Introducción: estándares de

atención médica en diabetes-

2018
La diabetes es una enfermedad compleja y crónica que requiere atención médica
continua con estrategias de reducción de riesgo multifactoriales más allá del control
glucémico. La educación y el apoyo constantes de autocontrol del paciente son
fundamentales para prevenir complicaciones agudas y reducir el riesgo de
complicaciones a largo plazo. Existe evidencia significativa que respalda una variedad
de intervenciones para mejorar los resultados de la diabetes.
Los "Estándares de atención médica en diabetes" de la American Diabetes Association
(ADA), conocidos como los Estándares de atención, están destinados a brindarles a los
médicos, pacientes, investigadores, pagadores y otras personas interesadas los
componentes del cuidado de la diabetes y los objetivos generales del tratamiento. y
herramientas para evaluar la calidad de la atención. Las recomendaciones de
Estándares de atención no pretenden excluir el juicio clínico y deben aplicarse en el
contexto de una excelente atención clínica, con ajustes para las preferencias
individuales, comorbilidades y otros factores del paciente. Para obtener información
más detallada sobre el tratamiento de la diabetes, consulte el Manejo médico de la
diabetes tipo 1 ( 1 ) y el tratamiento médico de la diabetes tipo 2 ( 2 ).
Las recomendaciones incluyen evaluaciones, diagnósticos y acciones terapéuticas que
se sabe o se cree que afectan favorablemente los resultados de salud de los pacientes
con diabetes. Muchas de estas intervenciones también han demostrado ser rentables
( 3 ).
La ADA se esfuerza por mejorar y actualizar los Estándares de atención para garantizar
que los médicos, los planes de salud y los legisladores puedan seguir confiando en
ellos como las pautas más autorizadas y actuales para el cuidado de la diabetes. Los
lectores que deseen comentar sobre los Estándares de Cuidado 2018 están invitados a
hacerlo en professional.diabetes.org/SOC .

ESTÁNDARES, DECLARACIONES, INFORMES, Y OPINIONES DE LA ADA

La ADA ha participado activamente en el desarrollo y la difusión de normas, directrices

y documentos relacionados sobre el cuidado de la diabetes durante más de 25
años. Las recomendaciones de la práctica clínica de la ADA se consideran recursos
importantes para los profesionales de la salud que atienden a personas con diabetes.
Estándares de cuidado
Este documento es un puesto oficial de ADA, está escrito por la ADA y
proporciona todas las recomendaciones actuales de práctica clínica de
la ADA.Para actualizar los Estándares de Cuidado, el Comité de Práctica Profesional
(PPC) de la ADA lleva a cabo una búsqueda exhaustiva de literatura sobre diabetes
clínica, complementada con el aporte del personal de ADA y la comunidad médica en
general. El PPC actualiza los estándares de atención anualmente, o con mayor
frecuencia en línea, si el PPC determina que la evidencia nueva o los cambios
regulatorios (por ejemplo, aprobaciones de medicamentos, cambios de etiquetas)

lo
 merecen una incorporación inmediata. Los Estándares de Cuidado reemplazan todas
las declaraciones de posición previas de la ADA -y las recomendaciones allí incluidas-
sobre temas clínicos dentro del ámbito de los Estándares de Cuidado; Las
declaraciones de posición de la ADA, si bien aún contienen análisis valiosos, no deben
considerarse la posición actual de la ADA. El Standards of Care recibe la revisión anual
y la aprobación de la Junta Directiva de ADA.
Declaración ADA
Una declaración de ADA es un punto de vista o creencia oficial de ADA
que no contiene recomendaciones de práctica clínica y que puede
emitirse en temas de abogacía, políticos, económicos o médicos
relacionados con la diabetes. Las declaraciones de ADA se someten a un
proceso de revisión formal, que incluye una revisión por parte del comité nacional
apropiado, el personal de la misión de ADA y la Junta Directiva.
Informe de consenso
Un informe de consenso de expertos de un tema en particular contiene
un examen exhaustivo y está escrito por un panel de expertos (es
decir, panel de consenso) y representa el análisis colectivo, la
evaluación y la opinión del panel.La necesidad de un informe de consenso de
expertos surge cuando los médicos, científicos, reguladores y / o responsables
políticos desean orientación y / o claridad sobre un problema médico o científico
relacionado con la diabetes para el cual la evidencia es contradictoria, emergente o
incompleta. Los informes de consenso de los expertos también pueden resaltar
lagunas en la evidencia y proponer áreas de investigación futura para abordar estas
brechas. Un informe de consenso de expertos no es un puesto de ADA y solo
representa la opinión de expertos, pero es producido por expertos invitados bajo los
auspicios de la Asociación. Se puede desarrollar un informe de consenso de expertos
después de una conferencia clínica o un simposio de investigación de la ADA.
Revisión científica
Una revisión científica es una revisión y análisis equilibrado de la
literatura sobre un tema científico o médico relacionado con la
diabetes. Una revisión científica no es una posición de ADA y no contiene
recomendaciones de práctica clínica, pero es producida bajo los auspicios de la
Asociación por expertos invitados. La revisión científica puede proporcionar un
fundamento científico para las recomendaciones de práctica clínica en los Estándares
de Cuidado. La categoría también puede incluir informes del grupo de trabajo y del
comité de expertos.

CALIFICACIÓN DE LA EVIDENCIA CIENTÍFICA

Desde que la ADA comenzó a publicar guías de práctica, ha habido una considerable
evolución en la evaluación de evidencia científica y en el desarrollo de guías basadas
en evidencia. En 2002, la ADA desarrolló un sistema de clasificación para calificar la
calidad de la evidencia científica que respalda las recomendaciones de la ADA. Un
análisis de 2015 de la evidencia citada en los Estándares de Cuidado encontró una
mejora constante en la calidad en los últimos 10 años, con los Estándares de Cuidado
2014 por primera vez teniendo la mayoría de las recomendaciones con viñetas
respaldadas por pruebas de nivel A o B ( 4 ) Un sistema de clasificación ( Tabla 1)

lo
desarrollado por la ADA y modelado según los métodos existentes se utilizó para
aclarar y codificar la evidencia que constituye la base de las recomendaciones. Las
recomendaciones de ADA tienen calificaciones asignadas de A , B o C , según la
calidad de la evidencia. La opinión de los expertos E es una categoría separada para
las recomendaciones en las que no hay evidencia de los ensayos clínicos, en la que los
ensayos clínicos pueden ser poco prácticos o en los que hay pruebas contradictorias.
tabla 1

Sistema de calificación de evidencia ADA para "Estándares de atención médica en

diabetes"

Nivel de
evidencia Descripción

Evidencia clara de ensayos controlados aleatorios

generalizables, bien conducidos y adecuadamente
alimentados, que incluyen

• Evidencia de un ensayo multicéntrico bien realizado

• Evidencia de un metaanálisis que incorporó

calificaciones de calidad en el análisis

Pruebas convincentes no experimentales, es decir, reglas

de "todo o nada" desarrolladas por el Centro de Medicina
Basada en la Evidencia de la Universidad de Oxford

Evidencia de apoyo de ensayos controlados aleatorios

bien realizados que tienen una potencia adecuada, que
incluye

• Evidencia de un ensayo bien realizado en una o más

instituciones

• Evidencia de un metaanálisis que incorporó

UN calificaciones de calidad en el análisis

segundo Evidencia de apoyo de estudios de cohortes bien

realizados

• Evidencia de un estudio o registro de cohorte

prospectivo bien conducido

lo
 Nivel de
evidencia Descripción

• Evidencia de un metanálisis bien realizado de estudios

de cohortes

Evidencia de apoyo de un estudio de casos y controles

bien conducido

Evidencia de apoyo de estudios mal controlados o no

controlados

• Evidencia de ensayos clínicos aleatorizados con uno o

más defectos metodológicos mayores o tres o más
menores que podrían invalidar los resultados

• Evidencia de estudios observacionales con alto

potencial de sesgo (como series de casos con
comparación con controles históricos)

• Evidencia de series de casos o informes de casos

Evidencia conflictiva con el peso de la evidencia que

do respalda la recomendación

mi Consenso de expertos o experiencia clínica

Las recomendaciones con una calificación A se basan en grandes ensayos clínicos bien
diseñados o metaanálisis bien realizados. En general, estas recomendaciones tienen la
mejor posibilidad de mejorar los resultados cuando se aplican a la población a la que
son apropiados. Las recomendaciones con niveles más bajos de evidencia pueden ser
igualmente importantes pero no están tan bien respaldadas.
Por supuesto, la evidencia es solo un componente de la toma de decisiones
clínicas. Los médicos atienden a pacientes, no a poblaciones; las pautas siempre se
deben interpretar teniendo en cuenta al paciente individual. Deben tenerse en cuenta
las circunstancias individuales, como las enfermedades concomitantes y coexistentes,
la edad, la educación, la discapacidad y, sobre todo, los valores y preferencias de los
pacientes, y pueden conducir a diferentes objetivos y estrategias de
tratamiento. Además, las jerarquías de evidencia convencionales, como la adaptada
por la ADA, pueden omitir matices importantes en el cuidado de la diabetes. Por
ejemplo, aunque hay pruebas excelentes de ensayos clínicos que respaldan la
importancia de lograr el control de múltiples factores de riesgo, la forma óptima de

lo
 lograr este resultado es menos clara. Es difícil evaluar cada componente de una
intervención tan compleja.

2. Clasificación y diagnóstico de la diabetes: estándares de atención médica en diabetes-2018

La Asociación Estadounidense de Diabetes (ADA) "Estándares de atención médica en

diabetes" incluye las recomendaciones actuales de práctica clínica de ADA y su objetivo
es proporcionar los componentes del cuidado de la diabetes, las metas y pautas
generales de tratamiento y las herramientas para evaluar la calidad de la atención. Los
miembros del Comité de Práctica Profesional de ADA , un comité de expertos
multidisciplinario, son responsables de actualizar los Estándares de Cuidado
anualmente o, con mayor frecuencia, según lo justifique. Para una descripción
detallada de los estándares, declaraciones e informes de ADA, así como el sistema de
clasificación de pruebas para las recomendaciones de práctica clínica de ADA, consulte
las Normas de Introducción de Cuidado . Los lectores que deseen hacer comentarios
sobre los Estándares de Cuidado están invitados a hacerlo
en professional.diabetes.org/SOC.

CLASIFICACIÓN

La diabetes se puede clasificar en las siguientes categorías generales:

1. Diabetes tipo 1 (debido a la destrucción autoinmune de células β, que
generalmente conduce a una deficiencia absoluta de insulina)
2. Diabetes tipo 2 (debido a una pérdida progresiva de secreción de insulina de
células β con frecuencia en el contexto de resistencia a la insulina)
3. Diabetes mellitus gestacional (DMG) (diabetes diagnosticada en el segundo o
tercer trimestre del embarazo que no fue claramente diabetes abierta antes de la
gestación)
4. Tipos específicos de diabetes debido a otras causas, por ejemplo, síndromes de
diabetes monogénica (como diabetes neonatal y diabetes de inicio en la madurez de
los jóvenes [MODY]), enfermedades del páncreas exocrino (como fibrosis quística y
pancreatitis) y drogas o diabetes inducida por productos químicos (como el uso de
glucocorticoides, en el tratamiento del VIH / SIDA o después del trasplante de órganos)
Esta sección revisa las formas más comunes de diabetes, pero no es
exhaustiva. Para obtener información adicional, consulte la declaración de
posición de la Asociación Estadounidense de Diabetes (ADA) "Diagnóstico y
clasificación de la diabetes mellitus " ( 1 ).
La diabetes tipo 1 y la diabetes tipo 2 son enfermedades heterogéneas en las que la
presentación clínica y la progresión de la enfermedad pueden variar
considerablemente. La clasificación es importante para determinar la terapia, pero
algunas personas no pueden clasificarse claramente como personas con diabetes tipo
1 o tipo 2 en el momento del diagnóstico. Los paradigmas tradicionales de la diabetes
tipo 2 que ocurren solo en adultos y la diabetes tipo 1 solo en niños ya no son
precisos, ya que ambas enfermedades ocurren en ambos grupos de edad. Los niños
con diabetes tipo 1 típicamente presentan los síntomas característicos de poliuria /
polidipsia, y aproximadamente un tercio presentan cetoacidosis diabética (DKA) ( 2).) El

lo
inicio de la diabetes tipo 1 puede ser más variable en adultos, y es posible que no se
presenten con los síntomas clásicos que se observan en los niños. Ocasionalmente, los
pacientes con diabetes tipo 2 pueden presentar DKA, particularmente minorías étnicas
( 3 ). Aunque las dificultades para distinguir el tipo de diabetes pueden ocurrir en
todos los grupos de edad al inicio, el verdadero diagnóstico se vuelve más obvio con el
tiempo.
Tanto en la diabetes tipo 1 como en la diabetes tipo 2, diversos factores genéticos y
ambientales pueden provocar la pérdida progresiva de la masa y / o función de las
células β que se manifiesta clínicamente como hiperglucemia. Una vez que ocurre la
hiperglucemia, los pacientes con todas las formas de diabetes corren el riesgo de
desarrollar las mismas complicaciones crónicas, aunque las tasas de progresión
pueden diferir. La identificación de terapias individualizadas para la diabetes en el
futuro requerirá una mejor caracterización de los muchos caminos hacia la
desaparición o disfunción de las células β ( 4 ).
La caracterización de la fisiopatología subyacente está más desarrollada en la diabetes
tipo 1 que en la diabetes tipo 2. Ahora está claro a partir de estudios de familiares de
primer grado de pacientes con diabetes tipo 1 que la presencia persistente de dos o
más autoanticuerpos es un predictor casi seguro de hiperglucemia clínica y
diabetes. La velocidad de progresión depende de la edad en la primera detección de
anticuerpos, número de anticuerpos, especificidad de anticuerpos y título de
anticuerpos. Los niveles de glucosa y A1C aumentan mucho antes del inicio clínico de
la diabetes, lo que hace que el diagnóstico sea factible mucho antes del inicio de la
DKA. Se pueden identificar tres etapas distintas de diabetes tipo 1 ( Tabla 2.1 ) y
sirven como un marco para la investigación futura y la toma de decisiones regulatorias
( 4 , 5 ).
 Colapsar en línea
 Ver ventana emergente
Tabla 2.1

Estadificación de la diabetes tipo 1 ( 4 , 5 )

Nivel 1 Etapa 2 Etapa 3

•
Hiperglucemia
Característic • de inicio
as Autoinmunidad • Autoinmunidad reciente

•
Normoglucemi
a • Disglucemia • Sintomático

•
Presintomátic
o • Presintomático

lo
 Nivel 1 Etapa 2 Etapa 3

• Múltiples
Criterios de autoanticuerp • Múltiples • Síntomas
diagnóstico os autoanticuerpos clínicos

• Diabetes
• Disglucemia: IFG según criterios
• Sin IGT o IFG y / o IGT estándar

• FPG 100-125 mg /
dL (5.6-6.9 mmol / L)

• 2-h PG 140-199 mg /
dL (7.8-11.0 mmol / L)

• A1C 5.7-6.4% (39-47

mmol / mol) o
aumento ≥10% en
A1C

Las vías de la muerte y disfunción de las células β están menos definidas en la

diabetes tipo 2, pero la deficiencia de la secreción de insulina de las células β, con
frecuencia en el contexto de la resistencia a la insulina, parece ser el denominador
común. La caracterización de los subtipos de este trastorno heterogéneo se ha
desarrollado y validado en poblaciones escandinavas y del norte de Europa, pero no se
ha confirmado en otros grupos étnicos y raciales. La diabetes tipo 2 se asocia
principalmente con los defectos de secreción de la insulina relacionados con la
inflamación y el estrés metabólico entre otros contribuyentes, incluidos los factores
genéticos. Es probable que los futuros esquemas de clasificación para la diabetes se
centren en la fisiopatología de la disfunción de las células β subyacente y el estadio de
la enfermedad según lo indique el estado de la glucosa (normal, alterado o diabetes)
( 4 ).

PRUEBAS DIAGNÓSTICAS PARA LA DIABETES

La diabetes puede diagnosticarse según los criterios de glucosa en plasma, ya sea la

glucosa plasmática en ayunas (FPG) o la glucosa plasmática en 2 h (PG 2 h) durante
una prueba de tolerancia oral a la glucosa (OGTT) de 75 g, o los criterios A1C ( 6 )
( Tabla 2.2 ).
 Colapsar en línea
 Ver ventana emergente
Tabla 2.2

lo
 Criterios para el diagnóstico de la diabetes

FPG ≥126 mg / dL (7.0 mmol / L). El ayuno se define como la ingesta

calórica no durante al menos 8 h. *

PG 2 ≥ 200 mg / dL (11.1 mmol / L) durante la OGTT. La prueba debe

realizarse según lo descrito por la OMS, utilizando una carga de
glucosa que contenga el equivalente de 75 g de glucosa anhidra
disuelta en agua. *

A1C ≥6.5% (48 mmol / mol). La prueba debe realizarse en un laboratorio

utilizando un método que esté certificado por NGSP y esté
estandarizado para el ensayo DCCT. *

En un paciente con síntomas clásicos de hiperglucemia o crisis

hiperglucémica, una glucosa plasmática aleatoria ≥200 mg / dL (11.1
mmol / L).

 ↵ * En ausencia de hiperglucemia inequívoca, los resultados deben confirmarse

repitiendo la prueba.
Generalmente, FPG, 2-h PG durante 75-g OGTT y A1C son igualmente apropiados para
las pruebas de diagnóstico. Cabe señalar que las pruebas no necesariamente detectan
diabetes en las mismas personas. La eficacia de las intervenciones para la prevención
primaria de la diabetes tipo 2 ( 7 , 8 ) se ha demostrado principalmente entre personas
con intolerancia a la glucosa (IGT) con o sin glucosa elevada en ayunas, no para
personas con glucosa alterada aislada en ayunas (IFG) o aquellos con prediabetes
definidos por los criterios de A1C.
Las mismas pruebas se pueden usar para detectar y diagnosticar diabetes y detectar
personas con prediabetes. La diabetes puede identificarse en cualquier lugar a lo largo
del espectro de escenarios clínicos: en personas de riesgo aparentemente bajo que se
someten a pruebas de glucosa, en personas evaluadas según la evaluación del riesgo
de diabetes y en pacientes sintomáticos.
Glucosa plasmática en ayunas y 2 horas

El FPG y PG 2-h se pueden usar para diagnosticar diabetes ( Tabla 2.2 ). La

concordancia entre las pruebas de FPG y 2-h PG es imperfecta, como lo es la
concordancia entre A1C y cualquiera de las pruebas basadas en glucosa. Numerosos

lo
 estudios han confirmado que, en comparación con los puntos de corte de FPG y A1C,
el valor PG de 2 h diagnostica a más personas con diabetes.
A1C

Recomendaciones

 Para evitar diagnósticos erróneos o diagnósticos perdidos, la prueba de A1C

debe realizarse utilizando un método certificado por el NGSP y estandarizado para el
ensayo de prueba de control y complicaciones de la diabetes (DCCT). segundo
 La discordancia marcada entre la A1C medida y los niveles de glucosa en
plasma debería aumentar la posibilidad de interferencia de ensayo A1C debido a
variantes de hemoglobina (es decir, hemoglobinopatías) y la consideración de utilizar
un ensayo sin interferencia o criterios de glucemia en plasma para diagnosticar
diabetes. segundo
 En condiciones asociadas con aumento del recambio de glóbulos rojos, como
anemia de células falciformes, embarazo (segundo y tercer trimestres), hemodiálisis,
pérdida reciente de sangre o transfusión o terapia con eritropoyetina, solo se deben
usar los criterios de glucemia en plasma para diagnosticar diabetes. segundo
La prueba de A1C debe realizarse usando un método que esté certificado por el NGSP
( www.ngsp.org ) y estandarizado o rastreable para el ensayo de referencia del Ensayo
de Control y Complicaciones de la Diabetes (DCCT). Aunque los análisis de A1C en el
punto de atención pueden ser certificados por NGSP, la prueba de competencia no es
obligatoria para realizarla, por lo que no se recomienda el uso de los análisis en el
punto de atención para fines de diagnóstico, pero puede considerarse en el futuro si
se realizan pruebas de competencia. , documentado y considerado aceptable.
El A1C tiene varias ventajas en comparación con FPG y OGTT, incluida una mayor
comodidad (no se requiere ayuno), una mayor estabilidad preanalítica y menos
perturbaciones diarias durante el estrés y la enfermedad. Sin embargo, estas ventajas
pueden ser compensadas por la menor sensibilidad de A1C en el punto de corte
designado, mayor costo, disponibilidad limitada de pruebas de A1C en ciertas regiones
del mundo en desarrollo, y la correlación imperfecta entre A1C y glucosa promedio en
ciertos individuos. Los datos de la Encuesta Nacional de Salud y Nutrición (NHANES)
indican que un punto de corte A1C de ≥6.5% (48 mmol / mol) identifica una prevalencia
de diabetes no diagnosticada que es un tercio de la que usa los criterios de glucosa
( 9 ).
Cuando se usa A1C para diagnosticar diabetes, es importante reconocer que A1C es
una medida indirecta de los niveles promedio de glucosa en sangre y tomar en
consideración otros factores que pueden afectar la glucación de la hemoglobina
independientemente de la glucemia, incluida la edad, raza / etnia y anemia /
hemoglobinopatías.
Años

Los estudios epidemiológicos que formaron la base para recomendar A1C para
diagnosticar diabetes incluyeron solo poblaciones adultas. Por lo tanto, no está claro si
el A1C y el mismo punto de corte A1C se deben usar para diagnosticar diabetes en

lo
niños y adolescentes (ver la página S20, PRUEBAS DE DETECCIÓN DE DIABETES TIPO 2 Y
PREDIABETES EN NIÑOS Y ADOLESCENTES para obtener información adicional) ( 9 , 10 ) .

