Mohon dan Harus Tulis Tangan

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya:

Nama : ..........................................
Tempat/ Tgl. Lahir : ..........................................
Agama : ..........................................
Alamat : .......................................................................................................................................................
................................................................
Menyatakan bahwa saya bersedia untuk:
1. Bekerja minimal 1 (satu) tahun menjadi pendamping PKH.
2. Menandatangani surat kontrak penugasan sebagai pendamping dan sanggup ditempatkan dimana saja
setelah diterima sebagai pendamping Program Keluarga Harapan (PKH) Kabupaten/Kota …................

Apabila melanggar hal tersebut, saya bersedia untuk mengembalikan semua biaya yang dikeluarkan
oleh Kementerian Sosial RI terkait dengan pengangkatan saya sebagai pendamping PKH.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
…........, …............ 2012

Yang menyatakan,

MATERAI 6000

(…............................)