Discontinuación de

Ventilación Mecánica
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para los músculos diafragmáticos. Estudios realizados por otros autores han
mostrado que en pacientes coronarios hay evidencias de isquemia miocárdica y
alteraciones en la función ventricular global y segmentaria con aumento de los
volúmenes telediastólicos [12-14].

Intercambio Gaseoso
Beydon y cols [15] estudiaron 8 pacientes con EPOC considerados dependientes
de VM aunque eran capaces de tolerar 1-3 horas de ventilación espontánea. Al
ser retirados del ventilador, los pacientes experimentaron un aumento en la
frecuencia respiratoria, una caída en el VT y un aumento en la PaCO2. Usando la
técnica de gases inertes múltiples, los autores encontraron que la distribución
de la ventilación en las regiones con relación VA/Q sobre 100 (es decir VD/
VT) se incrementó de 39 ± 8% a 46 ± 7% durante la ventilación espontánea. La
perfusión de las regiones con baja relación VA/Q fue mas alta en la ventilación
espontánea que durante la ventilación controlada. El principal determinante de
las anormalidades en VA/Q fue la disminución del VT. Concordantemente, estas
alteraciones mejoraron con ventilación controlada y no con ventilación con PS
de 10 cmH2O.

Clasificación de pacientes de acuerdo al proceso de discontinuación de 241

ventilación mecánica
Como una forma de facilitar el manejo de los pacientes, Brochard propone en
la International Consensus Conference [16] una categorización de los pacientes
que están en proceso de DVM en función del grado de dificultad para un retiro
exitoso (Tabla 1). Esto permite establecer estrategias de abordaje en función de este
grado de dificultad.

Tabla 1. Clasificación de pacientes de acuerdo al proceso de Discontinuación de Ventilación

Mecánica

Grupo/ Categoría Definición

Pacientes que van a una extubación exitosa desde el inicio de

1 / DVM SIMPLE
la DVM

Pacientes que fallan la DVM inicial y requieren hasta 3 PVE o

2 / DVM DIFICIL
hasta 7 días desde la 1era PVE hasta el retiro exitoso

Pacientes que fallan al menos 3 intentos de retiro o requieren

3 / DVM PROLONGADA
mas de 7 días de DVE desde la 1era PVE

DVM, discontinuación de ventilación mecánica; PVE, prueba de ventilación espontanea

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Importancia de los test de factibilidad y de los predictores de DVM

En general la capacidad de los pacientes para su DVM tiende a ser subestimada
En varios estudios aleatorizados que comparan diversas técnicas de DVM, la
mayoría de los pacientes fueron capaces de ser retirados exitosamente del VM, el
mismo día en que se evaluó su capacidad para la DVM [17,18]. Adicionalmente, un
estudio caso control, encontró que el 50% de los pacientes que se auto-extubaron
no requirieron reintubación [19]. Esto reviste extraordinaria importancia ya que
la duración de la VM y el weaning prolongado se asocian a un aumento de la
mortalidad [20].

Criterios clínicos
Basados en evaluaciones objetivas, por cuanto las evaluaciones subjetivas no
son confiables [21,22], ninguno de estos criterios ha sido validado por estudios
aleatorizados y se basan fundamentalmente en la opinión de expertos [23]. Esto
explica en parte que hasta un 30% de los pacientes que nunca satisficieron estos
criterios, pudieron ser retirados exitosamente de ventilación mecánica [24], Tabla
2.

Tabla 2. Criterios obligatorios para iniciar desvinculación de ventilación mecánica

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1. La causa de la insuficiencia respiratoria se ha resuelto

2. La oxigenación es adecuada ( PaO2/FiO2 >150; FiO2 ≤ 40%; PEEP < 5), en

hipoxemia crónica puede usarse un PaO2/FiO2 <120

3. pH arterial <7,25

4. Hemodinamia estable, sin arritmias ni isquemia miocárdica

5. El paciente es capaz de iniciar un esfuerzo ventilatorio espontáneo.

Criterios clínicos opcionales

• Hb mayor de 7 mg/dl

• Temperatura central ≤ a 38-38,5°C

• Adecuado estado mental

• Referencias 21,24,25-27
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Predictores de DVM.
Son Predictores basados en variables fisiológicas con mediciones objetivas.
Aplicar precozmente los predictores de DVM puede ayudar a prevenir una
innecesaria prolongación de la VM, identificando aquel grupo de pacientes que
está en condiciones de ser retirado del ventilador mecánico y por otra parte
evitando que el resto de los pacientes tenga una DVM fallida, con todo el impacto
adverso que ello implica. La importancia de su utilización se resume en la Tabla
3.