Raza / Etnia / Hemoglobinopatías

Las variantes de hemoglobina pueden interferir con la medición de A1C, aunque la

mayoría de los ensayos en uso en los EE. UU. No se ven afectados por las variantes
más comunes. Las discrepancias marcadas entre los niveles de glucosa en plasma y
A1C medidos deberían provocar la consideración de que el análisis de A1C puede no
ser confiable para ese individuo. Para los pacientes con una variante de hemoglobina
pero recambio normal de glóbulos rojos, como aquellos con el rasgo drepanocítico, se
debe usar un análisis de A1C sin interferencia de las variantes de hemoglobina. Se
encuentra disponible una lista actualizada de análisis de A1C con interferencias
en www.ngsp.org/interf.asp .
Los afroamericanos heterocigotos para la variante de hemoglobina común La HbS
puede tener, para cualquier nivel dado de glucemia media, una A1C menor en
aproximadamente un 0.3% que aquellos sin el rasgo ( 11 ). Otra variante genética,
glucosa-6-fosfato deshidrogenasa G202A ligada a X, portada por el 11% de los
afroamericanos, se asoció con una disminución de A1C de aproximadamente 0.8% en
hombres hemicigóticos y 0.7% en mujeres homocigóticas en comparación con
aquellos sin la variante ( 12 ).
Incluso en ausencia de variantes de hemoglobina, los niveles de A1C pueden variar
según la raza / etnia independientemente de la glucemia ( 13 - 15 ). Por ejemplo, los
afroamericanos pueden tener niveles más altos de A1C que los blancos no hispanos
con niveles de glucosa en carga en ayunas y postglucosa similares ( 16 ), y los niveles
de A1C pueden ser más altos para una concentración de glucosa media determinada
cuando se mide con monitorización continua de glucosa ( 17 ). Aunque existen datos
contradictorios, los afroamericanos también pueden tener niveles más altos de
fructosamina y albúmina glicada y niveles más bajos de 1,5-anhidroglucitol, lo que
sugiere que su carga glucémica (particularmente posprandial) puede ser mayor
( 18 , 19).) La asociación de A1C con el riesgo de complicaciones parece ser similar en
afroamericanos y blancos no hispanos ( 20 , 21 ).
Rotación de glóbulos rojos

En condiciones asociadas con aumento del recambio de glóbulos rojos, como

drepanocitosis, embarazo (segundo y tercer trimestres), hemodiálisis, pérdida reciente
de sangre o transfusión o terapia con eritropoyetina, solo se deben usar criterios de
glucemia en plasma para diagnosticar diabetes ( 22 ) .
Confirmando el Diagnosis

A menos que exista un diagnóstico clínico claro (p. Ej., Paciente en crisis
hiperglucémica o con síntomas clásicos de hiperglucemia y una glucosa plasmática
aleatoria ≥200 mg / dL [11.1 mmol / L]), se requiere una segunda prueba para la
confirmación. Se recomienda repetir la misma prueba o realizar otra prueba sin
demora con una nueva muestra de sangre para confirmarla. Por ejemplo, si la A1C es
7.0% (53 mmol / mol) y el resultado de la repetición es 6.8% (51 mmol / mol), se
confirma el diagnóstico de diabetes. Si dos pruebas diferentes (como A1C y FPG) están
por encima del umbral de diagnóstico, esto también confirma el diagnóstico. Por otro
lado, si un paciente tiene resultados discordantes de dos pruebas diferentes, se debe
repetir el resultado de la prueba que está por encima del punto de corte de

lo
 diagnóstico, teniendo en cuenta la posibilidad de interferencia de ensayo de A1C. El
diagnóstico se realiza sobre la base de la prueba confirmada. Por ejemplo, si un
paciente cumple con el criterio de diabetes de la A1C (dos resultados ≥6.5% [48 mmol /
mol]) pero no FPG (<126 mg / dL [7.0 mmol / L]), esa persona debe considerarse sin
embargo tener diabetes
Dado que todas las pruebas tienen variabilidad preanalítica y analítica, es posible que
un resultado anormal (es decir, por encima del umbral de diagnóstico), cuando se
repita, produzca un valor por debajo del punto de corte de diagnóstico. Este escenario
es probable para FPG y 2-h PG si las muestras de glucosa permanecen a temperatura
ambiente y no se centrifugan rápidamente. Debido al potencial de variabilidad
preanalítica, es fundamental que las muestras de glucosa en plasma se centrifuguen y
se separen inmediatamente después de extraerlas. Si los pacientes tienen resultados
de prueba cerca de los márgenes del umbral de diagnóstico, el profesional de la salud
debe seguir de cerca al paciente y repetir la prueba en 3-6 meses.

CATEGORÍAS DE AUMENTO DEL RIESGO DE DIABETES (PREDIABETES)

Recomendaciones

 La detección de la prediabetes y el riesgo de diabetes en el futuro con una

evaluación informal de los factores de riesgo o herramientas validadas deben
considerarse en adultos asintomáticos. segundo
 Las pruebas para la prediabetes y el riesgo de futura diabetes en personas
asintomáticas deben considerarse en adultos de cualquier edad que tienen sobrepeso
u obesidad (IMC ≥ 25 kg / m 2 o ≥23 kg / m 2 en asiáticoamericanos) y que tienen uno o
más factores de riesgo para la diabetes ( Tabla 2.3 ). segundo
 Para todas las personas, las pruebas deben comenzar a los 45 años. segundo
 Si las pruebas son normales, repetir las pruebas llevadas a cabo en un mínimo
de intervalos de 3 años es razonable. do
 Para evaluar la prediabetes, la glucosa plasmática en ayunas, la glucosa
plasmática de 2 h durante la prueba de tolerancia oral a la glucosa de 75 g y la A1C son
igualmente apropiadas. segundo
 En pacientes con prediabetes, identifique y, si corresponde, trate otros factores
de riesgo de enfermedad cardiovascular. segundo
 Se deben considerar las pruebas de prediabetes en niños y adolescentes con
sobrepeso u obesos (IMC> percentil 85 para la edad y el sexo, peso para la altura>
percentil 85 o peso> 120% del ideal para la altura) y que tienen factores de riesgo
adicionales para la diabetes ( Tabla 2.5 ). mi
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 Ver ventana emergente
Tabla 2.3

Criterios para las pruebas de diabetes o prediabetes en adultos asintomáticos

lo
Descripción

"Prediabetes" es el término utilizado para las personas cuyos niveles de glucosa no

cumplen con los criterios para la diabetes, pero que son demasiado altos para
considerarse normales ( 23 , 24 ). Los pacientes con prediabetes se definen por la
presencia de IFG y / o IGT y / o A1C 5.7-6.4% (39-47 mmol / mol) ( Tabla 2.4 ). La
prediabetes no debe considerarse como una entidad clínica por sí misma, sino más
bien como un mayor riesgo de diabetes y enfermedad cardiovascular (ECV). Los
criterios para las pruebas de diabetes o prediabetes en adultos asintomáticos se
describen en la Tabla 2.3 . La prediabetes se asocia con obesidad (especialmente
obesidad abdominal o visceral), dislipidemia con triglicéridos altos y / o colesterol HDL
bajo e hipertensión.
 Ver en línea
 Ver ventana emergente
Tabla 2.4

Categorías de mayor riesgo de diabetes (prediabetes) *

Diagnóstico

IFG se define como niveles de FPG entre 100 y 125 mg / dL (entre 5,6 y 6,9 mmol / L)
( 24 , 25 ) e IGT como PG de 2 h durante niveles de OGTT de 75 g entre 140 y 199 mg /
dL (entre 7,8 y 11.0 mmol / L) ( 23 ). Cabe señalar que la Organización Mundial de la
Salud (OMS) y muchas otras organizaciones de diabetes definen el límite de IFG en 110
mg / dL (6.1 mmol / L).
Al igual que con las medidas de glucosa, varios estudios prospectivos que utilizaron
A1C para predecir la progresión a la diabetes según los criterios de A1C demostraron
una asociación fuerte y continua entre A1C y la diabetes posterior. En una revisión
sistemática de 44.203 individuos de 16 estudios de cohortes con un intervalo de
seguimiento de 5.6 años (rango 2.8-12 años), aquellos con A1C entre 5.5 y 6.0% (entre
37 y 42 mmol / mol) tuvieron un riesgo sustancialmente mayor de la diabetes
(incidencia a 5 años del 9 al 25%). Aquellos con un rango de A1C de 6.0-6.5% (42-48
mmol / mol) tuvieron un riesgo de 5 años de desarrollar diabetes entre 25 y 50% y un
riesgo relativo 20 veces mayor en comparación con A1C de 5.0% (31 mmol / mol )
( 26) En un estudio comunitario de adultos blancos afroamericanos y no hispanos sin
diabetes, la A1C basal fue un predictor más fuerte de diabetes y eventos
cardiovasculares posteriores que la glucosa en ayunas ( 27 ). Otros análisis sugieren
que la A1C del 5.7% (39 mmol / mol) o mayor se asocia con un riesgo de diabetes
similar al de los participantes de alto riesgo en el Programa de Prevención de la
Diabetes (DPP) ( 28 ), y A1C al inicio fue un fuerte predictor del desarrollo de diabetes
definida por glucosa durante el DPP y su seguimiento ( 29).
Por lo tanto, es razonable considerar un rango de A1C de 5.7-6.4% (39-47 mmol / mol)
para identificar a las personas con prediabetes. Similar a aquellos con IFG y / o IGT, las
personas con A1C de 5.7-6.4% (39-47 mmol / mol) deben ser informadas de su mayor
riesgo de diabetes y ECV y aconsejar sobre estrategias efectivas para disminuir sus
riesgos (ver Sección 5 " Prevención o retraso de la diabetes tipo 2 "). De forma similar a
las mediciones de glucosa, el continuo del riesgo es curvilíneo, por lo que a medida
que aumenta la A1C, el riesgo de diabetes aumenta desproporcionadamente ( 26 ). Se
deben buscar intervenciones agresivas y un seguimiento vigilante para aquellos que se
consideran de muy alto riesgo (p. Ej., Aquellos con A1C> 6.0% [42 mmol / mol]).

lo
 La Tabla 2.4 resume las categorías de prediabetes y la Tabla 2.3 los criterios para las
pruebas de prediabetes. La prueba de riesgo de diabetes ADA es una opción adicional
para la detección ( figura 2.1 ) ( diabetes.org/socrisktest ). Para obtener antecedentes
adicionales sobre los factores de riesgo y el cribado de la prediabetes, consulte las
páginas S19-S20 ( EXAMEN Y DETECCIÓN DE DIABETES TIPO 2 Y PREDIABETES EN ADULTOS
ASINTOMÁTICOS y EXAMEN Y DETECCIÓN DE DIABETES TIPO 2 Y PREDIABETES EN NIÑOS Y
ADOLESCENTES ).

 Descargar figura
 Abrir en una pestaña nueva
 Descargar powerpoint
Figura 2.1

Prueba de riesgo ADA ( diabetes.org/socrisktest ).

DIABETES TIPO 1

Recomendaciones

 La glucemia plasmática en lugar de A1C se debe usar para diagnosticar el inicio

agudo de diabetes tipo 1 en personas con síntomas de hiperglucemia. mi
 La detección de diabetes tipo 1 con un panel de autoanticuerpos se
recomienda actualmente solo en el contexto de un ensayo de investigación o en
familiares de primer grado de un probando con diabetes tipo 1. segundo

lo
 La persistencia de dos o más autoanticuerpos predice diabetes clínica y puede
servir como una indicación para la intervención en el contexto de un ensayo
clínico. segundo
Diagnóstico

En un paciente con síntomas clásicos, la medición de la glucosa en plasma es

suficiente para diagnosticar diabetes (síntomas de hiperglucemia o crisis
hiperglucémica más una glucosa plasmática aleatoria ≥200 mg / dL [11.1 mmol / L]). En
estos casos, conocer el nivel de glucosa en plasma es crítico porque, además de
confirmar que los síntomas se deben a la diabetes, informará las decisiones de
manejo. Es posible que algunos proveedores también deseen conocer la A1C para
determinar cuánto tiempo un paciente ha tenido hiperglucemia. Los criterios para
diagnosticar diabetes se enumeran en la Tabla 2.2 .
Diabetes inmune mediada

Esta forma, anteriormente llamada "diabetes insulinodependiente" o "diabetes de

inicio juvenil", representa el 5-10% de la diabetes y se debe a la destrucción
autoinmune celular de las células β pancreáticas. Los marcadores autoinmunes
incluyen autoanticuerpos de células de islotes y autoanticuerpos contra GAD (GAD65),
insulina, las tirosina fosfatasas IA-2 e IA-2β y ZnT8. La diabetes tipo 1 se define por la
presencia de uno o más de estos marcadores autoinmunes. La enfermedad tiene
fuertes asociaciones HLA, con vinculación a los genes DQAy DQB . Estos alelos HLA-DR
/ DQ pueden ser predisponentes o protectores.
La tasa de destrucción de células β es bastante variable, siendo rápida en algunos
individuos (principalmente bebés y niños) y lenta en otros (principalmente
adultos). Los niños y adolescentes pueden presentar DKA como la primera
manifestación de la enfermedad. Otros tienen hiperglucemia en ayunas modesta que
puede cambiar rápidamente a hiperglucemia grave y / o DKA con infección u otro
estrés. Los adultos pueden retener suficiente función de las células β para prevenir la
DKA por muchos años; tales individuos finalmente se vuelven dependientes de la
insulina para sobrevivir y están en riesgo de DKA. En esta última etapa de la
enfermedad, hay poca o ninguna secreción de insulina, como se manifiesta por niveles
bajos o indetectables de péptido C en plasma. La diabetes mediada por inmunidad
ocurre comúnmente en la niñez y la adolescencia, pero puede ocurrir a cualquier
edad, incluso en la octava y novena décadas de la vida.
La destrucción autoinmune de las células β tiene múltiples predisposiciones genéticas
y también está relacionada con factores ambientales que todavía están mal
definidos. Aunque los pacientes no son típicamente obesos cuando presentan
diabetes tipo 1, la obesidad no debería impedir el diagnóstico. Los pacientes con
diabetes tipo 1 también son propensos a otros trastornos autoinmunes como tiroiditis
de Hashimoto, enfermedad de Graves, enfermedad de Addison, enfermedad celíaca,
vitíligo, hepatitis autoinmune, miastenia grave y anemia perniciosa (consulte la Sección
3 " Evaluación médica integral y evaluación de las comorbilidades " )
Diabetes tipo 1 idiopática

Algunas formas de diabetes tipo 1 no tienen etiologías conocidas. Estos pacientes

tienen insulinopenia permanente y son propensos a la CAD, pero no tienen evidencia
de autoinmunidad de las células β. Aunque solo una minoría de los pacientes con

lo
 diabetes tipo 1 pertenece a esta categoría, de los que sí lo hacen, la mayoría tiene
ascendencia africana o asiática. Las personas con esta forma de diabetes sufren de
DKA episódica y exhiben grados variables de deficiencia de insulina entre los
episodios. Esta forma de diabetes se hereda fuertemente y no está asociada con
HLA. Un requisito absoluto para la terapia de reemplazo de insulina en pacientes
afectados puede ser intermitente.
Pruebas para el riesgo de diabetes tipo 1

La incidencia y prevalencia de diabetes tipo 1 está aumentando ( 30 ). Los pacientes

con diabetes tipo 1 a menudo se presentan con síntomas agudos de diabetes y niveles
marcadamente elevados de glucosa en sangre, y aproximadamente un tercio son
diagnosticados con DKA potencialmente mortal ( 2 ). Varios estudios indican que la
medición de autoanticuerpos de islotes en familiares de personas con diabetes tipo 1
puede identificar individuos que están en riesgo de desarrollar diabetes tipo 1
( 5).) Dichas pruebas, junto con la educación sobre los síntomas de la diabetes y el
seguimiento cercano, pueden permitir una identificación más temprana del inicio de la
diabetes tipo 1. Un estudio informó el riesgo de progresión a diabetes tipo 1 desde el
momento de la seroconversión a la positividad de autoanticuerpos en tres cohortes
pediátricas de Finlandia, Alemania y EE. UU. De los 585 niños que desarrollaron más
de dos autoanticuerpos, casi el 70% desarrollaron diabetes tipo 1 en el interior 10 años
y 84% dentro de los 15 años ( 31) Estos hallazgos son altamente significativos porque,
mientras que el grupo alemán fue reclutado de hijos de padres con diabetes tipo 1, los
grupos finlandeses y estadounidenses fueron reclutados de la población
general. Sorprendentemente, los hallazgos en los tres grupos fueron los mismos, lo
que sugiere que la misma secuencia de eventos condujo a la enfermedad clínica tanto
en casos "esporádicos" como familiares de diabetes tipo 1. De hecho, el riesgo de
diabetes tipo 1 aumenta a medida que aumenta el número de autoanticuerpos
relevantes detectados ( 32 - 34 ).
Aunque actualmente hay una falta de programas de detección aceptados, se debe
considerar derivar a familiares de personas con diabetes tipo 1 para pruebas de
anticuerpos para la evaluación de riesgos en el marco de un estudio de investigación
clínica ( www.diabetestrialnet.org ). En la actualidad no se recomiendan las pruebas
clínicas extensas de individuos asintomáticos de bajo riesgo debido a la falta de
intervenciones terapéuticas aprobadas. Las personas que dan positivo deben ser
aconsejadas sobre el riesgo de desarrollar diabetes, síntomas de diabetes y
prevención de DKA. Numerosos estudios clínicos se están llevando a cabo para probar
varios métodos para prevenir la diabetes tipo 1 en aquellos con evidencia de
autoinmunidad ( www.clinicaltrials.gov ).

DIABETES TIPO 2

Recomendaciones

 La detección de diabetes tipo 2 con una evaluación informal de factores de

riesgo o herramientas validadas se debe considerar en adultos
asintomáticos. segundo
 Las pruebas para la diabetes tipo 2 en personas asintomáticas se deben
considerar en adultos de cualquier edad que tienen sobrepeso u obesidad (IMC

lo
 ≥ 25 kg / m 2 o ≥23 kg / m 2 en asiáticoamericanos) y que tienen uno o más factores de
riesgo adicionales para diabetes ( Tabla 2.3 ). segundo
 Para todas las personas, las pruebas deben comenzar a los 45 años. segundo
 Si las pruebas son normales, repetir las pruebas llevadas a cabo en un mínimo
de intervalos de 3 años es razonable. do
 Para evaluar la diabetes tipo 2, la glucosa plasmática en ayunas, la glucosa
plasmática de 2 h durante la prueba de tolerancia oral a la glucosa de 75 g y la A1C son
igualmente apropiadas. segundo
 En pacientes con diabetes, identifique y trate otros factores de riesgo de
enfermedad cardiovascular. segundo
 Las pruebas para la diabetes tipo 2 deben considerarse en niños y
adolescentes con sobrepeso u obesidad (IMC> percentil 85 para la edad y el sexo, peso
para la altura> percentil 85 o peso> 120% del ideal para la altura) y que tienen factores
de riesgo adicionales para la diabetes ( Tabla 2.5 ). mi
 Colapsar en línea
 Ver ventana emergente
Tabla 2.5

Evaluación basada en el riesgo para diabetes tipo 2 o prediabetes en niños y

adolescentes asintomáticos en un entorno clínico *

Criterio
Sobrepeso (IMC> percentil 85 para la edad y el sexo, peso para la
altura> percentil 85, o peso> 120% del ideal para la altura) A

Además de uno o más factores de riesgo adicionales basados en la fuerza de

su asociación con la diabetes según lo indicado por los grados de evidencia:
Historia materna de diabetes o DMG durante la gestación del niño A
Antecedentes familiares de diabetes tipo 2 en pariente de primer o
segundo grado A
Raza / grupo étnico (nativo americano, afroamericano, latino, asiático
americano, isleño del Pacífico) A
Signos de resistencia a la insulina o condiciones asociadas con la
resistencia a la insulina (acantosis nigricans, hipertensión, dislipidemia, síndrome de
ovario poliquístico o peso de nacimiento pequeño para la edad gestacional) B

 ↵ * Personas menores de 18 años.

