BAB II

JENIS DAN FORMAT NASKAH DINAS

Jenis naskah dinas terdiri atas dua macam, yaitu naskah dinas arahan dan naskah
dinas korespondensi. Kedua jenis naskah dinas tersebut dijelaskan sebagai berikut.
A. NASKAH DINAS ARAHAN
Naskah dinas arahan merupakan naskah dinas yang memuat kebijakan pokok
atau kebijakan pelaksanaan yang harus dipedomani dan dilaksanakan dalam
penyelenggaraan tugas dan kegiatan setiap rumah sakit yang berupa produk hukum
yang bersifat pengaturan, penetapan, dan penugasan.
1. Naskah Dinas Pengaturan
Naskah dinas yang bersifat pengaturan terdiri atas peraturan, pedoman, petunjuk
pelaksanaan, Standar Operasional Prosedur (SPO), dan surat edaran.
a. Peraturan
Ketentuan lebih lanjut tentang pengertian, kewenangan, format, dan tata cara
penulisan peraturan diatur dengan peraturan perundang-undangan.
b. Pedoman
1) Pengertian
Pedoman adalah naskah dinas yang memuat acuan yang bersifat umum di
lingkungan rumah sakit yang perlu dijabarkan ke dalam petunjuk operasional
dan penerapannya disesuaikan dengan karakteristik rumah sakit yang
bersangkutan.
2) Wewenang Penetapan dan Penandatanganan
Pedoman dibuat dalam rangka menindaklanjuti kebijakan yang lebih tinggi
dan pengabsahannya ditetapkan dengan peraturan pejabat yang berwenang.
3) Susunan
a) Lampiran Pedoman dicantumkan sebagai lampiran peraturan dan ditulis
di atas kertas dengan menggunakan logo rumah sakit yang diletakkan
secara simetris di atas, serta dicantumkan tulisan lampiran peraturan,
nomor, tentang, dan nama pedoman dengan menggunakan huruf kapital
serta ditempatkan secara simetris.
b) Kepala

5|Page
 Bagian kepala pedoman terdiri dari
(1) tulisan pedoman dengan menggunakan huruf kapital dan
dicantumkan di tengah atas;
(2) rumusan judul pedoman yang ditulis secara simetris dengan huruf
kapital.
c) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh pedoman terdiri dari
(1) pendahuluan, yang berisi latar belakang, maksud dan tujuan,
sasaran, asas, ruang lingkup, dan pengertian umum;
(2) materi pedoman;
(3) penutup, yang terdiri dari hal yang harus diperhatikan dan
penjabaran lebih lanjut.
d) Kaki
Bagian kaki pedoman terdiri dari
(1) nama jabatan pejabat yang menandatangani, yang ditulis dalam
huruf kapital dan diakhiri dengan tanda baca koma;
(2) tanda tangan;
(3) nama lengkap, yang ditulis dengan huruf kapital, tanpa
mencantumkan gelar.

6|Page
 Format Pedoman

Lampiran
Keputusan Direktur Rumah Sakit Medika Dramaga
Nomor : ………………………………….
Tentang : Pedoman Tata Naskah Dinas

PEDOMAN

BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
………………………………………………………………………..............
B. Maksud dan Tujuan
…………………………………………………………………………………
C. Sasaran
…………………………………………………………………………………
D. Asas
...............................................................................................................
E. Ruang Lingkup
…………………………………………………………………………………
F. Pengertian Umum
…………………………………………………………………………………

BAB II
A. ………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………..
B. dan seterusnya

BAB III
A. ………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………..
B. dan seterusnya
Ditetapkan di : ................
Pada tanggal : ................
RS.Medika Dramaga
Direktur

Tanda Tangan dan Cap Jabatan

Nama Jelas

7|Page
 Format Pedoman Pengorganisasian Unit Kerja

DAFTAR ISI
KATA PENGANTAR

BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
B. Tujuan
C. Ruang Lingkup
D. Batasan Operasional
BAB II GAMBARAN UMUM RSMD
BAB III VISI, MISI, FALSAFAH, NILAI DAN TUJUAN RSMD
A. Visi
B. Misi
C. Falsafah
D. Tujuan Rumah Sakit
BAB IV STRUKTUR ORGANISASI RSMD
BAB V STRUKTUR ORGANISASI UNIT …………
BAB VI URAIAN JABATAN
A. Manajer ………………………
B. Supervisor …………………..
C. Koordinator ………………..
D. Pelaksana ……………………
BAB VII TATA HUBUNGAN KERJA
BAB VIII POLA KETENAGAAN DAN KUALIFIKASI PERSONIL
A. Pola Ketenagaan
B. Kualifikasi Personil
BAB IX KEGIATAN ORIENTASI
A. Metode Pembelajaran
B. Materi Pembelajaran
C. Penanggung Jawab Pembelajaran
BAB X PERTEMUAN/RAPAT
BAB XI PELAPORAN
A. Laporan Triwulan
B. Laporan Semesteran
C. Laporan Tahunan
Ditetapkan di : ................
Pada tanggal : ................
RS.Medika Dramaga
Direktur

Tanda Tangan dan Cap Jabatan

Nama Jelas

8|Page
 Format Pedoman Pelayanan Unit Kerja

DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR

BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
B. Tujuan Pedoman
C. Ruang Lingkup Pelayanan
D. Batasan Operasional
E. Landasan Hukum

BAB II STANDAR KETENAGAAN

A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia
B. Distribusi Ketenagaan
C. Pengaturan Jaga

BAB III STANDAR FASILITAS

A. Denah Ruang
B. Standar Fasilitas

BAB IV TATA LAKSANA PELAYANAN

BAB V LOGISTIK

BAB VI KESELAMATAN PASIEN

BAB VII KESELAMATAN KERJA

BAB VIII PENGENDALIAN MUTU

BAB IX PENUTUP
Ditetapkan di : ................
Pada tanggal : ................
RS.Medika Dramaga
Direktur

Tanda Tangan dan Cap Jabatan

Nama Jelas

9|Page
c. Panduan Pelayanan
1) Pengertian
Panduan pelayanan adalah naskah dinas pengaturan yang memuat cara
pelaksanaan kegiatan, termasuk urutan pelaksanaannya.
2) Wewenang Penetapan dan Penandatanganan
Pejabat yang berwenang menetapkan dan menandatangani panduan
pelayanan adalah pejabat pimpinan tertinggi rumah sakit.
3) Susunan
a) Lampiran
Panduan pelayanan dicantumkan sebagai lampiran peraturan dan ditulis
di atas kertas dengan menggunakan logo rumah sakit yang diletakkan
secara simetris di atas, serta dicantumkan tulisan lampiran peraturan,
nomor, tentang, dan nama pelaksanaan dengan menggunakan huruf
kapital serta ditempatkan secara simetris.
b) Kepala
Bagian kepala panduan pelayanan terdiri dari
(1) tulisan panduan pelayanan dengan huruf kapital, dicantumkan di
tengah atas;
(2) rumusan judul panduan pelayanan, ditulis dengan huruf kapital
dan dicantumkan secara simetris.
c) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh panduan pelayanan terdiri dari
(1) pendahuluan, yang memuat penjelasan umum, maksud dan
tujuan petunjuk pelaksanaan, ruang lingkup, pengertian, dan hal
lain yang dipandang perlu;
(2) batang tubuh materi petunjuk pelaksanaan, yang dengan jelas
menunjukkan urutan tindakan, pengorganisasian, koordinasi,
pengawasan dan pengendalian, serta hal lain yang dipandang
perlu untuk dilaksanakan.
d) Kaki
Bagian kaki petunjuk pelaksanaan terdiri dari

10 | P a g e
 (1) nama jabatan pejabat yang menetapkan panduan pelayanan,
yang ditulis dengan huruf kapital, dan diakhiri dengan tanda baca
koma;
(2) tanda tangan pejabat yang menetapkan;
(3) nama lengkap pejabat yang menandatangani yang ditulis
dengan huruf kapital, tanpa mencantumkan gelar.
4) Distribusi
Distribusi dilakukan dengan menggunakan daftar distribusi yang berlaku.

11 | P a g e
 Format Panduan Pelayanan apabila terlampir dalam SK

Lampiran
Keputusan Direktur Rumah Sakit Medika Dramaga
Nomor : ………………………………….
Tentang : Panduan Pelayanan Rumah Sakit

PANDUAN PELAYANAN
…………………………………………………….

