23.

OBSTRUCCIÓN INTESTINAL
Dr. Héctor Coñoman S.

Antecedentes Históricos

Desde los comienzos de la historia de la medicina se conoce la obstrucción intestinal

como un cuadro asociado a una elevada morbimortalidad. En la época de Hipócrates ya se
describía este trastorno y el manejo en ese entonces eran los enemas rectales. Praxágoras, en el
siglo III y IV antes de Cristo realizó el tratamiento de un paciente que presentaba una
obstrucción intestinal mediante una punción percutánea, estableciendo así una fístula
colocutánea, base de lo que hoy conocemos como las colostomías. Mr. Gay en 1859, emplea
métodos conservadores para resolver este trastorno debido a la alta mortalidad que se asociaba a
todos los otros intentos quirúrgicos. Utiliza las maniobras de desvolvulación externa a todos los
pacientes portadores de vólvulo del sigmoides, con éxito parcial (1, 2).

Definición

Se define obstrucción intestinal como un impedimento al tránsito del contenido del tubo
digestivo, distal al ángulo de Treitz.

La obstrucción intestinal puede ser secundaria a causas mecánicas y no mecánicas (Tabla 1). Los
trastornos no mecánicos son aquellos que afectan la propulsión del contenido del tubo digestivo.

La obstrucción intestinal mecánica se clasifica según el nivel de la obstrucción. Se define de esta

manera, como obstrucción intestinal alta a aquella que ocurre desde el ángulo de Treitz hasta la
válvula ileocecal, y obstrucción intestinal baja la que se ubica desde la válvula ileocecal hacia
distal.

Las causas más frecuentes de obstrucción intestinal baja son, según un trabajo realizado en la
Asistencia Pública de Santiago el cáncer colorrectal (42%), el vólvulo del sigmoides (33%), y las
hernias estranguladas con compromiso de colon (10%). Con respecto a la obstrucción intestinal
alta, las patologías que más frecuentemente se asocian a este cuadro son las bridas (49%), las
hernias estranguladas con compromiso de intestino delgado (15%) y los tumores (15%) (3).

256 Hospital San Juan de Dios – Departamento de Cirugía

 Obstrucción Intestinal

Tabla 1: Causas de obstrucción intestinal

1-. Mecánica
a) Luminal
- Intusucepción
- Cálculos biliares
- Bezoar
- Parásitos
- Bario
- Otros
b) Parietal
- Neoplasias
- Inflamatorias (CUI, Crohn, diverticulitis)
- Endometriosis
- Divertículo de Meckel
c) Extraparietal
- Bridas
- Hernias
- Masas extrínsecas
- Vólvulo
2-. No mecánica
a) Defectos neuromusculares
- Megacolon
- Ileo paralítico (abdominal o causas sistémicas)
b) Oclusión vascular
- Arterial
- Venosa

Fisiopatología

El tracto digestivo superior produce diariamente alrededor de 5 a 6 litros de jugos

intestinales, 80 % de los cuales son absorbidos antes de llegar al colon. El contenido gaseoso del
tubo digestivo está conformado principalmente por nitrógeno (aire deglutido), y en menor
porcentaje (10 a 15%) metano e hidrógeno, derivados del metabolismo bacteriano. Al
establecerse la obstrucción intestinal se produce una acumulación de líquidos proximales al nivel
de la obstrucción (tercer espacio), lo que provoca un aumento de la presión intraluminal y
distensión de las asas correspondientes; esta distensión a su vez genera una disminución del
retorno linfático y luego venoso. A consecuencia de esto se produce una sobrepoblación
bacteriana. Al persistir la obstrucción, el aumento de presión intraluminal compromete el riego
arterial y esto sumado a la sobrepoblación bacteriana genera un trastorno en la viabilidad de la
pared con necrosis y posterior perforación del segmento comprometido. Es así como se instala
un cuadro de peritonitis que puede llegar hasta el shock séptico y la muerte del enfermo. La
presencia de vómitos frecuentes asociado al tercer espacio señalado, favorece la aparición de
trastornos hidroelectrolíticos y ácido base propios de las etapas más avanzadas de esta
enfermedad (4).

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Apuntes de Cirugía

Enfrentamiento de la Obstrucción Intestinal

Cuando un médico se enfrenta a un paciente en el cual se plantea el diagnóstico de

obstrucción intestinal debe responderse al menos tres interrogantes que son de importancia
fundamental:

1. Establecer diagnóstico y nivel de obstrucción intestinal.

2. Viabilidad del asa intestinal (en relación al compromiso vascular).
3. Determinar el momento más oportuno de la intervención quirúrgica, si es que
corresponde.

