SSN 0025-7680 SPECIAL, MEDICINE (Buenos Altes) 2008; 54 387-967 CONSENSO ARGENTINO DE REHABILITACION RESPIRATORIA MARTIN SIVORI, ROBERTO BENZO, EDGARDO RHODIUS, ENRIQUE JOLLY. CLARISA BOIN, NARCELA 'SAADIA, ERNESTO CONTI, IVAN GUEVARA, DANIEL CARLES, CARLOS VICTORIO, FABIAN SANTINI, PATRICIA RATT, IGNACIO CAPPARELLI, ERNESTO PRIETO, MARCOS AZVALINSKY, MARIA ALAIS Secciin de Rehabitecisn Respiratera de le Asaciacién Argentina do Mecisina Respatora Resumen Un grupo de newmondiogcs y Knasilogos asociadcs a fa Asociackin Argentina de Mecicina Res pirat s9 reunion con al jel de tevsa’ la evidencia ceniiice en Rehabitaccn Resp~ fatorio (RR, oladorat rosomondecionas bazacae cn a avcencia para su aplicacion local y promover su Uso, RAL es Un programa multideeipinare pora ol cudado da paciortos con una altracionroepratora eo nice, aistado niiduaimante, can of cbjalvo de lograr et mani Ge actvidad Hsia, socal y 18 indepen (onc funconal col pacenta a raves ce la acting tsiea suparvsasa. La AR esti partcuarmente tnd ada on pacientes con Envermacad Purmonar Obettuotva Cranica (EPOC) que precenten inceloransi2 al siverzo. Se han defvido Ws crtarcs de inclusin Y exclisién, log mirimas pauige ce evaluacon y como feabzar ol Convo! postetior@ la RAL Se elaboraon novmalivas sobre los recursos para monta’ un programe So vocomendd un programa amuaicro hosptalaio con complomenie cemictian, yal personal ino necosar (un neumonéloge y un Kinesiloga) Se recomend para todos lee paciontas 6 entranamiento {erobeo de resistencia para membres inferores (Ml) (Evidercia A) y de miembros superores (MS) (Ev: ‘ance 6), de feerza do Wy MS (Evidence C), como asi tambidn para determnados pacsntes el envene trite muscular raspiatoro a carga resislva imbral nspiratria (Evidencia O), y alias teovieas hinescas Ge nicioron reoomendascnes sobre los abjelvae educativos, apeye nutrconal y peicotgzo on Lodo pro- ‘rama de RR. El beneico de la AA también We analzade e waxes ce la recucion do la exacevbaviones osaiiazaciones y cosios pat el 8Stama de salud de 1os programas de FR. La RA es un components ‘undamertal dl tratamianto'de un pacierte 6on EPOS. Ee Cansenso ha elaboradc rasomendacones bas saidas on fo evidoneia eiantifice pate or aplcada a nivel local Palabras elave: consonso,renabitaclon respatora, EOC Abstract Argentine Consensus of Respiratory Rehabilitation. & group of pulnonolcais's ara physical theres trom the Asoducion Argentina do Mcciona Fesirtera revices tho soinire Morais tan (RA) o elaborate evidence-based rational recommendations to promate ts us fy rogiam of cate lor palons wih cherie respiratory impart, indivcualy talored {do.gned to optimize pryseal and socal postrmance ara autonamy of paints. It's pare indicated pationta win Ghronie Opsirucivo Pulmonary Oizoaso (COPD) wth exercise tolerance, Inclusion are exs- Stn crtara, gudelines tor rita eveluation and folow up have been defned. The rosourses nbeded were atin. W wae recommended a hosplal ambuetory program wih domslaty complemars. & pulmenolcist find physical thorapet wore required for ho program a minimum. Aerobic rainng was Fecor mended for Towot limb (Lt) [Enence A) and uppor imb (OL) (Sedence 6), etongth Waning for LL ar UL (Ewidance C), as nell as cespsatory muscles taining by Feistve inspiratory thesheld lead (Evidence O) and other physt ‘tnorapy tosmnquot wore tecernmended fr spastic raters In addon recommendations have been made for aducateral objectives of the program, rutiicral and psychological support. The postive mpact of RR cn healthcare wes analyzed through tho reduston in avaceroation of COPD, longtn of cept siay and cost BR is a key component in Ui treatment of COPD petiels. This evidenced based consensus sietoment wi prepared '9 prove recommendations 1 be implemanted naconally Key words: consonsus, repiratory rehabilitation, COPD La Rehbislacin Respratoria (AR) es defnida come deserolada por un equipo de especiaizts, con ol ob- una aclvdad mutdiscipfnavie continue, dgile @ per jetve de eleareary mertaner un nivel doindependoncia ‘sonas con enfermedades pulmonares y @ eve famise, ndiedualyfunozenamionto maximo on la comunicad Neumenologosy knesislogos rexpratorios da bt ASO- ciacién Argentina de Medicina Resitairia se reurieron canal objetho de tevsa la evidencia certiica en PP. iwcsn posal Or Mar Siok Leet 124, 1872 