Bacop (CHOP + bleomycine)
 COMLA (cyclophosphamide, vincristine, methotrexate with
leucovorin rescue)
 CVP/COP (cyclophosphamide, vincristine, prednison)
 C-MOPP (cyclophosphamide, mechlorethamine, vincristine,
prednison, procarbazine)
ii. Kemoterapi kombinasi generasi II terdiri atas:
13

 COP-Blam (cyclophosphamide, mechlorethamine, vincristine,


prednison, bleomycin, doxorubicine, procarbazine).
 Pro-MACE-MOPP (prednison, methotrexate with leucovorin
rescue, doxorubicine, cyclophosphamide, etoposide,
mechlorethamine, vincristine, procarbazine).
 M-BACOD (methotrexate with leucovorin rescue, bleomycin,
doxorubicine, cyclophosphamide, vincristine, dexamethasone).
iii. Kemoterapi kombinasi generasi II terdiri atas:
 COPBLAM III (cyclophosphamide, infusional vincristine,
prednison, infusional bleomycin, doxorubicine, procarbazine).
 ProMACE-CytaBOM (prednison, methotrexate with leucovorin
rescue, doxorubicine, doxorubicine, cyclophosphamide,
etoposide, cytarabine, bleomycin, vincristine, methotrexate with
leucovorin rescue).
 MACOP-B (methotrexate with leucovorin rescue, doxorubicine,
cyclophosphamide, vincristine, prednison, bleomycin).
Dari perkembangan terapi sampai saat ini ternyata kemoterapi
kombinasi CHOP terbukti paling efektif dibandingkan kemoterapi
kombinasi lain. Penambahan jenis kemoterapi ataupun lama pemberian
tidak menambah angka kesembuhan. Oleh karena itu, kemoterapi generasi
kedua dan ketiga jarang digunakan.
3. Transplantasi sumsum tulang dan transplantasi sel induk merupakan terapi
baru dengan memberikan harapan kesembuhan jangka panjang.
4. Kemoterapi dosis tinggi dengan rescue memakai peripheral blood stem cell
transplantasi.
5. Terapi dengan imunomodulator
Terapi dengan interferon diberikan untuk indolent lymphoma,
dikombinasikan dengan kemoterpai atau diberikan setelah kemoterapi
untuk memperpanjang masa remisi. Tetapi hasilnya sampai sekarang masih
kontroversial.
6. Targeted therapy
14

Antibodi monoklonal: rituximab suatu chimeric monoclonal antibody


ditujukan untuk antigen CD20 yang diekspresikan oleh semua sel limfosit
B. Pemberian rituximab intravena setiap minggu selama 4 minggu
memberikan remisi parsial pada 50% LNH indolen. Sekaran gcenderung
digabung dengan kemoterapi (CHOP) dan juga dicobakan pada LNH agresif.
Regimen kemoterapi yang paling umum dipakai adalah CHOP:
1. Cyclophosphamide 750 mg/m2 i.v. hari 1
2. Hydroxydaunomycine (adriamycine) 50 mg/m2 i.v. hari 1
3. Oncovin (vincristine) 2 mg/m2 i.v. hari 1 dan 5

Siklus diulangi setiap 3 minggu, sampai terjadi remisi komplit, kemudian


ditambah 2 siklus lagi. Jika sampai siklus ke-6 tidak terjadi remisi komplit,
sebaiknya diganti regimen lain. Data terbaru menunjukkan bahwa penambahan
anti-CD20 (Rituximab) pada terapi CHOP memperbaiki tingkat remisi DLCL.9,11,10

2.9 Komplikasi
Komplikasi yang terjadi akibat langsung penyakitnya:
 Penekanan terhadap organ khususnya jalan napas, usus, dan saraf
 Mudah terjadi infeksi, bisa fatal
Komplikasi akibat terapi:
 Radioterapi
Dapat menimbulkan nausea, disfagia, esofagitis, dan hipotiroid.
 Kemoterapi
Dapat menimbulkan mielosupresi, sterilitas dan timbulnya
keganasan hematologik sekunder.11,13

