NO.

RM :
RUMAH SAKIT KATOLIK NAMA :
JENIS KELAMIN : L/P
WIDYA MANDALA
TGL LAHIR/USIA :
SURABAYA
ALAMAT :

FORM TRANSFER PASIEN

Tgl & Jam MRS : Asal Ruang/RS :
Tujuan
Tgl & Jam Pindah : :
Ruang/RS
Dokter DPJP : Alasan Pindah Ruangan/RS :
…………………………………………………………………
…………………………………………………………………
Diagnosis Medis : …………………………………………………………………

Keadaan Pasien
Keadaan Umum :
Kesadaran  Compos Mentis  Apatis  Koma

 Delirium  Somnolen  Stupor

TTV TD : ………………….mmHg RR : ……………………x/mnt Skala Nyeri : …………….

HR : …………………x/mnt SpO2 : ……………….%

Pemeriksaan Penunjang
a. Laboratorium :  Ada  Tidak Ada  Jenis : ………….
b. EKG :  Ada  Tidak Ada
c. CT Scan :  Ada  Tidak Ada  Jenis : ………….
d. Radiologi :  Ada  Tidak Ada  Jenis : ………….
e. Lain-lain :
Terapi
a. Infus :
b. Oral : 1. 4.
2. 5.
3. 6.
c. Injeksi : 1. 4.
2. 5.
3. 6.
d. Lain-lain : 1. 4.
2. 5.
3. 6.
Alat Medis Yang Digunakan
 O2 , Kebutuhan : ………….lpm  Ventilator
 NGT  Kateter Urine, Jumlah Urine………..cc
 Syringe Pump  Lain-lain :
 Infus Pump
Rencana Tindak Lanjut :

Surabaya. ……… - ………. - ……….

Mengetahui,

Petugas Pengirim Pasien Petugas Penerima Pasien

 REGISTERED NUM :
WIDYA MANDALA NAME :
GENDER : M/W
CATHOLIC HOSPITAL DATE OF BIRTH/AGE :
SURABAYA
ADDRESS :

PATIENT TRANSFER FORM

Date & Time of
Hospitalized
: Origin Room/HS :
Date & Time of Destination
Transfer
: :
Room/HS
Doctor : Reason to moving room/HS :
…………………………………………………………………
…………………………………………………………………
Medical Diagosis : …………………………………………………………………

Patient Condition
General Condition
Awareness :  Compos Mentis  Apathetic  Coma

 Delirium  Somnolence  Stupor

Vital Sign : BP : ………………….mmHg RR : ……………………x/mnt Pain Scale : …………….
HR : …………………x/mnt SpO2 : ……………….%

Supporting Examination
a. Laboratory :  Yes  No  Type : ………….
b. ECG :  Yes  No
c. CT Scan :  Yes  No  Type : ………….
d. Radiology :  Yes  No  Type : ………….
e. Others :
Therapy
a. Infusion :
b. Oral : 1. 4.
2. 5.
3. 6.
c. Injection : 1. 4.
2. 5.
3. 6.
d. Others : 1. 4.
2. 5.
3. 6.
Medical Devices Used
 O2 , Needed : ………….lpm  Ventilator
 NGT  Urine Catheter, Mount of Urine………..cc
 Syringe Pump  Others :
 Infusion Pump
Follow Up Planning :

Surabaya. ……… - ………. - ……….

Knowing by,

Sender of Patient Receiver of Patient