Descripción

La diabetes tipo 2, anteriormente conocida como "diabetes no insulinodependiente" o

"diabetes de inicio en la edad adulta", representa el 90-95% de toda la diabetes. Esta
forma abarca individuos que tienen una deficiencia relativa (en lugar de absoluta) de
insulina y tienen resistencia periférica a la insulina. Al menos inicialmente, y a menudo

lo
durante toda su vida, estas personas pueden no necesitar tratamiento con insulina
para sobrevivir.
Hay varias causas de diabetes tipo 2. Aunque las etiologías específicas no se conocen,
la destrucción autoinmune de las células β no ocurre y los pacientes no tienen ninguna
de las otras causas conocidas de diabetes. La mayoría, pero no todos, los pacientes
con diabetes tipo 2 tienen sobrepeso u obesidad. El exceso de peso en sí mismo causa
cierto grado de resistencia a la insulina. Los pacientes que no son obesos ni tienen
sobrepeso según los criterios de peso tradicionales pueden tener un porcentaje mayor
de grasa corporal distribuida predominantemente en la región abdominal.
La DKA rara vez ocurre espontáneamente en la diabetes tipo 2; cuando se observa,
generalmente surge en asociación con el estrés de otra enfermedad, como infección o
con el uso de ciertos fármacos (p. ej., corticosteroides, antipsicóticos atípicos e
inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa 2) ( 35 , 36 ). La diabetes tipo 2 con
frecuencia no se diagnostica durante muchos años porque la hiperglucemia se
desarrolla gradualmente y, en etapas más tempranas, a menudo no es lo
suficientemente grave como para que el paciente advierta los síntomas clásicos de la
diabetes. Sin embargo, incluso los pacientes no diagnosticados tienen un mayor riesgo
de desarrollar complicaciones macrovasculares y microvasculares.
Mientras que los pacientes con diabetes tipo 2 pueden tener niveles de insulina que
parecen normales o elevados, se esperaría que los niveles más altos de glucosa en
sangre en estos pacientes resultaran en valores de insulina aún mayores si su función
de células β hubiera sido normal. Por lo tanto, la secreción de insulina es defectuosa
en estos pacientes e insuficiente para compensar la resistencia a la insulina. La
resistencia a la insulina puede mejorar con la reducción de peso y / o el tratamiento
farmacológico de la hiperglucemia, pero rara vez se restablece a la normalidad.
El riesgo de desarrollar diabetes tipo 2 aumenta con la edad, la obesidad y la falta de
actividad física. Ocurre con mayor frecuencia en mujeres con DMG anterior, en
personas con hipertensión o dislipidemia y en ciertos subgrupos raciales / étnicos
(afroamericanos, indios americanos, hispanos / latinos y asiáticos). A menudo se
asocia con una fuerte predisposición genética o antecedentes familiares en parientes
de primer grado, más que la diabetes tipo 1. Sin embargo, la genética de la diabetes
tipo 2 es poco conocida. En adultos sin factores de riesgo tradicionales para diabetes
tipo 2 y / o menor edad, considere la realización de pruebas de anticuerpos para
excluir el diagnóstico de diabetes tipo 1 (es decir, TAG).
Pruebas de detección y detección de diabetes tipo 2 y prediabetes en adultos
asintomáticos

Se recomienda realizar pruebas de detección de prediabetes y diabetes tipo 2

mediante una evaluación informal de factores de riesgo ( Tabla 2.3 ) o con una
herramienta de evaluación, como la prueba de riesgo de ADA ( figura 2.1 )
( diabetes.org/socrisktest ), para ayudar a los proveedores a determinar si realizar una
prueba de diagnóstico ( Tabla 2.2)) es apropiado. La prediabetes y la diabetes tipo 2
cumplen los criterios para las condiciones en las que la detección temprana es
apropiada. Ambas condiciones son comunes e imponen cargas clínicas y de salud
pública significativas. A menudo hay una fase presintomática larga antes del
diagnóstico de diabetes tipo 2. Pruebas simples para detectar enfermedades
preclínicas están disponibles. La duración de la carga glucémica es un fuerte predictor
de resultados adversos. Existen intervenciones efectivas que previenen la progresión

lo
de la prediabetes a la diabetes (ver Sección 5 " Prevención o retraso de la diabetes tipo
2 ") y reducen el riesgo de complicaciones de la diabetes (ver Sección 9
" Enfermedades cardiovasculares y manejo del riesgo " y Sección 10 " Complicaciones
microvasculares y Cuidado de los pies ").
Aproximadamente una cuarta parte de las personas con diabetes en los EE. UU. Y casi
la mitad de los estadounidenses de origen asiático e hispano con diabetes no están
diagnosticados ( 37, 38 ). A pesar de que el cribado de individuos asintomáticos para
identificar a aquellos con prediabetes o diabetes puede parecer razonable, no se han
realizado ensayos clínicos rigurosos para demostrar la efectividad de dicho cribado y
es poco probable que ocurran.
Un gran ensayo controlado aleatorizado europeo comparó el impacto del cribado de la
diabetes y la intervención multifactorial intensiva con el de la detección y la atención
de rutina ( 39 ). Los pacientes de práctica general entre las edades de 40 y 69 años
fueron evaluados para la diabetes y asignados aleatoriamente mediante la práctica al
tratamiento intensivo de múltiples factores de riesgo o atención diabética de
rutina. Después de 5.3 años de seguimiento, los factores de riesgo de ECV mejoraron
modesta pero significativamente con un tratamiento intensivo en comparación con la
atención habitual, pero la incidencia de los primeros eventos de ECV o la mortalidad
no fue significativamente diferente entre los grupos ( 39) La excelente atención
brindada a los pacientes en el grupo de atención de rutina y la falta de un brazo de
control no selectivo limitaron la capacidad de los autores para determinar si el cribado
y el tratamiento temprano mejoraron los resultados en comparación con ningún
cribado y posterior tratamiento después del diagnóstico clínico. Los estudios de
modelado por simulación computarizada sugieren que es probable que se generen
beneficios importantes a partir del diagnóstico temprano y el tratamiento de la
hiperglucemia y los factores de riesgo cardiovascular en la diabetes tipo 2
( 40 ); además, el cribado, que comienza a los 30 o 45 años e independientemente de
los factores de riesgo, puede ser rentable (<$ 11,000 por año de vida ajustado por
calidad) ( 41 ).
Las consideraciones adicionales con respecto a las pruebas de diabetes tipo 2 y
prediabetes en pacientes asintomáticos incluyen los siguientes.
Años

La edad es un factor de riesgo importante para la diabetes. Las pruebas deben

comenzar a los 45 años para todos los pacientes. La detección debe considerarse en
adultos con sobrepeso u obesos de cualquier edad con uno o más factores de riesgo
para la diabetes.
IMC y origen étnico

En general, el IMC ≥ 25 kg / m 2 es un factor de riesgo para la diabetes. Sin embargo, los

datos sugieren que el punto de corte del IMC debería ser menor para la población
asiáticoamericana ( 42 , 43 ). Los puntos de corte del BMI caen consistentemente entre
23 y 24 kg / m 2(sensibilidad del 80%) para casi todos los subgrupos asiáticos
americanos (con niveles ligeramente más bajos para los estadounidenses de origen
japonés). Esto hace que un punto de corte redondeado de 23 kg / m 2 sea práctico. Se
puede hacer un argumento para empujar el punto de corte del IMC a menos de 23 kg /
m 2 a favor de una mayor sensibilidad; sin embargo, esto llevaría a una especificidad
inaceptablemente baja (13.1%). Los datos de la OMS también sugieren que un IMC de
≥23 kg / m 2debería usarse para definir un mayor riesgo en los asiáticoamericanos

lo
( 44 ). El hallazgo de que la mitad de la diabetes en los estadounidenses de origen
asiático no está diagnosticada sugiere que las pruebas no se producen con umbrales
de IMC más bajos ( 37 , 38 ).
La evidencia también sugiere que otras poblaciones pueden beneficiarse de puntos de
corte con un IMC más bajo. Por ejemplo, en un gran estudio de cohorte multiétnico,
para una tasa de incidencia de diabetes equivalente, un IMC de 30 kg / m 2 en blancos
no hispanos era equivalente a un IMC de 26 kg / m 2 en afroamericanos ( 45 ).
Medicamentos

Se sabe que ciertos medicamentos, como los glucocorticoides, los diuréticos tiazídicos
y los antipsicóticos atípicos ( 46 ), aumentan el riesgo de diabetes y deben tenerse en
cuenta al momento de decidir si se deben evaluar.
Intervalo de prueba

El intervalo apropiado entre las pruebas de detección no se conoce ( 47 ). La razón

para el intervalo de 3 años es que con este intervalo, se reducirá el número de
pruebas positivas falsas que requieren pruebas confirmatorias y se volverá a evaluar a
los individuos con pruebas falsas negativas antes de que transcurra un tiempo
considerable y se presenten complicaciones ( 47 ).
Selección comunitaria

Idealmente, las pruebas deben llevarse a cabo dentro de un entorno de atención

médica debido a la necesidad de seguimiento y tratamiento. Por lo general, no se
recomienda la detección comunitaria fuera de un entorno de atención médica porque
las personas con pruebas positivas pueden no buscar, o tener acceso a, pruebas de
seguimiento y atención apropiadas. Sin embargo, en situaciones específicas donde se
establece previamente un sistema de derivación adecuado para pruebas positivas, se
puede considerar la detección en la comunidad. Las pruebas comunitarias también
pueden estar mal focalizadas; es decir, es posible que no llegue a los grupos con
mayor riesgo y que se evalúe de manera inapropiada a los que corren un riesgo muy
bajo o incluso a los que ya han sido diagnosticados ( 48 ).
Cribado en prácticas dentales

Debido a que la enfermedad periodontal está asociada con la diabetes, se exploró la

utilidad del cribado en un entorno dental y la derivación a atención primaria como un
medio para mejorar el diagnóstico de prediabetes y diabetes ( 49 - 51 ). Un estudio
estimó que el 30% de los pacientes ≥30 años de edad atendidos en consultas dentales
generales tenían disglucemia ( 51 ). Se necesita más investigación para demostrar la
viabilidad, efectividad y costo-efectividad del cribado en este entorno.
Pruebas de detección y detección de diabetes tipo 2 y prediabetes en niños y
adolescentes

En la última década, la incidencia y prevalencia de la diabetes tipo 2 en adolescentes

ha aumentado dramáticamente, especialmente en poblaciones minoritarias raciales y
étnicas ( 30). Consulte la Tabla 2.5 para obtener recomendaciones sobre la detección
basada en el riesgo para la diabetes tipo 2 o la prediabetes en niños y adolescentes
asintomáticos en un entorno clínico. Consulte la Sección 12 " Niños y adolescentes "
para obtener información adicional sobre la diabetes tipo 2 en niños y adolescentes.

lo
 Algunos estudios cuestionan la validez de A1C en la población pediátrica,
especialmente entre ciertas etnias, y sugieren OGTT o FPG como pruebas de
diagnóstico más adecuadas ( 52 ). Sin embargo, muchos de estos estudios no
reconocen que los criterios diagnósticos de la diabetes se basan en los resultados de
salud a largo plazo, y las validaciones no están actualmente disponibles en la
población pediátrica ( 53).) La ADA reconoce los datos limitados que respaldan la A1C
para diagnosticar la diabetes tipo 2 en niños y adolescentes. Aunque la A1C no se
recomienda para el diagnóstico de diabetes en niños con fibrosis quística o síntomas
que sugieren diabetes tipo 1 de inicio agudo y solo los análisis de A1C sin interferencia
son apropiados para niños con hemoglobinopatías, la ADA continúa recomendando
A1C para el diagnóstico de diabetes tipo 2 en esta cohorte ( 54 , 55 ).

DIABETES MELLITUS GESTACIONAL

Recomendaciones

 Prueba de diabetes no diagnosticada en la primera visita prenatal en aquellos

con factores de riesgo, utilizando criterios de diagnóstico estándar. segundo
 Prueba de diabetes mellitus gestacional a las 24-28 semanas de gestación en
mujeres embarazadas que previamente no se sabía que padecían diabetes. UN
 Examinar a las mujeres con diabetes mellitus gestacional para diabetes
persistente a las 4-12 semanas después del parto, utilizando la prueba de tolerancia
oral a la glucosa y los criterios diagnósticos clínicamente apropiados que no sean el
embarazo. mi
 Las mujeres con antecedentes de diabetes mellitus gestacional deben
realizarse pruebas de detección de diabetes o prediabetes de por vida al menos cada 3
años. segundo
 Las mujeres con antecedentes de diabetes mellitus gestacional con prediabetes
deben recibir intervenciones intensivas en el estilo de vida o metformina para prevenir
la diabetes. UN
Definición

Durante muchos años, la DMG se definió como cualquier grado de intolerancia a la

glucosa que se reconoció por primera vez durante el embarazo ( 23 ),
independientemente de si la condición pudo haber sido anterior al embarazo o haber
persistido después del embarazo. Esta definición facilitó una estrategia uniforme para
la detección y clasificación de GDM, pero estuvo limitada por la imprecisión.
La actual epidemia de obesidad y diabetes ha provocado más diabetes tipo 2 en
mujeres en edad fértil, con un aumento en el número de mujeres embarazadas con
diabetes tipo 2 no diagnosticada ( 56 ). Debido al número de mujeres embarazadas
con diabetes tipo 2 no diagnosticada, es razonable analizar a las mujeres con factores
de riesgo para la diabetes tipo 2 ( Tabla 2.3 ) en su visita prenatal inicial, utilizando
los criterios de diagnóstico estándar ( Tabla 2.2) Las mujeres diagnosticadas con
diabetes según los criterios de diagnóstico estándar en el primer trimestre deben
clasificarse con diabetes pregestacional preexistente (diabetes tipo 2 o, muy

lo
 raramente, diabetes tipo 1 o diabetes monogénica). La DMG es diabetes que se
diagnostica por primera vez en el segundo o tercer trimestre del embarazo y no es
claramente una diabetes preexistente de tipo 1 o tipo 2 (consulte la Sección 13
" Control de la diabetes en el embarazo "). Los criterios diagnósticos de GDM de la
Asociación Internacional de Diabetes y Embarazo (IADPSG) para el OGTT de 75 g así
como los criterios de detección y diagnóstico de GDM usados en el abordaje de dos
pasos no se derivaron de los datos en la primera mitad del embarazo. por lo que el
diagnóstico de DMG al inicio del embarazo, ya sea por valores de FPG o de OGTT, no se
basa en la evidencia ( 57)
Debido a que GDM confiere un mayor riesgo para el desarrollo de diabetes tipo 2
después del parto ( 58 , 59 ) y debido a que las intervenciones de prevención están
disponibles ( 60 , 61 ), las mujeres diagnosticadas con DMG deben recibir pruebas de
detección de prediabetes y diabetes tipo 2 de por vida.
Diagnóstico

GDM conlleva riesgos para la madre y el recién nacido. No todos los resultados
adversos tienen la misma importancia clínica. El estudio Hyperglycemia and Adverse
Pregnancy Outcome (HAPO) ( 62 ), un estudio de cohortes multinacional a gran escala
realizado por más de 23,000 mujeres embarazadas, demostró que el riesgo de
resultados adversos maternos, fetales y neonatales aumentaba continuamente en
función de la glucemia materna en 24-28 semanas de gestación, incluso dentro de los
rangos anteriormente considerados normales para el embarazo. Para la mayoría de
las complicaciones, no hubo un umbral de riesgo. Estos resultados han llevado a una
cuidadosa reconsideración de los criterios diagnósticos para DMG. El diagnóstico de
DMG ( Tabla 2.6 ) se puede lograr con cualquiera de dos estrategias:
1. "Un paso" 75-g OGTT o
2. Enfoque de "dos pasos" con una pantalla de 50 g (sin ayuno) seguida de un
OGTT de 100 g para aquellos que tienen un resultado positivo
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Tabla 2.6

Detección y diagnóstico de GDM

Estrategia de un solo paso

Realice una OGTT de 75 g, con medición de glucosa en plasma cuando el
paciente está en ayunas y en 1 y 2 h, a las 24-28 semanas de gestación en mujeres
que no han sido diagnosticadas previamente con diabetes manifiesta.
El OGTT se debe realizar en la mañana después de un ayuno nocturno de al
menos 8 h.
El diagnóstico de GDM se realiza cuando cualquiera de los siguientes valores
de glucosa en plasma se cumple o excede:
 • Ayuno: 92 mg / dL (5.1 mmol / L)
 • 1 h: 180 mg / dL (10.0 mmol / L)
 • 2 h: 153 mg / dL (8.5 mmol / L)

lo
 Estrategia de dos pasos
Paso 1: realice un GLT de 50 g (sin ayuno), con medición de glucosa en
plasma a las 1 h, a las 24-28 semanas de gestación en mujeres que no hayan sido
diagnosticadas previamente con diabetes manifiesta.
Si el nivel de glucosa en plasma medido 1 h después de la carga es ≥130 mg /
dL, 135 mg / dL o 140 mg / dL (7.2 mmol / L, 7.5 mmol / L o 7.8 mmol / L), proceda
con un 100 -g OGTT.
Paso 2: El OGTT de 100 g se debe realizar cuando el paciente está en
ayunas.
El diagnóstico de DMG se realiza si al menos dos de los siguientes cuatro
niveles de glucosa en plasma (medidos en ayunas y 1 h, 2 h, 3 h durante OGTT) se
cumplen o se superan:

Carpenter-Coustan ( 73 ) o NDDG ( 74 )

105 mg / dL (5.8 mmol /

 • Ayunar 95 mg / dL (5.3 mmol / L) L)

180 mg / dL (10.0 mmol / 190 mg / dL (10.6 mmol /

 • 1 h L) L)

165 mg / dL (9.2 mmol /

 • 2 h 155 mg / dL (8.6 mmol / L) L)

145 mg / dL (8.0 mmol /

 • 3 h 140 mg / dL (7.8 mmol / L) L)

 NDDG, Grupo Nacional de Datos de Diabetes. * ACOG recientemente notó que

alternativamente un valor elevado puede usarse para el diagnóstico.
Diferentes criterios de diagnóstico identificarán diferentes grados de hiperglucemia
materna y riesgo materno / fetal, lo que lleva a algunos expertos a debatir y discrepar
sobre las estrategias óptimas para el diagnóstico de la DMG.
Estrategia de un solo paso

El IADPSG definió los puntos de corte de diagnóstico para GDM como el promedio de
los valores de PG de ayuno, 1 hora y 2 horas durante una OGTT de 75 g en mujeres de
24-28 semanas de gestación que participaron en el estudio HAPO con probabilidades
de resultados adversos alcanzó 1,75 veces las probabilidades estimadas de estos
resultados en los niveles medios de ayuno, 1 hora y 2 horas de PG de la población de
estudio. Se anticipó que esta estrategia de un solo paso aumentaría significativamente
la incidencia de DMG (de 5-6% a 15-20%), principalmente porque solo un valor
anormal, no dos, se volvió suficiente para realizar el diagnóstico ( 63) El aumento

lo
anticipado en la incidencia de DMG podría tener un impacto sustancial en los costos y
las necesidades de infraestructura médica y tiene el potencial de "medicalizar"
embarazos previamente clasificados como normales. Sin embargo, la ADA recomienda
estos criterios de diagnóstico con la intención de optimizar los resultados
gestacionales porque estos criterios fueron los únicos basados en los resultados del
embarazo en lugar de los puntos finales, como la predicción de la diabetes materna
posterior.
Los beneficios esperados para la descendencia se deducen de los ensayos de
intervención que se centraron en las mujeres con niveles más bajos de hiperglucemia
que las identificadas mediante el uso de criterios diagnósticos más antiguos de la
DMG. Esos ensayos encontraron beneficios modestos que incluyen tasas reducidas de
nacimientos grandes para la edad gestacional y preeclampsia ( 64 , 65 ). Es importante
señalar que el 80-90% de las mujeres que reciben tratamiento por DMG leve en dos
ensayos controlados aleatorios podrían tratarse solo con un tratamiento de estilo de
vida. Los puntos de corte de glucosa OGTT en estos dos ensayos se superpusieron con
los umbrales recomendados por el IADPSG, y en un ensayo ( 65), el umbral PG de 2 h
(140 mg / dL [7.8 mmol / L]) fue menor que el punto de corte recomendado por el
IADPSG (153 mg / dL [8.5 mmol / L]). No se han publicado hasta la fecha ensayos
controlados aleatorios para identificar y tratar DMG utilizando los criterios de IADPSG
versus criterios más antiguos. También faltan datos sobre cómo el tratamiento de
niveles más bajos de hiperglucemia afecta el riesgo futuro de una madre para el
desarrollo de diabetes tipo 2 y el riesgo de obesidad, diabetes y otros trastornos
metabólicos de su descendencia. Se necesitan estudios clínicos adicionales bien
diseñados para determinar la intensidad óptima de la monitorización y el tratamiento
de las mujeres con DMG diagnosticadas mediante la estrategia de un solo paso
( 66 , 67 ).
Estrategia de dos pasos

En 2013, los Institutos Nacionales de Salud (NIH) convocaron una conferencia de

desarrollo de consenso para considerar los criterios de diagnóstico para diagnosticar
DMG ( 68 ). El panel de 15 miembros tenía representantes de obstetricia / ginecología,
medicina materno-fetal, pediatría, investigación de la diabetes, bioestadística y otros
campos relacionados. El panel recomendó un enfoque de dos pasos para el cribado
que usó una prueba de carga de glucosa de 1 h 50 g (GLT) seguida de una OGTT de 3 h
de 100 g para aquellos con detección positiva. El Colegio Estadounidense de Obstetras
y Ginecólogos (ACOG) recomienda cualquiera de los umbrales comúnmente usados de
130, 135 o 140 mg / dL para el GLT de 1 hora y 50 g ( 69 ). Una revisión sistemática
para el Grupo de trabajo de servicios preventivos de EE. UU. Comparó los límites de
GLT de 130 mg / dL (7,2 mmol / L) y 140 mg / dL (7,8 mmol / L) ( 70) El corte más alto
arrojó una sensibilidad del 70-88% y una especificidad del 69-89%, mientras que el
límite inferior fue del 88-99% sensible y del 66-77% específico. Los datos con respecto
a un límite de 135 mg / dL son limitados. En cuanto a otras pruebas de detección, la
elección de un punto de corte se basa en la compensación entre sensibilidad y
especificidad. El uso de A1C a las 24-28 semanas de gestación como una prueba de
detección para GDM no funciona tan bien como el GLT ( 71 ).
Los factores clave citados por el panel NIH en su proceso de toma de decisiones
fueron la falta de datos de ensayos clínicos que demuestran los beneficios de la
estrategia de un solo paso y las posibles consecuencias negativas de identificar un
gran grupo de mujeres con DMG, incluida la medicalización del embarazo con mayor

lo
la utilización y los costos de la atención médica. Además, el cribado con un GLT de 50 g
no requiere ayuno y, por lo tanto, es más fácil de lograr para muchas mujeres. El
tratamiento de la hiperglucemia materna de umbral más alto, identificado por el
enfoque de dos pasos, reduce las tasas de macrosomía neonatal, partos de gran
tamaño para la edad gestacional ( 72 ) y distocia de hombro, sin aumentar los
nacimientos pequeños para la edad gestacional. ACOG actualmente apoya el enfoque
de dos pasos ( 69) pero recientemente notó que un valor elevado, en oposición a dos,
puede usarse para el diagnóstico de DMG. Si se implementa este enfoque, la
incidencia de DMG con la estrategia de dos pasos probablemente aumentará
marcadamente. ACOG recomienda cualquiera de los dos conjuntos de umbrales de
diagnóstico para 3-h 100-g OGTT ( 73 , 74 ). Cada uno se basa en diferentes
conversiones matemáticas de los umbrales recomendados originales, que utilizaron
sangre completa y métodos no enzimáticos para la determinación de la glucosa. Un
análisis secundario reciente de los datos de un ensayo clínico aleatorizado de
identificación y tratamiento de DMG leve ( 75 ) demostró que el tratamiento fue
similarmente beneficioso en pacientes que solo cumplían los umbrales más bajos
( 73).) y en aquellos que cumplen solo los umbrales más altos ( 74 ). Si se utiliza el
enfoque de dos pasos, parece ventajoso utilizar los umbrales de diagnóstico más bajos
como se muestra en el paso 2 de la Tabla 2.6 .
Consideraciones futuras

