ASUHAN KEPERAWATAN

Pengkajian diambil : Tgl 25 Pukul : 10:30

januari
2019
Nama Mahasiswa : Adi hartono dan
della arianty

I. PENGKAJIAN
1.1 IDENTITAS
1.1.1 KLIEN

Nama : Ny. Y Tgl. Masuk RS :

Umur : 59 Tahun Diagnosa :
Jenis Kelamin : perempuan No.M.R :
Suku/ Bangsa : Banjar/Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Pendidikan : SD
Alamat : Jl.Pantai Cemara labat II No 10

1.1.2 PENANGGUNG JAWAB

Nama : Ny.L
Umur : 36 Tahun
Pekerjaan : IRT
Pendidikan : SD
Hubungan Keluarga : Anak Kandung
Alamat : Jl.Pantai Cemara Labat II No 10

II. RIWAYAT PERAWATAN [NURSING HISTORY]

2.1 Keluhan Utama : saat berjalan-jalan dilingkungan rumah terasa cepat lelah atau cape,batuk-
batuk,pusing, nyeri dada sebelah kiri seperti di tusuk-tusuk dengan skala nyeri 6 , lamanya nyeri ± 15
menit dan sesak napas.
2.2 Riwayat penyakit
2.2.1 Riwayatpenyakitsebelumnya : ± 1 Tahun yang lalu ,klien mengidap penyakit TB, menjalani 3 kali
pengobatan ,pengobatan yang pertama 6 bulan, pengobatan kedua pengobatan 3 bulan ,pengobatan ketiga
pengobatan 1 bulan, setelah pengobatan selesai klien berhenti berobat karena sudah merasa sehat dank lien
pernah masuk rumah sakit doris.

2.2.2 Riwayatpenyakit sekarang : klien mengatakan nyeri didada sebelah kiri, nyeri dirasakan saat
bekerja kerjaan rumah, nyeri seperti ditusuk-tusuk dengan skala nyeri 6 , lamanya nteri ± 15 menit

2.2.3 Riwayat Kesehatan Keluarga : ibu klien memiliki riwayat penyakit TB

Genogram Keluarga 3 (Tiga) Generasi:

Keterangan :

: Perempuan

: Laki-laki

: Klien

: Tinggal dalam satu rumah

III. OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK
3.1 KEADAAN UMUM : keadaan umum klien compos mentis, klien tampak bersih,kulit sawo
matang, hasil pemeriksaan fisik klien normal TD : 120/80 Mmhg N : 80x/m RR : 24x/m S : 36,5C
3.2 TANDA-TANDA VITAL
S :36,5 N :80x/m T : 120/80

√ Axilia √ Teratur Lengan Kiri

Rectal Tidak Teratur √ Lengan Kanan
Oral Kuat Berbaring
Lemah Duduk

RR : 24x/m HR : 80 x / mnt

√ Normal √ Teratur
Cyanosis Tidak Teratur
Cheynestoke
Kusmaul
Lainnya, sebutkan :

3.3 BODY SYSTEMS

3.3.1 PERNAPASAN [B1 : BREATHING]
a. Hidung
Polip Benda asing Deviasi
Sekret Patent
Lain-lain :
Tidak ditemukan kelainan di hidung
.
b. Trakhea
Mukus Benda asing Peradangan
Lain-lain :
Tidak ditemukan kelainan ditrakea

c. Bentuk Rongga Dada

Barrel chest (tong) Pigeon chest Funnel Chest
Lain-lain :
Rongga dada kiri kanan atas

d. Type pernapasan
√ Normal Orthopnea Chyne Stokes
Dyspnea Cusmaul

e. Bunyi napas
√ Vesikuler Ronchi Crecels
Wheezing Rales
Lokasi : Seluruh bagian lapang dada
Keluhan Lain:
Batuk, sejak ..± 1 tahun yang lalu................................
Berdarah, sejak ...........................
Sputum, sejak ............................
3.3.2 PENGINDRAAN
a. Mata
Penglijatan
√ Berkurang Kabur Ganda Buta
Gerakan bola mata : ....................
Visus : VOD
VOS
Sklera : √ Normal Ikterus Merah/hifema

Konjungtiva : Merah Muda Pucat/Anemis

Kornea : Bening Keruh
Alat Bantu :
Nyeri :
Keluhan lain :
b. Telinga
Pendengaran √ Normal Berkurang
Tinitus, sejak/saat : ..................
Otalgia, sejak/saat :
Otorhea, sejak ........ Warna: ................

Keseimbangan √ Normal Terganggu, sejak ...........

