Contoh surat pernvataan komitmen Direktur RS l

SURAT PERNYATAAN

Sehubungan dengan Dana Alokasi Khusus Nonfisik Akreditasi Rumah Sakit Tahun 2019
maka yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama

Jabatan

dengan ini menyatakan bahwa

l. Direktur RS adalah tenaga medis.

2. RS rnemiliki sarana, prasarana, peralatan kesehatan dan sumber daya manusia sesuai dengan peraturan
yang berlaku.
3. Kami berkomitmen untuk memenuhi persyaratan mutlak akreditasi yang ditetapkan lembaga
independen penyelenggara akreditasi RS.
4. Kami berkomitmen untuk melaksanakan survei akreditasi pada tahun 2019.
5. Kami berkomitmen untuk menyampaikan laporan progress akreditasi secara berkala setiap 3 (tiga)
bulan kepada Direktur Mutu dan Akreditasi Pelayanan Kesehatan melalui Dinas Kesehatan Provinsi.

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya

Mengetahui,

Pemilik Direktur RS

Materai 6 000

(Kepala Daerah) (Nama Direktur RS)

Contoh surat pernvataan nvelesaian izin IPAL RS:

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama

Jabatan

dengan ini menyatakan

.
'1
Akan menyelesaikan masalah perizinan IPAL sesegera mungkin.
2. Apabila dalam masa transisi ini terjadi masalah hukum terkait masalah limbah, maka
tanggung jawab pada pihak rumah sakit.

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya

IVlaterai 6 000

( Nama )
Contoh surat pernvataan Pengadaan Alat Kesehatan .

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama

NIP

Jabatan

Menyatakan bahwa

1 . Alokasi anggaran DAK tahun 2019 akan digunakan untuk pengadaan alat kesehatan
sebagaimana tercantum dalam berita acara RKA.
2. Pengadaan alat kesehatan sesuai dengan kebutuhan yang didasarkan atas kekurangan
dalam pemenuhan pelayanan
3. Telah tersedia Prasarana pendukung seperti ruangan, listrik, dsb
4. Mampu dioperasionalkan atau tidak mangkrak
5. Bersedia melakukan pemeliharaan untuk operasional alat kesehatan

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya

Itrlaterai 6.000

(Nama Direktur RS / Kadinkes)

NIP,
Contoh surat pernvataan Pembanqunan / Renovasi / Rehabilitasi Gedunq :

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama

NIP

Jabatan

lvlenyatakan bahwa .

1. Alokasi anggaran DAKtahun 2019 akan digunakan untuk pembangunan / renovasi /

rehabilitasi gedung RS / Puskesmas
2. Lahan sudah tersedia dan merupakan milik Pemda Kab / Kota / Provinsi
3. Alamat pembangunan / renovasi / rehabilitasi gedung / ruangan sesuar dengan data RS
Online
4. Kepemilikan RS sesuai dengan data di RS Online, Bila RS belum operasional maka
disampaikan surat keterangan kepemilikan dari Kepala Daerah.
5. Sudah diaudit oleh BPKP daerah atau lnspektorat daerah bagi pembangunan lanjutan
6. Mampu menyelesaikan pembangunan / renovasi / rehabilitasi gedung / ruangan sampai
dengan akhir tahun 2019.
7. Pembangunan / renovasi / rehabilitasi gedung / ruangan mampu dioperasionalkan atau
tidak mangkrak

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya

Materai 6 000

(Nama Direktur RS / Kadinkes)

NIP,
Contoh surat oernvataan Pembanqunan dan Penqadaan Alat Kesehatan RS Pratama :

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama

NIP

Jabatan

Menyatakan bahwa

1. Alokasi anggaran DAK tahun 2019 akan digunakan untuk pembangunan dan
pengadaan alat kesehatan RS Pratama.
2. Menyediakan lahan dengan kondisi dan luas yang dipersyaratkan.
3. Surat keterangan kepemilikan dari Kepala Daerah.
4. Mampu menyelesaikan pembangunan dan pengadaan alat kesehatan sampai dengan
akhir tahun 2019.
5. l/emiliki sarana, prasarana, peralatan kesehatan dan sumber daya manusia sesuai
dengan peraturan yang berlaku.
6. Komitmen untuk memenuhi persyaratan mutlak akreditasi yang ditetapkan lembaga
independen penyelenggara akreditasi RS.
7. Komitmen melaksanakan akreditasi pada tahun berjalan.
8. Komitmen menyampaikan laporan progress akreditasi secara berkala setiap 3 (tiga)
bulan kepada Direktur Mutu dan Akreditasi Pelayanan Kesehatan melalui Dinas
Kesehatan Provinsi.

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya

N/aterai 6.000

(Nama Direktur RS / Kadinkes)

NIP,
Contoh surat pernvataan k omitmen Direktur RS

SURAT PERNYATAAN

Sehubungan dengan Dana Alokasi Khusus Nonfisik Akreditasi Rumah Sakit Tahun
2019 maka yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama

Jabatan

dengan ini menyatakan bahwa

1. Direktur RS adalah tenaga medis.

2. RS memiliki sarana, prasarana, peralatan kesehatan dan sumber daya manusia
sesuai dengan peraturan yang berlaku.
3. Kami berkomitmen untuk memenuhi persyaratan mutlak akreditasi yang ditetapkan
lembaga independen penyelenggara akreditasi RS.
4. Kami berkomitmen untuk melaksanakan survei akreditasi pada tahun 2019.
5. Kami berkomitmen untuk menyampaikan laporan progress akreditasi secara berkala
setiap 3 (tiga) bulan kepada Direktur Mutu dan Akreditasi Pelayanan Kesehatan
melalui Dinas Kesehatan Provinsi.

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya

Materai 6.000

(Nama Direktur RS)

Contoh surat pernyataan penyelesaian izin IPAL RS

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama

Jabatan

dengan ini menyatakan :

1. Akan menyelesaikan masalah perizinan IPAL sesegera mungkin.

2. Apabila dalam masa transisr ini terjadi masalah hukum terkait masalah limbah, maka
tanggung jawab pada pihak rumah sakit.

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

IVaterai 6.000

( Nama )