2.10 Prognosis
Prognosis LNH dapat beraneka ragam karena merupakan sekumpulan
kelainan yang beraneka ragam pula. Prognosis LNH dapat dibagi menjadi : 9,10
1. Indolent Lymphoma terjadi pada sekitar 30-40% Limfoma. Indolent
Lymphoma memiliki prognosis yang relatif baik, dengan median
survival 7-10 tahun, tetapi biasanya tidak dapat disembuhkan pada
stadium lanjut. Sebagian besar tipe Indolen adalah follicular
15

lymphoma, small lymphocytic leukemia, dan chronic lymphocytic


leukemia.
2. Moderately aggressive incurable non-Hodgkin Lymphomas
memiliki median survival 3-4 tahun, sering dijumpai pada derajat
lanjut. Contohnya mantle cell lymphoma.
3. Agresif Lymphoma memiliki perjalanan alamiah yang lebih pendek,
namun lebih dapat disembuhkan secara signifikan dengan
kemoterapi kombinasi intensif. Risiko kambuh lebih tinggi pada
pasien dengan gambaran histologis "divergen" baik pada kelompok
Indolen maupun Agresif.1
International Prognostik Index (IPI) digunakan untuk memprediksi
outcome pasien dengan LNH Agresif Difus yang mendapatkan kemoterapi regimen
kombinasi yang mengandung Antrasiklin, namun dapat pula digunakan pada
hampir semua subtipe LNH. Terdapat 5 faktor yang mempengaruhi prognosis, yaitu
usia, serum LDH, status performans, stadium anatomis, dan jumlah lokasi ekstra
nodal.10

Tabel 5. Indeks Prognostik Internasional Pasien LNH


Faktor risiko Skor
Usia > 60 tahun 1
Stadium III atau IV 1
Peningkatan LDH 1
≥ 2 lokasi ekstralimfatik 1
Status kinerja (ECOG ≥ 2) 1

Tabel 6. Prognosis LNH Agresif Berdasarkan Skor IPI


IPI Score
Expected complete Predicted 2 –years Predicted 5- years
Remission Survival rate survival rate
0-1 87 84 73
2 67 66 51
16

3 55 54 43
4-5 44 34 26
17

BAB III
LAPORAN KASUS

I. Identitas Pasien
Nama : SH
Umur : 36 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Alamat : Puspalaya Pringgarata Lombok Tengah
Bangsa : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Petani
Status pernikahan : Menikah
Tanggal MRS : 18-02-2019
Tanggal Pemeriksaan : 20-02-2019
No. RM : 19007513

II. Anamnesis
Keluhan utama : Benjolan Pada leher, ketiak dan lipatan paha
Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien merupakan rujukan dari RSUD Provinsi NTB datang ke RSUP
Sanglah pada tanggal 18 Februari 2019 dengan keluhan muncul benjolan
pada leher, ketiak dan lipat paha sejak 6 bulan yang lalu. Benjolan dirasakan
semakin membesar dengan konsistensi keras, mobile dan tidak nyeri.
Awalnya benjolan pertama kali muncul 1 tahun yang lalu pada lipat paha
kiri berjumlah 1 buah, kemudian pasien ke dokter dan disarankan operasi
serta diberikan obat, setelah diberikan obat benjolan mulai mengecil.
Setelah 6 bulan kemudian mulai muncul benjolan baru yang dirasakan
pertama kali pada leher kiri sebanyak 2 buah, kemudian di ketiak kanan 1
buah, dan di lipatan paha kanan. Tidak ada yang memperberat dan
memperingan keluhan pasien.
Pasien juga mengeluhkan perut terasa penuh sejak ± 5 bulan yang lalu
saat pasien pergi ke Sumatera. Dahulu saat di Sumatera keluhan dirasakan
18