Alat bantu dengar, sejak/saat : ..................
Membran timpani : ................

c. Penghidu
Bentuk √ Simetris Asimetris
Lesi, lokasi : ..................
Patensi :
Obstruksi, lokasi: ................
Nyeri tekan sinus

Cavum masal, warna : Merah muda Integritas: Bersih

Septum masal : Deviasi Perporasi Perdarahan

3.3.3 KARDIOVASKULER [B2 : BLEEDING]

√ Nyeri dada :
Pusing Palpitasi Clubbing finger
Kram kai Letus Cordis - Cafilary Refill Time
√ Sakit kepala > 2 detik
√ < 2 detik
Suara jantung
√ Normal
Ada kelainan, sebutkan :

Edema
Palpebra Extremitas atas Aseitas
Anasarka Extremitas bawah √ Tidak ada
 Grade :

3.3.4 PERSYARAFAN
a. Tingkat kesadaran
√ Compos mentis Sopr Apatis
Koma Somnolent Gelisah

b. GCS
E : 4 (Spontan)
Klien membuka mata dengan nama panggilan
V : 5 (Berorientasi)
Klin dapat menjawab pertanyaan dengan jelas
M : 6 (Mengikutiperintah)
Klien dapat mengangkat badan sesuai dengan perintah dan keinginan

Total Nilai : 15 Compos Mentis / SadarPenuh

Pupil Isokor Anisokor

Midriasis Meiosi

Refleks cahaya Kanan Positif Negatif

Kiri Positif Negatif

Vertigo Gelisah Kejang

Bingung Dysanhria Kesemutan
Pelo Aphasia Tremor

c. Penilaian fungsi syaraf cranial

Syaraf cranial I : normal,penciuman klien dapat membedakan bau minyak kayu putih
Syaraf cranial II : Normal,klien dapat melihat sekitar namun bila jauh kabur
Syaraf cranial III : Normal, kontruksi pupil ka/ki;reflek cahaya ka/ki : +/+
Syaraf cranial IV : Normal,klien dapat mengikuti arah jari pemeriksa
Syaraf cranial V : Normal, klien dapat mengunyah makanan
Syaraf cranial VI : Normal,klien dapat melihat arah jari dari 1-6
Syaraf cranial VII : Normal, klien dapat mengekspresikan wajahnya
Syaraf cranial VIII : Normal,klien dapat mendengar dengan baik
Syaraf cranial IX : Normal, klien dapat menelan dengan baik
Syaraf cranial X : Normal, klien berbicara dengan jelas
Syaraf cranial XI : Normal, klien dapat menoleh dengan baik
Syaraf cranial XII : Normal, klien dapat menjulurkan lidah

d. Pemeriksaan sensorik dan motorik

Fungsi Sensorik : Normal, klien dapat merasakan sentuhan
 Fungsi Motorik : Normal, klien dapat menggerakan anggota tubuhnya
e. Status refleks
Refleks tendon bagian dalam : Tidak dikaji
Refleks patologis : Tidak dikaji

3.3.5 PERKEMIHAN
1. Produksi : ± 1500/hari
2. Warna : Kuning
3. Bau : Khas amoniak
4. Pembedahan : Tidak ada pembedahan
5. Masalah keluh :

Olguria Menetes Cystotonomi

Poliuria Nyeri Inkontinensia
Disuria Pans Nokturia
Terpasang keteter Sering Hematuria
Retensio

3.3.6 PENCERNAAN
1. Mulut dan gigi : Mulut Bersih,gigi tidak lengkap,tidak ditemukan bau mulut
2. Tenggerokan : Tidak ditemukan peradangan
3. Abdomen : tidak ditemukan nyeri tekan pada keadaan abdomen
4. Rectum / Anus : Tidak ada keluhan
5. BAB : 1 (satu) x/hari
6. Konsistensi : lunak
7. Masalah / keluhan :
 Muntah, sejak masuk Malabsorbsi √ Konstipasi
rumah sakit
Mual, sejak masuk rumah Diare Obstipasi
sakit
Feses berdarah, sejak ....... Tidak terasa Wasir
Melena Haus Lendir
Sukar menelan Colostomi

Obat pencahar : √ Tidak Ya

Lavement : Tidak Ya

3.3.7 TULANG OTOT – KULIT (MUSKULOSKELETAL – INTEGUMEN)

1. Tulang dan otot
a. Kekuatan : pergerakan klien normal 5+5+5+5
b. Pergerakan : pergerakan klien normal,tidak ada masalah
c. Bentuk tulang : Normal tidak ada fraktur
d. Masalah / keluhan :Tidak ada

Kemampuan yang dinilai Ekstremitas Atas Ekstremitas bawah Tulang Belakang

 Tidak ada kelainan
 Patah tulang
 Peradangan
 Perlukaan Tidak ada Tidak ada Tidak ada
 Parese
 Paralise
 Hemiparese

2. Integumen
Kulit / integumen Rambut Kuku
1. Warna Sawo matang Hitam Putih

2. Turgor Baik, kembali Baik Baik, kembali < 2

</> 2/detik /detik

3. Kebersihan Baik Baik Baik

4. Masalah/Keluhan Tidakada Tidakada Tidakada

3.3.8 REPRODUKSI
1. Laki-laki
a. Penis :Tidak dikaji
b. Scrotom : Tidak dikaji
c. Testes : Tidak dikaji
d. Lainnya, sebutkan : Tidak dikaji