BAB I DEFINISI

BAB II RUANG LINGKUP

BAB III TATA LAKSANA

BAB IV DOKUMENTASI

Ditetapkan di : ................
Pada tanggal : ................
RS.Medika Dramaga
Direktur

Tanda Tangan dan Cap Jabatan

Nama Jelas

12 | P a g e
d. Standar Prosedur Operasional
Standar Prosedur Operasional (SPO) adalah serangkaian instruksi tertulis yang
dibakukan mengenai berbagai proses penyelenggaraan aktivitas organisasi,
bagaimana, kapan harus dilakukan, di mana, dan oleh siapa dilakukan. SPO
administrasi rumah sakit merupakan prosedur operasional standar dari berbagai
proses penyelenggaraan administrasi rumah sakit. Ketentuan lebih lanjut tentang
SPO administrasi rumah sakit diatur dengan peraturan perundang-undangan.
1) Kepala
a) Setiap kalimat ditulis menggunakan huruf Arial, ukuran huruf (Font Size)
“11”, spasi 1,5.
b) Kepala sebelah kiri memuat
(1) Kop naskah Standar Prosedur Operasional terdiri atas gambar logo
RS Medika Dramaga diletakan disudut kiri atas.
(2) Tulisan Standar Prosedur Operasional dicantumkan di bawah
logo RS Medika Dramaga
c) Kepala sebelah kanan memuat
(1) Judul standar prosedur operasional yang ditulis dengan huruf
kapital.
(2) Nomor Dokumen, dicantumkan secara simetris dibawah judul.
Penomoran dokumen
001.FARM.6.16
001 = Kode nomor urut SPO Unit Kerja
SPO = Singkatan Standar Prosedur Operasional
FARM = Kode Unit Kerja
6 = Bulan ditetapkan SPO
16 = Tahun ditetapkan SPO
(3) Nomor revisi dokumen dicantumkan secara simetris di bawah
Judul Standar Prosedur Operasional
Penomoran revisi dokumen
00 = Nomor pertama kali SPO dibuat
01 = Nomor terjadinya revisi

13 | P a g e
 (4) Nomor lembar halaman dicantumkan secara simetris dibawah
judul Standar Prosedur Operasional
Penomoran lembar halaman
1/2 = Nomor halaman 1 dari 2 halaman
(5) Tanggal Terbit dicantumkan di bawah nomor dokumen.
Penanggalan tanggal terbit
2 Mei 2012 = Tanggal Bulan Tahun
(6) Tanda Tangan dan Nama Jelas Direktur yang menetapkan standar
prosedur operasional dicantumkan di bawah nomor revisi dan
halaman.
(7) Apabila SPO terdiri lebih dari 1 (satu) lembar, bagian kepala pada
halaman kedua dan seterusnya hanya memuat Logo, Judul SPO,
Nomor Dokumen, Nomor revisi dokumen dan Nomor lembar
halaman.
2) Batang Tubuh
Batang tubuh Standar Prosedur Operasional terdiri atas
a) Pengertian, merupakan penjelasan dan atau definisi tentang istilah yang
mungkin sulit dipahami atau menyebabkan salah pengertian.
b) Tujuan, berisi tujuan pelaksanaan SPO secara spesifik. Kata kunci :
“Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk…..”
c) Kebijakan, berisi kebijakan Direktur/pimpinan RS yang menjadi dasar
dibuatnya SPO tersebut. Dicantumkan kebijakan yang mendasari SPO
tersebut, kemudian diikuti dengan peraturan/keputusan dari kebijakan
terkait
d) Prosedur :
(1) Menguraikan langkah-langkah kegiatan untuk menyelesaikan
proses kerja tertentu.
(2) Materi prosedur dituliskan dengan menggunakan kata perintah.
3) Kaki
Bagian kaki standar prosedur operasional terdiri dari
a) Unit terkait
b) Nomor dokumen terkait

14 | P a g e
 Format Standar Prosedur Operasional
JUDUL SPO
No. Dokumen No. Revisi Halaman

…………………. …………….. 1 dari 2

Tanggal Terbit Ditetapkan :
STANDAR Direktur RS
PROSEDUR
OPERASIONAL …………………
..........................................
PENGERTIAN penjelasan dan atau definisi tentang istilah yang mungkin sulit
dipahami atau menyebabkan salah pengertian
TUJUAN berisi tujuan pelaksanaan SPO secara spesifik.
Kata kunci : “Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk…..”
KEBIJAKAN berisi kebijakan Direktur/pimpinan RS yang menjadi dasar dibuatnya
SPO tersebut
PROSEDUR

15 | P a g e
 JUDUL SPO
No. Dokumen No. Revisi Halaman

…………………… ……………… 2 dari 2

Unit Terkait

e. Surat Edaran
1) Pengertian Surat edaran adalah naskah dinas yang memuat pemberitahuan
tentang hal tertentu yang dianggap penting dan mendesak.
2) Wewenang Penetapan dan Penandatanganan
Kewenangan untuk menetapkan dan menandatangani surat edaran oleh
pejabat pimpinan tertinggi rumah sakit dapat dilimpahkan kepada pejabat
yang ditunjuk sesuai dengan substansi surat edaran.
3) Susunan
a) Kepala
Bagian kepala surat edaran terdiri dari
(1) kop naskah dinas, berisi logo dan nama rumah sakit, yang ditulis
dengan huruf kapital secara simetris;
(2) tulisan surat edaran, yang dicantumkan di bawah logo rumah sakit,
ditulis dengan huruf kapital serta nomor surat edaran di bawahnya
secara simetris;
(3) kata tentang, yang dicantumkan di bawah frasa surat edaran ditulis
dengan huruf kapital secara simetris;

16 | P a g e
 (4) rumusan judul surat edaran, yang ditulis dengan huruf kapital
secara simetris di bawah kata tentang.
b) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh surat edaran terdiri dari
(1) alasan tentang perlunya dibuat surat edaran;
(2) peraturan perundang-undangan atau naskah dinas lain yang
menjadi dasar pembuatan surat edaran;
(3) pemberitahuan tentang hal tertentu yang dianggap mendesak.
c) Kaki
Bagian kaki surat edaran terdiri dari
(1) tempat dan tanggal penetapan;
(2) nama jabatan pejabat penanda tangan, yang ditulis dengan huruf
kapital, diakhiri dengan tanda baca koma;
(3) tanda tangan pejabat penanda tangan;
(4) nama lengkap pejabat penanda tangan, yang ditulis dengan huruf
kapital;
(5) cap dinas.
4) Distribusi Surat Edaran disampaikan dengan surat dinas/ memorandum/nota
dinas dari pejabat yang berwenang kepada pejabat dan pihak terkait lainnya.

17 | P a g e
 Format Surat Edaran

SURAT EDARAN DIREKTUR

Nomor: ...... /EDR/DIR-RSMD/.../....
TENTANG
…………………………………………………..

Ditujukan Kepada :
………………………..
………………………..

A. Maksud dan Tujuan

……………………………………………………………………………….
B. Ruang Lingkup (Batasan penerapan surat edaran ini)
……………………………………………………………………………….
C. Dasar (Memuat ketentuan peraturan perundang-undangan yang menjadi dasar diterapkannya Surat Edaran)
……………………………………………………………………………….
D. Materi (Memuat pemberitahuan tentang hal tertentu yang dianggap mendesak)
……………………………………………………………………………….
dan seterusnya

Ditetapkan di : ................
Pada tanggal : ................
RS.Medika Dramaga
Direktur

Tanda Tangan dan Cap Jabatan

Nama Jelas

RS. MEDIKA DRAMAGA

Jl. Dramaga Km 7,3 Marga Jaya, Bogor Barat – Kota Bogor
Telp : 0251 – 8308900 / Mobile : 0813 1931 0610
Fax : 0251 – 8625577
Email :rsmedikabogor@gmail.com

18 | P a g e
2. Naskah Dinas Penetapan (Keputusan)
Jenis naskah dinas penetapan hanya ada satu macam, yaitu Keputusan.
a. Pengertian
Keputusan adalah naskah dinas yang memuat kebijakan yang bersifat
menetapkan, tidak bersifat mengatur, dan merupakan pelaksanaan kegiatan,
yang digunakan untuk :
1) Menetapkan / mengubah status kepegawaian / personal/
keanggotaan/material/peristiwa;
2) menetapkan/mengubah/membubarkan suatu kepanitiaan/tim;
3) menetapkan pelimpahan wewenang.
b. Wewenang
Penetapan dan Penandatanganan Pejabat yang berwenang menetapkan
dan menandatangani Keputusan adalah pejabat yang bewenang berdasarkan
lingkup tugas, wewenang, dan tanggung jawabnya.
c. Susunan
1) Kepala
Bagian kepala Keputusan terdiri dari:
a) kop naskah dinas, berisi logo dan nama rumah sakit, yang ditulis
dengan huruf kapital secara simetris;
b) kata keputusan dan nama jabatan pejabat yang menetapkan, yang
ditulis dengan huruf kapital secara simetris;
c) nomor Keputusan, yang ditulis dengan huruf kapital secara simetris;
d) kata penghubung tentang, yang ditulis dengan huruf kapital;
e) judul Keputusan, yang ditulis dengan huruf kapital;
f) nama jabatan pejabat yang menetapkan Keputusan, yang ditulis
dengan huruf kapital dan diakhiri dengan tanda baca koma.
2) Konsiderans
Bagian konsiderans Keputusan terdiri dari
a) kata Menimbang, yaitu konsiderans yang memuat alasan/ tujuan/
kepentingan/ pertimbangan tentang perlu ditetapkannya Keputusan;
b) kata Mengingat, yaitu konsiderans yang memuat peraturan perundang-
undangan sebagai dasar pengeluaran Keputusan.
19 | P a g e
 3) Diktum
Bagian diktum Keputusan terdiri dari hal berikut.
a) Diktum dimulai dengan kata memutuskan yang ditulis dengan huruf
kapital dan diikuti kata menetapkan di tepi kiri dengan huruf awal
kapital.
b) Substansi kebijakan yang ditetapkan dicantumkan setelah kata
menetapkan yang ditulis dengan huruf awal kapital.
c) Untuk keperluan tertentu, Keputusan dapat dilengkapi dengan Salinan
dan Petikan sesuai dengan peraturan perundang-undangan.
4) Batang Tubuh
Sistematika dan cara penulisan bagian batang tubuh Keputusan sama
dengan ketentuan dalam penyusunan Peraturan, tetapi substansi Keputusan
diuraikan bukan dalam pasal-pasal, melainkan diawali dengan bilangan
bertingkat/diktum Kesatu, Kedua, Ketiga, dan seterusnya.
5) Kaki
Bagian kaki Keputusan terdiri dari
a) tempat dan tanggal penetapan Keputusan;
b) jabatan pejabat yang menetapkan, yang ditulis dengan huruf kapital,
dan diakhiri dengan tanda baca koma;
c) tanda tangan pejabat yang menetapkan Keputusan;
d) nama lengkap pejabat yang menandatangani Keputusan, yang ditulis
dengan huruf kapital, tanpa mencantumkan gelar.
d. Pengabsahan
1) Pengabsahan merupakan suatu pernyataan bahwa sebelum digandakan dan
didistribusikan dengan sah, suatu Keputusan telah dicatat dan diteliti
sehingga dapat diumumkan oleh pejabat yang bertanggung jawab di bidang
hukum atau administrasi umum atau pejabat yang ditunjuk sesuai dengan
substansi Keputusan.
2) Pengabsahan dicantumkan di bawah ruang tanda tangan sebelah kiri bawah,
yang terdiri atas kata Salinan sesuai dengan aslinya, nama jabatan, tanda
tangan, nama pejabat penanda tangan, dan dibubuhi nama jabatan dan
nama lengkap ditulis dengan huruf awal kapital.