Las recomendaciones contradictorias de los grupos de expertos subrayan el hecho de

que existen datos para respaldar cada estrategia. Una estimación de costo-beneficio
que compara las dos estrategias concluyó que el enfoque de un solo paso es costo-
efectivo solo si los pacientes con DMG reciben asesoramiento y atención posterior a la
entrega para prevenir la diabetes tipo 2 ( 76 ). Por lo tanto, la decisión de qué
estrategia implementar debe basarse en los valores relativos de los factores que aún
no se han medido (por ejemplo, voluntad de cambiar la práctica en base a estudios de
correlación en lugar de resultados de ensayos de intervención, infraestructura
disponible e importancia de las consideraciones de costos). )
Dado que los criterios de IADPSG ("estrategia de un solo paso") se han adoptado
internacionalmente, han surgido nuevas pruebas que respaldan los mejores
resultados del embarazo con ahorro de costos ( 77 ) y pueden ser el enfoque
preferido. Los datos que comparan los resultados de toda la población con enfoques
de un paso versus de dos pasos han sido inconsistentes hasta la fecha
( 78 , 79 ). Además, los embarazos complicados por GDM según los criterios de
IADPSG, pero no reconocidos como tales, tienen resultados comparables a los
embarazos diagnosticados como DMG según los criterios más estrictos de dos pasos
( 80, 81).) Sigue habiendo un fuerte consenso de que establecer un enfoque uniforme
para diagnosticar la DMG beneficiará a los pacientes, cuidadores y responsables de la
formulación de políticas. Los estudios de resultados a más largo plazo están
actualmente en curso.

lo
 SÍNDROMES MONOGÉNICOS DE LA DIABETES

Recomendaciones

 Todos los niños diagnosticados con diabetes en los primeros 6 meses de vida
deben someterse a pruebas genéticas inmediatas para la diabetes neonatal. UN
 Los niños y adultos, diagnosticados en la adultez temprana, que tienen
diabetes no característica de la diabetes tipo 1 o tipo 2 que ocurre en generaciones
sucesivas (sugestivas de un patrón de herencia autosómico dominante) deben
someterse a pruebas genéticas para la diabetes de la madurez. UN
 En ambos casos, se recomienda consultar con un centro especializado en
genética de la diabetes para comprender la importancia de estas mutaciones y la
mejor forma de abordar la evaluación, el tratamiento y el asesoramiento genético. mi
Los defectos monogénicos que causan la disfunción de las células β, como la diabetes
neonatal y MODY, representan una pequeña fracción de los pacientes con diabetes
(<5%). La Tabla 2.7 describe las causas más comunes de diabetes monogénica. Para
obtener una lista completa de las causas, ver Diagnóstico genético de los
trastornos endocrinos ( 82 ).
 Colapsar en línea
 Ver ventana emergente
Tabla 2.7

Las causas más comunes de diabetes monogénica ( 82 )

Gene Herencia Características clínicas

MODY

GCK-MODY: glucemia elevada en

ayunas estable, no
progresiva; típicamente no requiere
tratamiento; las complicaciones
microvasculares son raras; pequeño
aumento en el nivel de PG de 2 h en
GCK ANUNCIO OGTT (<54 mg / dL [3 mmol / L])

HNF1A ANUNCIO HNF1A-MODY: defecto secretor de

insulina progresivo con
presentación en la adolescencia o
en la adultez temprana; disminución
del umbral renal para la

lo
 Gene Herencia Características clínicas

glucosuria; gran aumento en el nivel

de PG de 2 h en OGTT (> 90 mg / dL
[5 mmol / L]); sensible a las
sulfonilureas

HNF4A-MODY: defecto secretor de

insulina progresivo con
presentación en la adolescencia o
en la adultez temprana; puede tener
un gran peso al nacer e
hipoglucemia neonatal
transitoria; sensible a las
HNF4A ANUNCIO sulfonilureas

HNF1B-MODY: enfermedad renal del

desarrollo (típicamente
quística); anormalidades
genitourinarias; atrofia del
HNF1B ANUNCIO páncreas; hiperuricemia; gota

Diabete
s
neonata
l

Permanente o transitorio:
IUGR; posible retraso del desarrollo
y convulsiones; sensible a las
KCNJ11 ANUNCIO sulfonilureas

Permanente: IUGR; requiere

EN S ANUNCIO insulina

ABCC8 ANUNCIO Transitorio o permanente:

IUGR; raramente retraso en el
desarrollo; sensible a las

lo
 Gene Herencia Características clínicas

sulfonilureas

Transitorio:
IUGR; macroglosia; hernia
umbilical; los mecanismos incluyen
6q24 UPD6, duplicación paterna o
( PLAGL1 AD para defecto de metilación
, duplicacion materna; puede ser tratable con
HYMA1 ) es paternas medicamentos que no sean insulina

Permanente: hipoplasia
pancreática; malformaciones
cardíacas; insuficiencia exocrina
GATA6 ANUNCIO pancreática; requiere insulina

Permanente: síndrome de Wolcott-

Rallison: displasia
epifisaria; insuficiencia exocrina
EIF2AK3 Arkansas pancreática; requiere insulina

Permanente: inmunodisregulación,
poliendocrinopatía, enteropatía
síndrome ligado a X (IPEX): diabetes
autoinmune; enfermedad tiroidea
autoinmune; dermatitis
FOXP3 X-linked exfoliativa; requiere insulina

 AD, autosómico dominante; AR, autosómico recesivo; IUGR, restricción de

crecimiento intrauterino.
Diabetes neonatal

La diabetes que ocurre antes de los 6 meses de edad se denomina diabetes "neonatal"
o "congénita", y se puede encontrar que alrededor del 80-85% de los casos tienen una
causa monogénica subyacente ( 83 ). La diabetes neonatal ocurre con mucha menos
frecuencia después de los 6 meses de edad, mientras que la diabetes autoinmune tipo
1 rara vez ocurre antes de los 6 meses de edad. La diabetes neonatal puede ser
transitoria o permanente. La diabetes transitoria suele deberse a la sobreexpresión de
genes en el cromosoma 6q24, es recurrente en aproximadamente la mitad de los
casos y puede tratarse con medicamentos distintos de la insulina. La diabetes

lo
neonatal permanente se debe con mayor frecuencia a mutaciones autosómicas
dominantes en los genes que codifican la subunidad Kir6.2 ( KCNJ11 ) y la
subunidad SUR1 ( ABCC8 ) de la célula β K ATPcanal. El diagnóstico correcto tiene
implicaciones críticas porque la mayoría de los pacientes con diabetes neonatal
relacionada con ATP K exhibirán mejor control glucémico cuando se los trate con
sulfonilureas orales en dosis altas en lugar de insulina. Las mutaciones del gen de
insulina ( INS ) son la segunda causa más común de diabetes neonatal permanente y,
si bien actualmente el tratamiento es intensivo de insulina, existen consideraciones
genéticas importantes, ya que la mayoría de las mutaciones que causan diabetes se
heredan de manera dominante.
Diabetes de inicio de madurez de los jóvenes

MODY se caracteriza con frecuencia por la aparición de hiperglucemia a una edad

temprana (clásicamente antes de los 25 años, aunque el diagnóstico puede ocurrir a
edades más avanzadas). MODY se caracteriza por alteración de la secreción de insulina
con defectos mínimos o nulos en la acción de la insulina (en ausencia de obesidad
coexistente). Se hereda en un patrón autosómico dominante con anomalías en al
menos 13 genes en diferentes cromosomas identificados hasta la fecha. Las formas
más comunes son GCK-MODY (MODY2), HNF1A-MODY (MODY3) y HNF4A-MODY
(MODY1).
Clínicamente, los pacientes con GCK-MODY exhiben hiperglucemia leve, estable, en
ayunas y no requieren terapia antihiperglucemia, excepto algunas veces durante el
embarazo. Los pacientes con HNF1A o HNF4A-MODY generalmente responden bien a
dosis bajas de sulfonilureas, que se consideran terapia de primera línea. Las
mutaciones o deleciones en HNF1B se asocian con quistes renales y malformaciones
uterinas (quistes renales y síndrome de diabetes [RCAD]). Se ha informado que otras
formas extremadamente raras de MODY implican otros genes del factor de
transcripción, incluidos PDX1 ( IPF1 ) y NEUROD1.
Diagnóstico

El diagnóstico de una de las tres formas más comunes de MODY, incluido GCK-MODY,
HNF1A-MODY y HNF4A-MODY, permite una terapia más rentable (no hay terapia para
GCK-MODY; sulfonilureas como terapia de primera línea para HNF1A-MODY y HNF4A-
MODY). Además, el diagnóstico puede conducir a la identificación de otros miembros
de la familia afectados.
Se debe considerar un diagnóstico de MODY en individuos que tienen diabetes atípica
y múltiples miembros de la familia con diabetes no característica de la diabetes tipo 1
o tipo 2, aunque es cierto que la "diabetes atípica" es cada vez más difícil de definir con
precisión en ausencia de un conjunto definitivo de pruebas para cualquier tipo de
diabetes En la mayoría de los casos, la presencia de autoanticuerpos para la diabetes
tipo 1 imposibilita la realización de más pruebas para la diabetes monogénica, pero se
ha informado de la presencia de autoanticuerpos en pacientes con diabetes
monogénica ( 84).) Las personas en las que se sospecha diabetes monogénica deben
ser derivadas a un especialista para una evaluación adicional, si está disponible, y se
puede consultar en varios centros. Las pruebas genéticas comerciales fácilmente
disponibles siguiendo los criterios enumerados a continuación ahora permiten
un diagnóstico genético rentable ( 85 ), que a menudo ahorra costos, y que cada vez
recibe más respaldo del seguro médico. Una vía de detección de biomarcadores, como
la combinación de la relación urinaria de péptido C / creatinina y la detección de

lo
 anticuerpos puede ayudar a determinar quién debe someterse a las pruebas genéticas
para MODY ( 86).) Es crítico diagnosticar correctamente una de las formas
monogénicas de diabetes porque estos pacientes pueden ser diagnosticados
incorrectamente con diabetes tipo 1 o tipo 2, lo que lleva a regímenes de tratamiento
subóptimos, incluso potencialmente dañinos, y retrasos en el diagnóstico de otros
miembros de la familia ( 87 ). El diagnóstico correcto es especialmente crítico para las
personas con mutaciones GCK-MODY, donde múltiples estudios han demostrado que
no se producen complicaciones en ausencia de la terapia para reducir la glucosa
( 88 ). Se recomienda el asesoramiento genético para garantizar que las personas
afectadas comprendan los patrones de herencia y la importancia de un diagnóstico
correcto.
El diagnóstico de diabetes monogénica se debe considerar en niños y adultos
diagnosticados con diabetes en la adultez temprana con los siguientes hallazgos:
 ○ Diabetes diagnosticada dentro de los primeros 6 meses de vida (con casos
ocasionales que se presentan más tarde, principalmente mutaciones INS y ABCC8 )
( 83 , 89 )
 ○ Diabetes sin las características típicas de la diabetes tipo 1 o tipo 2
(autoanticuerpos negativos asociados a la diabetes, no obeso, sin otras características
metabólicas, especialmente con un historial familiar fuerte de diabetes)
 ○ Estabilidad, hiperglucemia leve en ayunas (100-150 mg / dL [5.5-8.5 mmol /
L]), A1C estable entre 5.6 y 7.6% (entre 38 y 60 mmol / mol), especialmente si no es
obeso

DIABETES RELACIONADAS CON LA FIBROSIS QUÍSTICA

Recomendaciones

 Una evaluación anual para la fibrosis quística - diabetes relacionada con la

prueba de tolerancia a la glucosa oral debe comenzar por la edad de 10 años en todos
los pacientes con fibrosis quística no diagnosticado previamente con diabetes
relacionada con fibrosis quística. segundo
 No se recomienda A1C como una prueba de detección para la diabetes
relacionada con la fibrosis quística. segundo
 Los pacientes con fibrosis quística - diabetes relacionada deben ser tratados
con insulina para alcanzar los objetivos glucémicos individualizados. UN
 A partir de 5 años después del diagnóstico de diabetes relacionada con la
fibrosis quística, se recomienda el monitoreo anual de las complicaciones de la
diabetes. mi
La diabetes relacionada con la fibrosis quística (CFRD) es la comorbilidad más común
en personas con fibrosis quística, que ocurre en aproximadamente el 20% de los
adolescentes y el 40-50% de los adultos. La diabetes en esta población, en
comparación con las personas con diabetes tipo 1 o tipo 2, se asocia con un peor
estado nutricional, una enfermedad pulmonar inflamatoria más grave y una mayor
mortalidad. Insuficiencia de insulina es el defecto principal en CFRD. La función de las

lo
 células β determinada genéticamente y la resistencia a la insulina asociada con la
infección y la inflamación también pueden contribuir al desarrollo de CFRD. Las
anormalidades más leves de la tolerancia a la glucosa son aún más comunes y ocurren
a edades más tempranas que la CFRD. No se ha determinado actualmente si las
personas con IGT deben tratarse con reemplazo de insulina. Aunque la detección de
diabetes antes de los 10 años puede identificar el riesgo de progresión a CFRD en
aquellos con tolerancia anormal a la glucosa, no se ha establecido ningún beneficio
con respecto al peso, la estatura, el IMC o la función pulmonar. Monitoreo continuo de
glucosa o HOMA de función de célula β (90 ) puede ser más sensible que OGTT para
detectar el riesgo de progresión a CFRD; sin embargo, faltan pruebas que relacionen
estos resultados con los resultados a largo plazo, y estas pruebas no se recomiendan
para el cribado ( 91 ).
La mortalidad por CFRD ha disminuido significativamente con el tiempo, y la brecha en
la mortalidad entre pacientes con fibrosis quística con y sin diabetes se ha reducido
considerablemente ( 92 ). Hay datos de ensayos clínicos limitados sobre la terapia para
CFRD. El estudio más grande comparó tres regímenes: insulina preparto aspart,
repaglinida o placebo oral en pacientes con fibrosis quística con diabetes o tolerancia
anormal a la glucosa. Todos los participantes tuvieron pérdida de peso en el año
anterior al tratamiento; sin embargo, en el grupo tratado con insulina, este patrón se
revirtió y los pacientes ganaron 0.39 (± 0.21) unidades de IMC ( P = 0.02). El grupo
tratado con repaglinida tuvo ganancia de peso inicial, pero esto no fue sostenido por 6
meses. El grupo placebo continuó perdiendo peso ( 93) La insulina sigue siendo la
terapia más utilizada para CFRD ( 94 ).
Se pueden encontrar recursos adicionales para el manejo clínico de CFRD en la
declaración de posición "Pautas de atención clínica para la diabetes relacionada con la
fibrosis quística: una declaración de posición de la Asociación Americana de Diabetes y
una guía de práctica clínica de la Fundación de Fibrosis Quística, respaldada por la
Endocrina Pediátrica Sociedad "( 95 ) y en la Sociedad Internacional de Diabetes
Pediátrica y Adolescente de 2014 las pautas de consenso de práctica clínica ( 96 ).

POST TRANSPLANTACIÓN DIABETES MELLITUS

Recomendaciones

 Los pacientes deben someterse a un cribado después del trasplante de

órganos para la hiperglucemia, con un diagnóstico formal de diabetes mellitus
posterior al trasplante que se realiza mejor una vez que el paciente se encuentra
estable en un régimen inmunosupresor y en ausencia de una infección aguda. mi
 La prueba de tolerancia oral a la glucosa es la prueba preferida para hacer un
diagnóstico de diabetes mellitus posterior al trasplante. segundo
 Se deben usar regímenes inmunosupresores que brinden los mejores
resultados para la supervivencia del paciente y del injerto, independientemente del
riesgo de diabetes mellitus posterior al trasplante. mi
Varios términos se utilizan en la literatura para describir la presencia de diabetes
después del trasplante de órganos. "Diabetes de nueva aparición después del
trasplante" (NODAT) es una de esas designaciones que describe a las personas que

lo
desarrollan diabetes de inicio reciente después del trasplante. NODAT excluye a los
pacientes con diabetes pretrasplante que no fue diagnosticada, así como a la
hiperglucemia postrasplante que se resuelve en el momento del alta ( 97 ). Otro
término, "diabetes mellitus posterior al trasplante" (PTDM) ( 97 , 98 ), describe la
presencia de diabetes en el entorno posterior al trasplante , independientemente del
momento del inicio de la diabetes.
La hiperglucemia es muy común durante el período postrasplante temprano, con
~90% de los receptores de aloinjerto de riñón que muestran hiperglucemia en las
primeras semanas después del trasplante ( 97 - 100 ). En la mayoría de los casos, dicha
hiperglucemia inducida por estrés o esteroides se resuelve en el momento del alta
( 100 , 101 ). Aunque el uso de terapias inmunosupresoras es un contribuyente
importante para el desarrollo de PTDM, los riesgos de rechazo de trasplante superan
los riesgos de PTDM y el papel del proveedor de atención de la diabetes es tratar la
hiperglucemia de forma apropiada independientemente del tipo de inmunosupresión
( 97) Los factores de riesgo para PTDM incluyen tanto los riesgos generales de diabetes
(como la edad, los antecedentes familiares de diabetes, etc.) como los factores
específicos del trasplante, como el uso de agentes inmunosupresores ( 102 ). Mientras
que la hiperglucemia postransplante es un factor de riesgo importante para la PTDM
posterior, un diagnóstico formal de PTDM se establece de manera óptima una vez que
el paciente es estable con inmunosupresión de mantenimiento y en ausencia de
infección aguda ( 100 - 102 ). El OGTT se considera la prueba estándar de oro para el
diagnóstico de PTDM ( 97 , 98 , 103 , 104) Sin embargo, el examen de los pacientes que
usan glucosa en ayunas y / o A1C puede identificar a los pacientes de alto riesgo que
requieren una evaluación adicional y puede reducir el número total de OGTT
requeridos.
Pocos estudios aleatorizados controlados han informado sobre el uso a corto y largo
plazo de agentes antihiperglucemiantes en el contexto de PTDM ( 102 , 105 , 106 ). La
mayoría de los estudios han informado que los pacientes trasplantados con
hiperglucemia y PTDM después del trasplante tienen tasas más altas de rechazo,
infección y reingreso ( 100 , 102 , 107 ).
La terapia con insulina es el agente de elección para el tratamiento de la hiperglucemia
y la diabetes en el ámbito hospitalario. Después del alta, los pacientes con diabetes
preexistente podrían volver a su régimen de pretrasplante si tenían buen control antes
del trasplante. Aquellos con un control previamente deficiente o con hiperglucemia
persistente deben continuar la insulina con autocontrol casero frecuente de glucosa
en sangre para determinar cuándo se pueden necesitar reducciones de la dosis de
insulina y cuándo puede ser apropiado cambiar a agentes sin insulina.
Hasta la fecha, ningún estudio ha establecido qué agentes sin insulina son más
seguros o más eficaces en la PTDM. La elección del agente generalmente se realiza en
función del perfil de efectos secundarios del medicamento y las posibles interacciones
con el régimen de inmunosupresión del paciente ( 102 ). Los ajustes de la dosis del
fármaco pueden ser necesarios debido a la disminución en la tasa de filtración
glomerular, una complicación relativamente común en pacientes trasplantados. Un
pequeño estudio piloto a corto plazo informó que la metformina era segura de usar en
receptores de trasplante renal ( 108 ), pero su seguridad no se ha determinado en
otros tipos de trasplante de órganos. Las tiazolidindionas se han utilizado con éxito en
pacientes con trasplantes de hígado y riñón, pero los efectos secundarios incluyen
retención de líquidos, insuficiencia cardíaca y osteopenia ( 109)., 110 ). Los inhibidores

lo
 de la Dipeptidil peptidasa 4 no interactúan con los fármacos inmunosupresores y han
demostrado su seguridad en ensayos clínicos pequeños ( 111 , 112 ). Se necesitan
ensayos de intervención bien diseñados que examinen la eficacia y seguridad de estos
y otros agentes antihiperglucemiantes en pacientes con PTDM.

3. Evaluación médica integral y evaluación de comorbilidades: estándares de atención

médica en diabetes-2018

Abstracto

La Asociación Estadounidense de Diabetes (ADA) "Estándares de atención médica en

diabetes" incluye las recomendaciones actuales de práctica clínica de ADA y su objetivo
es proporcionar los componentes del cuidado de la diabetes, las metas y pautas
generales de tratamiento y las herramientas para evaluar la calidad de la atención. Los
miembros del Comité de Práctica Profesional de ADA , un comité de expertos
multidisciplinario, son responsables de actualizar los Estándares de Cuidado
anualmente o, con mayor frecuencia, según lo justifique. Para una descripción
detallada de los estándares, declaraciones e informes de ADA, así como el sistema de
clasificación de pruebas para las recomendaciones de práctica clínica de ADA, consulte
las Normas de Introducción de Cuidado . Los lectores que deseen hacer comentarios
sobre los Estándares de Cuidado están invitados a hacerlo
en professional.diabetes.org/SOC.