1. Establecer diagnóstico y nivel de obstrucción intestinal

Con la anamnesis cuidadosa y detallada es posible establecer ciertas tendencias diagnósticas. Así
por ejemplo, el antecedente de laparotomías previas o de patología herniaria orienta hacia el
diagnóstico de obstrucción intestinal alta.

Si se trata de un paciente de edad avanzada sin antecedentes quirúrgicos, lo más probable es que
se trate de un cuadro de obstrucción intestinal baja por neoplasia. En general la obstrucción
intestinal alta presenta un cuadro clínico más florido que la obstrucción intestinal baja (Tabla 2).

Tabla 2: Nivel de la obstrucción intestinal

Clínica Alta Baja
Náuseas +++ +
Vómitos +++ +
Dolor abdominal ++ +
Ausencia de eliminación de gases ++ +
Ausencia de eliminación de deposiciones ++ +

Con respecto al examen físico, existen signos comunes a ambas entidades como son la distensión
abdominal, la sensibilidad abdominal, el bazuqueo y las alteraciones en los ruidos hidroaéreos.
En algunos casos especiales, como por ejemplo el vólvulo del sigmoides, el examen físico es
muy revelador ya que es fácil plantear este diagnóstico al encontrar un aumento de volumen en
el hipocondrio derecho asociado a gran distensión abdominal.

Para certificar el nivel de obstrucción intestinal es necesario apoyarse en exámenes de

laboratorio y radiológicos específicos. La radiografía simple de abdomen es de primordial
importancia. En ella podemos encontrar distintos elementos que orientan al diagnóstico como
son: los niveles hidroaéreos, distensión de asas, presencia de cálculos biliares radioopacos
eventualmente impactados en la válvula ileocecal o íleon terminal, cuerpos extraños, etc.. Para
establecer el nivel de obstrucción es de gran utilidad recordar que las válvulas conniventes
(presentes en el intestino delgado) se encuentran separadas unas de otras por milímetros y las
austras (propias del intestino grueso) por centímetros.

Dentro de los exámenes de laboratorio recomendamos solicitar aquellos propios de cada paciente
que va ha ser sometido a una intervención quirúrgica (hemograma, perfil bioquímico, velocidad

258 Hospital San Juan de Dios – Departamento de Cirugía

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de hemosedimentación, electrocardiograma y electrolitos plasmáticos) y otros predictores de

eventual complicación como son los gases en sangre arterial, el recuento leucocitario y la
medición de creatinfosfoquinasa, los que serán analizados más adelante.

Una vez establecido el diagnóstico de obstrucción intestinal y el nivel de obstrucción es

necesario hospitalizar al paciente e indicar reposo intestinal, sonda nasogástrica, reposición de
volumen, manejo hidroelectrolítico y ácido base y un balance hídrico estricto.

2. Viabilidad del asa comprometida

Estadísticamente las patologías que más frecuentemente llevan a compromiso vascular del asa
intestinal son: vólvulo intestinal, bridas y hernias estranguladas. Al existir compromiso
isquémico del asa (obstrucción intestinal complicada) aumenta considerablemente la
morbimortalidad de los pacientes. En el caso de vólvulo del sigmoides la morbimortalidad
aumenta de un 12% a un 53% al existir compromiso del asa intestinal (5).

El punto fundamental es el diagnóstico precoz de isquemia intestinal. Hasta el día de hoy no

existe un parámetro que sea 100% efectivo en la predicción de esta complicación, sin embargo
existen una serie de elementos clínicos y de laboratorio que en su conjunto pueden dar un cierto
grado de sospecha, como se aprecia en la Tabla 3 (6).