20 | P a g e
e. Distribusi
Keputusan yang telah ditetapkan didistribusikan kepada yang berkepentingan.
f. Hal yang Perlu Diperhatikan
Pengertian, kewenangan, format, dan tata cara penulisan keputusan yang bersifat
pengaturan disesuaikan dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

21 | P a g e
 Format Keputusan

KEPUTUSAN DIREKTUR
Nomor: .../SK/DIR-RSMD/.../....
TENTANG
……………………………………..
DIREKTUR RUMAH SAKIT MEDIKA DRAMAGA

Menimbang : 1. ………………………………………………………………..……………….;
2. ……………………………………………………………………………..…. .
Mengingat : 1. …………………………………………………………………………..…….;
2. …………………………………………………………………………..…….;
3. dan seterusnya.

MEMUTUSKAN

Menetapkan :

Kesatu : KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT MEDIKA DRAMAGA

TENTANG………………………………………………….................................

Kedua : …………………………………………………................................................

Ketiga : …………………………………………………................................................

Ditetapkan di : .............
Pada tanggal : ……………
Rumah Sakit Medika Dramaga
Direktur

Tanda Tangan dan Cap Jabatan

Nama Jelas
RS. MEDIKA DRAMAGA
Jl. Dramaga Km 7,3 Marga Jaya, Bogor Barat – Kota Bogor
Telp : 0251 – 8308900 / Mobile : 0813 1931 0610
Fax : 0251 – 8625577
Email :rsmedikabogor@gmail.com

22 | P a g e
3. Naskah Dinas Penugasan
a. Instruksi
1) Pengertian
Instruksi adalah naskah dinas yang memuat perintah atau arahan untuk
melakukan pekerjaan atau melaksanakan tugas yang bersifat sangat
penting.
2) Wewenang Penetapan dan Penandatanganan
Pejabat yang berwenang menetapkan dan menandatangani instruksi adalah
pejabat pimpinan tertinggi rumah sakit.
3) Susunan
a) Kepala
Bagian kepala instruksi terdiri dari
(1) kop naskah dinas, berisi logo dan nama rumah sakit, yang ditulis
dengan huruf kapital secara simetris;
(2) kata instruksi dan nama jabatan pejabat yang menetapkan, yang
ditulis dengan huruf kapital secara simetris;
(3) nomor instruksi, yang ditulis dengan huruf kapital secara simetris;
(4) kata tentang, yang ditulis dengan huruf kapital secara simetris;
(5) judul instruksi, yang ditulis dengan huruf kapital secara simetris;
(6) nama jabatan pejabat yang menetapkan instruksi, yang ditulis
dengan huruf kapital, dan diakhiri dengan tanda baca koma secara
simetris.
b) Konsiderans Bagian
konsiderans instruksi terdiri dari
(1) kata Menimbang, yang memuat latar belakang penetapan
instruksi;
(2) kata Mengingat, yang memuat dasar hukum sebagai landasan
penetapan instruksi.
c) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh instruksi memuat substansi Instruksi.
d) Kaki
Bagian kaki instruksi terdiri dari

23 | P a g e
 (1) tempat (kota sesuai dengan alamat rumah sakit) dan tanggal
penetapan instruksi;
(2) nama jabatan pejabat yang menetapkan instruksi, yang ditulis
dengan huruf kapital dan diakhiri dengan tanda koma;
(3) tanda tangan pejabat yang menetapkan instruksi;
(4) nama lengkap pejabat yang menandatangani instruksi, yang ditulis
dengan huruf kapital, tanpa mencantumkan gelar.
4) Distribusi dan Tembusan Instruksi yang telah ditetapkan didistribusikan
kepada yang berkepentingan.
5) Hal yang Perlu Diperhatikan
a) Instruksi merupakan pelaksanaan kebijakan pokok sehingga instruksi
harus merujuk pada suatu peraturan perundang-undangan.
b) Wewenang penetapan dan penandatanganan instruksi tidak dapat
dilimpahkan kepada pejabat lain.

24 | P a g e
 Format Instruksi

INSTRUKSI DIREKTUR

Nomor: .../INST/DIR-RSMD/.../....

TENTANG
……………………………………..

Dalam rangka ..........................................dengan ini memberi instruksi kepada :

1. Nama/Jabatan Pegawai
2. Nama/Jabatan Pegawai
3. Nama/Jabatan Pegawai

Untuk :

Kesatu :

Kedua :

Ketiga :

Keempat : Melaksanakan instruksi ini dengan penuh tanggung

jawab

Instruksi.........ini mulai berlaku pada tanggal

dikeluarkan

Ditetapkan di : .............
Pada tanggal : ……………
RS.Medika Dramaga
Direktur

Tanda Tangan dan Cap Jabatan

Tembusan:
1. TTTTTTTTTTTTTTTTTTTTT.
2. TTTTTTTTTTTTTTTTTTTTT. Nama Jelas
3. Dan seterusnya.
4. Arsip.
RS. MEDIKA DRAMAGA
Jl. Dramaga Km 7,3 Marga Jaya, Bogor Barat – Kota Bogor
Telp : 0251 – 8308900 / Mobile : 0813 1931 0610
Fax : 0251 – 8625577
Email :rsmedikabogor@gmail.com

b. Surat Perintah

25 | P a g e
1) Pengertian
Surat perintah adalah naskah dinas dari atasan atau pejabat yang berwenang
yang ditujukan kepada bawahan atau pegawai lainnya yang berisi perintah
untuk melaksanakan pekerjaan tertentu.
2) Wewenang Pembuatan dan Penandatangan
Surat perintah dibuat dan ditandatangani oleh atasan atau pejabat yang
bewenang berdasarkan lingkup tugas, wewenang, dan tanggung jawabnya.
3) Susunan
a) Kepala
Bagian kepala surat perintah terdiri dari
(1) kop naskah dinas, berisi logo dan nama rumah sakit, yang ditulis
dengan huruf kapital secara simetris;
(2) kata surat perintah, yang ditulis dengan huruf kapital secara simetris;
(3) nomor, yang berada di bawah tulisan surat perintah.
b) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh surat perintah terdiri dari hal berikut.
(1) Konsiderans meliputi pertimbangan dan/atau dasar: pertimbangan
memuat alasan ditetapkannya surat perintah; dasar memuat
ketentuan yang dijadikan landasan ditetapkannya surat perintah
tersebut.
(2) Diktum dimulai dengan frasa memberi perintah, yang ditulis dengan
huruf kapital dicantumkan secara simetris, diikuti kata kepada di tepi
kiri serta nama dan jabatan pegawai yang mendapat perintah. Di
bawah kata kepada ditulis kata untuk disertai perintah-perintah yang
harus dilaksanakan.
c) Kaki
Bagian kaki surat perintah terdiri dari
(1) tempat dan tanggal surat perintah;
(2) nama jabatan pejabat yang menandatangani, yang ditulis dengan
huruf awal kapital pada setiap awal unsurnya, dan diakhiri dengan
tanda baca koma;
(3) tanda tangan pejabat yang menugasi;

26 | P a g e
 (4) nama lengkap pejabat yang menandatangani surat perintah, yang
ditulis dengan huruf awal kapital pada setiap awal unsurnya;
(5) cap dinas.
4) Distribusi dan Tembusan
a) Surat perintah disampaikan kepada pihak yang mendapat perintah.
b) Tembusan surat perintah disampaikan kepada pejabat/instansi yang
terkait.
5) Hal yang Perlu Diperhatikan
a) Bagian konsiderans memuat pertimbangan atau dasar.
b) Jika perintah merupakan tugas kolektif, daftar pegawai yang ditugasi
dimasukkan ke dalam lampiran yang terdiri dari kolom nomor urut, nama,
pangkat, NIP, jabatan, dan keterangan.
c) Surat perintah tidak berlaku lagi setelah tugas yang termuat selesai
dilaksanakan.

27 | P a g e
 Format Surat Perintah

SURAT PERINTAH

Nomor:…/S-PRIN/DIR-RSMD/…./….

(Nama Jabatan yang menandatangani)

……………………………………..

Menimbang : a. Bahwa...............................................................
b. Bahwa...............................................................

Dasar : 1. ..........................................................................
2. ..........................................................................