hilang timbul namun saat ini setelah di rawat di RSUP Sanglah keluhan
dirasakan terus menerus. Keluhan dirasakan seperti perut diremas-remas
dan bertambah berat saat pasien makan. Keluhan dirasakan sangat
mengganggu sehingga pasien tidak bisa tidur. Pasien sempat mengkonsumsi
obat maag untuk nyeri perutnya namun dirasakan tidak membaik. Keluhan
dirasakan membaik saat punggung diganjal dengan bantal.
Pasien juga mengalami penurunan berat badan sejak 6 bulan yang lalu,
berat dikatakan turun sekitar ± 12 Kg. Dikatakan tidak ada perubahan pada
nafsu makan pasien, porsi makan pasien dikatakan seperti biasanya.
BAB dikatakan sulit sejak 6 bulan yang lalu, BAB dikatakan keluar
setiap 3-5 hari sekali. Saat diperiksa, pasien sudah BAB setelah diberikan
obat. Nyeri saat BAB dan BAB berdarah disangkal, konsistensi BAB
dikatakan normal. BAK dikatakan normal, tidak ada nyeri. Keluhan demam,
dan berkeringat di malam hari disangkal.
Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien sempat dirawat di RSUD Provinsi NTB untuk dilakukan biopsy
pada bejolan di leher, sebelum dirujuk ke RSUP Sanglah. Riwayat infeksi
penyakit TB, gangguan ginjal, gangguan hati dan keganasan disangkal oleh
pasien.

Riwayat Penyakit Keluarga


Penyakit TB, hepatitis, dan riwayat penyakit keganasan pada anggota
keluarga disangkal.

Riwayat Pribadi dan Sosial


Pasien merupakan seorang petani dan sudah menikah. Riwayat merokok
dan konsumsi alkohol disangkal.

III. Pemeriksaan Fisik


1. Status Present
Keadaan Umum : Sakit Sedang
Kesadaran : Compos Mentis, GCS E4V5M6
Tekanan Darah : 110/70 mmHg
19

Nadi : 88 x/menit
Respirasi : 20 x/menit
Suhu Aksila : 36,50 C
Tinggi Badan : 165 cm
Berat Badan : 45 kg
BMI : 16,52 kg/m2
2. Status Generalis
Mata : Konjungtiva anemis (-/-), Sklera ikterus (-/-),
Edema palpebra (-/-)
THT : Telinga : Sekret (-/-)
Hidung : Sekret (-/-), epistaksis (-)
Tenggorokan : Tonsil (T1/T1) Hiperemis faring (-)
Mulut : Gusi berdarah (-), sianosis (-)
Leher : Pada leher kiri terdapat pembesaran kelenjar getah
bening (+) sewarna kulit, berjumlah dua, berbentuk
buat, berbatas tegas, berukuran 2x1,5 cm, permukaan
rata dan licin, tidak teraba hangat dan berbau,
berkonsistensi kenyal.
Aksila : pada aksila kanan teraba perbesaran kelenjar getah
bening (+) sewarna kulit, berjumlah satu, bentuk
bulat, berbatas tegas, berukuran 3x 2 cm, permukaan
rata dan licin, tidak teraba hangat dan berbau,
konsistensi kenyal.

Thoraks :
Cor : Inspesksi : Ictus cordis tidak tampak
Palpasi : Ictus cordis tidak teraba
Perkusi : Batas kanan jantung : PSL dekstra
Batas kiri jantung : MCL sinistra ICS
V
Batas atas jantung : setinggi ICS II
Auskultasi : S1S2 tunggal regular, Murmur (-)
Pulmo : Inspeksi : Simetris, retraksi (-)
20

Palpasi : Vocal fremitus - - normal


Perkusi : sonor/sonor - -
sonor/sonor
sonor/redup
Auskultasi : vesicular , Rh , Wh

Friction rub (+)


Abdomen : distensi (-), ascites (-), shifting dullness (-), nyeri
tekan (+) di area epigastrium, hipokondriak kanan
dan hipokondriak kiri. Teraba massa berbentuk
lonjong di regio epigastrium, hipokondriak kiri
hingga ubilikalis, berukuran ± 10x15 cm, permukaan
rata, tidak teraba hangat, konsistensi keras dengan
batas tegas.
Hepar : Tidak teraba pembesaran hepar
Lien : Teraba pembesaran lien, schuffner III
Ekstremitas : Hangat Edema