Tabla 3: Criterios de evaluación del compromiso vascular intestinal

Clínicos Laboratorio
Dolor abdominal continuo Leucocitosis > 10000 (20000)
Masa abdominal Acidosis metabólica
Blumberg Creatinfosfoquinasa elevada
Taquicardia > 100
Tº axilar > 38º C

El dolor abdominal continuo no es lo habitual en un paciente que cursa con obstrucción intestinal
simple, por lo tanto su presencia es señal de que existe irritación peritoneal probablemente a
consecuencia de perforación del asa (secundaria a isquemia) o aplastronamiento. La masa
abdominal tampoco es propia de un paciente portador de obstrucción intestinal. Si bien esta
puede corresponder a la causa que origina la obstrucción (cuerpo extraño o tumor), también es
posible que sea el resultado de un aplastronamiento de asas asociado a perforación o peritonitis.
La Creatinfosfoquinasa es una enzima que se libera cuando existe necrosis muscular (músculo
cardiaco, esquelético o intestinal). Si aumenta esta enzima puede indicar daño muscular
secundario a isquemia del asa. Respecto a los gases en sangre arterial, creemos que es uno de los
elemento predictivos de mayor importancia en la sospecha clínica de obstrucción intestinal
complicada (7). En la revisión que se presenta al final de este trabajo se demuestra la
importancia del base excess en la predicción de isquemia intestinal.

Temperatura, taquicardia y leucocitosis, son elementos que apoyan la hipótesis de obstrucción

intestinal complicada, pues se presentan como respuesta al proceso inflamatorio de la isquemia
intestinal y no deberían aparecer en una obstrucción intestinal simple.

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Apuntes de Cirugía

3. Determinar el momento más oportuno de la intervención quirúrgica, si corresponde

Una vez hospitalizado el paciente y respondida nuestra primera interrogante, se debe decidir cual
es la conducta definitiva a seguir. Lo habitual es la cirugía, pero existen casos en que se puede
mantener una conducta expectante para estabilizar al enfermo y en algunas circunstancias muy
específicas la sola descompresión, que puede realizarse dejando al paciente en régimen cero e
instalando sonda nasogástrica con aspiración cada dos horas, puede resolver la urgencia y así
evitar la cirugía en ese momento. Si no existen evidencias de compromiso vascular intestinal, es
posible mejorar las condiciones generales del paciente previo a la intervención quirúrgica. Para
este objetivo es esencial corregir la volemia y los trastornos ácido base e hidroelectrolíticos
asociados. Ante la sospecha de isquemia intestinal la cirugía se debe plantear en forma precoz, lo
que implica resolver el problema antes de dos horas desde que fue planteado el diagnóstico, para
así evitar que esta isquemia se convierta en necrosis irreversible.

De acuerdo a lo señalado, en el diagrama 1 se grafica la conducta a seguir luego de resolver

clínicamente la viabilidad intestinal.

Diagrama 1: Momento quirúrgico

Viabilidad Comprometida ! CIRUGIA

"
OI
#
Viable ! Manejo Médico ! No resuelto ! Resolución
¿Expectante? Quirúrgica
Urgencia

Manejo específico de la Obstrucción Intestinal Alta

Insistimos en lo fundamental que es resolver el problema cuando no existe aún necrosis

del asa. La morbilidad de la obstrucción intestinal alta con isquemia intestinal es de un 30%
versus un 1% si no existe tal complicación (8,9).

Las principales causas de obstrucción intestinal alta son las bridas, hernias y tumores. Al existir
el antecedente de laparotomías previas debe plantearse el diagnóstico de bridas, cuadro que con
maniobras descompresivas básicas se resuelve en un 20% de los casos (10). Existen algunas
situaciones en que es posible plantear manejo expectante y así resolver la urgencia (Tabla 4).

Si no existen signos evidentes de isquemia la conducta a seguir es la estabilización del enfermo y

la resolución quirúrgica de su patología de base (liberación de bridas, reducción de hernias,
herniorrafia, resección tumoral, etc.).

Ante la sospecha de compromiso vascular intestinal se debe realizar una cirugía de urgencia y lo
habitual es que se practique una resección y anastomosis primaria de los cabos intestinales. En
casos de peritonitis difusa planteamos ostomizar al paciente. Al existir compromiso

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 Obstrucción Intestinal

hemodinámico intraoperatorio existe un alto riesgo quirúrgico y es más frecuente que haya
filtración de la anastomosis, por lo tanto, se recomienda una minilaparotomía, con resección del
segmento comprometido y exteriorización de los cabos intestinales a través de una laparostomía
contenida.

Tabla 4: Manejo Expectante Obstrucción Intestinal Alta

Obstrucción Intestinal Parcial

Múltiples Episodios Previos
Postlaparotomía Inmediata
Enteritis Regional
Enteritis Actínica
Enfermedad Metastásica

Manejo específico Obstrucción Intestinal Baja

Como mencionamos anteriormente, las causas más frecuentes de obstrucción intestinal

baja son cáncer colorrectal, vólvulo, hernias estranguladas, enfermedad diverticular y tumores.

