HISTORIA CLINICA

ECTOSCOPIA

Paciente ventilando por cánula binasal, sin facie característica

ANAMNESIS - INDIRECTA

1- FILIACIÓN

NOMBRE: ROQUE RIVERA Teófilo Horacio CAMA: 34 - pabellón E-1

SEXO: Masculino EDAD: 72 años
FECHA DE NACIMIENTO: 26-07-1946
LUGAR DE NACIMIENTO: lima
LUGAR DE PROCEDENCIA: Lima- el agustino
DOMICILIO: Garcia Salcedo 169 6ta zona
GRADO DE INSTRUCCIÓN:
ESTADO CIVIL:-
OCUPACIÓN ACTUAL: -
RELIGIÓN: Católica
RAZA: Mestizo
IDIOMA: Castellano
PERSONA RESPONSABLE: -
NUMERO DE EMERGENCIA: -
FECHA DE INGRESO: 18-07-18 HORA: -
MODO DE INGRESO: Emergencia
FECHA DE HISTORIA CLÍNICA: 21 de julio del 2018

2- ENFERMEDAD ACTUAL:

TIEMPO DE ENFERMEDAD: 17 días aproximadamente

EPISODIO ACTUAL: 12 horas
FORMA DE INICIO: insidioso CURSO: Progresivo
SIGNOS Y SÍNTOMAS PRINCIPALES:
 Disnea
 Rinorrea
 tos

RELATO CRONOLÓGICO:

Paciente varón refiere que aproximadamente hace 20 dias antes de ingreso

empieza a presentar tos acompañada de expectoración blanquecina,
asociada a rinorrea, posterior a ello 1 semana antes de su ingreso empieza
presentar disnea a moderados esfuerzos, lo que fue exacerbando
progresivamente hasta el dia de su hospotalizacion donde la disnea se
presenta en reposo, motivo por el cual acude al hospital de vitarte donde es
referido a este nosocomio.

3- FUNCIONES BIOLÓGICAS
- APETITO: normal
- SED: normal
- SUEÑO: normal
- ORINA: normal
- DEPOSICIONES: normal
- SUDOR: normal
- VARIACIÓN DE PESO: normal
- ESTADO DE ANIMO: normal

4- ANTECEDENTES PERSONALES:
A. ANTECEDENTES PERSONALES GENERALES:

- Vivienda de Material de construcción: noble

- Servicios: agua, luz, desagüe
- Nº de personas: 4 N° de Habitaciones: 4
- ALIMENTACIÓN: balanceada
- HÁBITOS NOCIVOS
Alcohol: niega
Tabaco: niega
Café: niega
Te: niega
Drogas: niega
- VESTIMENTA: Acorde a la estación.
- TRABAJO ACTUAL:
- SITUACIÓN ECONÓMICA: media
- OCUPACIÓN ANTERIOR:
- VIAJES RECIENTES: niega
- CRIANZA DE ANIMALES: niega

B. ANTECEDENTES PERSONALES FISIOLÓGICOS

- PRENATALES: no refiere
- CIRCUSTANCIAS DE NACIMIENTO:
- TIPO DE PARTO: eutócico
- LACTANCIA MATERNA :
- ABLACTANCIA: 6 meses
- DESARROLLO PSICOMOTOR: -
- RENDIMIETO ESCOLAR: -
 - GRUPO SANQUINEO:
- INMUNIZACIONES:
- INICIO DE RELACION SEXUAL:
- NUMERO DE PAREJAS SEXUALES:

C. ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS:

 Enfermedades congénitas: niega

 Enfermedades de la infancia: niega
 Enfermedades de adolescencia, juventud y adultez- niega
 HOSPITALIZACIONES: niega

 CIRUGIAS: operado de catarata

-
- ALERGIAS: No refiere
- TRANSFUSIONES SANGUÍNEAS: No refiere
- MEDICACIÓN HABITUAL: no refiere

D. ANTECEDENTES FAMILIARES

ESPOSA
Otros familiares

EXAMEN FÍSICO

1. EXAMEN GENERAL
a) FUNCIONES VITALES

- TEMPERATURA AXILAR: 37.5°C

- FRECUENCIA RESPIRATORIA: 18 por min
- FRECUENCIA CARDIACA: 78 por min
- PRESIÓN ARTERIAL: 120/80 mmHg
- PESO: - TALLA: -
- IMC: -
- Sat O2 : 96%
- Fio : 28%

b) ASPECTO GENERAL

- ESTADO GENERAL: aparente regular estado general

- ESTADO DE NUTRICIÓN E HIDRATACIÓN: regular estado de hidratacion
- ESTADO DE CONCIENCIA: LOTEP
 - NIVEL DE CONCIENCIA: LOTEP
Escala de Glasgow: 15/15
- POSICION: Decúbito dorsal obligado
- TIPO CONSTITUCIONAL: -
- GRADO DE COLABORACION: colaborador

c) PIEL Y FANERAS

- PIEL: tibia hidratada, no cianosis

Color trigueño pálida +/+++
Lesiones lineales de 2cm múltiples costrales en región axilar derecha.
- CABELLO: con buena implantación y distribución.
- UÑAS: llenado capilar mayor a 2 segundos.

d) TEJIDO CELULAR SUBCUTANEO

DISTRIBUCION: uniforme, conservado

TUMORACIONES: Ninguna
EDEMA: no

e) SISTEMA OSTEOMUSCULAR
- Si moviliza.

f) SISTEMA LINFATICO
- No hay presencia de Ganglios en cabeza, cuello, epitrocleares y
axilares .

