SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Sitti Rachma

Tempat dan tanggal lahir : Pattallassang, 01 Januari 1992

Pendidikan : DIII Keperawatan

Alamat :Komp. Pasar Sentral Kel. Kalabbirang

Kec.Pattallasang Kab. Takalar Provinsi Sulawesi
Selatan

dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya:

1. Berkelakuan baik dan tidak pernah dihukum penjara atau kurungan
berdasarkan putusan pengadilan.
2. Tidak dalam kedudukan sebagai pengurus/anggota partai politik.
3. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan
sendiri atau tidak dengan hormat sebagai PNS/Anggota TNI/Polri
maupun pegawai swasta.
4. Tidak berkedudukan sebagai Calon/PNS.
5. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik
Indonesia atau negara lain yang ditentukan oleh Pemerintah.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan saya

bersedia dituntut dimuka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan
yang diambil oleh Pemerintah, apabila dikemudian hari terbukti pernyataan
saya ini tidak benar.

Makassar, 10 September 2014

Yang membuat pernyataan,

Materai
Rp. 6.000,-

SITTI RACHMA
 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Syahriani

Tempat dan tanggal lahir : Manongkoki, 13 April 1992

Pendidikan : DIII Keperawatan

Alamat : Manongkoki II RT 001 RW 002 Kel. Mannongkoki

Kec. Polongbangkeng Utara Kab. Takalar Provinsi
Sulawesi Selatan

dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya:

1. Berkelakuan baik dan tidak pernah dihukum penjara atau kurungan
berdasarkan putusan pengadilan.
2. Tidak dalam kedudukan sebagai pengurus/anggota partai politik.
3. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan
sendiri atau tidak dengan hormat sebagai PNS/Anggota TNI/Polri
maupun pegawai swasta.
4. Tidak berkedudukan sebagai Calon/PNS.
5. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik
Indonesia atau negara lain yang ditentukan oleh Pemerintah.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan saya

bersedia dituntut dimuka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan
yang diambil oleh Pemerintah, apabila dikemudian hari terbukti pernyataan
saya ini tidak benar.

Makassar, 10 September 2014

Yang membuat pernyataan,

Materai
Rp. 6.000,-

SYAHRIANI