El diagrama de flujo 2 grafica la conducta a seguir ante un paciente con este diagnóstico. Se
observa que si el individuo tiene peritonitis, cáncer de colon obstructivo o hernia estrangulada,
debe ir a la cirugía inmediata. Al tratarse de una enfermedad diverticular que cursa con
obstrucción intestinal baja, es recomendable la aplicación de maniobras descompresivas y
antibioterapia por 24 horas, si el paciente no responde satisfactoriamente recomendamos la
cirugía

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Apuntes de Cirugía

Diagrama 2: Manejo específico obstrucción intestinal baja

Cáncer colorrectal
Hernia Estrangulada → CIRUGIA INMEDIATA
Peritonitis

Vólvulo → Endoscopía → Resuelto → Preparación

para cirugía
Manejo Inicial ! electiva
OI BAJA
No Resuelto → CIRUGIA
Necrosis INMEDIATA

"
Enf. Diverticular → Manejo Médico
24 Hrs. !
Mejoría

Respecto a la obstrucción intestinal del colon derecho, sea ésta con o sin necrosis del asa, lo que
corresponde es la hemicolectomía derecha más ileotransversoanastomosis, que debe ser
terminoterminal o lateroterminal.

En el caso particular del vólvulo cecal, si no hay necrosis se debe practicar una cecopexia con
fijación parietal del ciego, o bien una cecostomía, siendo ésta prácticamente la única indicación
formal para realizar este procedimiento (11).

Cuando se trata de obstrucciones de recto inferior y recto medio a consecuencia de un cáncer lo

prudente es, en un servicio de urgencia en el cual no existen cirujanos especializados, no realizar
la resección quirúrgica del tumor sino que simplemente descomprimir el tubo digestivo hacia
proximal mediante una sigmoidostomía o una transversostomía como segunda alternativa y
derivar al paciente para resolver el problema en forma semielectiva por un equipo quirúrgico
especialista. Cuando la obstrucción es a consecuencia de patología no neoplásica lo adecuado es
practicar resección con anastomosis diferida mediante una operación de Hartmann.

Cuando el segmento comprometido es el rectosigmoides o colon descendente recomendamos la

hemicolectomía izquierda con anastomosis diferida, pudiendo realizar una operación de
Hartmann o una operación de Devine. Si el equipo tiene experiencia en lavado intraoperatorio de
colon y de muñón rectal por vía anal lo ideal es realizar una anastomosis primaria si las
condiciones generales del paciente lo permiten. Si se tratara de un cáncer de rectosigmoides o
colon descendente no es recomendable la resección y anastomosis primaria debido a que el
proceso inflamatorio y el edema de los tejidos impide una resección del mesosigmoides o
mesorrecto en su totalidad, por lo que se recomienda anastomosis diferida y ostomizar.

En el caso del vólvulo del sigmoides, nosotros recomendamos primero realizar una
rectosigmoidoscopía o colonoscopía, pues este examen permite apreciar la viabilidad del asa y
practicar una eventual destorsión endoscópica, método con un alto índice de efectividad (70-
80%) (12). Si el asa no es viable recomendamos realizar una operación de Hartmann. Es posible,

262 Hospital San Juan de Dios – Departamento de Cirugía

 Obstrucción Intestinal

de acuerdo a la experiencia del equipo quirúrgico, plantear una cirugía definitiva para esta
patología (Operación de Duhamel-Haddad o Resección anterior baja) en forma primaria
realizando lavado intraoperatorio de colon.

En caso de no disponer de endoscopía el paciente debe ser sometido a cirugía. Si no hay

compromiso vascular recomendamos desvolvular el sigmoides y asociar este procedimiento a
una pexia del asa desvolvulada a la pared abdominal. Luego se introduce una sonda rectal para
descomprimir el abdomen y se programa la cirugía definitiva durante la misma hospitalización.

Revisión de casuística Unidad de Emergencia área Occidente

A continuación se presenta una revisión de 91 fichas de pacientes con diagnóstico de

obstrucción intestinal, operados en la Unidad de Emergencia Área Occidente entre los años 1992
y 1996.