CUIDADOS COLABORATIVOS CENTRADOS EN EL PACIENTE

Recomendación

 Un estilo de comunicación centrado en el paciente que usa lenguaje centrado

en la persona y fortaleza, escucha activa, provoca preferencias y creencias del
paciente, y evalúa la lectoescritura, aritmética y posibles barreras para la atención
deben ser utilizados para optimizar los resultados de salud del paciente y la calidad
relacionada con la salud de vida. segundo
Una evaluación médica exitosa depende de las interacciones beneficiosas entre el
paciente y el equipo de atención. El modelo de atención crónica ( 1 - 3 ) (ver la Sección
1 " Mejorar la atención y promover la salud en las poblaciones"") Es un enfoque de la
atención centrado en el paciente que requiere una estrecha relación de trabajo entre
el paciente y los médicos involucrados en la planificación del tratamiento. Las
personas con diabetes deben recibir atención médica de un equipo interdisciplinario
que puede incluir médicos, enfermeros practicantes, asistentes médicos, enfermeras,
dietistas, especialistas en ejercicio, farmacéuticos, dentistas, podólogos y profesionales
de la salud mental. Las personas con diabetes deben asumir un rol activo en su
cuidado. El paciente, la familia o las personas de apoyo, el médico y el equipo de
atención médica deben formular juntos el plan de manejo, que incluye el manejo del
estilo de vida (ver la Sección 4 " Gestión del estilo de vida ").
Los objetivos y planes de tratamiento deben crearse con los pacientes según sus
preferencias, valores y objetivos individuales. El plan de manejo debe tener en cuenta
la edad del paciente, las habilidades cognitivas, el horario y condiciones de la escuela /
trabajo, creencias de salud, sistemas de apoyo, patrones de alimentación, actividad

lo
 física, situación social, preocupaciones financieras, factores culturales, alfabetización y
aritmética (alfabetización matemática). complicaciones de la diabetes y duración de la
enfermedad, comorbilidades, prioridades de salud, otras afecciones médicas,
preferencias de atención y esperanza de vida. Se deben usar diversas estrategias y
técnicas para apoyar los esfuerzos de autocontrol de los pacientes, incluida la
educación sobre habilidades para resolver problemas en todos los aspectos del
control de la diabetes.
Las comunicaciones de los proveedores con pacientes / familias deben reconocer que
múltiples factores afectan el manejo de la glucemia, pero también enfatizan que los
planes de tratamiento desarrollados en colaboración y un estilo de vida saludable
pueden mejorar significativamente los resultados de la enfermedad y el bienestar
( 4 - 7 ). Por lo tanto, el objetivo de la comunicación proveedor-paciente es establecer
una relación de colaboración y evaluar y abordar las barreras de autogestión sin
culpar a los pacientes por "incumplimiento" o "incumplimiento" cuando los resultados
de la autogestión no son óptimos ( 8) Los términos familiares "incumplimiento" y
"incumplimiento" denotan un rol pasivo y obediente para una persona con diabetes en
"seguir órdenes del médico" que está en desacuerdo con el rol activo que las personas
con diabetes tienen en dirigir la toma de decisiones cotidianas , planificación,
monitoreo, evaluación y resolución de problemas relacionados con el autocontrol de la
diabetes. El uso de un enfoque sin prejuicios que normaliza las fallas periódicas en el
autocontrol puede ayudar a minimizar la resistencia de los pacientes a informar
problemas con el autocontrol. Empatizar y usar técnicas de escucha activa, como
preguntas abiertas, declaraciones reflexivas y resumir lo que dijo el paciente, pueden
ayudar a facilitar la comunicación. Percepciones de los pacientes sobre su propia
capacidad o autoeficacia9 - 13 ) y debe ser un objetivo de evaluación continua,
educación del paciente y planificación del tratamiento.

EVALUACIÓN MÉDICA INTEGRAL

Recomendaciones

 Se debe realizar una evaluación médica completa en la visita inicial a:

 ○ Confirmar el diagnóstico y clasificar la diabetes. segundo
 ○ Evaluar las complicaciones de la diabetes y las posibles enfermedades
comórbidas. mi
 ○ Revisar el tratamiento previo y el control de los factores de riesgo en
pacientes con diabetes establecida. mi
 ○ Comience la participación del paciente en la formulación de un plan de
gestión de la atención. segundo
 ○ Desarrollar un plan para continuar la atención. segundo
 Una visita de seguimiento debe incluir la mayoría de los componentes de la
evaluación médica integral inicial, que incluye: historial médico de intervalo; evaluación
del comportamiento de tomar medicamentos e intolerancia / efectos
secundarios; examen físico; evaluación de laboratorio según corresponda para evaluar
el logro de A1C y objetivos metabólicos; y evaluación del riesgo de complicaciones,

lo
conductas de autocontrol de la diabetes, nutrición, salud psicosocial y la necesidad de
derivaciones, inmunizaciones u otro examen de rutina para el mantenimiento de la
salud. segundo
La evaluación médica integral incluye las evaluaciones iniciales y de seguimiento, la
evaluación de las complicaciones, la evaluación psicosocial, el manejo de las
enfermedades comórbidas y el compromiso del paciente a lo largo del proceso. Si bien
se proporciona una lista completa en la Tabla 3.1 , en la práctica clínica, el proveedor
puede necesitar priorizar los componentes de la evaluación médica dados los recursos
y el tiempo disponibles. El objetivo es proporcionar la información del equipo de
atención médica para apoyar a un paciente de manera óptima. Además del historial
médico, el examen físico y las pruebas de laboratorio, los proveedores deben evaluar
los comportamientos de autocontrol de la diabetes, la nutrición y la salud psicosocial
(consulte la Sección 4 " Manejo del estilo de vida "") Y dar orientación sobre
inmunizaciones de rutina. La evaluación del patrón de sueño y la duración deben ser
considerados; un metanálisis reciente encontró que la mala calidad del sueño, el
sueño breve y el sueño prolongado se asociaron con una mayor A1C en personas con
diabetes tipo 2 ( 14 ). Las visitas de seguimiento a intervalos deben realizarse al menos
cada 3-6 meses, individualizarse para el paciente y luego anualmente.

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lo
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Continúa en la p. S31
La gestión del estilo de vida y la atención psicosocial son las piedras angulares de la
gestión de la diabetes. Los pacientes deben ser remitidos para recibir educación y
apoyo para el autocontrol de la diabetes (DSMES), terapia de nutrición médica (MNT) y
problemas de salud psicosocial / emocional, si está indicado. Los pacientes deben
recibir servicios de atención preventiva recomendados (p. Ej., Inmunizaciones,
detección de cáncer, etc.); asesoramiento para dejar de fumar; y referencias
oftalmológicas, dentales y podiátricas. Referencias adicionales deben organizarse
según sea necesario ( Tabla 3.2 ). Los médicos deben asegurarse de que las personas
con diabetes se examinen adecuadamente para detectar complicaciones y
comorbilidades. Discutir e implementar un enfoque para el control glucémico con el
paciente es una parte, no el único objetivo, de la atención.
 Ver en línea
 Ver ventana emergente
Tabla 3.2

Referencias para la gestión inicial de la atención

lo
 Inmunización

Recomendaciones

 Proporcione vacunas recomendadas rutinariamente para niños y adultos con

diabetes por edad. do
 Se recomienda la vacunación anual contra la influenza para todas las personas
≥6 meses de edad, incluidas las personas con diabetes. do
 Se recomienda la vacunación contra la enfermedad neumocócica, incluida la
neumonía neumocócica, con vacuna antineumocócica conjugada 13 valenta (PCV13)
en niños antes de los 2 años de edad. Las personas con diabetes de 2 a 64 años de
edad también deben recibir una vacuna antineumocócica polisacárida de 23 valencias
(PPSV23). A la edad ≥65 años, independientemente de los antecedentes de
vacunación, es necesaria una vacuna adicional contra PPSV23. do
 Administre series de 3 dosis de vacuna contra la hepatitis B a adultos no
vacunados con diabetes de entre 19 y 59 años. do
 Considere administrar series de 3 dosis de vacuna contra la hepatitis B a
adultos no vacunados con diabetes de ≥60 años. do
Los niños y adultos con diabetes deben recibir la vacuna de acuerdo con las
recomendaciones específicas por edad ( 15 , 16 ). El calendario de vacunación para
niños y adolescentes está disponible
en www.cdc.gov/vaccines/schedules/hcp/imz/child-adolescent.html , y el calendario de
vacunación para adultos está disponible
en www.cdc.gov/vaccines/schedules/hcp/imz. /adult.html . Estos programas de
vacunación incluyen programas de vacunación específicamente para niños,
adolescentes y adultos con diabetes.
Las personas con diabetes tienen un mayor riesgo de infección por hepatitis B y tienen
más probabilidades de desarrollar complicaciones a causa de la influenza y la
enfermedad neumocócica. El Comité Asesor sobre Prácticas de Inmunización (ACIP) de
los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) recomienda
vacunas contra la influenza, neumococo y hepatitis B específicamente para personas
con diabetes. La vacunación contra tétanos, difteria, tos ferina, sarampión, parotiditis,
rubéola, virus del papiloma humano y culebrilla también es importante para los
adultos con diabetes, como lo son para la población en general.
Influenza

La influenza es una enfermedad infecciosa prevenible común asociada con una alta
mortalidad y morbilidad en poblaciones vulnerables, incluidos los jóvenes y los
ancianos y las personas con enfermedades crónicas. Se ha descubierto que la
vacunación contra la influenza en personas con diabetes reduce significativamente las
admisiones hospitalarias relacionadas con la influenza y la diabetes ( 17 ).
Neumonía neumocócica

Al igual que la influenza, la neumonía neumocócica es una enfermedad frecuente y

prevenible. Las personas con diabetes pueden estar en mayor riesgo de la forma

lo
 bacteriémica de la infección neumocócica y se ha informado que tienen un alto riesgo
de bacteriemia nosocomial, con una tasa de mortalidad de hasta el 50% ( 18 ). La
American Diabetes Association (ADA) respalda las recomendaciones del CDC ACIP de
que los adultos de ≥65 años de edad con mayor riesgo de enfermedad neumocócica
reciban una vacuna adicional de 23 valencias de polisacáridos antineumocócicos
(PPSV23), independientemente del historial previo de vacunación
antineumocócica. Consulte las recomendaciones detalladas
en www.cdc.gov/vaccines/hcp/acip-recs/vacc-specific/pneumo.html .
Hepatitis B

En comparación con la población general, las personas con diabetes tipo 1 o tipo 2
tienen tasas más altas de hepatitis B. Esto puede deberse al contacto con sangre
infectada oa un uso inadecuado del equipo (dispositivos de control de glucosa o agujas
infectadas). Debido a la mayor probabilidad de transmisión, se recomienda la vacuna
contra la hepatitis B para adultos con diabetes menores de 60 años. Para adultos de
edad ≥ 60 años, la vacuna contra la hepatitis B se puede administrar a discreción del
médico tratante en función de la probabilidad del paciente de contraer la infección por
hepatitis B.

EVALUACIÓN DE COMORBILIDADES

Además de evaluar las complicaciones relacionadas con la diabetes, los médicos y sus
pacientes deben conocer las comorbilidades comunes que afectan a las personas con
diabetes y pueden complicar el manejo ( 19 - 23 ). Las comorbilidades de la diabetes
son afecciones que afectan a las personas con diabetes más a menudo que las
personas de la misma edad sin diabetes. La lista a continuación incluye muchas de las
comorbilidades comunes observadas en pacientes con diabetes, pero no incluye
necesariamente todas las afecciones que se han informado.
Enfermedades autoinmunes

Recomendación

 Considere evaluar a los pacientes con diabetes tipo 1 para la enfermedad

tiroidea autoinmune y la enfermedad celíaca poco después del diagnóstico. segundo
Las personas con diabetes tipo 1 tienen un mayor riesgo de otras enfermedades
autoinmunes, como enfermedad tiroidea, insuficiencia suprarrenal primaria,
enfermedad celíaca, gastritis autoinmune, hepatitis autoinmune, dermatomiositis y
miastenia grave ( 24 - 26 ). La diabetes tipo 1 también puede ocurrir con otras
enfermedades autoinmunes en el contexto de trastornos genéticos específicos o
síndromes autoinmunes poliglandulares ( 27 ). En las enfermedades autoinmunes, el
sistema inmune no puede mantener la auto tolerancia a péptidos específicos dentro
de los órganos diana. Es probable que muchos factores desencadenen la enfermedad
autoinmune; sin embargo, se conocen factores desencadenantes comunes solo para
algunas afecciones autoinmunes (es decir, péptidos de gliadina en la enfermedad
celíaca) (ver Sección 12 " Niños y adolescentes ").
Cáncer

La diabetes se asocia con un mayor riesgo de cánceres de hígado, páncreas,

endometrio, colon / recto, mama y vejiga ( 28 ). La asociación puede ser el resultado de

lo
 factores de riesgo compartidos entre diabetes tipo 2 y cáncer (edad avanzada,
obesidad e inactividad física), pero también puede deberse a factores relacionados con
la diabetes ( 29 ), como la fisiología subyacente de la enfermedad o los tratamientos
para la diabetes, aunque hay evidencia de estos enlaces son escasos Se debe alentar a
los pacientes con diabetes a someterse a exámenes de detección del cáncer
recomendados por edad y sexo y a reducir sus factores de riesgo de cáncer
modificables (obesidad, inactividad física y tabaquismo).
Deterioro cognitivo / demencia

Recomendación

 En personas con antecedentes de deterioro cognitivo / demencia, no se puede

esperar que el control intensivo de la glucosa remedia los déficits. El tratamiento debe
adaptarse para evitar una hipoglucemia significativa. segundo
La diabetes se asocia con un aumento significativo del riesgo y la tasa de deterioro
cognitivo y un mayor riesgo de demencia ( 30 , 31 ). Un metaanálisis reciente de
estudios observacionales prospectivos en personas con diabetes mostró un 73% más
de riesgo de todos los tipos de demencia, un 56% más de riesgo de demencia de
Alzheimer y un 127% más de riesgo de demencia vascular en comparación con
individuos sin diabetes ( 32).) Lo contrario también es cierto: las personas con
demencia de Alzheimer tienen más probabilidades de desarrollar diabetes que las
personas sin demencia de Alzheimer. En un estudio prospectivo de 15 años de
personas mayores de 60 años que viven en la comunidad, la presencia de diabetes al
inicio aumentó significativamente la incidencia ajustada por edad y sexo de la
demencia por todas las causas, la enfermedad de Alzheimer y la demencia vascular en
comparación con las tasas en aquellos con tolerancia a la glucosa normal ( 33 ).
Hiperglucemia

En aquellos con diabetes tipo 2, el grado y la duración de la hiperglucemia están

relacionados con la demencia. Un declive cognitivo más rápido se asocia con un
aumento del A1C y una mayor duración de la diabetes ( 34 ). El estudio Acción para
Controlar el Riesgo Cardiovascular en la Diabetes (ACCORD, por sus siglas en inglés)
encontró que cada nivel de A1C 1% más alto se asoció con una función cognitiva más
baja en individuos con diabetes tipo 2 ( 35 ). Sin embargo, el estudio ACCORD no
encontró diferencias en los resultados cognitivos en los participantes asignados
aleatoriamente a control glucémico intensivo y estándar, apoyando la recomendación
de que no se debe recomendar un control intensivo de la glucosa para mejorar la
función cognitiva en individuos con diabetes tipo 2 ( 36 ).
Hipoglucemia

En la diabetes tipo 2, la hipoglucemia severa se asocia con una función cognitiva

reducida, y aquellos con una función cognitiva deficiente tienen una hipoglucemia más
severa. En un estudio a largo plazo de pacientes mayores con diabetes tipo 2, los
individuos con uno o más episodios registrados de hipoglucemia severa tuvieron un
aumento gradual en el riesgo de demencia ( 37 ). Del mismo modo, el ensayo ACCORD
encontró que a medida que la función cognitiva disminuía, aumentaba el riesgo de
hipoglucemia grave ( 38 ). Adaptar la terapia glicémica puede ayudar a prevenir la
hipoglucemia en individuos con disfunción cognitiva.

lo
 Nutrición

En un estudio, la adherencia a la dieta mediterránea se correlacionó con la función

cognitiva mejorada ( 39 ). Sin embargo, una revisión Cochrane reciente encontró
evidencia insuficiente para recomendar cualquier cambio dietético para la prevención
o el tratamiento de la disfunción cognitiva ( 40 ).
Estatinas

Una revisión sistemática informó que los datos no respaldan un efecto adverso de las
estatinas sobre la cognición ( 41 ). Las bases de datos de vigilancia poscomercialización
de la Administración de Drogas y Alimentos de EE. UU. (FDA) también revelaron una
baja tasa de notificación de eventos adversos cognitivos, incluyendo disfunción
cognitiva o demencia, con el tratamiento con estatinas, similar a las tasas observadas
con otros medicamentos cardiovasculares comúnmente prescritos ( 41 ). Por lo tanto,
el miedo al deterioro cognitivo no debe ser una barrera para el uso de estatinas en
personas con diabetes y un alto riesgo de enfermedad cardiovascular.
Enfermedad del hígado graso

La diabetes está asociada con el desarrollo de hepatopatía crónica no alcohólica y con

carcinoma hepatocelular ( 42 ). Las elevaciones de las concentraciones de
transaminasas hepáticas se asocian con un IMC, circunferencia de cintura y niveles de
triglicéridos más altos y niveles más bajos de colesterol HDL. Las intervenciones que
mejoran las anomalías metabólicas en pacientes con diabetes (pérdida de peso,
control glucémico y tratamiento con fármacos específicos para la hiperglucemia o
dislipidemia) también son beneficiosas para la enfermedad del hígado graso ( 43 , 44 ).
Pancreatitis

Recomendación

 El autotrasplante de islotes debe considerarse para los pacientes que

requieren pancreatectomía total para la pancreatitis crónica refractaria a
medicamentos para prevenir la diabetes posquirúrgica. do
La diabetes está relacionada con enfermedades del páncreas exocrino como la
pancreatitis, que pueden alterar la arquitectura global o la fisiología del páncreas, lo
que a menudo resulta en disfunción exocrina y endocrina. Hasta la mitad de los
pacientes con diabetes pueden tener alteración de la función del páncreas exocrino
( 45 ). Las personas con diabetes tienen aproximadamente el doble de riesgo de
desarrollar pancreatitis aguda ( 46 ). Por el contrario, se ha descubierto que la
prediabetes y / o la diabetes se desarrollan en aproximadamente un tercio de los
pacientes después de un episodio de pancreatitis aguda ( 47 ), por lo que la relación es
probablemente bidireccional. La diabetes pospancreatitis puede incluir enfermedad
de nueva aparición o diabetes no reconocida previamente ( 48) Los estudios de
pacientes tratados con terapias basadas en incretinas para la diabetes también
informaron que la pancreatitis puede ocurrir con mayor frecuencia con estos
medicamentos, pero los resultados han sido mixtos ( 49 , 50 ).
El autotrasplante de islotes debe considerarse para los pacientes que requieren
pancreatectomía total para la pancreatitis crónica refractaria a medicamentos para
prevenir la diabetes posquirúrgica. Aproximadamente un tercio de los pacientes

lo
 sometidos a pancreatectomía total con autotrasplante de islotes no tienen insulina un
año después de la operación, y los estudios observacionales de diferentes centros han
demostrado la función de injerto de islotes hasta una década después de la cirugía en
algunos pacientes ( 51 - 55 ). Tanto el paciente como los factores de la enfermedad
deben considerarse cuidadosamente al decidir las indicaciones y el momento de esta
cirugía. Las cirugías deben realizarse en instalaciones especializadas que hayan
demostrado experiencia en el autotrasplante de islotes.
Fracturas

El riesgo de fractura de cadera específico de la edad aumenta significativamente en las

personas con diabetes tipo 1 (riesgo relativo 6.3) y tipo 2 (riesgo relativo 1.7) en ambos
sexos ( 56 ). La diabetes tipo 1 está asociada con la osteoporosis, pero en la diabetes
tipo 2, se observa un mayor riesgo de fractura de cadera a pesar de una mayor
densidad mineral ósea (DMO) ( 57 ). En tres grandes estudios observacionales de
adultos mayores, el puntaje T BMD T de cuello femoral y el puntaje de la Herramienta
de evaluación de riesgo de fractura (FRAX) de la Organización Mundial de la Salud se
asociaron con fracturas de cadera y fracturas no montadas. El riesgo de fractura fue
más alto en los participantes con diabetes en comparación con los que no tenían
diabetes para un determinado puntaje T y la edad o para un puntaje FRAX dado
( 58) Los proveedores deben evaluar el historial de fracturas y los factores de riesgo en
pacientes mayores con diabetes y recomendar la medición de la DMO si es apropiado
para la edad y el sexo del paciente. Las estrategias de prevención de fracturas para
personas con diabetes son las mismas que para la población general e incluyen
suplementos de vitamina D. Para pacientes con diabetes tipo 2 con factores de riesgo
de fractura, las tiazolidindionas ( 59 ) y los inhibidores del cotransportador de sodio 2
( 60 ) deben usarse con precaución.
La discapacidad auditiva

