You are on page 1of 1

SURAT MANDAT SAKSI

No : /eks/pks/IV/2019

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama : H. Suhada
Jabatan : Ketua Dewan Pengurus Daerah (DPD) Partai Keadilan Sejahtera
Kota Lubuklinggau, Provinsi Sumatera Selatan
Alamat : Jl. Yos Sudarso Taba Pingin Lubuklinggau Selatan 2 KotaLubuklinggau
memberikan mandat menjadi SAKSI dari PARTAI KEADILAN SEJAHTERA perihal Pemilihan Umum
Legislatif 2019 kepada :
Saksi Pertama
Nama Lengkap : _______________________________
Alamat : _______________________________
Saksi Kedua
Nama Lengkap : _______________________________
Alamat : _______________________________
Saksi Ketiga
Nama Lengkap : _______________________________
Alamat : _______________________________
Saksi Keempat
Nama Lengkap : _______________________________
Alamat : _______________________________

Sebagai saksi PPK (saksi kecamatan)


Bertugas pada : Kecamatan ________________________________
Kota Lubuklinggau, Provinsi Sumatera Selatan

Demikian Surat Mandat ini saya buat dengan sebenar-benarnya untuk digunakan sebagaimana
mestinya, dan yang bersangkutan telah menyetujuinya dalam keadaan sehat lahir dan bathin

Dewan Pengurus Daerah


Partai Keadilan Sejahtera - Kota Lubuklinggau
Lubuklinggau, 18 April 2019

H. Suhada Rendra, SP
Ketua Sekretaris

You might also like