PEMERINTAH KABUPATEN LUMAJANG

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS YOSOWILANGUN
Jalan stadion no. Yosowilangun 67385
Telepon

Nomor : Lumajang,
Sifat : Kepada.
Lampiran : Yth. Kepala Dinas Lingkungan Hidup
Perihal : Permohonan Kerjasama Di,
Tempat

Dengan Hormat,
Bersama ini kami mengajukan permohonan kerjasama pengelolaan sampah dengan data-
data sebagai berikut:
Keterangan:
Nama pemohon :
Alamat Pemohon :
Telepon :
Email :
Demikian kami sampaikan, atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Hormat Kami,
Kepala Puskesmas Yosowilangun