DINAS KESEHATAN

KABUPATEN REMBANG
UPT PUSKESMAS GUNEM
Alamat : Jl. Gunen - Sulang Km. 0,5 Kecamatan Gunem 59263
No.Hp 082322583408

SURAT KETERANGAN CACAT

Yang bertandatangan dibawah ini:

Nama : dr. Yudi Setiawan
NIP : 19811222 201412 1 001
Jabatan : Dokter Umum
Instansi : Dinas Kesehatan Kabupaten Rembang
Unit Kerja : UPT Puskesmas Gunem

Dengan ini menerangkan bahwa pasien:

Nama : Tn. Umar
Umur : 52 tahun
Jenis kelamin : laki-laki
Alamat : Desa Banyuurip 5/2 Gunem

Berdasarkan hasil pemeriksaan yang telah dilakukan, pasien dinyatakan benar-benar sebagai
penyandang cacat akibat kecelakaan lalu lintas.

Demikian surat keterangan cacat ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Gunem, 4 Juni 2018

Dokter Pemeriksa

dr. Yudi Setiawan

NIP. 19811222 201412 1 001
 DINAS KESEHATAN
KABUPATEN REMBANG
UPT PUSKESMAS GUNEM
Alamat : Jl. Gunen - Sulang Km. 0,5 Kecamatan Gunem 59263
No.Hp 082322583408

SURAT KETERANGAN

Yang bertandatangan dibawah ini:

Nama : dr. Yudi Setiawan
NIP : 19811222 201412 1 001
Jabatan : Dokter Umum
Instansi : Dinas Kesehatan Kabupaten Rembang
Unit Kerja : UPT Puskesmas Gunem

Dengan ini menerangkan bahwa pasien:

Nama : An. Febrianti Syah Arifin
Umur : 4 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Nama Orang Tua : Suniti
Alamat : Desa Panohan 1/1, Kec. Gunem

Berdasarkan hasil pemeriksaan yang telah dilakukan, pasien dinyatakan benar-benar menderita
kelainan bawaan sejak lahir.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Gunem, 18 Juli 2018

Dokter Pemeriksa

dr. Yudi Setiawan

NIP. 19811222 201412 1 001
 DINAS KESEHATAN
KABUPATEN REMBANG
UPT PUSKESMAS GUNEM
Alamat : Jl. Gunen - Sulang Km. 0,5 Kecamatan Gunem 59263
No.Hp 082322583408

SURAT KETERANGAN

Yang bertandatangan dibawah ini:

Nama : dr. Yudi Setiawan
NIP : 19811222 201412 1 001
Jabatan : Dokter Umum
Instansi : Dinas Kesehatan Kabupaten Rembang
Unit Kerja : UPT Puskesmas Gunem

Dengan ini menerangkan bahwa pasien:

Nama : Ny. Fiki Karlina
Umur : 22 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Nama Suami : Sofiul Anam
Alamat : Desa Gunem 5/2, Kec. Gunem

Menerangkan bahwa pasien atas nama Ny. Fiki Karlina benar-benar melakukan proses
persalinan di Puskesmas Gunem pada tanggal 30 September 2018.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Gunem, 1 Oktober 2018

Dokter Pemeriksa

dr. Yudi Setiawan

NIP. 19811222 201412 1 001