La discapacidad auditiva, tanto en frecuencias altas como en frecuencias bajas /

medias, es más común en personas con diabetes que en personas sin diabetes, tal vez
debido a neuropatía y / o enfermedad vascular. En un análisis de la Encuesta Nacional
de Salud y Nutrición (NHANES), el deterioro de la audición era dos veces más
prevalente en personas con diabetes en comparación con aquellos sin, después de
ajustar por edad y otros factores de riesgo para la discapacidad auditiva ( 61 ).
VIH

Recomendación

 Los pacientes con VIH deben someterse a exámenes de detección de diabetes

y prediabetes con un nivel de glucosa en ayunas cada 6-12 meses antes de comenzar
la terapia antirretroviral y 3 meses después de comenzar o cambiar la terapia
antirretroviral. Si los resultados de la detección inicial son normales, se recomienda
controlar la glucosa en ayunas cada año. mi
El riesgo de diabetes aumenta con ciertos inhibidores de la proteasa (IP) e inhibidores
nucleósidos de la transcriptasa inversa (INTR). Se estima que la diabetes de nueva
aparición ocurre en más del 5% de los pacientes infectados con VIH en los IP, mientras
que más del 15% puede tener prediabetes ( 62 ). Los IP están asociados con la
resistencia a la insulina y también pueden llevar a la apoptosis de las células β

lo
 pancreáticas. Los NRTI también afectan la distribución de grasa (tanto lipohipertrofia
como lipoatrofia), que se asocia con la resistencia a la insulina.
Las personas con VIH corren un mayor riesgo de desarrollar prediabetes y diabetes
con terapias antirretrovirales (ARV), por lo que se recomienda un protocolo de
detección ( 63 ). La prueba de A1C subestima la glucemia en personas con VIH y no se
recomienda para el diagnóstico y puede presentar desafíos para el monitoreo ( 64 ). En
aquellos con prediabetes, la pérdida de peso a través de una nutrición saludable y
actividad física puede reducir la progresión hacia la diabetes. Entre los pacientes con
VIH y diabetes, la atención médica preventiva que utiliza un enfoque similar al utilizado
en pacientes sin VIH es fundamental para reducir los riesgos de complicaciones
microvasculares y macrovasculares.
Para pacientes con VIH e hiperglucemia asociada a ARV, puede ser apropiado
considerar la interrupción de los agentes problemáticos de ARV si hay alternativas
seguras y efectivas disponibles ( 65 ). Antes de realizar sustituciones de ARV, considere
cuidadosamente el posible efecto sobre el control virológico del VIH y los posibles
efectos adversos de los nuevos agentes ARV. En algunos casos, los agentes
antihiperglucémicos pueden ser necesarios.
Baja testosterona en los hombres

Recomendación

 En los hombres con diabetes que tienen síntomas o signos de hipogonadismo,

como disminución del deseo sexual (libido) o actividad, o disfunción eréctil, considere
el cribado con un nivel de testosterona sérica matutino. segundo
Los niveles medios de testosterona son más bajos en los hombres con diabetes en
comparación con los hombres de la misma edad sin diabetes, pero la obesidad es un
factor de confusión importante ( 66 , 67 ). El tratamiento en hombres asintomáticos es
controvertido. El reemplazo de testosterona en hombres con hipogonadismo
sintomático puede tener beneficios que incluyen una mejor función sexual, bienestar,
masa y fuerza muscular y densidad ósea. ( 68) En hombres con diabetes que tienen
síntomas o signos de niveles bajos de testosterona (hipogonadismo), se debe medir
una testosterona total por la mañana mediante un análisis preciso y confiable. Los
niveles de testosterona libre o biodisponible también se deben medir en hombres con
diabetes que tienen niveles de testosterona total cercanos al límite inferior, debido a
las disminuciones esperadas en la globulina de unión a hormonas sexuales con
diabetes. Es posible que se necesiten pruebas adicionales (como la hormona
luteinizante y los niveles de la hormona foliculoestimulante) para distinguir entre
hipogonadismo primario y secundario.
Apnea obstructiva del sueño

Las tasas de apnea obstructiva del sueño ajustadas por edad, un factor de riesgo para
la enfermedad cardiovascular, son significativamente más altas (de 4 a 10 veces) con la
obesidad, especialmente con la obesidad central ( 69 ). La prevalencia de apnea
obstructiva del sueño en la población con diabetes tipo 2 puede ser tan alta como
23%, y la prevalencia de cualquier trastorno respiratorio del sueño puede ser tan alta
como 58% ( 70 , 71 ). En los participantes obesos inscritos en el ensayo Acción para la
salud en la diabetes (mirar AHEAD), superó el 80% ( 72 ). El tratamiento de la apnea del
sueño (modificación del estilo de vida, presión positiva continua en las vías

lo
 respiratorias, dispositivos orales y cirugía) mejora significativamente la calidad de vida
y el control de la presión arterial. La evidencia de un efecto del tratamiento sobre el
control glucémico es mixta ( 73)
Enfermedad periodontal

La enfermedad periodontal es más grave y puede ser más prevalente en pacientes con
diabetes que en aquellos sin ( 74 , 75 ). La evidencia actual sugiere que la enfermedad
periodontal afecta negativamente los resultados de la diabetes, aunque la evidencia
de los beneficios del tratamiento sigue siendo controvertida ( 23 ).
Trastornos psicosociales / emocionales

La prevalencia de diagnósticos de psicopatología clínicamente significativos es

considerablemente más común en personas con diabetes que en aquellos sin la
enfermedad ( 76 ). Deben abordarse los síntomas, tanto clínicos como subclínicos, que
interfieren con la capacidad de la persona para llevar a cabo tareas diarias de
autogestión de la diabetes. Los proveedores deben considerar una evaluación de
síntomas de depresión, ansiedad y alimentación desordenada, y de capacidades
cognitivas utilizando herramientas estandarizadas / validadas apropiadas para el
paciente en la visita inicial, a intervalos periódicos, y cuando hay un cambio en la
enfermedad, el tratamiento o la vida circunstancia. Se recomienda incluir a los
cuidadores y familiares en esta evaluación. La angustia de la diabetes se aborda en la
Sección 4 " Gestión del estilo de vida, "Ya que este estado es muy común y distinto de
los trastornos psicológicos discutidos a continuación ( 77 ).
Desórdenes de ansiedad

Recomendaciones

 Considere detectar ansiedad en personas que muestran ansiedad o

preocupación con respecto a complicaciones de la diabetes, inyecciones o infusiones
de insulina, tomar medicamentos y / o hipoglucemia que interfieren con las conductas
de autocontrol y aquellos que expresan temor, temor o pensamientos irracionales y /
o muestran síntomas de ansiedad como conductas de evitación, conductas repetitivas
excesivas o retirada social. Remita para el tratamiento si la ansiedad está
presente. segundo
 Las personas con hipoglucemia sin conocimiento, que pueden coincidir con el
temor a la hipoglucemia, deben tratarse con entrenamiento de conciencia sobre la
glucosa en sangre (u otra intervención basada en la evidencia) para ayudar a
restablecer el conocimiento de la hipoglucemia y reducir el miedo a la
hipoglucemia. UN
Los síntomas de ansiedad y los trastornos diagnosticables (p. Ej., Trastorno de
ansiedad generalizada, trastorno dismórfico corporal, trastorno obsesivo-compulsivo,
fobias específicas y trastorno de estrés postraumático) son comunes en personas con
diabetes ( 78 ). El Sistema de Vigilancia del Factor de Riesgo del Comportamiento
(BRFSS) estimó que la prevalencia de vida del trastorno de ansiedad generalizada es
del 19.5% en personas con diabetes tipo 1 o tipo 2 ( 79 ). Los problemas comunes
relacionados con la diabetes incluyen miedos relacionados con la hipoglucemia

lo
 ( 80 , 81 ), que no cumplen los objetivos de glucosa en sangre ( 78 ) e inyecciones o
infusiones de insulina ( 82 ). El inicio de las complicaciones presenta otro punto crítico
cuando puede ocurrir ansiedad ( 83) Las personas con diabetes que exhiben
comportamientos excesivos de autocontrol de la diabetes mucho más allá de lo que se
prescribe o necesita para alcanzar objetivos glucémicos pueden estar experimentando
síntomas de trastorno obsesivo-compulsivo ( 84 ).
La ansiedad general es un predictor de ansiedad relacionada con la inyección y está
asociada con el temor a la hipoglucemia ( 81 , 85 ). El miedo a la hipoglucemia y la falta
de conocimiento de la hipoglucemia con frecuencia coinciden, y las intervenciones
destinadas a tratar uno a menudo benefician a ambos ( 86 ). El temor a la
hipoglucemia puede explicar la evitación de comportamientos asociados con la
disminución de la glucosa, como el aumento de la dosis de insulina o la frecuencia de
la monitorización. Si se identifica el temor a la hipoglucemia y una persona no
presenta síntomas de hipoglucemia, un programa estructurado, entrenamiento en
conciencia de glucosa en sangre, administrado en la práctica clínica habitual, puede
mejorar la A1C, reducir la tasa de hipoglucemia grave y restaurar la conciencia de
hipoglucemia ( 87 , 88 )
Depresión

Recomendaciones

 Los proveedores deben considerar la detección anual de todos los pacientes

con diabetes, especialmente aquellos con antecedentes de depresión autoinformada,
de síntomas depresivos con medidas de detección de la depresión apropiadas para la
edad, reconociendo que será necesaria una evaluación adicional para las personas
que tienen una prueba positiva. segundo
 A partir del diagnóstico de complicaciones o cuando haya cambios
significativos en el estado médico, considere la evaluación de la depresión. segundo
 Las derivaciones para el tratamiento de la depresión deben realizarse a
proveedores de servicios de salud mental con experiencia en el uso de terapia
cognitivo conductual, terapia interpersonal u otros enfoques de tratamiento basados
en la evidencia junto con el cuidado colaborativo con el equipo de tratamiento de
diabetes del paciente. UN
Los antecedentes de depresión, depresión actual y el uso de medicamentos
antidepresivos son factores de riesgo para el desarrollo de diabetes tipo 2,
especialmente si el individuo tiene otros factores de riesgo como la obesidad y los
antecedentes familiares de diabetes tipo 2 ( 89- 91 ). Los síntomas depresivos elevados
y los trastornos depresivos afectan a uno de cada cuatro pacientes con diabetes tipo 1
o tipo 2 ( 92 ). Por lo tanto, la detección sistemática de los síntomas depresivos está
indicada en esta población de alto riesgo, incluidas las personas con diabetes tipo 1 o
tipo 2, diabetes mellitus gestacional y diabetes posparto. Independientemente del tipo
de diabetes, las mujeres tienen tasas significativamente más altas de depresión que
los hombres ( 93 ).
El monitoreo de rutina con medidas validadas apropiadas para el paciente puede
ayudar a identificar si se justifica la derivación. Los pacientes adultos con antecedentes
de síntomas o trastornos depresivos necesitan un control continuo de la recurrencia

lo
 de la depresión en el contexto de la atención de rutina ( 88 ). La integración de la
atención de la salud mental y física puede mejorar los resultados. Cuando un paciente
está en terapia psicológica (terapia de conversación), el proveedor de salud mental
debe incorporarse al equipo de tratamiento de la diabetes ( 94 ).
Comportamiento alimentario desordenado

Recomendaciones

 Los proveedores deben considerar reevaluar el régimen de tratamiento de las

personas con diabetes que presentan síntomas de conducta desordenada al comer,
un trastorno alimentario o patrones de alimentación alterados. segundo
 Considere el cribado para comer desordenado o interrumpido utilizando
medidas de detección validadas cuando la hiperglucemia y la pérdida de peso no se
explican según comportamientos autoinformados relacionados con la dosificación de
la medicación, el plan de alimentación y la actividad física. Además, se recomienda una
revisión del régimen médico para identificar posibles efectos relacionados con el
tratamiento sobre el apetito y la ingesta calórica. segundo
La prevalencia estimada de comportamientos alimentarios desordenados y trastornos
alimentarios diagnosticables en personas con diabetes varía ( 95 - 97 ). Para las
personas con diabetes tipo 1, la omisión de la insulina que causa glucosuria para
perder peso es el comportamiento alimentario desordenado que se informa con
mayor frecuencia ( 98 , 99 ); en las personas con diabetes tipo 2, los atracones (ingesta
excesiva de alimentos con una sensación acompañante de pérdida de control) se
informan con mayor frecuencia. Para las personas con diabetes tipo 2 tratadas con
insulina, la omisión intencional también se informa con frecuencia ( 100 ). Las
personas con diabetes y trastornos alimentarios diagnosticables tienen altas tasas de
trastornos psiquiátricos comórbidos ( 101) Las personas con diabetes tipo 1 y
trastornos de la alimentación tienen altas tasas de angustia y miedo a la hipoglucemia
( 102).
Al evaluar los síntomas de una alimentación desordenada o alterada en personas con
diabetes, se debe considerar la etiología y la motivación para el comportamiento
( 97 , 103 ). La medicación complementaria como los agonistas del receptor del
péptido 1 similar al glucagón ( 104 ) puede ayudar a las personas no solo a cumplir los
objetivos glucémicos sino también a regular el apetito y la ingesta de alimentos, con el
potencial de reducir el hambre incontrolable y los síntomas bulímicos.
Enfermedad mental grave

Recomendaciones

 Evalúe anualmente a las personas a quienes se recetan medicamentos

antipsicóticos atípicos para detectar prediabetes o diabetes. segundo
 Si se prescribe una medicación antipsicótica de segunda generación para
adolescentes o adultos con diabetes, los cambios en el peso, el control glucémico y los
niveles de colesterol deben controlarse cuidadosamente y se debe volver a evaluar el
régimen de tratamiento. do

lo
 Incorporar el control de las actividades de autocuidado de la diabetes en los
objetivos de tratamiento en personas con diabetes y enfermedades mentales
graves. segundo
Los estudios de personas con enfermedades mentales graves, particularmente
esquizofrenia y otros trastornos del pensamiento, muestran tasas significativamente
mayores de diabetes tipo 2 ( 105 ). Las personas con esquizofrenia deben ser
monitoreadas para la diabetes tipo 2 debido a la comorbilidad conocida. Se puede
esperar que el pensamiento y el juicio desordenados dificulten la participación en
comportamientos que reducen los factores de riesgo para la diabetes tipo 2, como la
alimentación restringida para controlar el peso. El manejo coordinado de la diabetes o
la prediabetes y la enfermedad mental grave se recomienda para alcanzar los
objetivos de tratamiento de la diabetes. Además, los que toman antipsicóticos de
segunda generación (atípicos) como la olanzapina requieren un mayor control debido
a un aumento en el riesgo de diabetes tipo 2 asociada con este medicamento ( 106 )

4. Manejo del estilo de

vida: estándares de atención
médica en diabetes-2018
Abstracto

La Asociación Estadounidense de Diabetes (ADA) "Estándares de atención médica en

diabetes" incluye las recomendaciones actuales de práctica clínica de ADA y su objetivo
es proporcionar los componentes del cuidado de la diabetes, las metas y pautas
generales de tratamiento y las herramientas para evaluar la calidad de la atención. Los
miembros del Comité de Práctica Profesional de ADA , un comité de expertos
multidisciplinario, son responsables de actualizar los Estándares de Cuidado
anualmente o, con mayor frecuencia, según lo justifique. Para una descripción
detallada de los estándares, declaraciones e informes de ADA, así como el sistema de
clasificación de pruebas para las recomendaciones de práctica clínica de ADA, consulte
las Normas de Introducción de Cuidado . Los lectores que deseen hacer comentarios
sobre los Estándares de Cuidado están invitados a hacerlo
en professional.diabetes.org/SOC.
El manejo del estilo de vida es un aspecto fundamental del cuidado de la diabetes e
incluye educación y apoyo para el autocontrol de la diabetes (DSMES), terapia
nutricional médica (MNT), actividad física, asesoramiento para dejar de fumar y
atención psicosocial. Los pacientes y los proveedores de atención deben enfocarse
juntos en cómo optimizar el estilo de vida desde el momento de la evaluación médica
integral inicial, durante todas las evaluaciones y el seguimiento posteriores, y durante
la evaluación de complicaciones y el manejo de condiciones comórbidas para mejorar
el cuidado de la diabetes.

lo
 EDUCACIÓN Y APOYO DE AUTO-GESTIÓN DE LA DIABETES

Recomendaciones

 De acuerdo con las normas nacionales para la educación y el apoyo para el

autocontrol de la diabetes, todas las personas con diabetes deben participar en
educación sobre el autocontrol de la diabetes para facilitar el conocimiento, las
habilidades y la capacidad necesarias para el autocuidado de la diabetes y ayudar a
implementar y mantener las habilidades y comportamientos necesarios para la
autogestión continua. segundo
 Hay cuatro momentos críticos para evaluar la necesidad de educación y apoyo
para el autocontrol de la diabetes: en el momento del diagnóstico, anualmente,
cuando surgen factores de complicación y cuando se producen transiciones en la
atención. mi
 Facilitar la autogestión apropiada de la diabetes y mejorar los resultados
clínicos, el estado de salud y la calidad de vida son los objetivos clave de la educación y
el apoyo para el autocontrol de la diabetes que deben medirse y monitorearse como
parte de la atención de rutina. do
 La educación y el apoyo efectivos para el autocontrol de la diabetes deben
centrarse en el paciente, administrarse en entornos grupales o individuales o utilizar
tecnología, y deben ayudar a orientar las decisiones clínicas. UN
 Debido a que la educación y el apoyo para el autocontrol de la diabetes pueden
mejorar los resultados y reducir los costos B , se recomienda un reembolso adecuado
por parte de terceros pagadores. mi
Los servicios de DSMES facilitan el conocimiento, las habilidades y las habilidades
necesarias para el autocuidado óptimo de la diabetes e incorporan las necesidades,
los objetivos y las experiencias de vida de la persona con diabetes. Los objetivos
generales de DSMES son apoyar decisiones informadas, comportamientos de
autocuidado, resolución de problemas y colaboración activa con el equipo de atención
médica para mejorar los resultados clínicos, el estado de salud y la calidad de vida de
una manera rentable ( 1) Se recomienda a los proveedores que consideren la carga del
tratamiento y el nivel de confianza / autoeficacia del paciente en los comportamientos
de gestión, así como el nivel de apoyo social y familiar al proporcionar
DSMES. Además, en respuesta a la creciente literatura que asocia las palabras
potencialmente críticas con un aumento de sentimientos de vergüenza y culpa, se
alienta a los proveedores a considerar el impacto que el lenguaje tiene en la
construcción de relaciones terapéuticas y elegir palabras y frases positivas basadas en
la fortaleza que colocan a las personas primero ( 2 ). Debe controlarse el rendimiento
del paciente de las conductas de autocontrol, así como los factores psicosociales que
afectan la autogestión de la persona.
DSMES y las normas nacionales actuales que lo guían ( 1 , 3 ) se basan en la evidencia
del beneficio. Específicamente, DSMES ayuda a las personas con diabetes a identificar
e implementar estrategias eficaces de autocontrol y hacer frente a la diabetes en los

lo
 cuatro momentos críticos (que se describen a continuación) ( 1 ). El DSMES en curso
ayuda a las personas con diabetes a mantener un autocontrol efectivo durante toda
una vida de diabetes a medida que enfrentan nuevos desafíos y a medida que los
avances en el tratamiento están disponibles ( 4 ).
Se han definido cuatro puntos de tiempo críticos cuando la necesidad de DSMES debe
ser evaluada por el proveedor de atención médica y / o el equipo multidisciplinario,
con referencias hechas según sea necesario ( 1 ):
1. En el diagnóstico
2. Anualmente para la evaluación de educación, nutrición y necesidades
emocionales
3. Cuando surgen nuevos factores complicados (condiciones de salud,
limitaciones físicas, factores emocionales o necesidades vitales básicas) que influyen
en la autogestión
4. Cuando se producen transiciones en la atención
DSMES se centra en apoyar el empoderamiento del paciente al proporcionar a las
personas con diabetes las herramientas para tomar decisiones informadas sobre el
autocontrol ( 5 ). La atención de la diabetes se ha desplazado a un enfoque que coloca
a la persona con diabetes y a su familia en el centro del modelo de atención,
trabajando en colaboración con profesionales de la salud. La atención centrada en el
paciente es respetuosa y responde a las preferencias, necesidades y valores
individuales del paciente. Asegura que los valores del paciente guíen todas las
decisiones ( 6 ).
Evidencia de los beneficios

Los estudios han encontrado que DSMES se asocia con un mejor conocimiento de la
diabetes y de autocuidado comportamientos ( 7 ), A1C inferior ( 6 , 8 - 10 ), menor
percepción de peso ( 11, 12 ), la mejora de la calidad de vida ( 9 , 13 ) , reducción del
riesgo de mortalidad por cualquier causa ( 14 ), afrontamiento saludable ( 15 , 16 ) y
reducción de los costos de atención médica ( 17 - 19 ). Se informaron mejores
resultados para las intervenciones DSMES que duraron más de 10 h en la duración
total ( 10 ), incluido el apoyo continuo ( 4 , 20), fueron culturalmente ( 21, 22 ) y
apropiados para su edad ( 23 , 24 ), se adaptaron a las necesidades y preferencias
individuales, y abordaron cuestiones psicosociales y estrategias de comportamiento
incorporadas ( 5 , 15 , 25 , 26 ). Los enfoques individuales y grupales son efectivos
( 12 , 27 ), con un leve beneficio realizado por aquellos que participan en ambos
( 10 ). La evidencia emergente demuestra el beneficio de los servicios DSMES basados
en Internet para la prevención de la diabetes y el tratamiento de la diabetes tipo 2
( 28 - 30) Las soluciones de autogestión de la diabetes habilitadas con tecnología
mejoran la A1C más eficazmente cuando hay comunicación bidireccional entre el
paciente y el equipo de atención médica, retroalimentación individualizada, uso de
datos de salud generados por el paciente y educación ( 30 ). Cada vez hay más pruebas
del papel de los agentes de salud comunitarios ( 31), así como de los compañeros
( 31 - 33 ) y los líderes laicos ( 34 ), en la prestación de apoyo continuo.
El DSMES se asocia con un mayor uso de la atención primaria y los servicios
preventivos ( 17 , 35 , 36 ) y el uso menos frecuente de la atención aguda y los servicios
hospitalarios para pacientes internados ( 11 ). Es más probable que los pacientes que
participan en DSMES sigan las recomendaciones de mejores prácticas de tratamiento,

lo
 particularmente entre la población de Medicare, y tengan menores costos de reclamos
de Medicare y seguros ( 18 , 35 ). A pesar de estos beneficios, los informes indican que
solo el 5-7% de las personas elegibles para DSMES a través de Medicare o un plan de
seguro privado en realidad lo reciben ( 37 , 38) Esta baja participación puede deberse a
la falta de referencias u otras barreras identificadas, como problemas logísticos
(tiempo, costos) y la falta de un beneficio percibido ( 39 ). Por lo tanto, además de
educar a los proveedores de referencia sobre los beneficios de DSMES y los momentos
críticos para referirse ( 1 ), se deben explorar y evaluar modelos alternativos e
innovadores de entrega de DSMES.
Reembolso

Medicare reembolsa a DSMES cuando ese servicio cumple con los estándares
nacionales ( 7 ) y es reconocido por la Asociación Americana de Diabetes (ADA) u otros
organismos de aprobación. DSMES también está cubierto por la mayoría de los planes
de seguro de salud. Se ha demostrado que el apoyo continuo es fundamental para
mejorar los resultados cuando se implementa después de la finalización de los
servicios educativos. DSMES se reembolsa con frecuencia cuando se realiza en
persona. Sin embargo, aunque DSMES también se puede proporcionar a través de
llamadas telefónicas y telesalud, estas versiones remotas pueden no siempre ser
reembolsadas. Los cambios en las políticas de reembolso que aumentan el acceso y la
utilización de DSMES tendrán un impacto positivo en los resultados clínicos, la calidad
de vida, la utilización de la atención médica y los costos de los beneficiarios ( 40 ).