2. Perempuan
a. Vagina : Tidak dikaji
b. Urethra : Tidak dikaji
c. Payudara : Tidak dikaji
d. Axilia : Tidak dikaji
e. Siklus haid : Tidak dikaji
f. Lainnya, sebutkan : Tidak dikaji

3.3.9 POLA FUNGSI KESEHATAN

3.3.9.1 Persepsi terhadap kesehatan dan penyakit :
Klien mengatakan sakit Yng diderita sekarang merupakan hal yang lumrah, dan pasien
mengatakan ingin cepat sembuh

3.3.9.2 Fungsi Kesehatan

No. POLA FUNGSI KESEHATAN SEBELUM SAKIT KETIKA SAKIT
1. Nutrisi – Metabolisme
a. Frekuensi 3x sehari 2-3x sehari
b. Nafsu makan Baik baik
c. Jenis makanan Bervariasi Nasi dan lauk

d. Jenis minuman Air putih Air putih

e. Jumlah makanan 1 porsi ½ porsi
f. Jumlah minuman 5-6 gelas/hari 4 gelas/hari
g. Kebiasaan minum Saat haus Saat haus
h. Kebiasaan makan Saat lapar Saat lapar
i. Berat badan 40 kg
j. Tinggi badan 157 cm
k. Diit khusus Tidak ada Tidak dikaji
2. Pola tidur dan istirahat
a. Makan 7 jam 4 jam
b. Siang 1 jam -
c. Kebiasaan sebelum tidur Berzikir Berzikir
 Keluhan :

3.3.9.3 Kognitif : klien meyadari kalau sakit nya sekarang merupakan sesuatu yang telah Tuhan
tetapkan klien mengatakan ingin cepat sembuh

3.3.9.4 Persepsi diri/konsep diri : klien memahami tentang perubahan pada dirinya,klien siap
menerima tentang penyakitnya,klien ingin cepat bisa dan cepat sembuh , klien mengatakan ,
klien meyadari penyakitnya

3.3.9.5 Peran / berhubungan : klien mengatakan dapat menjalin hubungan yang baik antara
kelurga dan orang lain yang merawatnya klien juga meyadari bahwa dirinya sebagai seorang
nenek

3.3.9.6 Koping – Toleransi streess : klien megatakan cara untuk mengahdapi rasa sakitnmya yaitu
dengan beribadah kepada Tuhan atau mendengarkan ceramah,kloien merasa lebih tenang
dan nyaman

3.3.9.7 Nilai – Pola keyakinan : klien Bergama islam,klien rutin menjalankan ibadah sholat
dengan kondisinya yang sekarang, dan klien juga sering mendengarkan ceramah yang ada di
tv , klien menyerahkan proses kesembuhan nya kepada Tuhan yang maha esa .
 3.3.10 PSIKOSOSIAL – SPIRITUAL
Berkomunikasi
Bahasa Sehari-hari : \Bahasa Banjar/Indonesia

Berbicara
√ Normal Gagap Parau
Tidak dapat menyampaikan Dengan isyarat Gelisah

Hubungan dengan keluarga : Baik

Hubungan dengan teman/ petugas kesehatan : Baik

Expresi efek dan emosi

Senang √ Sedih Marah
Takut Mudah tersinggung Gelisah

Menjalankan ibadah : klien menjalankan ibadah dirumahnya

3.3.11 DATA PENUNJANG (Lab, Foto Rontgen, Pemeriksaan Diagnostik dll)
Tanggal 5 september 2018
Foto thorax APPA
Tanggal 27 januari 2019
Pemeriksaan asam urat hasil 7,5 mg.dl nilai normal 2,4-5,7 mg/dl
3.3.12 TERAPI & IMPLIKASI KEPERAWATAN
Geriavita multivitamin dan mineral 1x1 (pagi)
Tablet tambah darah 1x1 (pagi)
Asam mafenamat klien minum obat pada saat merasakan sakit

Palangka Raya,

Tanda Tangan Mahasiswa

( )
 Inisial Pasien :
No. Reg :
ANALISA DATA

Data Fokus
Kemungkinan Penyebab
(Subjektif dan Objektif)
DS :

DO :
 Inisial Pasien :
No. Reg :

DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWANAN SESUAI PRIORITAS

 Inisial Pasien :
No. Reg :
RENCANA KEPERAWATAN
Nomor Diagnosa Tujuan / kriteria
No. Tanggal Rencana Tindakan Rasional
Keperawatan Hasil
1
 Inisial Pasien :
No. Reg :

PELAKSANAAN KEPERAWATAN (IMPLEMENTASI)

Paraf / Nama
Pelaksanaan / Tindakan
No. Tanggal/jam No DX Evaluasi Tindakan / Respon Klien Perawat
Keperawatan
mahasiswa
 Inisial Pasien :
No. Reg :
CATATAN PERKEMBANGAN
Paraf/
Nama
No Tanggal/Jam Nomor Diagnosa Keperawatan Catatan Perkembangan (S.O.A.P/S.O.A.P.I.E.R)
Perawat
Mahasiswa