Sa. Satrarvecomendaciones besadas en ein adapiadas Psd arte ‘emal:riei@ntensdnetar para su Ue loss, para promever au dusén yueo por fa Pein 241-208358 comunidad médica, y properder al reconacimiento por los sistemas de seguridad social de nuestro pais. ‘Se rows6 todala itratura publcade sobre eltema cato: gorizando la evidencia cenifica do la eiguente manera: Evidencia tipo A, cuando ia recomendacién 08 Sus tentada por estudies aleaterizades y conirolados con ‘una signifcatva cantidad de datos. Evidencie tipo B, cuando la recomendacién es sus tenteda por estudios aleaterizadoe y controlados con tuna imitada eantidad do datos. Evidencia tipo C, cuando la recomendacién os sus {entada por estudio no-aleatorizados u chservacionales. Evidencia tipo D. cuando la recomendacion @ sus- tentada por un panel de experios. Epidemiologia ‘Bonzo y col. comunisaron resientomento una encuosta ‘enira 300 asstantes al XXVIl Congreso Argentina do Mo- dina Raspratoria. Sotxe 196 encuesiados, ol 91.7% afte ‘md conocer la RR, pero solo o 48.6% la csponia, y elo estaba esociado a la cercania a la Gudad de Buenos Ai tes", ivory col enviaron una eneuesta anénima postal a 517 noumondlogos de nuestro pais. Sobre 187 encuas- ‘dos, e159:3% ame tenor la posibiciad de reaizar RR Objetivos. Los objetivs principales ce la RR y su rive! de eviden- cia sort: '¢ Recuccisn de los sintomas (cisnea) (Evidenc.a 8). {© Mejorar la tolerancia al ojerietotiico (Eviconeia A). ‘© Mejorar los incoas do calidad de vida (Evidence A). ‘© Mejorar los cosios de sali (Evidencia A) Los componentes fundamentales de un programa de AR segun Petty son*: = Educecién del paciente y su famiia + Entrenamionto mussuiarsistemico + Enirenamionto muscuiar respiratorio E! cbjativo prmatio da la rehabiltacién 2s lograr et mésieno nivel de independencia funcional posible. Esto ‘09 eloanzado a través do! aumento de la ectvidd tiica or entronamiantoy la teduccion y contol de los sito mae Gel paceene. Los paciantes daben ser estimulados a compxometer= se en el cuidado de su propia salud. ser ms indepen diontes on sus actividades ciarias, renos depencientes del equipo proesional y de rocursos médeos onerosos'. Criterios de inclusion La.RR esta inoizada on cualquier paciente con enter ‘medad pulmonar obstructive erinica (EPOC) estable, [MEDIGINA » Volumen 84» NF 4, 2006 ‘quien a pasar del épiimo tratamianto médico presente disrea, cebilded muscular, intolerancia al sjetcici y/ 0 rave doacerdicionamiento genera? *. Tembién se be: noficiarian pacientes con otras enformadades respira tori erenioas, como asma brenquia, bronquectaeias, ‘enfermedad tibroquistiea y enfermedaces nouromus: culares, como asl también aqualos en espera de tras- plante pulmonar o cirugia de reduccién de volumen". Pusden eer incluidos pacientes ostables aunque pre: onton hypercapnia, hipexomia, edad avanzada o estén savoramenta obsirutsost Criterios de exclusion [No son candiatos a ingresar al programa aquellos pa- ents con falta de motvacién personal, inestabildad psiquidtrica, coexistorcia de enfermedades invaidontos, ‘come lac anioulares @ infeosienos grave ‘Son condiciones excluyentes de! entionamioro fsoo: la Npertasién pulmonar severa, sincope indusido por el ejercco, ait graves, nsufcionca carcfacacorgestva rofractaria al tratamionto médica, infato de miscardo ro Cento, angina nostablo, neuticionia hepatica orminal, as- emos metaboiees cescompansadas, y las secuatas ‘reapactantes co accidenta corebrovascutar * Evaluacién del pacionte pro-rehabilitacién ‘Todos los cancidatos al programa do rehabiltacién do- ben tener os siguientes estudios: Recomendaciones minimas Fistor clrica exraus tiva;reciograla de térax; electrocardiograma y evalua- ‘idn eardilbgica; espirometria pro y post broncodia ‘ador; gasomatra anertal an reposo; prueba de camina- 1a de 6 minutos (da preferencia con pulstoximatia): rudd ergométrca progresive?