Memberi Perintah
Kepada : 1. ...........................................................................
2. ...........................................................................
3. ...........................................................................
4. dan seterusnya

Untuk : 1. ...........................................................................
2. ...........................................................................
3. ...........................................................................
4. dan seterusnya

Bogor,............................

RS.Medika Dramaga
Nama Jabatan

Tanda Tangan dan Cap Jabatan

Tembusan : Nama Jelas

1. TTTTTTTTTTTTTTTT;
2. TTTTTTTTTTTTTTTT;
3. Dan seterusnya
4. Arsip
RS. MEDIKA DRAMAGA
Jl. Dramaga Km 7,3 Marga Jaya, Bogor Barat – Kota Bogor
Telp : 0251 – 8308900 / Mobile : 0813 1931 0610
Fax : 0251 – 8625577
Email :rsmedikabogor@gmail.com

28 | P a g e
c. Surat Tugas
1) Pengertian
Surat tugas adalah naskah dinas dari atasan atau pejabat yang berwenang
yang ditujukan kepada bawahan atau pegawai lainnya yang berisi penugasan
untuk melaksanakan pekerjaan sesuai dengan tugas dan fungsi.
2) Wewenang Pembuatan dan Penandatangan
Surat tugas dibuat dan ditandatangani oleh atasan atau pejabat yang
bewenang berdasarkan lingkup tugas, wewenang, dan tanggung jawabnya.
3) Susunan
a) Kepala
Bagian kepala Surat Tugas terdiri dari
(1) kop naskah dinas, berisi logo dan nama rumah sakit, yang ditulis
dengan huruf kapital secara simetris;
(2) kata surat tugas, yang ditulis dengan huruf kapital secara simetris;
(3) nomor, yang berada di bawah tulisan surat tugas.
b) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh surat tugas terdiri dari hal berikut.
(1) Konsiderans meliputi pertimbangan dan/atau dasar: pertimbangan
memuat alasan ditetapkannya surat tugas; dasar memuat ketentuan
yang dijadikan landasan ditetapkannya surat tugas tersebut.
(2) Diktum dimulai dengan frasa memberi tugas, yang ditulis dengan
huruf kapital dicantumkan secara simetris, diikuti kata kepada di
tepi kiri serta nama dan jabatan pegawai yang mendapat tugas. Di
bawah kata kepada ditulis kata untuk disertai tugas-tugas yang
harus dilaksanakan.
c) Kaki
Bagian kaki surat tugas terdiri dari
(1) tempat dan tanggal surat tugas;
(2) nama jabatan pejabat yang menandatangani, yang ditulis dengan
huruf awal kapital pada setiap awal unsurnya, dan diakhiri dengan
tanda baca koma;
(3) tanda tangan pejabat yang menugasi;

29 | P a g e
 (4) nama lengkap pejabat yang menandatangani surat tugas, yang
ditulis dengan huruf awal kapital pada setiap awal unsurnya;
(5) cap unit kerja.
4) Distribusi dan Tembusan
a) Surat Tugas disampaikan kepada yang mendapat tugas.
b) Tembusan surat tugas disampaikan kepada pejabat/unit yang terkait.
5) Hal yang Perlu Diperhatikan
a) Bagian konsiderans memuat pertimbangan atau dasar.
b) Jika tugas merupakan tugas kolektif, daftar pegawai yang ditugasi
dimasukkan ke dalam lampiran yang terdiri dari kolom nomor urut, nama,
pangkat, NIP, jabatan, dan keterangan.
c) Surat tugas tidak berlaku lagi setelah tugas yang termuat selesai
dilaksanakan.

30 | P a g e
 Format Surat Tugas

SURAT TUGAS
NO : /ST/DIR-RSMD/IX/2016

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : ....................................................
Jabatan : ....................................................

Dengan ini menugaskan kepada nama berikut ini :

NO NAMA JABATAN
1. ....................................... ....................................

Untuk mengikuti acara“ Meningkatkan Kinerja dan Kualitas Program P2 TB “

yang dilaksanakan pada :
Hari / Tanggal : ......... / .................................
Pukul : ............................................
Tempat : .............................................

Demikian surat tugas ini dibuat agar dapat digunakan dengan sebaik-
baiknya.

Bogor,............................

RS.Medika Dramaga
Nama Jabatan

Tanda Tangan dan Cap Jabatan

Nama Jelas

RS. MEDIKA DRAMAGA

Jl. Dramaga Km 7,3 Marga Jaya, Bogor Barat – Kota Bogor
Telp : 0251 – 8308900 / Mobile : 0813 1931 0610
Fax : 0251 – 8625577
Email :rsmedikabogor@gmail.com

31 | P a g e
B. NASKAH DINAS KORESPONDENSI
1. Naskah Dinas Korespondensi Intern
a. Nota Dinas
1) Pengertian
Nota dinas adalah naskah dinas intern yang dibuat oleh pejabat dalam
melaksanakan tugas guna menyampaikan laporan, pemberitahuan,
pernyataan, permintaan, atau penyampaian kepada pejabat lain. Nota dinas
memuat hal yang bersifat rutin, berupa catatan ringkas yang tidak
memerlukan penjelasan yang panjang, dapat langsung dijawab dengan
disposisi oleh pejabat yang dituju.
2) Wewenang Pembuatan dan Penandatanganan
Nota dinas dibuat oleh pejabat dalam satu lingkungan satuan organisasi
sesuai dengan tugas, wewenang, dan tanggung jawabnya.
3) Susunan
a) Kepala
Bagian kepala nota dinas terdiri dari
(1) kop naskah dinas, berisi logo dan nama rumah sakit, yang ditulis
dengan huruf kapital secara simetris;
(2) kata nota dinas, ditulis dengan huruf kapital secara simetris;
(3) kata nomor, ditulis dengan huruf kapital secara simetris;
(4) singkatan Yth., ditulis dengan huruf awal kapital, diikuti dengan
tanda baca titik;
(5) kata dari, ditulis dengan huruf awal kapital;
(6) kata hal, ditulis dengan huruf awal kapital;
(7) kata tanggal, ditulis dengan huruf awal kapital.
b) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh nota dinas terdiri dari alinea pembuka, isi, dan
penutup ditulis secara singkat, padat, dan jelas.
c) Kaki
Bagian kaki nota dinas terdiri dari tanda tangan, nama pejabat, dan
tembusan (jika perlu).
4) Hal yang Perlu Diperhatikan
a) Nota dinas tidak dibubuhi cap dinas.
32 | P a g e
 b) Tembusan nota dinas berlaku di lingkungan intern rumah sakit.
c) Penomoran nota dinas dilakukan dengan mencantumkan nomor nota
dinas, kode jabatan penanda tangan, kode klasifikasi arsip, bulan, dan
tahun.
Format Nota Dinas

NOTA DINAS

Nomor:…/……/……/….
Yth : ………………………….…
Dari : ………………………….…
Hal : ………………………….…
Tanggal : ………………………..……
…………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
………………………………………..…………………………………….
…………………………………………………………………………………………

Bogor,............................

RS.Medika Dramaga

Tanda Tangan dan Cap Jabatan

Tembusan :
1. TTTTTTTTTTTTTTTTTTT;
2. TTTTTTTTTTTTTTTTTTT;
3. Dan seterusnya
4. Arsip Nama Jelas

RS. MEDIKA DRAMAGA

Jl. Dramaga Km 7,3 Marga Jaya, Bogor Barat – Kota Bogor
Telp : 0251 – 8308900 / Mobile : 0813 1931 0610
Fax : 0251 – 8625577
Email :rsmedikabogor@gmail.com

33 | P a g e
b. Memorandum
1) Pengertian
Memorandum adalah naskah dinas intern yang bersifat mengingatkan suatu
masalah, menyampaikan arahan, peringatan, saran, dan pendapat
kedinasan.
2) Wewenang Pembuatan dan Penandatanganan
Memorandum dibuat oleh pejabat dalam lingkungan rumah sakit/unit kerja
sesuai dengan tugas, wewenang, dan tanggung jawab.
3) Susunan
a) Kepala
Bagian kepala memorandum terdiri dari
(1) kop naskah dinas, berisi logo dan nama rumah sakit, yang ditulis
dengan huruf kapital secara simetris;
(2) kata memorandum, ditulis di tengah dengan huruf kapital;
(3) kata nomor, ditulis di bawah kata memorandum dengan huruf
kapital;
(4) singkatan Yth., ditulis dengan huruf awal kapital;
(5) kata dari, ditulis dengan huruf awal kapital;
(6) kata hal, yang ditulis dengan huruf awal kapital;
(7) kata tanggal, yang ditulis dengan huruf awal kapital.
b) Batang Tubuh
Batang tubuh memorandum terdiri dari alinea pembuka, alinea isi, dan
alinea penutup yang singkat, padat, dan jelas. Bagian kaki memorandum
terdiri dari tanda tangan dan nama pejabat serta tembusan jika
diperlukan.
c) Kaki
Bagian kaki memorandum terdiri dari tanda tangan dan nama pejabat
serta tembusan jika diperlukan.
4) Hal yang Perlu Diperhatikan
a) Memorandum tidak dibubuhi cap dinas;
b) Tembusan memorandum berlaku di lingkungan intern rumah sakit;

34 | P a g e
 c) Penomoran memorandum dilakukan dengan mencantumkan nomor
memorandum, kode jabatan penanda tangan, kode klasifikasi arsip,
bulan, dan tahun.

