PEMERINTAH KABUPATENMUNA

PEMERINTAH KABUPATEN MUNA BARAT

BARAT
RUMAH SAKIT
RUMAH SAKITUMUM
UMUM DAERAH
DAERAH
Jl. Sultan Hasanuddin No.06 Raha Telp. (0403)2521220 – Fax.(0403)2521328
Jln. Sultan Hasanuddin No.6 Raha 93611  (0403)2521220 – Fax(0403)2521328

SURAT KETERANGAN KEMATIAN

Nomor : 474.4 / / 2015

Yang bertanda tangan di bawah ini Dokter RSUD Kab. Muna Barat menerangkan bahwa :

NAMA :

Umur :

Jenis Kelamin :

Tempat/Tgl.Lahir :

Alamat :

Pekerjaan :

Bahwa nama tersebut di atas masuk RSUD Kab.Muna Barat dalam keadaan
pada hari Senin tanggal 04 Agustus 2014 Jam 15.05 wita.
Karena
Setelah mendapat penanganan dan perawatan selama 1 hari yang bersangkutan
dinyatakan meninggal dunia pada hari Selasa tanggal5 Agustus 2014
jam 12.00 wita diruang FlamboyanRSUD Kab. Muna Barat
Berdasarkan Surat Kematian dari ......................................................................................
Tanggal ............................................. Nomor : ....................................................................
Dan berdasarkan Surat Keterangan Penguburan dari Imam ................................................
............................................................................................................................................
Tanggal ............................................. Nomor : ....................................................................

Demikian surat keterangan ini kami berikan untuk digunakan seperlunya.

R

Raha, 2015

Dokter Tersebut,

dr. MUHIDDIN AKSA

NIP.19830525 201001 1 015dr.
MURFA'ANIM
NIP.19630222 199903 1 002
 PEMERINTAH KABUPATENMUNA
PEMERINTAH KABUPATEN MUNA BARAT
BARAT
RUMAH SAKIT
RUMAH SAKITUMUM
UMUM DAERAH
DAERAH
Jl. Sultan Hasanuddin No.06 Raha Telp. (0403)2521220 – Fax.(0403)2521328
Jln. Sultan Hasanuddin No.6 Raha 93611  (0403)2521220 – Fax(0403)2521328

SURAT KETERANGAN KEMATIAN

Nomor : 474.4 / / 2015

Yang bertanda tangan di bawah ini Dokter RSUD Kab. Muna Barat menerangkan bahwa :

NAMA :

Umur :

Jenis Kelamin :

Tempat/Tgl.Lahir :

Alamat :

Pekerjaan :

Bahwa nama tersebut di atas masuk RSUD Kab.Muna Barat dalam keadaan
..............................
pada hari ............................... tanggal.................................. Jam................... wita.
Karena ................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
..........................
Berdasarkan Surat Kematian dari .......................................................................................
Tanggal ............................................. Nomor : ....................................................................
Dan berdasarkan Surat Keterangan Penguburan dari Imam ................................................
............................................................................................................................................
Tanggal ............................................. Nomor : ....................................................................

Demikian surat keterangan ini kami berikan untuk digunakan seperlunya.

R

Raha, 2015

Dokter Tersebut,

dr. MURFA'ANIM
NIP.19630222 199903 1 002