TERAPIA NUTRICIONAL

Para muchas personas con diabetes, la parte más desafiante del plan de tratamiento
es determinar qué comer y seguir un plan de alimentación. No existe un patrón de
alimentación única para todas las personas con diabetes, y la planificación de las
comidas debe ser individualizada. La terapia nutricional tiene un rol integral en el
control general de la diabetes y cada persona con diabetes debe participar
activamente en la educación, la autogestión y la planificación del tratamiento con su
equipo de atención médica, incluido el desarrollo colaborativo de un plan de
alimentación individualizado ( 41 , 42) A todas las personas con diabetes se les debe
ofrecer un referido para MNT individualizado, preferentemente provisto por un
dietista registrado que esté bien informado y capacitado para proporcionar MNT
específico para la diabetes. El TMN administrado por un dietista registrado se asocia
con disminuciones de A1C de 1.0-1.9% para las personas con diabetes tipo 1 ( 43 - 46 )
y 0.3-2% para las personas con diabetes tipo 2 ( 46 - 50 ). Consulte la Tabla 4.1 para
recomendaciones nutricionales específicas.
 Colapsar en línea
 Ver ventana emergente
Tabla 4.1

Recomendaciones MNT

lo
 Puntuació
n de
Tema Recomendaciones evidencia

• Se recomienda un programa MNT

individualizado, preferiblemente
proporcionado por un dietista
registrado, para todas las personas con
diabetes tipo 1 o tipo 2 o diabetes
mellitus gestacional. UN

• Se puede considerar un enfoque

simple y efectivo para la glucemia y el
control de peso que enfatice el control
de porciones y la elección de alimentos
saludables para las personas con
diabetes tipo 2 que no están tomando
insulina, que tienen conocimientos
básicos de salud o aritmética, o que
son mayores y propensos a la
hipoglucemia. segundo

• Debido a que la terapia de nutrición

diabética puede resultar en un ahorro
de costos B y mejores resultados (p.
Eficacia de la Ej., Reducción de A1C) A , MNT debe
terapia ser adecuadamente reembolsado por el
nutricional seguro y otros pagadores. mi B,A,E

Balance de • La pérdida de peso (> 5%) que se UN

energía puede lograr mediante la combinación
de la reducción de la ingesta de
calorías y la modificación del estilo de
vida beneficia a los adultos con
sobrepeso u obesos con diabetes tipo 2
y también a aquellos con
prediabetes. Se recomiendan
programas de intervención para

lo
 Puntuació
n de
Tema Recomendaciones evidencia

facilitar la pérdida de peso.

• No existe una única distribución

dietética ideal de calorías entre
carbohidratos, grasas y proteínas para
personas con diabetes; por lo tanto, la
distribución de macronutrientes debe
ser individualizada, manteniendo en
mente los objetivos metabólicos y de
calorías totales. mi
Patrones de
alimentación y • Una variedad de patrones de
distribución de alimentación son aceptables para el
macronutriente tratamiento de la diabetes tipo 2 y la
s prediabetes. segundo

Hidratos de • La ingesta de carbohidratos

carbono proveniente de vegetales, frutas,
legumbres, granos integrales y
productos lácteos, con énfasis en
alimentos con mayor contenido de fibra
y menor carga glucémica, es preferible
a otras fuentes, especialmente
aquellas que contienen azúcares
agregados. segundo

• Para las personas con diabetes tipo 1 UN

y las personas con diabetes tipo 2 a las
que se les receta un programa de
terapia insulínica flexible, se
recomienda educar sobre cómo usar el
conteo de carbohidratos y en algunos
casos la estimación de grasa y proteína
para determinar la dosis de insulina a

lo
 Puntuació
n de
Tema Recomendaciones evidencia

la hora de la comida para mejorar el

control glucémico.

• Para las personas cuya dosis diaria

de insulina es fija, se puede
recomendar un patrón consistente de
ingesta de carbohidratos con respecto
al tiempo y la cantidad para mejorar el
control de la glucemia y reducir el
riesgo de hipoglucemia. segundo

• Las personas con diabetes y aquellos

en riesgo deben evitar las bebidas
endulzadas con azúcar para controlar
el peso y reducir su riesgo de ECV e
hígado graso B y deben minimizar el
consumo de alimentos con azúcar
adicional que tienen la capacidad de
desplazar a los más saludables y
nutritivos. opciones de alimentos
densos. UN B,A

• En personas con diabetes tipo 2, la

proteína ingerida parece aumentar la
respuesta a la insulina sin aumentar las
concentraciones de glucosa en
plasma. Por lo tanto, se deben evitar
las fuentes de carbohidratos con alto
contenido de proteínas cuando se trata
Proteína de tratar o prevenir la hipoglucemia. segundo

Grasa dietetica • Los datos sobre el contenido de grasa segundo

dietética total ideal para personas con
diabetes no son concluyentes, por lo

lo
 Puntuació
n de
Tema Recomendaciones evidencia

que se puede considerar un plan de

alimentación que enfatiza elementos
de una dieta mediterránea rica en
grasas monoinsaturadas y
poliinsaturadas para mejorar el
metabolismo de la glucosa y disminuir
el riesgo de ECV. alternativa a una
dieta baja en grasa total pero
relativamente alta en carbohidratos.

• Se recomienda comer alimentos ricos

en ácidos grasos n-3 de cadena larga,
como pescado graso (EPA y DHA) y
nueces y semillas (ALA), para prevenir
o tratar la ECV B ; sin embargo, la
evidencia no respalda un papel
beneficioso para el uso rutinario de
suplementos dietéticos n-3. UN B,A

• No hay evidencia clara de que la

suplementación dietética con
vitaminas, minerales, hierbas o
especias pueda mejorar los resultados
en personas con diabetes que no tienen
deficiencias subyacentes, y
generalmente no se
recomiendan. Puede haber
Micronutrientes preocupaciones de seguridad con
y suplementos respecto al uso a largo plazo de
a base de suplementos antioxidantes como las
hierbas vitaminas E y C y el caroteno. do

Alcohol • Los adultos con diabetes que beben do

alcohol deben hacerlo con moderación

lo
 Puntuació
n de
Tema Recomendaciones evidencia

(no más de un trago por día para

mujeres adultas y no más de dos tragos
por día para hombres adultos).

• El consumo de alcohol puede poner a

las personas con diabetes en mayor
riesgo de hipoglucemia, especialmente
si toman insulina o secretagogos de
insulina. La educación y la conciencia
con respecto al reconocimiento y
manejo de la hipoglucemia retrasada
están justificadas. segundo

• En cuanto a la población general, las

personas con diabetes deben limitar el
consumo de sodio a <2,300 mg / día,
aunque puede estar indicada una
mayor restricción para las personas
Sodio con diabetes e hipertensión. segundo

• El uso de edulcorantes no nutritivos

puede tener el potencial de reducir la
ingesta total de calorías y
carbohidratos si se sustituye por
edulcorantes calóricos (azúcar) y sin
compensación por la ingesta de
calorías adicionales de otras fuentes
de alimentos. Los edulcorantes no
nutritivos generalmente son seguros de
Edulcorantes usar dentro de los niveles de ingesta
no nutritivos diaria aceptables definidos. segundo

Para una discusión completa y referencias, vea la declaración de posición de ADA

"Recomendaciones de Terapia de Nutrición para el Manejo de Adultos con Diabetes"
( 42 ).

lo
 Objetivos de la terapia nutricional para adultos con diabetes

1. Promover y apoyar patrones de alimentación saludables, enfatizando una

variedad de alimentos ricos en nutrientes en porciones apropiadas, para mejorar la
salud general y:
o ○ Alcanzar y mantener metas de peso corporal
o ○ Alcanzar objetivos individualizados de glucemia, presión arterial y
lípidos
o ○ Retraso o prevención de las complicaciones de la diabetes
2. Para abordar las necesidades nutricionales individuales en función de las
preferencias personales y culturales, la alfabetización y la aritmética en materia de
salud, el acceso a alimentos saludables, la voluntad y la capacidad para realizar
cambios de comportamiento y las barreras para el cambio.
3. Para mantener el placer de comer al proporcionar mensajes sin juicios sobre
las elecciones de alimentos
4. Proporcionar a un individuo con diabetes las herramientas prácticas para
desarrollar patrones de alimentación saludables en lugar de centrarse en
macronutrientes individuales, micronutrientes o alimentos individuales
Patrones alimentarios, distribución de macronutrientes y planificación de
comidas

La evidencia sugiere que no existe un porcentaje ideal de calorías de carbohidratos,

proteínas y grasas para todas las personas con diabetes. Por lo tanto, la distribución
de macronutrientes debe basarse en una evaluación individualizada de los patrones
de alimentación actuales, las preferencias y los objetivos metabólicos. Considere las
preferencias personales (por ejemplo, tradición, cultura, religión, creencias y objetivos
de salud, economía), así como los objetivos metabólicos cuando trabaje con personas
para determinar el mejor patrón de alimentación para ellas ( 42 , 51) Es importante
que cada miembro del equipo de atención médica conozca los principios de la terapia
nutricional para las personas con todos los tipos de diabetes y respalde su
implementación. El énfasis debe estar en los patrones de alimentación saludables que
contienen alimentos ricos en nutrientes con menos enfoque en nutrientes específicos
( 52). Una variedad de patrones de alimentación son aceptables para el tratamiento de
la diabetes ( 51 , 53 ). El Mediterráneo ( 54 , 55 ), enfoques dietéticos para detener la
hipertensión (DASH) ( 56 - 58 ) y dietas basadas en plantas ( 59 , 60) son todos
ejemplos de patrones de alimentación saludables que han mostrado resultados
positivos en la investigación, pero la planificación individualizada de las comidas debe
centrarse en las preferencias, necesidades y objetivos personales.
El método de la placa diabética se utiliza comúnmente para proporcionar orientación
básica de planificación de comidas ( 61 ) ya que proporciona una guía visual que
muestra cómo controlar las calorías (al presentar un plato más pequeño) y
carbohidratos (limitándolos a lo que cabe en un cuarto de la placa ) y pone énfasis en
vegetales bajos en carbohidratos (o sin almidón).

lo
Control de peso

El manejo y la reducción de peso es importante para las personas con sobrepeso y

obesas con diabetes tipo 1 y tipo 2. Los programas de intervención en el estilo de vida
deberían ser intensivos y tener un seguimiento frecuente para lograr reducciones
significativas en el exceso de peso corporal y mejorar los indicadores clínicos. Existe
evidencia sólida y consistente de que una pérdida modesta de peso persistente puede
retrasar la progresión de la prediabetes a la diabetes tipo 2 (ver sección 5 " Prevención
o retraso de la diabetes tipo 2 ") y es beneficiosa para el tratamiento de la diabetes
tipo 2 ( 51 , 62 , 63 ). 2 diabetes (ver la Sección 7 " Manejo de la obesidad para el
tratamiento de la diabetes tipo 2 ").
Los estudios de intervenciones de calorías reducidas muestran reducciones en A1C de
0.3% a 2.0% en adultos con diabetes tipo 2, así como mejoras en las dosis de
medicamentos y la calidad de vida ( 51 ). Mantener la pérdida de peso puede ser un
desafío ( 64 ) pero tiene beneficios a largo plazo; mantener la pérdida de peso durante
5 años se asocia con mejoras sostenidas en A1C y niveles de lípidos ( 65) Se puede
lograr la pérdida de peso con programas de estilo de vida que logran un déficit de
energía de 500-750 kcal / día o proporcionan ~ 1,200-1,500 kcal / día para mujeres y
1,500-1,800 kcal / día para hombres, ajustados para el peso corporal basal del
individuo. Para muchas personas obesas con diabetes tipo 2, se necesita una pérdida
de peso> 5% para producir resultados beneficiosos en el control glucémico, los lípidos
y la presión arterial, y una pérdida de peso sostenida de ≥7% es óptima ( 64 ).
Los planes de comidas utilizados a menudo en el manejo intensivo del estilo de vida
para perder peso pueden diferir en los tipos de alimentos que restringen (p. Ej.,
Alimentos ricos en grasa vs. carbohidratos), pero su énfasis debe estar en los
alimentos ricos en nutrientes, como vegetales, frutas, legumbres, productos lácteos
bajos en grasa, carnes magras, nueces, semillas y granos integrales, así como para
alcanzar el déficit de energía deseado ( 66 - 69 ). El enfoque de la planificación de las
comidas debe basarse en el estado de salud y las preferencias de los pacientes.
Hidratos de carbono

Los estudios que examinan la cantidad ideal de ingesta de carbohidratos para

personas con diabetes no son concluyentes, aunque monitorear la ingesta de
carbohidratos y considerar la respuesta de glucosa en sangre a los carbohidratos en la
dieta son clave para mejorar el control de glucosa postprandial ( 70 , 71 ). La literatura
sobre el índice glucémico y la carga glucémica en individuos con diabetes es compleja,
a menudo arrojando resultados mixtos, aunque en algunos estudios la reducción de la
carga glucémica de carbohidratos consumidos ha demostrado reducciones de A1C de
-0.2% a -0.5% ( 72 , 73).) Los estudios de más de 12 semanas informan que no hay
influencia significativa del índice glucémico o la carga glucémica, independientemente
de la pérdida de peso en A1C; sin embargo, se han informado resultados mixtos para
los niveles de glucosa en ayunas y los niveles de insulina endógena.
El papel de las dietas bajas en carbohidratos en pacientes con diabetes sigue sin estar
claro ( 72 ). Parte de la confusión se debe a la amplia gama de definiciones para una
dieta baja en carbohidratos ( 73 , 74 ). Si bien se han descrito los beneficios de las
dietas bajas en carbohidratos, las mejoras tienden a ser a corto plazo y, con el tiempo,
estos efectos no se mantienen ( 74 - 77 ). Mientras que algunos estudios han mostrado
beneficios modestos de dietas muy bajas en carbohidratos o cetogénicas (menos de
50 g de carbohidratos por día) ( 78, 79 ), este enfoque puede ser solo apropiado para

lo
la implementación a corto plazo (hasta 3-4 meses) si lo desea el paciente, ya que hay
poca investigación a largo plazo que cite beneficios o daños.
La mayoría de las personas con diabetes informan una ingesta moderada de
carbohidratos (44-46% del total de calorías) ( 51 ). Los esfuerzos para modificar los
patrones habituales de alimentación a menudo son infructuosos a largo plazo; las
personas generalmente vuelven a su distribución habitual de macronutrientes
( 51 ). Por lo tanto, el enfoque recomendado es individualizar los planes de comidas
para alcanzar los objetivos calóricos con una distribución de macronutrientes que sea
más consistente con la ingesta habitual del individuo para aumentar la probabilidad
de mantenimiento a largo plazo.
En cuanto a todos los estadounidenses, tanto a los niños como a los adultos con
diabetes se les recomienda reducir la ingesta de carbohidratos refinados y azúcares
agregados y centrarse en los carbohidratos de vegetales, legumbres, frutas, productos
lácteos (leche y yogur) y granos integrales. El consumo de bebidas endulzadas con
azúcar y productos alimenticios procesados "bajos en grasa" o "sin grasa" con altas
cantidades de granos refinados y azúcares añadidos se desaconseja enérgicamente
( 80 - 82 ).
A las personas con diabetes tipo 1 o tipo 2 que toman insulina a la hora de comer se
les debe ofrecer educación intensiva y continua sobre la necesidad de combinar la
administración de insulina con la ingesta de carbohidratos. Para las personas cuyos
horarios de comidas o el consumo de carbohidratos es variable, es importante el
asesoramiento regular para ayudarlos a comprender la compleja relación entre la
ingesta de carbohidratos y las necesidades de insulina. Además, la educación sobre el
uso de las proporciones de la insulina a carbohidratos para la planificación de las
comidas puede ayudar a ellos con la modificación de la insulina con eficacia la
dosificación de comida en comida y mejorar el control glucémico
( 44 , 51 , 70 , 83 - 85) Las personas que consumen comidas que contienen más
proteínas y grasas de lo normal también pueden necesitar hacer ajustes de la dosis de
insulina a la hora de la comida para compensar el retraso en las excursiones de la
glucemia posprandial ( 86 - 88 ). Para las personas con un horario fijo de insulina
diaria, la planificación de las comidas debe enfatizar un patrón de consumo de
carbohidratos relativamente fijo con respecto tanto al tiempo como a la cantidad
( 42 ). Por el contrario, un enfoque más sencillo de planificación de comidas diabéticas
que enfatiza el control de porciones y la elección de alimentos saludables puede ser
más adecuado para algunas personas mayores, con disfunciones cognitivas y para
quienes les preocupa la alfabetización en salud y aritmética ( 42 - 44 , 47 , 70 ,83 ). El
método de placa modificada (que usa tazas de medición para ayudar con la medición
de la porción) puede ser una alternativa efectiva al conteo de carbohidratos para
algunos pacientes para mejorar la glucemia ( 61 ).
Proteína

No hay evidencia de que ajustar el nivel diario de ingesta proteica (típicamente 1-1.5
g / kg de peso corporal / día o 15-20% de calorías totales) mejore la salud en individuos
sin enfermedad renal diabética, y la investigación no es concluyente con respecto a la
cantidad ideal de proteína dietética para optimizar el control glucémico o el riesgo de
enfermedad cardiovascular (CVD) ( 72 ). Por lo tanto, los objetivos de ingesta de
proteínas deben individualizarse según los patrones de alimentación actuales. Algunas
investigaciones han encontrado un manejo exitoso de la diabetes tipo 2 con planes de

lo
comidas que incluyen niveles ligeramente más altos de proteína (20-30%), lo que
puede contribuir al aumento de la saciedad ( 57 ).
Para aquellos con enfermedad renal diabética (con albuminuria y / o tasa de filtración
glomerular estimada reducida), la proteína de la dieta debe mantenerse en la cantidad
diaria recomendada de 0,8 g / kg de peso corporal / día. No se recomienda reducir la
cantidad de proteína dietética por debajo de la cantidad diaria recomendada porque
no altera las medidas de glucemia, las medidas de riesgo cardiovascular o la velocidad
a la que disminuye la tasa de filtración glomerular ( 89 , 90 ).
En individuos con diabetes tipo 2, la ingesta de proteínas puede mejorar o aumentar la
respuesta de la insulina a los carbohidratos de la dieta ( 91 ). Por lo tanto, las fuentes
de carbohidratos con alto contenido de proteínas no se deben usar para tratar o
prevenir la hipoglucemia debido al posible aumento simultáneo de la insulina
endógena.
Grasas

La cantidad ideal de grasa en la dieta para personas con diabetes es controvertida. La

Academia Nacional de Medicina ha definido una distribución de macronutrientes
aceptable para la grasa total para todos los adultos que es 20-35% de la ingesta total
de calorías ( 92 ). El tipo de grasas consumidas es más importante que la cantidad total
de grasa cuando se observan los objetivos metabólicos y el riesgo de ECV, y se
recomienda que el porcentaje del total de calorías provenientes de las grasas
saturadas sea limitado ( 93 - 97 ). Múltiples ensayos controlados aleatorios que
incluyeron pacientes con diabetes tipo 2 han informado que un patrón de
alimentación de estilo mediterráneo ( 93 , 98 - 103), rico en grasas poliinsaturadas y
monoinsaturadas, puede mejorar el control glucémico y los lípidos en la sangre. Sin
embargo, los suplementos no parecen tener los mismos efectos que sus homólogos
de alimentos integrales. Una revisión sistemática concluyó que los suplementos
dietéticos con ácidos grasos n-3 no mejoraron el control glucémico en individuos con
diabetes tipo 2 ( 72 ). Los ensayos controlados aleatorizados tampoco respaldan la
recomendación de suplementos de n-3 para la prevención primaria o secundaria de la
ECV ( 104 - 108 ). Debe advertirse a las personas con diabetes que sigan las pautas
para la población general sobre la ingesta recomendada de grasas saturadas,
colesterol en la dieta y grasas trans ( 94 ). En general, translas grasas deben ser
evitadas. Además, como las grasas saturadas disminuyen progresivamente en la dieta,
deben reemplazarse con grasas no saturadas y no con carbohidratos refinados ( 102 ).
Sodio