Format Memorandum

MEMORANDUM

Nomor :…/……/……/….
Yth : ………………………….…
Dari : ………………………….…
Hal : ………………………….…
Tanggal : ………………………..……
…………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
………………………………………..…………………………………….
…………………………………………………………………………………………

Bogor,............................

RS.Medika Dramaga
Tanda Tangan dan Cap Jabatan

Nama Jelas
Tembusan :
1. TTTTTTTT;
2. TTTTTTTT;
3. Dan seterusnya
4. Arsip

RS. MEDIKA DRAMAGA

Jl. Dramaga Km 7,3 Marga Jaya, Bogor Barat – Kota Bogor
Telp : 0251 – 8308900 / Mobile : 0813 1931 0610
Fax : 0251 – 8625577
Email :rsmedikabogor@gmail.com

35 | P a g e
b. Kutipan Rapat Direktur
1) Pengertian
Kutipan Rapat Direktur adalah perintah tertulis darihasil rapat direktur yang
ditulis secara jelas untuk ditindak lanjuti kepada pejabat/unit di lingkungan
rumah sakit
2) Wewenang Pembuatan dan Penandatanganan
Kutipan Rapat Direktur dibuat oleh sekretaris Direktur sesuai dengan tugas,
wewenang dan tanggung jawab.
3) Susunan
a) Kepala
(1) Nomor Surat
Kutipan Rapat Direktur ditulis di sudut atas sebelah kiri;
Penomoran naskah Surat Kutipan Rapat Direktur
001/KRD/RSMD/01/2016
001 = Nomor urut penerbitan surat berdasarkan jenis
KRD = Singkatan untuk jenis surat
RSMD = Singkatan Rumah Sakit
01 = Bulan penerbitan surat
2016 = Tahun penerbitan surat
dilanjutkan dengan tulisan dibawahnya
(2) Lampiran
Menunjukan banyaknya lampiran yang disertakan, dilanjutkan
dengan tulisan dibawahnya
(3) Tanggal Pembuatan
Surat Kutipan Rapat Direktur diletakkan di sebelah kanan atas
dengan tahun;
(4) Kata Kepada Yth ditulis tegak lurus di bawah kata Lampiran
b) Batang Tubuh
(1) Diawali dengan tulisan “Dengan Hormat”
(2) alinea pembuka ditulis, “Bersama ini kami sampaikan putusan rapat
Direktur ”.
(3) isi Surat Kutipan Rapat Direktur, minimal memuat tentang antara
lain :
36 | P a g e
 (a) Hari & Tanggal : Isi dengan hari dan tanggal
pelaksanaan Rapdir
(b) Perihal : Isi dengan masalah atau perihal yang
dirapatkan
(c) Keputusan : Isi dengan hasil keputusan daru
Rapdir (dengan memakai kalimat
perintah)
(4) Alinea penutup ditulis, “Demikian untuk ditindaklanjuti”.
(5) Ditutup dengan tulisan “Hormat Kami”
c) Kaki
Bagian kaki terdiri atas
(1) Tulisan “Direktur” dilanjutkan dengan tulisan dibawahnya;
(2) “RS MEDIKA DRAMAGA” dengan memakai huruf kapital yang
dilanjutkan dengan tulisan dibawahnya;
(3) nama lengkap penandatangan yang digaris bawahi, dilanjutkan
dengan tulisan dibawahnya;
(4) nama jabatan penandatangan;
(5) tembusan jika perlu dan diletakkan di sebelah kiri bawah.
d) Penandatanganan
(1) Untuk seluruh Surat Kutipan Rapat Direktur ditandatangani oleh
direktur utama diparaf oleh Wakil Direktur;
(2) stempel digunakan sesuai dengan ketentuan penggunaan;
(3) keabsahan salinan Surat Kutipan Rapat Direktur dilakukan oleh
Bagian Sekretariat.

37 | P a g e
 Format Kutipan Rapat Direktur

Nomor : …………
Lampiran : …………

Kepada Yth :
……………………..
……………………..

Dengan Hormat

Bersama ini kami sampaikan putusan rapat Direktur

Hari/Tanggal:

Perihal :

Keputusan :

Demikianlah untuk ditindaklanjuti.

(tanggal, bulan, tahun)

Hormat Kami
Bogor,............................
RS.Medika Dramaga

Tanda Tangan dan Cap Jabatan

Nama Jelas
Nama Jabatan
Tembusan :
1. TTTTTTTTTTTTTTTTT;
2. TTTTTTTTTTTTTTTTT;
3. Dan seterusnya
4. Arsip

RS. MEDIKA DRAMAGA

Jl. Dramaga Km 7,3 Marga Jaya, Bogor Barat – Kota Bogor
Telp : 0251 – 8308900 / Mobile : 0813 1931 0610
Fax : 0251 – 8625577
Email :rsmedikabogor@gmail.com

38 | P a g e
c. Surat Disposisi
a) Pengertian
Disposisi Direktur adalah tanggapan para direktur/pejabat mengenai urusan
yang termuat dalam surat dinas yang dituliskan pada lembar disposisi
tersebut.
b) Wewenang Pembuatan dan Penandatanganan
Disposisi Direktur ditulis oleh masing-masing pejabat sesuai dengan tugas,
wewenang dan tanggung jawab.
c) Susunan
a) Kepala
(1) kop naskah dinas, berisi logo dan nama rumah sakit, yang ditulis
dengan huruf kapital secara simetris;
(2) kata Disposisi, ditulis dengan huruf kapital secara simetris,
dilanjutkan dengan tulisan dibawahnya
(a) Pengirim
(b) Nomor Agenda Surat
Penomoran agenda surat
001/xxx/RSMD/01/2016
002 = Nomor urut penerbitan surat
xxx = Singkatan untuk sumber surat, yaitu :
INT : Internal
EKS : Eksternal
RSMD = Singkatan Rumah Sakit Medika Dramaga
01 = Bulan penerbitan surat Januari
2016 = Tahun penerbitan surat
(c) Tanggal Diterima
(d) Kecepatan :Biasa/Segera/Amat Segera
(e) Keamanan : Biasa/Rahasia/Sangat Rahasi
b) Batang Tubuh
(1) Diawali dengan tulisan “Perihal”
(2) Kolom pertama ditulis, “Direktur Utama” dilanjutkan dengan
tanggapan Direktur Utama.
39 | P a g e
 (3) Kolom kedua ditulis, “Wakil Direktur” dilanjutkan dengan tanggapan
wakilDirektur.
(4) Kolom ketiga ditulis, “Wakil Direktur” dilanjutkan dengan tanggapan
wakil Direktur.
(5) Kolom keempat ditulis, “Unit Kerja Terkait” dilanjutkan dengan
tanggapan wakil Direktur.
(6) Kolom kelima ditulis, “Keputusan Direktur” dilanjutkan dengan hasil
putusan Direktur.
C. Kaki
Bagian kaki terdiri atas
-
Format Disposisi

DISPOSISI
Pengirim : ............................. Tgl. Diterima : ..........................................
No. Agenda : ............................. Kecepatan :Biasa/Segera/Amat Segera
Keamanan : Biasa/Rahasia/Sangat Rahasia

Diteruskan Kepada Instruksi/Informasi

40 | P a g e
2. Naskah Dinas Korespondensi Ekstern
Jenis naskah dinas korespondensi ekstern hanya ada satu macam, yaitu surat dinas.
a. Pengertian
Surat dinas adalah naskah dinas pelaksanaan tugas pejabat dalam
menyampaikan informasi kedinasan berupa pemberitahuan, pernyataan,
permintaan, penyampaian naskah dinas atau barang, atau hal kedinasan lainnya
kepada pihak lain di luar instansi/organisasi yang bersangkutan.
b. Wewenang Penandatanganan
Surat dinas ditandatangani oleh pejabat sesuai dengan tugas, fungsi,
wewenang, dan tanggung jawabnya.
c. Susunan
1) Kepala
Bagian kepala surat dinas terdiri dari
a) kop naskah dinas, berisi logo dan nama rumah sakit, yang ditulis
dengan huruf kapital secara simetris;
b) nomor, sifat, lampiran, dan hal, diketik dengan huruf awal kapital di
sebelah kiri di bawah kop surat dinas;
c) tempat dan tanggal pembuatan surat, diketik di sebelah kanan atas
sejajar/sebaris dengan nomor;
d) kata Yth., ditulis di bawah hal, diikuti dengan nama jabatan yang
dikirimi surat;
e) alamat surat, ditulis di bawah Yth.
2) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh surat dinas terdiri dari alinea pembuka, isi, dan
penutup.
3) Kaki
Bagian kaki surat dinas terdiri dari
a) nama jabatan, ditulis dengan huruf awal kapital, diakhiri tanda baca
koma;
b) tanda tangan pejabat;
c) nama lengkap pejabat/penanda tangan, ditulis dengan huruf awal
kapital;
d) stempel/cap dinas, yang digunakan sesuai dengan ketentuan;
41 | P a g e
 e) tembusan, yang memuat nama jabatan pejabat penerima (jika ada)
d. Distribusi
Surat dinas disampaikan kepada penerima yang berhak.
e. Hal yang Perlu Diperhatikan
1) Kop surat dinas hanya digunakan pada halaman pertama surat dinas;
2) Jika surat dinas disertai lampiran, pada kolom Lampiran dicantumkan
jumlahnya;
3) Hal berisi pokok surat sesingkat mungkin yang ditulis dengan huruf awal
kapital pada setiap unsurnya, tanpa diakhiri tanda baca.