Lokasis : pada lipatan paha kanan teraba perbesaran kelenjar


getah bening (+) sewarna kulit, berjumlah satu ,
bentuk bulat, berbatas tegas, berukuran 3x4 cm,
permukaan rata dan licin, tidak teraba hangat dan
berbau, konsistensi kenyal.
pada lipatan paha kiri teraba perbesaran kelenjar
getah bening (+) sewarna kulit, berjumlah dua,
bentuk bulat, berbatas tegas, berukuran 2x2 cm,
permukaan rata dan licin, tidak teraba hangat dan
berbau, konsistensi kenyal.
21

IV. Pemeriksaan Penunjang


Pemeriksaan Laboratorium
1. Darah Lengkap (18-02-2019)
Parameter Hasil Unit Nilai Rujukan Keterangan
WBC 11.46 10µ/µL 4.1 - 11.0 Tinggi

NE% 84.82 % 47 - 80 Tinggi

LY% 7.05 % 13 - 40 Rendah

MO% 7.10 % 2.0 - 11.0

EO% 0.29 % 0.0 - 5.0

BA% 0.73 % 0.0 - 2.0

NE# 9.72 10µ/µL 2.50 - 7.50

LY# 0.81 10µ/µL 1.00 - 4.00 Rendah

MO# 0.81 10µ/µL 0.10 - 1.20

EO# 0.03 10µ/µL 0.00 - 0.50

BA# 0.08 10µ/µL 0.0 - 0.1

RBC 5.68 106/µL 4.5 - 5.9

HGB 14.26 g/dL 13.5 - 17.5

HCT 44.70 % 41.0 - 53.0

MCV 78.76 fL 80.0 - 100.0 Rendah

MCH 25.13 pg 26.0 - 34.0 Rendah

MCHC 31.90 g/dL 31 - 36

RDW 12.06 % 11.6 - 14.8

PLT 286.10 10µ/µL 150 - 440

2. Tes Fungsi Hati, Tes Fungsi Ginjal, dan Elektrolit (18-02-2019)


Parameter Hasil Unit Nilai Rujukan Keterangan

SGOT 72.8 U/L 11.00 - 33.00 Tinggi

SGPT 17.10 U/L 11.00 - 50.00

Albumin 4.00 g/dL 3.40 - 4.80


22

GDS mg/dL 70 - 140

BUN 28.20 mg/dL 8.00 - 23.00 Tinggi

Kreatinin 1.20 mg/dL 0.70 - 1.20

Natrium 134 mmol/L 136 - 145 Rendah

Kalium 4.35 mmol/L 3.50 - 5.10

3. Kimia Darah (18-02-2019)

Parameter Hasil Unit Nilai Rujukan Keterangan

LDH 1465 U/L 240 - 480 Tinggi


Asam Urat 9.5 mg/dL 2.00 – 7.00 Tinggi

4. Foto Thorax PA (18-02-2019)

Cor : tidak valid di evaluasi karena batas kiri jantung tertutup


perselubungan
Pulmo : tak tampak infiltrat/nodul. Corakan bronchovaskuler
normal
23

Tampak perselubungan pada basal helimthorax kiri dengan pelebaran


pleural space
Sinus pleura kanan tajam kiri tertutup perselubungan
Diaphragma kanan normal, kiri tertutup perselubungan
Tulang-tulang : tidak tampak lesi litik maupun blastik
Kesan: Efusi pleura kiri suspek pleural effusion type pulmonary
metastase

5. USG Abdomen (01-02-2019)

Tampak pembesaran KGB multipel pada paraaorta ukuran terbesar


3,8cm.
Lien tampak membesar, tampak nodul multipel ukuran terbesar 7,3
cm.
Liver : ukuran normal, permukaan rata, tepi tajam
Echoparenchym meningkat diffuse, tak tampak
nodule/abscess.
Vaskuler normal, IHBD/CBD normal.
Gall Bladder : Dinding normal tak tampak batu.
Pancreass : Normal
Gaster : Tak tampak massa.
Ren D/S : Normal, tak tampak batu/ectasis
Buli-buli : Normal, tak tampak batu
24

Prostat : Normal
Tak tampak cairan bebas cavum abdomen

Kesan: Lymphadenopati multipel paraaorta + nodul multipel


pada lien, Lymphoma maligna.

