TIPO PLAN INDIVIDUAL X GRUPAL Nº FOLIO FUN

Identificación del ANEXO DEL PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO PF-58 ASPEN ALEMAN 12114 5610

Plan con Cobertura restringida de Parto, Neonatología y Pediatría ASPAL12114

OFERTA PREFERENTE (*) LIBRE ELECCION (**)
TOPE MAXIMO TOPE MAXIMO
AÑO AÑO
TOPE DE TOPE DE
PRESTACIONES % DE BONIFICACION
BONIFICACION
COPAGO FIJO CONTRATO % DE BONIFICACION
BONIFICACION
CONTRATO
POR POR
BENEFICIARIO BENEFICIARIO

HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA

Día Cama
Día cama cuidados intensivos o coronarios
Día cama cuidados intermedios
100% Libre Elección
Derecho Pabellón Sin Tope
100% en Clínica Alemana en Habitación Individual
Exámenes de Laboratorio
Estándar, Sin Tope
Imagenología
Kinesiología Sin Tope
Medicamentos Sin Tope Sin Tope
Materiales e Insumos Clínicos Sin Tope Sin Tope
Procedimientos 6.20 AC
Honorarios Médico Quirúrgicos (HMQ) 100% con Médicos staff en convenio Clínica 42.00 AC
100% Sin Tope
Visita por Médico Tratante Alemana, Sin Tope 2.20 UF
Visita por Médico Interconsultor 2.20 UF
Prótesis, Ortesis y Elementos Osteosíntesis 7.20 AC 100.00 UF
Traslados Médicos Sin Cobertura Preferente 100% 6.20 AC 3.50 UF
Quimioterapia Sin Tope Sin Tope
AMBULATORIAS
Copago Fijo 0.13 UF con Médicos staff en
Consulta Médica
convenio en Clínica Alemana 2.70 UF
Consulta Médica en Serv. de Urgencia Copago Fijo 0.21 UF en Clínica Alemana
Sin Tope Sin Tope
Procedimientos 6.20 AC
Imagenología 90% en Clínica Alemana, Sin Tope 6.20 AC
Exámenes de Laboratorio 90% 6.20 AC
Atención Integral de Enfermería y Nutricionista 6.20 AC 11.00 UF
Radioterapia 8.20 AC Sin Tope
Prótesis y Ortesis Sin Cobertura Preferente 7.20 AC 22.00 UF
Fonoaudiología
6.20 AC 15.00 UF
Kinesiología
Pabellón Ambulatorio 9.30 AC
100% en Clínica Alemana, Sin Tope 100%
Box Ambulatorio Sin Tope 9.30 AC Sin Tope
Honorarios Médico Quirúrgicos (HMQ) Igual a HMQ Hospitalario 100% 42.00 AC
Uno anual
Prestaciones Dentales (PAD) 100% 1.00 AC
Sin Cobertura Preferente por código
Quimioterapia Igual a Quimioterapia Hospitalaria
PRESTACIONES RESTRINGIDAS
Consulta Psiquiátrica y/o Psicológica 90% 1.00 UF 5.00 UF
Consulta Psiquiátrica Hospitalaria 90% 1.10 UF 16.50 UF
2.50 UF por
Hospitalización por Enfermedad Psiquiátrica 90% 72.50 UF
día
Sin Cobertura Preferente
Hospitalización por Parto y Cesárea
Hospitalización Pediátrica y Neonatológica
25% de la Cobertura General
Hospitalización Domiciliaria
Cirugía Bariátrica
Cirugía Fotorrefractiva o Fototerapeútica Copago Fijo 9.00 UF en CEOLA y Clínica Alemana Sin Tope 60% de la Cobertura General
OTRAS COBERTURAS
Lentes Opticos 90% 2.00 UF 2.00 UF
Instrumental Robótico 100% 25.00 UF Sin Tope
Sin Cobertura Preferente
Medicamentos e Insumos en Servicio de
90% 2.00 UF Sin Tope
Urgencia
Insumos y anestésicos en cirugía ambulatoria Igual a Materiales e Insumos Clínicos en Cirugía Mayor
Cobertura Internacional prestaciones
Igual a la cobertura nacional Libre Elección
Ambulatorias y HMQ
Cobertura Internacional prestaciones Según cobertura nacional de libre elección con un tope máximo para cada prestación igual a precio convenido con
Hospitalarias prestador preferente Clínica UC San Carlos de Apoquindo .
Cobertura Adicional para Enfermedades
En listado Prestadores CAEC Red de Atención H
Catastróficas
En servicio de Urgencia de Clínica Alemana con la cobertura señalada precedentemente para cada ítem de
ATENCIONES DE URGENCIA prestaciones.
PRESTADORES DERIVADOS Clínica Tabancura y Centro Oftalmológico Puerta del Sol
(*) Ver Notas Explicativas del plan de salud para la aplicación de la Cobertura Preferente. (**) La forma y aplicación de las coberturas se detalla en las Notas
Explicativas contenidas en el Anexo del Plan.
 Plan de Salud Complementario
Modalidad Prestadores Preferentes ASPEN ALEMAN 12114

PRECIO DEL PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO

PRECIO BASE U.F COTIZACION LEGAL % TABLA Nº 22

TABLA DE FIJACIÓN DE PRECIOS DE SUSCRIPCIÓN Y MODIFICACIÓN AL NÚMERO DE BENEFICIARIOS

COTIZANTE COTIZANTE CARGA CARGA

GRUPOS DE EDAD
MASCULINO FEMENINO HOMBRE MUJER
0 a menos de 2 años 2.00 2.00 2.00 2.00
2 a menos de 5 años 0.90 0.90 0.90 0.90
5 a menos de 10 años 0.70 0.60 0.70 0.60
10 a menos de 15 años 0.60 0.60 0.60 0.60
15 a menos de 20 años 0.75 0.80 0.80 0.80
20 a menos de 25 años 0.75 1.00 0.80 1.00
25 a menos de 30 años 0.85 1.50 0.90 1.10
30 a menos de 35 años 1.00 1.90 0.90 1.10
35 a menos de 40 años 1.15 1.90 0.90 1.20
40 a menos de 45 años 1.40 1.90 0.90 1.40
45 a menos de 50 años 1.50 2.20 1.00 1.60
50 a menos de 55 años 1.90 2.40 1.20 1.80
55 a menos de 60 años 2.50 2.70 1.80 1.90
60 años y más 4.00 3.90 4.00 3.90

IDENTIFICACION UNICA DEL MODALIDAD DEL

ARANCEL COLMENA PESOS
ARANCEL ARANCEL

TOPE GENERAL ANUAL POR BENEFICIARIO MONTO 6000 U.F

CONDICIONES DE VIGENCIA DEL PLAN GRUPAL

REQUISITOS PARA INGRESAR Y MANTENERSE EN EL PLAN GRUPAL

Firma Gerente General Firma y Código Agente de Venta Firma Cotizante

ISAPRE COLMENA GOLDEN CROSS ISAPRE COLMENA GOLDEN CROSS Nombre:
FECHA: Rut:

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