42 | P a g e
 Format Surat Dinas

Nomor : …/…/…
Lampiran :
Hal :

Yth ………………………….…
………………………….…

…………………………………(Alenia Pembuka)………………………………….….
……………………………………………………..………………………………..
……………………………..……(Alenia Isi)……..………………….……………….
………………………………………………………………………………………
…………………………………(Alenia Penutup)…………………………..………….
……………………………………………………………………………………...
……………………………………………………..……………………………….

Tembusan :
1. TTTTTTTTTTT; Bogor,............................
2. TTTTTTTTTTT; NAMA UNIT
3. Dan seterusnya RS.Medika Dramaga
4. Arsip.
Tanda Tangan dan Cap Jabatan

Nama Jelas

RS. MEDIKA DRAMAGA

Jl. Dramaga Km 7,3 Marga Jaya, Bogor Barat – Kota Bogor
Telp : 0251 – 8308900 / Mobile : 0813 1931 0610
Fax : 0251 – 8625577
Email :rsmedikabogor@gmail.com

43 | P a g e
3. Surat Undangan
a. Pengertian
Surat undangan adalah surat dinas yang memuat undangan kepada
pejabat/pegawai yang tersebut pada alamat tujuan untuk menghadiri suatu acara
kedinasan tertentu, seperti rapat, upacara, dan pertemuan.
b. Kewenangan
Surat undangan ditandatangani oleh pejabat sesuai dengan tugas, fungsi,
wewenang, dan tanggung jawabnya.
c. Susunan
1) Kepala
Bagian kepala surat undangan terdiri dari
a) kop naskah dinas, berisi logo dan nama rumah sakit, yang ditulis
dengan huruf kapital secara simetris;
b) nomor, sifat, lampiran, dan hal, diketik di sebelah kiri di bawah kop
surat undangan;
c) tempat dan tanggal pembuatan surat, diketik di sebelah kanan atas
sejajar/sebaris dengan nomor;
d) kata Yth., ditulis di bawah hal, yang diikuti dengan nama jabatan, dan
alamat yang dikirimi surat (jika diperlukan).
2) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh surat undangan terdiri dari
a) alinea pembuka;
b) isi undangan, yang meliputi hari, tanggal, waktu, tempat, dan acara;
c) alinea penutup.
3) Kaki
Bagian kaki surat undangan terdiri dari nama jabatan ditulis dengan huruf
awal kapital, tanda tangan, dan nama pejabat ditulis dengan huruf awal
kapital.

44 | P a g e
 d. Hal yang Perlu Diperhatikan
1) Format surat undangan sama dengan format surat dinas; yang membedakan
adalah bahwa pihak yang dikirimi surat pada surat undangan dapat ditulis
pada lampiran;
2) Surat undangan untuk keperluan tertentu dapat berbentuk kartu.

Format Surat Undangan

Nomor :…/…/…
Sifat :
Lampiran :
Hal :

Yth ………………………….…
………………………….…

………………….……………(Alenia Pembuka dan Isi)….……………..…...….….

………………………………………………………………………………………..
Pada Hari/Tanggal : ……………...
Waktu : pukul ………
Tempat : ……………..
Acara : ……………..

…………………………………(Alenia Penutup)………….…..………………….….
……..…………………………………………………………………………………..

Bogor,............................
NAMA UNIT
RS.Medika Dramaga

Tembusan : Tanda Tangan dan Cap Jabatan

1. TTTTTTTTTTTTT;
2. TTTTTTTTTTTTT; Nama Jelas
3. Dan seterusnya
4. Arsip

RS. MEDIKA DRAMAGA

Jl. Dramaga Km 7,3 Marga Jaya, Bogor Barat – Kota Bogor
Telp : 0251 – 8308900 / Mobile : 0813 1931 0610
Fax : 0251 – 8625577
Email :rsmedikabogor@gmail.com

45 | P a g e
 Format Kartu Undangan

Mengharapkan dengan hormat kehadiran Bapak/Ibu/Saudara pada acara

…………………………………………………………………..
hari …………/ (tanggal) ………, pukul ………….WIB
bertempat di ……………………

 Harap hadir 30 menit sebelum Pakaian :

Acara dimulai dan undangan dibawa Laki-laki : ………
 Konfirmasi : Perempuan : ………

D. NASKAH DINAS KHUSUS

1. Surat Perjanjian
Surat perjanjian adalah naskah dinas yang berisi kesepakatan bersama tentang
objek yang mengikat antar kedua belah pihak atau lebih untuk melaksanakan
tindakan atau perbuatan hukum yang disepakati bersama.
a. Perjanjian Dalam Negeri
1) Pengertian
Kerja sama perjanjian dalam negeri antar instansi pemerintah maupun
swasta dibuat dalam bentuk kesepahaman bersama atau perjanjian kerja
sama.
2) Wewenang Pembuatan dan Penandatanganan
Perjanjian yang dilakukan antar instansi pemerintah/swasta di dalam negeri,
baik di pusat maupun di daerah dibuat dan ditandatangani oleh pejabat
sesuai dengan tugas, fungsi, wewenang, dan tanggung jawabnya.
3) Susunan
a. Kepala
Bagian kepala surat perjanjian kerja sama dalam negeri terdiri dari
(1) kop naskah dinas, berisi logo dan nama rumah sakit, yang
ditulis dengan huruf kapital secara simetris;
(2) nama instansi;

46 | P a g e
 (3) judul perjanjian; dan
(4) nomor.
b. Batang Tubuh
Bagian batang tubuh surat perjanjian kerja sama memuat perjanjian,
yang dituangkan dalam bentuk pasal-pasal.
c. Kaki
Bagian kaki surat perjanjian kerja sama terdiri dari nama penanda
tangan para pihak yang mengadakan perjanjian dan para saksi (jika
dipandang perlu), dibubuhi meterai sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan.
b. Perjanjian Internasional
Proses pembuatan perjanjian internasional telah diatur sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan.

47 | P a g e
 Format Perjanjian Dalam Negeri

PERJANJIAN KERJASAMA ANTARA

……………………………………
DAN
……………………………………
TENTANG
………………………….…………………
NOMOR…………………
NOMOR…………………

Pada hari ini, …… tanggal …..., bulan ……, tahun ……. bertempat di …… yang bertanda
tangan di bawah ini
1. ….………… : ………………….selanjutnya disebut sebagai Pihak I
2. .…………… : ………………….selanjutnya disebut sebagai Pihak II
bersepakat unutk melakukan kerja sama dalam bidang ………………..yang diatur dalam
ketentuan sebagai berikut:

Pasal 1
………………………………………………………………..……………………………...…………
…………………………………………………………………………………………......................
Pasal 2
RUANG LINGKUP KERJA SAMA
………………………………………………………………..……………………………...…………
…………………………………………………………………………………………......................
Pasal 3
PELAKSANAN KEGIATAN
………………………………………………………………..…………………………….................
………………………………………………………………………………………..........................
Pasal 4
PEMBIAYAAN
………………………………………………………………..…………………………….................
…………………………………………………………………………………………………............

Pasal 5
PENYELESAIAN PERSELISIHAN
……………………………………………………………………………………….………...............
…………………………………………………………………………….…………………...............

48 | P a g e
 Pasal 6
LAIN-LAIN

b) Apabila terjadi haL-hal yang di luar kekuasaan kedua belah pihak atau force majeure,
dapat dipertimbangkan kemungkinan perubahan tempat dan waktu pelaksanaan
tugas pekerjaan dengan persetujuan kedua belah pihak.
c) Yang termasuk force Majeure adalah:
a. bencana alam;
b. tindakan pemerintah di bidang fiskal dan moneter;
c. keadaan keamanan yang tidak mengizinkan.
d) Segala perubahan dan/atau pembatalan terhadap piagam kerja sama ini akan diatur
bersama kemudian oleh Pihak Pertama dan Pihak Kedua.

Pasal 7
PENUTUP

……………………………………………………………………………………….……….........
……………………………………………………………………………….………………..........

Nama Institusi Nama Institusi

Nama Jabatan Nama Jabatan

Materai
(Tanda Tangan) (Tanda
Rp.Tangan)
6000

Nama Nama

2. Surat Kuasa
a. Pengertian
Surat kuasa adalah naskah dinas yang berisi pemberian wewenang kepada
badan hukum/kelompok orang/perseorangan atau pihak lain dengan atas
namanya untuk melakukan suatu tindakan tertentu dalam rangka kedinasan.

49 | P a g e
b. Susunan
1) Kepala
Bagian kepala surat kuasa terdiri dari
a) kop naskah dinas yang berisi logo dan nama instansi, yang diletakkan
secara simetris dan ditulis dengan huruf kapital;
b) judul surat kuasa;
c) nomor surat kuasa.
2) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh surat kuasa memuat materi yang dikuasakan.
3) Kaki
Bagian kaki surat kuasa memuat keterangan tempat, tanggal, bulan, dan
tahun pembuatan serta nama dan tanda tangan para pihak yang
berkepentingan, dan dibubuhi materai.

50 | P a g e
 Format Surat Kuasa

SURAT KUASA

Nomor : …../KUASA/RSMD/…./…..