6. Biopsi (19-01-2019)
Mikroskopik :Sediaan berupa potongan jaringan mengandung
struktur kelenjar getah bening. Tampak ploriferasi
sel-sel bulat yang membentuk struktur vaguely
nodular dan sinsisial, sebagian difus dengan batas
tidak tegas. Sel-sel tersebut berbentuk bulat,
berukuran besar, dengan N/C ratio meningkat,
membrane inti irreluger dan anak inti prominen,
sitoplasma sebagian eosinofilik. Disekitarnya
tampak sebaran padat sel-sel limfosit, dan sel plasma.
Mitosis >20/10HPF.
Kesimpulan : Colli, biopsi: Malignant round cell tumor dd/

- Metastase suatu karsinoma nasofaring.

- Non Hodgkin Lymphoma

V. Diagnosis Kerja
1. LNH stage IV
 Splenomegali
2. Konstipasi

VI. Planing Terapi


1. IVFD NaCl 0.9% 20 tpm
2. Laxadin 15 cc tiap 8 jam per oral
3. Kemoterapi CHOP

 Cyclophospamide 750mg/m2 hari 1


 Hydroxydaunomycin (Adriamycin) 50mg/m2 IV hari 1
 Oncovin (vincristine) 2mg/m2 IV hari 1 dan 5
25

 Prednisone 3x100mg oral hari 1-5

Planing Monitoring
1. Keluhan
2. Vital Sign
26

BAB IV
PEMBAHASAN

Diagnosis Limphoma Non Hodgkin dapat ditegakkan dari anamnesis,


pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang. Berdasarkan anamnesis pasien
berusia 34 tahun, secara epidemiologis, kasus baru LNH paling sering terdiagnosa
pada usia 65 – 74 tahun dan hanya 16% kasus pada pasien berusia dibawah 35
tahun. Pasien bekerja sebagai petani dimana salah satu faktor risiko LNH adalah
paparan bahan kimia dan obat-obatan yang termasuk pestisida. Tidak ditemukan
adanya riwayat terinfeksi EBV pada pasien.
Saat datang ke UGD RSUP Sanglah, keluhan utama pasien adalah adanya
benjolan di leher, ketiak dan lipatan paha yang bersifat kenyal serta tidak nyeri.
Keluhan utama pasien dengan LNH adalah pembesaran kelenjar, tidak nyeri dan
rubbery-like sesuai dengan paparan kasus diatas. Urutan pembesaran kelenjar yang
tersering pada pasien dengan limfoma maligna adalah leher (60-70%), aksila (10-
15%), inguinal (6-12%), mediastinal (6-11%), kelenjar para-aorta dan
retroperitoneal. Gejala konstitusional seperti berkeringat pada malam hari, dan
demam subfebris yang berlangsung terus menerus tidak ditemukan pada pasien
namun penurunan berat badan > 10% ditemukan pada pasien yang terjadi > 6 bulan
terakhir. Akan tetapi, gejala konstitusional ini lebih jarang ditemukan pada pasien
dengan LNH dibandingkan pada pasien dengan penyakit Hodgkin.
Pada kasus, saat dilakukan pemeriksaan fisik ditemukan adanya benjolan di
daerah leher, ketiak dan lipatan paha, tidak nyeri serta bersifat kenyal. Pembesaran
kelenjar/limfadenopati pada LNH, tidak nyeri, dan padat kenyal seperti karet sesuai
dengan deskripsi pada kasus.
Pemeriksaan penunjang yang dilakukan untuk menegakan diagnosis pada
kasus ini diantaranya melalui pemeriksaan darah lengkap, foto thoraks dan
dilakukan biopsy eksisi kelenjar getah bening atau jaringan ekstranodal. Hasil
pemeriksaan darah lengkap pada kasus menunjukan adanya limfopenia, hal ini
sesuai dengan tinjauan pustaka yang menyatakan bahwa limfopenia dapat dijumpai
pada fase-fase lanjut dari LNH. Limfopenia pada LNH terjadi karena adanya mutasi
ganas pada salah satu tingkat perkembangan limfosit yang menyebabkan tidak
27

terbentuknya limfosit-limfosit normal sehingga jumlah limfosit akan berkurang.