Se ingresaron datos de la anamnesis, examen físico, exámenes de laboratorio, protocolo

quirúrgico y evolución postoperatoria en una hoja de registro especialmente diseñada. Los datos
fuero analizados con el software Epinfo 6.0, aplicando la prueba exacta de Fisher para la
significancia estadística con un α =0,05.

La serie se compone de 91 pacientes (48% hombres y 51% mujeres) con una edad promedio de
59 años (rango entre 21 y 90 años). Dos tercios de los pacientes poseían el antecedentes de
laparotomía previa.

Los principales síntomas observados fueron dolor abdominal, detención del tránsito intestinal
normal y vómitos, con un tiempo de evolución promedio de 82 horas (Tabla 5)

Tabla 5: Síntomas

Dolor abdominal 87,8 %

Falta de eliminación de gases 73,0 %
Falta de eliminación de deposiciones 72,0 %
Vómitos de retención 57,0 %
Vómitos Fecaloídeos 22,0 %
Diarrea 6,1 %

Al examen físico general el 50% de los pacientes presentaban signos claros de deshidratación,
mientras que en el examen abdominal los hallazgos más constantes fueron sensibilidad dolorosa,
distensión, bazuqueo (Tabla 6).

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Apuntes de Cirugía

Tabla 6: Signos en la obstrucción intestinal

Sensibilidad abdominal 90 %
Distensión abdominal 62 %
Deshidratación 50 %
Hernias 46 %
Bazuqueo 44 %
Ruidos hidroaéreos metálicos 20 %
Blumberg 7%
Sopor 4%
Fiebre 1,2 %
Abdomen en Tabla 1%

En la aproximación diagnóstica se solicitó radiografía de abdomen simple a 34 pacientes

(37,3%) observándose niveles hidroaéreos en el 80% de los casos. Llama la atención que sólo se
solicitaron gases en sangre arterial al 55% de los pacientes, siendo un examen disponible las 24
horas en la unidad de emergencia.

Los pacientes permanecieron 10 horas en promedio en observación antes de la realización de la

cirugía, recibiendo el 77,8 % de ellos profilaxis antibiótica.

La laparotomía más utilizada fue la media supra e infraumbilical (67%). Más de la mitad de los
pacientes de esta serie presentaba una obstrucción intestinal alta, y las principales causas de
obstrucción fueron bridas, hernias complicadas y vólvulo intestinal (Tablas 7 y 8).

Tabla 7: Causas de obstrucción intestinal

Bridas 40 %
Hernias complicadas 38 %
Vólvulos 22 %
Tumores 5 %

Tabla 8: Nivel de la obstrucción intestinal

Delgado 68 %
Sigmoides 18 %
Colon 6%
Ciego 3%
Recto 1%

Al realizar el estudio del compromiso vascular según la apreciación del cirujano, en la presente
serie se observó que el asa comprometida era viable en el 79% de los casos.

Al buscar algún examen de laboratorio capaz de predecir compromiso vascular del asa intestinal,
observamos que la medición de gases en sangre arterial entrega un valor predictivo bastante
confiable, es así como el 87,8 % de los pacientes con valores de base excess > -3 (sin acidosis
metabólica) no tenía compromiso isquémico del asa, diferencia estadísticamente significativa
(Tabla 9).

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Tabla 9: Viabilidad de asa y Base Excess (n=50)

Base Excess Asa Viable Asa No Viable Total

> -3 29 (87,8%) 4 (12,2%) 33 *
< -3 9 (52,9%) 8 (47,1%) 17
Total 38 12 50
*p< 0,05

En la evolución postoperatoria se presentaron complicaciones en el 24 % de los pacientes, la

mayoría de ellas derivadas del manejo médico. La mortalidad en la serie fue de 6 pacientes
(6,5%), principalmente secundaria a cuadros de neumopatía aguda y shock séptico.

Resumen

Se presenta una revisión bibliográfica y casuística del cuadro de obstrucción intestinal.

Destacamos el método de enfrentamiento ante esta situación. Consideramos tres elementos
fundamentales: establecer el nivel de obstrucción, determinar la viabilidad del asa comprometida
y precisar el momento más oportuno de la cirugía, si ésta corresponde. Analizamos la
importancia del base excess como predictor de viabilidad intestinal ante otros elementos clínicos
y de laboratorio.

Finalmente proponemos conductas específicas ante circunstancias particulares de obstrucción

intestinal alta y baja.

Palabras Claves: obstrucción intestinal, viabilidad intestinal.

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Apuntes de Cirugía

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