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama : .…………………………………………………………………………..
NIP : .……………………………………………………………………………
Jabatan : ……………………………………………………………………………
Alamat : ………………………….………………………………………………..

memberi kuasa kepada

Nama : .………………………………………………………………………….
NIP : .…………………………………………………………………………..
Jabatan : …………………………………………………………………………..
Alamat : ………………………….……………………………………………….

untuk………………………………………………..…………………………………

Surat kuasa ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bogor, ………………..
Penerima Kuasa, Pemberi Kuasa,
Materai
Tanda Tangan Tanda Tangan
Rp.6.000

Nama Lengkap Nama Lengkap

RS. MEDIKA DRAMAGA

Jl. Dramaga Km 7,3 Marga Jaya, Bogor Barat – Kota Bogor
Telp : 0251 – 8308900 / Mobile : 0813 1931 0610
Fax : 0251 – 8625577
Email :rsmedikabogor@gmail.com

51 | P a g e
3. Berita Acara
a. Pengertian
Berita acara adalah naskah dinas yang berisi uraian tentang proses pelaksanaan
suatu kegiatan yang harus ditandatangani oleh para pihak dan para saksi
apabila diperlukan.
b. Susunan
1) Kepala
Bagian kepala berita acara terdiri dari
a) kop naskah dinas, yang berisi logo dan nama instansi diletakkan secara
simetris dan ditulis dengan huruf kapital;
b) judul berita acara;
c) nomor berita acara.
2) Batang tubuh
Bagian batang tubuh berita acara terdiri dari
a) tulisan hari, tanggal, dan tahun, serta nama dan jabatan para pihak yang
membuat berita acara;
b) substansi berita acara.
3) Kaki
Bagian kaki berita acara memuat tempat pelaksanaan penandatanganan
nama jabatan/pejabat dan tanda tangan para pihak dan para saksi apabila
diperlukan.

52 | P a g e
 Format Berita Acara

BERITA ACARA

Nomor : .../.../BAP/RSMD/..../....

Pada hari ini, ……tanggal ……, bulan ………, tahun …….., kami masing-masing
:
1. …………(nama pejabat) …… (NIP dan jabatan), selanjutnya disebut PIHAK
PERTAMA.

2. ………..(pihak lain)…………….., selanjutnya disebut PIHAK KEDUA, telah

melaksanakan :
1. ……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
2. ……………………………………………………………………………………
3. ……………………………………………………………………………………
4. dan seterusnya.

Berita acara ini dibuat dengan sesungguhnya berdasarkan …………

Dibuat di ………………..
PIHAK KEDUA, PIHAK PERTAMA,

Tanda Tangan Tanda Tangan

Nama Lengkap Nama Lengkap

Mengetahui
Nama Jabatan,

Tanda Tangan

RS. MEDIKA DRAMAGA Nama Lengkap

Jl. Dramaga Km 7,3 Marga Jaya, Bogor Barat – Kota Bogor
Telp : 0251 – 8308900 / Mobile : 0813 1931 0610
Fax : 0251 – 8625577
Email :rsmedikabogor@gmail.com

53 | P a g e
4. Surat Keterangan
a. Pengertian
Surat keterangan adalah naskah dinas yang berisi informasi hal atau seseorang
untuk kepentingan kedinasan.
b. Wewenang Pembuatan dan Penandatanganan
Surat keterangan dibuat dan ditandatangani oleh pejabat sesuai dengan tugas,
wewenang, dan tanggung jawabnya.
c. Susunan
1) Kepala
Bagian kepala surat keterangan terdiri dari
a) kop surat keterangan, yang berisi logo dan nama instansi diletakkan
secara simetris dan ditulis dengan huruf kapital;
b) judul surat keterangan;
c) nomor surat keterangan.
2) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh surat keterangan memuat pejabat yang menerangkan
dan pegawai yang diterangkan serta maksud dan tujuan diterbitkannya
surat keterangan.
3) Kaki
Bagian kaki surat keterangan memuat keterangan tempat, tanggal, bulan,
tahun, nama jabatan, tanda tangan, dan nama pejabat yang membuat surat
keterangan tersebut. Posisi bagian kaki terletak pada bagian kanan bawah.

54 | P a g e
 Format Surat Keterangan

SURAT KETERANGAN
Nomor : …../S-KET/RSMD/…./….

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama : .……………………………………………………………………
NIP : .…………………………………………………………………….
Jabatan : …………………………………………………………………….............

dengan ini menerangkan bahwa

Nama : .……………………………………………………………………
NIP : .…………………………………………………………………….
Jabatan : ……………………………………………………………………..

….………………………………………………..……………………………………
….………………………………………………..……………………………………
….………………………………………………..……………………………………
….………………………………………………..……………………………………

Bogor, ……………………..
Pejabat Pembuat Keterangan,

Tanda Tangan dan Cap

Nama Lengkap

RS. MEDIKA DRAMAGA

Jl. Dramaga Km 7,3 Marga Jaya, Bogor Barat – Kota Bogor
Telp : 0251 – 8308900 / Mobile : 0813 1931 0610
Fax : 0251 – 8625577
Email :rsmedikabogor@gmail.com

55 | P a g e
5. Surat Tanda Terima
a. Pengertian
Surat tanda terima adalah naskah dinas yang digunakan untuk
mengantar/menyampaikan barang atau naskah.
b. Wewenang Pembuatan dan Penandatanganan
Surat pengantar dibuat dan ditandatangani oleh pejabat sesuai dengan tugas,
wewenang, dan tanggung jawabnya.
c. Susunan
1) Kepala Bagian kepala surat pengantar terdiri dari
a) kop naskah dinas;
b) nomor;
c) tanggal;
d) nama jabatan/alamat yang dituju;
e) tulisan surat pengantar yang diletakkan secara simetris.
2) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh surat pengantar dalam bentuk kolom terdiri dari
a) nomor urut;
b) jenis yang dikirim;
c) banyaknya naskah/barang;
d) keterangan.
3) Kaki
Bagian kaki surat pengantar terdiri dari
a) pengirim yang berada di sebelah kanan, yang meliputi
(1) nama jabatan pembuat pengantar;
(2) tanda tangan;
(3) nama dan NIP;
(4) stempel jabatan/instansi.
b) penerima yang berada di sebelah kiri, yang meliputi
(1) nama jabatan penerima;
(2) tanda tangandan cap rumah sakit;
(3) nama dan NIP;
(4) nomor telepon/faksimile;
56 | P a g e
 (5) tanggal penerimaan.
d. Hal yang Perlu Diperhatikan
Surat pengantar dikirim dalam dua rangkap: lembar pertama untuk penerima
dan lembar kedua untuk pengirim.
e. Penomoran
Penomoran surat pengantar sama dengan penomoran surat dinas.

Format Surat Pengantar

Bogor, (Tanggal, Bulan, Tahun)

Yth.
…………………
…………………
…………………
SURAT PENGANTAR
Nomor : …/PENG/RSMD/…./….

No Naskah Dinas Jumlah Keterangan

Diterima tanggal :
Penerima Pengirim
Nama Jabatan, Nama Jabatan,

Tanda Tangan Tanda Tangan dan Cap

Nama Lengkap Nama Lengkap

NIP ……………… NIP ………………
No. Telepon ……………….

RS. MEDIKA DRAMAGA

Jl. Dramaga Km 7,3 Marga Jaya, Bogor Barat – Kota Bogor
Telp : 0251 – 8308900 / Mobile : 0813 1931 0610
Fax : 0251 – 8625577
Email :rsmedikabogor@gmail.com

57 | P a g e
6. Pengumuman
a. Pengertian
Pengumuman adalah naskah dinas yang memuat pemberitahuan yang ditujukan
kepada semua pejabat/pegawai dalam rumah sakit atau perseorangan dan
golongan di dalam atau di luar rumah sakit.
b. Wewenang Pembuatan dan Penandatanganan
Pengumuman dibuat dan ditandatangani oleh pejabat yang mengumumkan atau
pejabat lain yang ditunjuk.
c. Susunan
1) Kepala
Bagian kepala pengumuman terdiri dari
a) kop naskah dinas yang memuat logo dan nama instansi, yang ditulis
dengan huruf kapital secara simetris;
b) tulisan pengumuman dicantumkan di bawah logo instansi, yang ditulis
dengan huruf kapital secara simetris dan nomor pengumuman
dicantumkan di bawahnya;
b) kata tentang, yang dicantumkan di bawah pengumuman ditulis dengan
huruf kapital secara simetris;
c) rumusan judul pengumuman, yang ditulis dengan huruf kapital secara
simetris di bawah tentang.
2) Batang Tubuh
Batang tubuh pengumuman hendaknya memuat
a) alasan tentang perlunya dibuat pengumuman;
b) peraturan yang menjadi dasar pembuatan pengumuman:
c) pemberitahuan tentang hal tertentu yang dianggap mendesak.
3) Kaki
Bagian kaki pengumuman terdiri dari
a) tempat dan tanggal penetapan;
b) nama jabatan pejabat yang menetapkan, yang ditulis dengan huruf awal
kapital, diakhiri dengan tanda baca koma;
c) tanda tangan pejabat yang menetapkan;
d) nama lengkap yang menandatangani, yang ditulis dengan huruf awal
kapital;
58 | P a g e
 e) cap dinas
d. Hal yang Perlu Diperhatikan
1) Pengumuman tidak memuat alamat, kecuali yang ditujukan kepada
kelompok/golongan tertentu.
2) Pengumuman bersifat menyampaikan informasi, tidak memuat tata cara
pelaksanaan teknis suatu peraturan.
Format Pengumuman

PENGUMUMAN
NOMOR : …../Peng/RSMD/…./…..

TENTANG
……………………………………………….