*; evaluacién nulrcional (lncice peso’ tala); cuestionarios de calidad de vide es- pectticos (CRG 0 SGRQ}"". ‘locomendaciones maxrmas: velimenes pulmonares Y capacidad de ditusién de monéxido de carbono; pro- Siones busales maximas esttioas espiratorias @ Insp ralotias: prueba de camineta de carge progresiva(shutle tea)" prueba de eorsume de oxigeno, con la determi raci6n del umbral enaer6bico; eveluecisn peicosocial; ‘valuacion nutticonal (evaluaciones antroporéticas y de distrbucion de masa magra) La evaluacién inividual de cada paciente y del prom tgrama de trabajo debe ser parte del proceso de rehab- ltacién La altoracién do la funeien pulmonar ¢i bien no eo ‘mojora con rehaalltactn, al medio permite cescribie Ia poblacién con que se trabaj. La alteracion muscular ‘esquelitica ye estado nuticcnal son medides que tmCCONSENSO ARGENTINO DE REHABILITACION RESPIRATORIA bién pueden mejorar con rohabilacién. La medicién ‘cel consumo da oxigeno y de la disnea con el pico de ‘jerekio es también una medida de la alleracin fisior légiea de los pacientes rehabillados. Han sido infor- ‘mades inorementos dol 18% en ol consumo do oxigo: re mébimo luego dol entronamiento”. En un programa do AR la incapacdad puede sor de terminada midendo la capacidad funcional con una prue ba de marcha: prueba de camineta de 6 minutos, 0 prue: ba de caminata de carga progresiva(shutlo fast) ce in ‘romento © de resistencia, Un protloma que ha cou: ido ¢on la intorprtacién ce estas pruebas es la fata co estandarizacdén de las mismas que ha lavado a major ras ro axstentas""* in cambio de $4 metros es fo que ha sido sugerido como la minima mejoila clnicamente importante en una prucba de 8 minutos apropiadamente ‘condusda”. Un valor do déeroncie clnicarente Impor- tante para la prucba de caminata de carga progrosva probablomanta sea 4 tramos (shuttles) 0 40 metos™ La prucha de carga progresiva de esistenca podtfa ser més sensible a cambios post-onteenamiento” ‘La modicién de la disnea junto con el ejerccio dabe ‘ser considorada para mejorar la eonsbiicad ce la madl- ‘lon do ojercieco. La dsnoa se pusde evaliar por la es- ccala do Borg 0 por la de Mahle#*. Si se evalda por ‘escala de Mahler, para el punta lolal se considera linicarente significative por lo menos la disminucion de ‘un punto luogo de un programa do rohabiltacion®. Elinpacto soe do la orformodac respiratoria debe {1 maaido con instrumentos que midan el estaco de sali, previamente referides como macidas de calidad de vida. Los instrumentos genéricos que han sido em pleedos come el Short Form:36 y Quality of Well Boing ‘Soalehen domostrado cor mons sonsiblos quo os cuss tionarice especiticos para onformedades respiratorias, pero son validos para la comparacién con ites enifer= ‘medades y andlsis econdmicos® , Entre los instrue menos espectices se detala el Chronic Respiratory Questionneire(CAQ) que es més consibie a los cam- bios, habiendoce estalocide que una diferencia do 10 puntos en su puntaje es cliricamante imporanie"”. Tam- bign se puede ullizar o Si. George Respiratory Ques tionnaire (SGRQ), que requiere de por lo menos 4 pune tes para eonsideraree un cambio clrisamanto signitioa- ‘io, La persstencia on uso do divorees cusstionarios ‘domuostra que ringuno de ols es et mojor para todas las crcunstancias®. La eleccién dal cuesiionario como medida del resultado de AR puede también estar influenciada por la facidad para su uso. Con el CR es sencile ealeuar el puntajo pero tema 20 minutos para admiistraro, y requiore do un entrevistador, miontras quo 91 SGRG es mas sencil de administrar (puede ‘ealzatlo el paciente solo) pero calcula el puntaje es mas complicado, aunque puede hacerse en segundos on un simple programa de computacién. ase Dado que el grade de activdad indepandionte en e| omiciio del pacionta es un objetivo importante de la rehabiltacién, pueden userse también las escelas que ‘iden la actividad en la vide divi. Recursos de un programa de rehabilitacion Personal No est establacido qué personal debe necesariamen- te intervenir en un programa de AR ‘ermedad respratoia crdnica (Exidencia 0). Programa de entrenamiento Frecuencia de las sesiones Existen ensayos controlados que indican que progra- mas de 2 sesiones semanalas resultan efectos, mien- tras que otos indican que no resuitan sufcientes™*, Racomendacién: En funcién de estos resultados, el minime recamendado €8 de & sesionce somanelos (EW doncia By. Suporvisién de las sesiones Expetiencias bien controladas indican que todas las - siones debon superdisarse en a contro ambulatorio hoe pitalavio, aunquo otras comparables, avelan el ertrona- ‘igrto domicitario con supervisidn quincenal en los pas Gentes que tealzan of entrenamiento en forma ambur lator ecomendacién: Se aconseja supervisar al menos 2 sosionos somanales (Evidoncia BP,