Pada pemeriksaan darah tidak ditemukan adanya leukopenia dan trombositopenia
yang mengarahkan pada infilltrasi sumsum tulang yang luas. Pada pemeriksaan
serum darah dijumpai adanya peningkatan LDH. Hal ini sesuai dengan teori yang
menyatakan bahwa kadar LDH serum meningkat pada penyakit yang lebih cepat
berproliferasi dan luas serta dapat digunakan sebagai suatu petanda prognostik.
Selain itu pada kasus juga dilakukan pemeriksaan biopsi dan didapatkan
adanya potongan tumor yang terdiri dari sel-sel bulat yang membentuk struktur
vaguely nodular dan sinsisial, sebagian difus dengan batas tidak tegas. Sel-sel
tersebut berbentuk bulat, berukuran besar, membrane inti irreluger dan anak inti
prominen, sitoplasma sebagian eosinofilik. Disekitarnya tampak sebaran padat sel-
sel limfosit, dan sel plasma. Hasil pemeriksaan ini menunjukkan adanya malignant
round cell tumor, yang mengarah ke Non Hodgkin Lymphoma.
Berdasarkan tinjauan pustaka diagnosis LNH harus ditegakkan dari
pemeriksaan histologi biopsi eksisi kelenjar getah bening atau jaringan ekstranodal.
Penentuan stadium atau derajat berdasarkan klasifikasi Ann-Arrbor yaitu pada
derajat IVA jika mengenai 1 organ ekstra limfatik atau lebih tetapi secara difus
tanpa gejala konstutional seperti demam, penurunan berat badan, berkeringat pada
malam hari. Pada pasien ditemukan benjolan di daerah leher, ketiak dan lipatan
paha, tidak nyeri, bersifat kenyal, disertai penurunan berat badan, namun tidak
disertai berkeringat di malam hari. Berdasarkan pemeriksaan USG Abdomen
didapatkan Lymphadenopati multipel paraaorta dan nodul multipel pada lien, yang
mengesankan Lymphoma maligna.
Pada kasus, pasien LNH derajat IVA diberikan kemoterapi kombinasi
generasi I, yaitu CHOP. Obat Laxidin diberikan pada pasien untuk mengobati gejala
konstipasi, dimana sebelum ke RSUP Sanglah pasien sangat sulit BAB teratur. Hal
ini sesuai dengan tinjauan pustaka, terapi untuk LNH terdiri atas terapi spesifik
untuk membasmi sel limfoma dan terapi suportif untuk meningkatkan keadaan
umum penderita atau untuk menanggulangi efek samping kemoterapi atau
radioterapi. Terapi spesifik untuk LNH dapat diberikan dalam bentuk, yaitu
radioterapi, kemoterapi, transplantasi sumsum tulang dan transplantasi sel induk
merupakan terapi baru dengan memberikan harapan kesembuhan jangka panjang,
28

kemoterapi dosis tinggi dengan rescue memakai peripheral blood stem cell
transplantasi, serta terapi dengan imunomodulator. Dimana dari perkembangan
terapi sampai saat ini kemoterapi kombinasi CHOP terbukti paling efektif
dibandingkan kemoterapi kombinasi lain. Penambahan jenis kemoterapi ataupun
lama pemberian tidak menambah angka kesembuhan. Oleh karena itu, kemoterapi
generasi kedua dan ketiga jarang digunakan.
29