Tabla 3. Importancia de los predictores de desvinculación de ventilación mecánica

importancia

• Evitan la dependencia de un experto en la toma de decisiones para la DVM

• Facilitan el retiro precoz y evitan la prolongación innecesaria de la VM
• Alertan para la búsqueda de mecanismos de dependencia del ventilador
• Predictor mas usado: F/VT

DVM, desvinculación de ventilación mecánica; VM, ventilación mecánica; F, frecuencia

respiratoria; VT, volumen tidal

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Principales predictores de DVM
1) Índice de respiración rápida y superficial (Rapid shallow breathing index) o F/
VT :
La proporción entre frecuencia respiratoria (F) y volumen corriente o tidal (VT),
es denominada índice de respiración rápida y superficial, ya que el objetivo del
índice es identificar aquellos pacientes susceptibles de fatiga, identificando
aquellos con respiración superficial y rápida. El uso del índice como predictor de
weaning, está basado en la observación de que en los pacientes que fallan en la
DVM, la frecuencia aumenta y el volumen corriente disminuye [5]. De acuerdo a
este índice, la probabilidad de un fracaso de la DVM aumenta en la medida que
el F/VT es mayor.
En un primer trabajo prospectivo Yang y Tobin describieron que la probabilidad
de fracaso en la DVM es mayor en aquellos pacientes con un F/VT ≥105 [28].
Descrito inicialmente en función de su sensibilidad y especificidad, los que no
son óptimos para evaluar su calidad como predictor, el F/VT ha sido reevaluado
en función de su likelyhood ratios, ya que son independientes de la probabilidad
pre–test. Mientras más positivo es el LR + desde 1, un test positivo es más
poderoso como predictor de un resultado exitoso. Mientras más grande sea la
desviación del LR- desde 1, un test negativo será más poderoso como predictor
de un resultado adverso. Una revisión sistemática de 20 trabajos con F/VT,
mostraron un LR+ de 1,66 a 2,1 y un LR- de 0,11. Un análisis Bayesiano posterior
corroboro esto mismo [29]. Esto indica que el F/VT es menos confiable en Uso
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de predictores
El uso de predictores intenta identificar aquellos pacientes en quienes se puede
iniciar la DVM. Ellos deberían ser usados en la primera de dos etapas en la DVM,
la que correspondería a una etapa de screening para posteriormente ir a un test
confirmatorio, constituido por la prueba de ventilación espontánea. Por tanto
ellos no deberían ser usados para justificar una inmediata extubación cuando se
anticipa una DVM exitosa.
Como test de screening el predictor de DVM debe tener una alta sensibilidad
(bajos falsos negativos) pero son aceptables relativamente altos falsos positivos.
El F/Vt cumple estos requisitos con una sensibilidad mayor de un 90% en algunos
estudios. El índice tiene además la ventaja de su simplicidad, lo que facilita su
uso en la práctica clínica [5].
El test de screening es seguido por un test confirmatorio, el que debería tener
un bajo porcentaje de falsos positivos. La especificidad de la PVE se desconoce y
continuará así ya que para determinarla habría que extubar a todos los pacientes
que fracasan en una PVE y determinar cuantos deben ser reintubados, lo que no
puede hacerse por razones éticas

Métodos para la DVM

La DVM debe ser considerada como un proceso dual dentro del cual, luego del screening 247
constituido por el uso de un predictor, el grupo seleccionado es sometido a una prueba
confirmatorio [5]. Esta prueba confirmatoria puede ser realizado a través de diferentes
métodos (Tabla 4), siendo el más usado la prueba de ventilación espontánea en tubo
en T.

Tabla 4. Pruebas confirmatorias para discontinuación de la ventilación mecánica

Ventilación espontánea con tubo en T

Presión de soporte
METODOS
Presión de soporte mas CPAP
Adicionalmente VMNI para grupos seleccionados de pacientes

Prueba de ventilación espontánea con tubo en T.

Este método ha demostrado ser efectivo en disminuir los días de ventilación
mecánica, disminuir los costos y el número de complicaciones [43]. Con
respecto a la frecuencia y duración, históricamente se realizaban varios ensayos
en tubo en T en el curso de un día, comenzando con un retiro de cinco minutos
y aumentando progresivamente cada 30 minutos. La duración final antes del
retiro variaba ampliamente desde una hora a 24 horas. Este laborioso método
fue abandonado, luego que un estudio aleatorizado demostró que una
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