2. EXAMEN REGIONAL

a) CABEZA

- TAMAÑO: Normocráneo
- MOVIMIENTOS INVOLUNTARIOS: Ninguno
- SIGNOS MENÍNGEOS: Ninguno
- ROSTRO: Simétrico, con hematoma ocular izquierdo
- OJO: Anisocoria, sin reflejo consensual
- NARIZ: Ambas fosas permeables, sin secreción, en narina izquierda
porta sonda nasogástrica. Tabique nasal central y conservado.
- OÍDO: Presenta ambos pabellones auriculares, simétricos
correctamente implantados, no dolor a la digito presión del trago,
conductos auditivos permeables, no hay presencia de sangrado ni
secreciones.
- BOCA: Labios simétricos, mucosa oral seca, adentula.
b) CUELLO

Cilíndrico mediano sin movilidad activa, tráquea central, no se palpan

nódulos en tiroides, Pulsos Carotideos conservados, sin rigidez de nuca.

c) TORAX Y PULMONES

 INSPECCION: tórax simétrico no tiraje

 PALPACION: Amplexación levemente disminuida, vibraciones vocales
no palpables en hemitórax izquierdo.
 PERCUSION: -
 AUSCULTACION: Murmullo vesicular pasa en ambos hemitorax, roncantes
difusos, crepitos en base de hemitorax izquierdo .

d) CARDIOVASCULAR

 INSPECCION: no choque de punta

 PALPACION:
 AUSCULTACION: 1° y 2° ruidos cardiacos de buena intensidad, no soplos
audibles
 PULSOS PERIFÉRICOS: Carotideo, radial, braquial, femoral, tibial posterior
y pedio presentes.

e) ABDOMEN

 INSPECCION: Abdomen blando, depresible . No se observa circulación

colateral, ni equimosis. Ombligo central no evertido, No eventraciones.
No se aprecian masas. No se observan latidos epigástricos.
 AUSCULTACION: Ruidos hidroaéreos presentes(20 por min), no soplos
renal.
 PALPACION:, no impresiona dolor a la palpación superficial y profunda,
no hay presencia de masas. No hay presencia de ascitis.
 PERCUSION: no hay matidez hepática. No hay hepatomegalia ni
esplenomegalia. Espacio de Traube libre.

f) APARATO URINARIO:

 INSPECCIÓN: Ausencia de abombamientos o signos inflamatorios.

 PALPACIÓN: No doloroso a la palpación. No masas. Puntos
renoureterales negativos
 PERCUSIÓN: puño percusión (-) punto renoureteral (-)
 AUSCULTACIÓN: Ausencia de soplos

g) SISTEMA NERVIOSO
  ESTADO DE CONCIENCIA: LOTEP
 ESCALA DE GLASGOW: 15/15
 MARCHA: No evaluable
 FUERZA MUSCULAR: No evidenciable
 PARES CRANEALES: III Y IV par
 Reflejo Corneal : No evaluado
 SENSIBILIDAD: No evidenciable
 REFLEJOS OSTEOTENDINOSOS: No concluyentes
 MOTOR: No evidenciable
 COORDINACIÓN Y EQUILIBRIO: No evaluable
 SIGNOS MENÍNGEOS: no presentes
 BABINSKY: negativo
 FUNCIONES SUPERIORES: No evidenciable
 ESTADO EMOCIONAL: Indiferente

NOTA: -
DIAGNOSTICOS

DIAGNÓSTICOS SINDRÓMICOS

DIAGNÓSTICOS TOPOGRAFICO
o SEPSIS EN FOCO RESPIRATORIO: nac CURB2
o AZOEMIA: FRACASO RENAL AGUDO
o ANEMIA MODERADA

DIAGNÓSTICO ETIOLÓGICO

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

SINDROMES GERIÁTRICOS

o Síndrome de
o síndrome
o síndrome de
o síndrome de
o síndrome de

PLAN DE TRABAJO:
 SOLICITUD DE EXÁMENES DE LABORATORIO:

o Hemograma
o Hb, Hcto
o Grupo sanguíneo y factor
o VSG/PCR
o Glucosa, urea, creatinina
o Dosaje de ácido fólico y vitamina B12
o Perfil lipídico
o Perfil hepático
o Perfil tiroideo
o Proteínas en orina de 24 horas
o AGA y electrolitos
o Urocultivo
o VIH, RPR

 SOLICITUD DE IMÁGENES DE APOYO:

o Radiografía de Tórax

 SOLICITUD DE EXÁMENES ESPECIALES

o Ecocardiograma

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