BAB V
KESIMPULAN

Limfoma Non-Hodgkin (LNH) adalah kelompok keganasan primer limfosit


yang dapat berasal dari limfosit B dan limfosit T yang merupakan penyakit yang
sangat heterogen dilihat dari segi patologis, manifestasi klinis, respon terhadap
terapi dan penyebarannya.
Etiologi Limfoma Non-Hodgkin sebagian besar tidak diketahui. Namun
terdapat beberapa faktor risiko yang menyebabkan terjadinya Limfoma Non-
Hodgkin, yaitu Usia, jenis kelamin, genetic, paparan bahan kimia dan obat tertentu,
penurunan fungsi imun, penyakit autoimun, infeksi virus, infeksi bakteri.
Diagnosis Limfoma Non-Hodgkin bisa didapatkan melaui amanmnesis,
pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan laboratorium. Dari anamnesis dan pemeriksaan
fisik didapatkan pemebesaran kelenjar getah bening dan malaise umum, dan pada
pemeriksaan labratorium biasanya ditemukan lympopenia dan anemia. Namun
untuk penegakan diagnosis pasti Limfoma Non-Hodgkin adalah dengan melakukan
pemeriksaan histologi biopsi eksisi (excisional biopsy) kelenjar getah bening atau
jaringan ekstranodal. Stadium dari LNH dapat dibagi menjadi 4 stadium dengan
atau tanpa gejala konstusional.
Penanganan dengan kemoterapi dan komplikasi penyakit dengan tepat,
serta perubahan pola diet yang disesuaikan dengan fungsi ginjal diharapkan dapat
membantu mencegah perburukan kondisi dan metastase sehingga meningkatkan
kualitas hidup pasien. Terapi spesifik yaitu radioterapi, kemoterapi (CHOP),
transplantasi sumsum tulang, transplantasi sel induk, imunomodulator, dan targeted
therapy.
30

DAFTAR PUSTAKA

1. American Cancer Society. Cancer Facts & Figures 2018. Available at


https://www.cancer.org/content/dam/cancer-org/research/cancer-facts-and-
statistics/annual-cancer-facts-and-figures/2018/cancer-facts-and-figures-
2018.pdf.
2. Komite Penanggulangan Kanker Nasional. Panduan Penatalaksanaan Limfoma
Non-Hodgkin. 2016.Kementerian Kesehatan Republik Indonesia.
3. SEER Cancer Stat Facts: Non-Hodgkin Lymphoma. National Cancer Institute.
Bethesda, MD, Available at https://seer.cancer.gov/statfacts/html/nhl.html
4. Sutrisno, H. Gambaran Kualitas Hidup Pasien Kanker Limfoma Non-Hodgkin
Yang Dirawat Di Rsup Sanglah Denpasar. Jurnal Penyakit Dalam. 2010.
Volume 2; 96-102
5. Setioyohadi, B. Limfona Non-Hodgkin. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid
II. Edisi V. Jakarta: Pusat Penerbitan Ilmu Penyakit Dalam; 2009. 1251-1260.
6. Chiu B.CH., Hou N. Epidemiology and Etiology of Non-Hodgkin Lymphoma.
In: Evens A., Blum K. (eds) Non-Hodgkin Lymphoma. Cancer Treatment and
Research. Springer, Cham. 2015.Vol 165. p1-25.
7. American Cancer Society. About Non-Hodgkin Lymphoma; 2016. 1-96.
8. Lowry L, Linch D. Non Hodgkin’s Lymphoma. Medicine. 2013.Volume 41,
Issue 5, 282-289. Available at
https://www.medicinejournal.co.uk/article/S1357-3039(13)00075-3/abstract
9. Hoffbrand A.V., Moss P.A.H. Hoffbrand’s essential haematology. Edisi VII.
Penerbit : Wiley-Blackwell. 2016. p. 214-225
10. Nogai, H et al. Pathogenesis of Non-Hodgkin’s Lymphoma. Journal of Clinical
Oncology. 2011. Vol 29. Number 14. (1803-1811)
11. Bakta IM. Limfoma maligna. Hematologi klinik ringkas. Cetakan I. Jakarta:
EGC;. 2007. p.192- 219.
12. Shankland KR, Armitage JO, Hancock BW. Non-Hodgkin lymphoma. Lancet.;
2012.380: 848–857.