….………………………………………………..…………………………………
….………………………………………………..…………………………………
….………………………………………………..…………………………………
….………………………………………………..…………………………………
….………………………………………………..…………………………………
….………………………………………………..…………………………………
….………………………………………………..…………………………………
….………………………………………………..…………………………………

Dikeluarkan di Bogor
pada tanggal …………………
Nama Jabatan

Tanda Tangan dan Cap

Nama Lengkap

RS. MEDIKA DRAMAGA

Jl. Dramaga Km 7,3 Marga Jaya, Bogor Barat – Kota Bogor
Telp : 0251 – 8308900 / Mobile : 0813 1931 0610
Fax : 0251 – 8625577
Email :rsmedikabogor@gmail.com

E. PROGRAM
1. Pengertian
59 | P a g e
 Program adalahrencana berskala besar dan terperinci yang dibuat untuk suatu tujuan
tertentu atau sebuah rencana kegiatan/pekerjaan yang akan dilaksanakan termasuk
waktu kapan setiap kegiatan itu harus terjadi atau akan dilaksanakan
2. Wewenang Pembuatan dan Penandatangan
Program dibuat dan ditandatangani oleh pejabat yang memprogramkan sesuai
dengan tugas, wewenang, dan tanggung jawabnya
3. Susunan
a. Kepala
Bagian kepala program terdiri dari
1) kop naskah dinas yang memuat logo dan nama rumah sakit, yang ditulis
dengan huruf kapital secara simetris;
2) tulisan program dicantumkan di bawah logo rumah sakit, yang ditulis dengan
huruf kapital secara simetris;
3) rumusan judul program, yang ditulis dengan huruf kapital secara simetris di
bawah tulisan program.
b. Batang Tubuh
Batang tubuh pengumuman hendaknya memuat
1) pendahuluan, yang berisi latar belakang, maksud dan tujuan, kegiatan
pokok dan rincian kegiatan, cara melaksanakan kegiatan, sasaran, skedul
pelaksanakan kegiatan, evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan,
pencatatan, pelaporan dan evaluasi kegiatan;
2) materi program;
3) penutup, yang terdiri dari hal yang harus diperhatikan dan penjabaran lebih
lanjut.
d. Kaki
Bagian kaki program terdiri dari
a) tempat dan tanggal;
b) nama jabatan pejabat yang membuat, yang ditulis dengan huruf awal
kapital, diakhiri dengan tanda baca koma;
c) tanda tangan pejabat yang membuat;
d) nama lengkap yang menandatangani, yang ditulis dengan huruf awal
kapital;
e) cap unit kerja.
60 | P a g e
4. Hal yang Perlu Diperhatikan
a. Sebelum mengajukan program harus membuat Kerangka Acuan Kerja (TOR)
yang ditandatangani oleh pejabat penanggung jawab program.
b. Kerangka Acuan Kerja (TOR) program disetujui, maka kata-kata Kerangka
Acuan Kerja (TOR) dihapus, selanjutnya ditandangani oleh pejabat penanggung
jawab program dengan mengetahui direktur terkait

61 | P a g e
 Format KAK Program

KERANGKA ACUAN KERJA (TOR)

PROGRAM
…………………………………………..

KATA PENGANTAR

I PENDAHULUAN

II LATAR BELAKANG

III TUJUAN UMUM DAN TUJUAN KHUSUS

c. Tujuan Umum
d. Tujuan Khusus

IV KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN

a. Kegiatan Pokok
b. Rincian Kegiatan

V CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN

VI SASARAN

VII SKEDUL (JADWAL) PELAKSANAAN

VIII EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN DAN PELAPORAN

IX PENCATATAN, PELAPORAN DAN EVALUASI KEGIATAN

NAMA JABATAN,

Tanda Tangan dan Cap Jabatan

NAMA LENGKAP

62 | P a g e
 Format Program

PROGRAM
…………………………………………..

KATA PENGANTAR

I PENDAHULUAN

II LATAR BELAKANG

III TUJUAN UMUM DAN TUJUAN KHUSUS

a. Tujuan Umum
b. Tujuan Khusus

IV KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN

a. Kegiatan Pokok
b. Rincian Kegiatan

V CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN

VI SASARAN

VII SKEDUL (JADWAL) PELAKSANAAN

VIII EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN DAN PELAPORAN

IX PENCATATAN, PELAPORAN DAN EVALUASI KEGIATAN

Mengetahui, Bogor,
Direktur……., NAMA JABATAN,

Tanda Tangan dan Cap Jabatan Tanda Tangan dan Cap Jabatan

NAMA LENGKAP NAMA LENGKAP

63 | P a g e
F. LAPORAN
1. Pengertian
Laporan adalah naskah dinas yang memuat pemberitahuan tentang
pelaksanaan suatu kegiatan/kejadian.
2. Wewenang Pembuatan dan Penandatangan
Laporan ditandatangani oleh pejabat yang diserahi tugas.
3. Susunan
a. Kepala
Bagian kepala laporan memuat judul laporan yang ditulis dalam huruf kapital dan
diletakkan secara simetris.
b. Batang Tubuh
Bagian batang-tubuh laporan terdiri dari
1) Pendahuluan, memuat penjelasan umum, maksud dan tujuan serta ruang
lingkup dan sistematika laporan;
2) Materi laporan, terdiri atas kegiatan yang dilaksanakan, faktor yang
mempengaruhi, hasil pelaksanaan kegiatan, hambatan yang dihadapi, dan
hal lain yang perlu dilaporkan;
3) Simpulan dan saran, sebagai bahan pertimbangan;
4) Penutup, merupakan akhir laporan.
c. Kaki
Bagian kaki laporan terdiri dari
1) tempat dan tanggal pembuatan laporan;
2) nama jabatan pejabat pembuat laporan, ditulis dengan huruf awal kapital;
3) tanda tangan;
4) nama lengkap, ditulis dengan huruf awal kapital.

64 | P a g e
 Format Laporan

COVER
DAFTAR ISI
KATA PENGANTAR

BAB I PENDAHULUAN

BAB II KEGIATAN UNIT

BAB III INDIKATOR DAN MUTU PELAYANAN

BAB IV ANALISIS DAN EVALUASI

BAB V PENUTUP

NAMA JABATAN,

Tanda Tangan dan Cap Jabatan

NAMA LENGKAP

65 | P a g e
G. TELAAHAN
1. Pengertian
Telaahan staf adalah bentuk uraian yang disampaikan oleh pejabat atau staf yang
memuat analisis singkat dan jelas mengenai suatu persoalan dengan memberikan
jalan keluar/pemecahan yang disarankan.
2. Susunan
a. Kepala
Bagian kepala telaahan staf terdiri dari
1) judul telaahan staf dan diletakkan secara simetris di tengah atas;
2) uraian singkat tentang permasalahan.
b. Batang Tubuh
Bagian batang tubuh telaahan staf terdiri dari
1) Persoalan, yang memuat pernyataan singkat dan jelas tentang persoalan
yang akan dipecahkan;
2) Praanggapan, yang memuat dugaan yang beralasan, berdasarkan data
yang ada, saling berhubungan sesuai dengan situasi yang dihadapi dan
merupakan kemungkinan kejadian di masa yang akan datang;
3) Fakta yang mempengaruhi, yang memuat fakta yang landasan analisis dan
pemecahan persoalan;
4) Analisis pengaruh praanggapan dan fakta terhadap persoalan dan
akibatnya, hambatan serta keuntungan dan kerugiannya, pemecahan atau
cara bertindak yang mungkin atau dapat dilakukan;
5) Simpulan, yang memuat intisari hasil diskusi, yang merupakan pilihan cara
bertindak atau jalan keluar;
6) Tindakan yang disarankan, yang memuat secara ringkas dan jelas saran
atau usul tindakan untuk mengatasi persoalan yang dihadapi.
c. Kaki
Bagian kaki telaahan staf terdiri dari:
1) nama jabatan pembuat telaahan staf, yang ditulis dengan huruf awal kapital;
2) tanda tangan;
3) nama lengkap;
4) daftar lampiran.

66 | P a g e
 Format Telaahan Staf
TELAAHAN STAFF TENTANG
.....................................................................
A. Persoalan
Bagian persoalan memuat pemyataan singkat dan jelas tentang persoalan yang akan dipecahkan.
B. Praanggapan
Praanggapan memuat dugaan yang beralasan berdasarkan data dan saling berhubungan sesuai
dengan situasi yang dihadapi dan merupakan kemungkinan kejadian dimasa mendatang.
C. Fakta yang Mempengaruhi
Bagian fakta yang mempengaruhi memuat fakta yang merupakan landasan analisis dan pemecahan
persoalan.
D. Analisis
Bagian ini memuat analisis pengaruh praanggapan dan fakta terhadap persoalan serta akibatnya,
hambatan serta keuntungan dan kerugiannya, serta pemecahan atau cara bertindak yang mungkin
atau dapat dilakukan.
E. Simpulan
Bagian simpulan memuat intisari hasil diskusi dan pilihan dan salu cara bertindak atau jalan keluar
sebagai pemecahan percoalan yang dihadapi.
F. Saran
Bagian saran memuat secara ringkas dan jelas tentang saran tindakan untuk mengatasi persoalan
yang dihadapi.
Nama Jabatan
Pembuat Telaahan Staff

Tanda Tangan

Nama Lengkap

H. FORMULIR
Formulir adalah bentuk pengaturan alokasi ruang atau lembar naskah untuk
mencatat berbagai data dan informasi. Formulir dibuat dalam bentuk kartu atau lembaran
tercetak dengan judul tertentu berisi keterangan yang diperlukan.

67 | P a g e