En cuanto a la población general, se recomienda a las personas con diabetes que

limiten su consumo de sodio a <2,300 mg / día ( 42 ). Disminuir la ingesta de sodio (es
decir, 1.500 mg / día) puede mejorar la presión arterial en determinadas circunstancias
( 109 , 110 ). Sin embargo, otros estudios ( 111 , 112 ) sugieren precaución para la
restricción universal de sodio a 1.500 mg en personas con diabetes. Las
recomendaciones de ingesta de sodio deben tener en cuenta la palatabilidad, la
disponibilidad, la asequibilidad y la dificultad de lograr recomendaciones bajas en
sodio en una dieta nutricionalmente adecuada ( 113 ).
Micronutrientes y suplementos

No hay evidencia clara del beneficio de los suplementos a base de hierbas o no (es
decir, vitaminas o minerales) para las personas con diabetes sin deficiencias

lo
 subyacentes ( 42 ). La metformina está asociada con la deficiencia de vitamina B12,
según un informe reciente del Estudio de resultados del programa de prevención de la
diabetes (DPPOS) que sugiere que se deben considerar pruebas periódicas de los
niveles de vitamina B12 en pacientes que toman metformina, particularmente en
aquellos con anemia o neuropatía periférica ( 114 ). No se recomienda la
suplementación de rutina con antioxidantes, como las vitaminas E y C y el caroteno,
debido a la falta de pruebas de eficacia y preocupación relacionadas con la seguridad
a largo plazo. Además, no hay pruebas suficientes para apoyar el uso rutinario de
hierbas y micronutrientes, como la canela (115 ) y vitamina D ( 116 ), para mejorar el
control glucémico en personas con diabetes ( 42 , 117 ).
Alcohol

La ingesta moderada de alcohol no tiene efectos perjudiciales importantes sobre el

control de la glucosa en sangre a largo plazo en personas con diabetes. Los riesgos
asociados con el consumo de alcohol incluyen hipoglucemia (particularmente para
aquellos que usan terapias con insulina o secretagogos de insulina), aumento de peso
e hiperglucemia (para aquellos que consumen cantidades excesivas) ( 42 , 117 ). Las
personas con diabetes pueden seguir las mismas pautas que las personas sin diabetes
si eligen beber. Para las mujeres, no más de una bebida por día; para los hombres, no
se recomiendan más de dos bebidas por día (una bebida es igual a una cerveza de 12
onzas, un vaso de vino de 5 onzas o un licor destilado de 1.5 onzas).
Edulcorantes no nutritivos

Para algunas personas con diabetes que están acostumbradas a los productos
azucarados, los edulcorantes no nutritivos (que contienen pocas o ninguna) pueden
ser un sustituto aceptable de los edulcorantes nutritivos (los que contienen calorías
como azúcar, miel, jarabe de agave) cuando se consumen con moderación. Si bien el
uso de edulcorantes no nutritivos no parece tener un efecto significativo sobre el
control de la glucemia ( 118 ), pueden reducir la ingesta total de calorías y
carbohidratos ( 51 ). La mayoría de las revisiones sistemáticas y metanálisis muestran
beneficios para el uso de edulcorantes no nutritivos en la pérdida de peso
( 119 , 120); Sin embargo, algunas investigaciones sugieren una asociación con el
aumento de peso ( 121) Las agencias reguladoras establecen niveles aceptables de
ingesta diaria para cada edulcorante no nutritivo, definido como la cantidad que
puede consumirse de manera segura durante la vida de una persona ( 42 , 110 ).

ACTIVIDAD FÍSICA

Recomendaciones

 Los niños y adolescentes con diabetes tipo 1 o tipo 2 o prediabetes deben

participar en 60 min / día o más de actividad aeróbica de intensidad moderada o
vigorosa, con actividades vigorosas de fortalecimiento muscular y fortalecimiento de
los huesos al menos 3 días a la semana. do
 La mayoría de los adultos con diabetes tipo C y tipo B deben participar en 150
minutos o más de actividad aeróbica de intensidad moderada a vigorosa por semana,
distribuidos durante al menos 3 días a la semana, con no más de 2 días consecutivos

lo
 sin actividad. Las duraciones más cortas (mínimo 75 min / semana) de entrenamiento
de intensidad vigorosa o de intervalo pueden ser suficientes para las personas más
jóvenes y físicamente aptas.
 Los adultos con diabetes tipo 1 C y tipo 2 B deben participar en 2-3 sesiones /
semana de ejercicios de resistencia en días no consecutivos.
 Todos los adultos, y particularmente aquellos con diabetes tipo 2, deben
disminuir la cantidad de tiempo que pasan en el comportamiento sedentario
diario. B La sesión prolongada debe interrumpirse cada 30 minutos para obtener
beneficios de glucosa en sangre, especialmente en adultos con diabetes tipo 2. do
 Se recomienda entrenamiento de flexibilidad y entrenamiento de equilibrio 2-3
veces / semana para adultos mayores con diabetes. Yoga y tai chi pueden incluirse
según las preferencias individuales para aumentar la flexibilidad, la fuerza muscular y
el equilibrio. do
La actividad física es un término general que incluye todos los movimientos que
aumentan el uso de energía y es una parte importante del plan de control de la
diabetes. El ejercicio es una forma más específica de actividad física que está
estructurada y diseñada para mejorar la condición física. Tanto la actividad física como
el ejercicio son importantes. Se ha demostrado que el ejercicio mejora el control de la
glucemia, reduce los factores de riesgo cardiovascular, contribuye a la pérdida de peso
y mejora el bienestar. La actividad física es tan importante para las personas con
diabetes tipo 1 como para la población general, pero su función específica en la
prevención de las complicaciones de la diabetes y el control de la glucemia no es tan
clara como la de las personas con diabetes tipo 2.
Se ha demostrado que las intervenciones de ejercicios estructurados de al menos 8
semanas de duración reducen la A1C en un promedio de 0,66% en personas con
diabetes tipo 2, incluso sin un cambio significativo en el IMC ( 122 ). También existen
datos considerables sobre los beneficios para la salud (p. Ej., Aumento de la capacidad
cardiovascular, mayor fuerza muscular, sensibilidad mejorada a la insulina, etc.) del
ejercicio regular para las personas con diabetes tipo 1 ( 123 ). Los niveles más altos de
intensidad de ejercicio están asociados con mayores mejoras en A1C y en la aptitud
( 124 ). Otros beneficios incluyen disminuir la disminución de la movilidad entre los
pacientes con sobrepeso con diabetes ( 125) La declaración de posición de ADA
"Actividad física / ejercicio y diabetes" revisa la evidencia de los beneficios del ejercicio
en personas con diabetes ( 126 ).
Ejercicio y niños

Todos los niños, incluidos los niños con diabetes o prediabetes, deben ser alentados a
participar en actividades físicas regulares. Los niños deben participar en al menos 60
minutos de actividad aeróbica moderada a vigorosa todos los días con actividades de
fortalecimiento muscular y óseo durante al menos 3 días a la semana ( 127 ). En
general, los jóvenes con diabetes tipo 1 se benefician al ser físicamente activos, y se
recomienda que todos tengan un estilo de vida activo ( 128 ).

lo
Frecuencia y tipo de actividad física

Las personas con diabetes deben realizar ejercicio aeróbico y de resistencia

regularmente ( 126 ). Los episodios de actividad aeróbica deberían durar al menos 10
minutos, con el objetivo de ~30 min / día o más, la mayoría de los días de la semana
para los adultos con diabetes tipo 2. Se recomienda el ejercicio diario, o al menos no
permitir que transcurran más de 2 días entre las sesiones de ejercicio, para disminuir
la resistencia a la insulina, independientemente del tipo de diabetes ( 129 , 130) Con el
tiempo, las actividades deben progresar en intensidad, frecuencia y / o duración a por
lo menos 150 minutos / semana de ejercicio de intensidad moderada. Los adultos
capaces de correr a 6 millas / h (9.7 km / h) durante al menos 25 minutos pueden
beneficiarse lo suficiente de la actividad de intensidad vigorosa de duración más corta
(75 min / semana). Muchos adultos, incluyendo la mayoría con diabetes tipo 2, no
podrían o no estarían dispuestos a participar en un ejercicio tan intenso y deberían
realizar ejercicio moderado por la duración recomendada. Los adultos con diabetes
deben participar en 2-3 sesiones / semana de ejercicios de resistencia en días no
consecutivos ( 131 ). Aunque un entrenamiento de resistencia más pesado con pesas
libres y máquinas de pesas puede mejorar el control glucémico y la fuerza ( 132), se
recomienda entrenamiento de resistencia de cualquier intensidad para mejorar la
fuerza, el equilibrio y la capacidad de participar en actividades de la vida diaria durante
toda la vida.
La evidencia reciente respalda que se debe alentar a todas las personas, incluidas las
diabéticas, a reducir la cantidad de tiempo que pasan siendo sedentarios (por ejemplo,
trabajando en una computadora, viendo la televisión) interrumpiendo los brotes de
actividad sedentaria (> 30 min) quedándose brevemente , caminando o realizando
otras actividades físicas livianas ( 133 , 134 ). Evitar periodos sedentarios prolongados
puede ayudar a prevenir la diabetes tipo 2 para aquellos en riesgo y también puede
ayudar en el control de la glucemia para las personas con diabetes.
Actividad física y control glucémico

Los ensayos clínicos han proporcionado pruebas contundentes del valor de reducción
de la A1C del entrenamiento de resistencia en adultos mayores con diabetes tipo 2
( 135 ) y de un beneficio aditivo del ejercicio combinado aeróbico y de resistencia en
adultos con diabetes tipo 2 ( 136 ). Si no está contraindicado, se debe alentar a los
pacientes con diabetes tipo 2 a realizar al menos dos sesiones semanales de ejercicio
de resistencia (ejercicio con pesas libres o máquinas de pesas), con cada sesión
consistente en al menos un conjunto (grupo de movimientos repetitivos consecutivos)
de cinco o más ejercicios de resistencia diferentes que involucran los grupos
musculares grandes ( 135 ).
Para la diabetes tipo 1, aunque el ejercicio en general se asocia con una mejoría en el
estado de la enfermedad, se debe tener cuidado en el ejercicio de titulación con
respecto al manejo de la glucemia. Cada individuo con diabetes tipo 1 tiene una
respuesta glucémica variable al ejercicio. Esta variabilidad debe tenerse en cuenta al
recomendar el tipo y la duración del ejercicio para un individuo dado ( 123 ).
Debe recomendarse a las mujeres con diabetes preexistente, en particular a la
diabetes tipo 2, y aquellas en riesgo o con diabetes mellitus gestacional, que participen
en actividad física regular moderada antes y durante sus embarazos según lo tolere
( 126 ).

lo
Evaluación previa al ejercicio

Como se analiza con más detalle en la Sección 9 " Enfermedades cardiovasculares y

gestión de riesgos ", el mejor protocolo para evaluar a los pacientes asintomáticos con
diabetes para la enfermedad arterial coronaria sigue sin estar claro. El informe de
consenso de ADA "Detección de la enfermedad de la arteria coronaria en pacientes
con diabetes" ( 137) concluyó que las pruebas de rutina no son recomendables. Sin
embargo, los proveedores deben realizar una historia cuidadosa, evaluar los factores
de riesgo cardiovascular y estar al tanto de la presentación atípica de la enfermedad
arterial coronaria en pacientes con diabetes. Ciertamente, se debe alentar a los
pacientes de alto riesgo a comenzar con períodos cortos de ejercicio de baja
intensidad y aumentar lentamente la intensidad y la duración según lo tolere. Los
proveedores deben evaluar a los pacientes para detectar condiciones que puedan
contraindicar ciertos tipos de ejercicio o predisponer a una lesión, como hipertensión
no controlada, retinopatía proliferativa no tratada, neuropatía autonómica, neuropatía
periférica y antecedentes de úlceras en el pie o pie de Charcot. Se debe considerar la
edad del paciente y el nivel de actividad física previa. El proveedor debe personalizar el
régimen de ejercicio según las necesidades del individuo.123 ).
Hipoglucemia

En individuos que toman insulina y / o secretagogos de insulina, la actividad física

puede causar hipoglucemia si la dosis del medicamento o el consumo de
carbohidratos no se altera. Las personas con estas terapias pueden necesitar ingerir
carbohidratos agregados si los niveles de glucosa antes del ejercicio son <100 mg / dL
(5,6 mmol / L), dependiendo de si pueden reducir las dosis de insulina durante el
entrenamiento (como con una bomba de insulina o dosis reducidas de insulina antes
del ejercicio), se realiza el ejercicio del día y la intensidad y duración de la actividad
( 123 , 126) En algunos pacientes, la hipoglucemia después del ejercicio puede ocurrir y
durar varias horas debido al aumento de la sensibilidad a la insulina. La hipoglucemia
es menos común en pacientes con diabetes que no son tratados con insulina o
secretagogos de insulina, y generalmente no se recomiendan medidas preventivas de
rutina para la hipoglucemia en estos casos. Las actividades intensas en realidad
pueden elevar los niveles de glucosa en sangre en lugar de disminuirlos,
especialmente si los niveles de glucosa antes del ejercicio son elevados ( 138 ).
Ejercicio en presencia de complicaciones específicas a largo plazo de la
diabetes

Retinopatía

Si hay retinopatía diabética proliferativa o retinopatía diabética no proliferativa severa,

los ejercicios aeróbicos o de resistencia de intensidad vigorosa pueden estar
contraindicados debido al riesgo de desencadenar hemorragia vítrea o
desprendimiento de retina ( 139 ). La consulta con un oftalmólogo antes de participar
en un régimen de ejercicio intenso puede ser adecuada.
Neuropatía periférica

La disminución de la sensación de dolor y un mayor umbral de dolor en las

extremidades aumentan el riesgo de descomposición de la piel, infección y
destrucción de la articulación de Charcot con algunas formas de ejercicio. Por lo tanto,

lo
 se debe realizar una evaluación exhaustiva para asegurar que la neuropatía no altere
la sensación cenestésica o propioceptiva durante la actividad física, particularmente en
aquellos con neuropatía más severa. Los estudios han demostrado que la caminata de
intensidad moderada puede no conducir a un mayor riesgo de úlceras en los pies o la
reulceración en aquellos con neuropatía periférica que usan calzado adecuado
( 140 ). Además, se informó que 150 min / semana de ejercicio moderado mejora los
resultados en pacientes con neuropatía prediabética ( 141) Todas las personas con
neuropatía periférica deben usar calzado apropiado y examinar sus pies diariamente
para detectar lesiones temprano. Cualquier persona con una lesión en el pie o dolor
abierto debe limitarse a actividades que no soportan peso.
Neuropatía autonómica

La neuropatía autónoma puede aumentar el riesgo de lesión o eventos adversos

inducidos por el ejercicio a través de una menor respuesta cardíaca al ejercicio,
hipotensión postural, alteración de la termorregulación, alteración de la visión
nocturna debido a alteración de la reacción papilar y mayor susceptibilidad a la
hipoglucemia ( 142 ). La neuropatía autonómica cardiovascular también es un factor
de riesgo independiente de muerte cardiovascular e isquemia miocárdica silente
( 143 ). Por lo tanto, las personas con neuropatía autonómica diabética deben
someterse a una investigación cardíaca antes de comenzar una actividad física más
intensa que aquella a la que están acostumbrados.
Enfermedad renal diabética

La actividad física puede aumentar de forma aguda la excreción urinaria de

albúmina. Sin embargo, no hay evidencia de que el ejercicio de intensidad vigorosa
incremente la tasa de progresión de la enfermedad renal diabética, y parece que no
hay necesidad de restricciones de ejercicio específicas para las personas con
enfermedad renal diabética en general ( 139 ).

CESE DE TABACO: TABACO Y CIGARRILLOS ELECTRÓNICOS

Recomendaciones

 Aconseje a todos los pacientes que no usen cigarrillos y otros productos de

tabaco A o cigarrillos electrónicos. mi
 Incluya consejería para dejar de fumar y otras formas de tratamiento como un
componente de rutina del cuidado de la diabetes. segundo
Los resultados de los estudios epidemiológicos, de casos y controles y de cohortes
proporcionan evidencia convincente para respaldar el vínculo causal entre el
tabaquismo y los riesgos para la salud ( 144 ). Datos recientes muestran que el
consumo de tabaco es más alto entre los adultos con afecciones crónicas ( 145 ). Los
fumadores con diabetes (y las personas con diabetes expuestas al humo de segunda
mano) tienen un mayor riesgo de ECV, muerte prematura y complicaciones
microvasculares. Fumar puede tener un papel en el desarrollo de la diabetes tipo 2
( 146 , 147 ).
La evaluación rutinaria y exhaustiva del consumo de tabaco es esencial para evitar el
tabaquismo o alentar el cese. Numerosos grandes ensayos clínicos aleatorizados han
demostrado la eficacia y la relación costo-efectividad de la asesoría breve en el

lo
 abandono del hábito de fumar, incluido el uso de líneas telefónicas para dejar de
fumar, para reducir el consumo de tabaco. Para el paciente motivado para dejar de
fumar, la adición de terapia farmacológica a la consejería es más efectiva que
cualquier tratamiento solo ( 148 ). Las consideraciones especiales deben incluir la
evaluación del nivel de dependencia de la nicotina, que se asocia con la dificultad para
dejar de fumar y la recaída ( 149 ). Aunque algunos pacientes pueden aumentar de
peso en el período poco después de dejar de fumar ( 150), una investigación reciente
ha demostrado que este aumento de peso no disminuye el beneficio sustancial de
CVD realizado a partir del abandono del hábito de fumar ( 151 ). Un estudio en
fumadores con diabetes tipo 2 recientemente diagnosticada encontró que el dejar de
fumar se asoció con la mejora de los parámetros metabólicos y la presión arterial y la
albuminuria reducidas al año ( 152 ).
A los no fumadores se les debe aconsejar no usar cigarrillos electrónicos. No existen
estudios rigurosos que hayan demostrado que los cigarrillos electrónicos son una
alternativa más saludable que fumar o que los cigarrillos electrónicos pueden facilitar
el abandono del hábito de fumar. Se necesita una investigación más extensa de sus
efectos a corto y largo plazo para determinar su seguridad y sus efectos
cardiopulmonares en comparación con el tabaquismo y los enfoques estándar para
dejar de fumar ( 153 - 155 ).

CUESTIONES PSICOSOCIALES

Recomendaciones

 La atención psicosocial se debe integrar con un enfoque colaborativo centrado

en el paciente y se debe brindar a todas las personas con diabetes, con el objetivo de
optimizar los resultados de salud y la calidad de vida relacionada con la salud. UN
 El examen psicosocial y el seguimiento pueden incluir, entre otros, actitudes
sobre la diabetes, expectativas de manejo y resultados médicos, afecto o estado de
ánimo, calidad de vida general y relacionada con la diabetes, recursos disponibles
(financieros, sociales y emocionales), e historia psiquiátrica. mi
 Los proveedores deben considerar la evaluación de síntomas de angustia,
depresión, ansiedad, alimentación desordenada y capacidades cognitivas usando
herramientas estandarizadas y validadas apropiadas para el paciente en la visita
inicial, a intervalos periódicos, y cuando hay un cambio en la enfermedad, el
tratamiento o la vida. circunstancia. Se recomienda incluir a los cuidadores y familiares
en esta evaluación. segundo
 Considere cribar a los adultos mayores (de edad ≥65 años) con diabetes por
deterioro cognitivo y depresión. segundo
Consulte la declaración de posición de ADA "Atención psicosocial para personas
con diabetes" para obtener una lista de herramientas de evaluación y detalles
adicionales ( 156 ).
Los factores ambientales, sociales, conductuales y emocionales complejos, conocidos
como factores psicosociales, influyen en la vida con diabetes, tanto del tipo 1 como del
tipo 2, y logran resultados médicos satisfactorios y bienestar psicológico. Por lo tanto,

lo
 las personas con diabetes y sus familias enfrentan desafíos complejos y multifacéticos
cuando integran el cuidado de la diabetes en la vida diaria.
El bienestar emocional es una parte importante del cuidado y la autogestión de la
diabetes. Los problemas psicológicos y sociales pueden afectar la capacidad del
individuo ( 157 - 159 ) o de la familia ( 160 ) para llevar a cabo tareas de cuidado de la
diabetes y, por lo tanto, comprometer potencialmente el estado de salud. Hay
oportunidades para que el clínico evalúe rutinariamente el estado psicosocial de
manera oportuna y eficiente para derivarlo a los servicios apropiados. Una revisión
sistemática y un metanálisis mostraron que las intervenciones psicosociales modesta
pero significativamente mejoraron la A1C (diferencia de medias estandarizada -0.29%)
y los resultados de salud mental ( 161) Sin embargo, hubo una asociación limitada
entre los efectos sobre la A1C y la salud mental, y ninguna de las características de la
intervención predijo el beneficio en ambos resultados.
Cribado

Las oportunidades clave para la detección psicosocial se producen en el diagnóstico de

la diabetes, durante las visitas de administración programadas regularmente, durante
las hospitalizaciones, con nuevas complicaciones o cuando se identifican problemas de
control de la glucosa, calidad de vida o autocontrol ( 1 ). Es probable que los pacientes
muestren vulnerabilidad psicológica en el momento del diagnóstico, cuando cambia su
estado médico (por ejemplo, el final del período de luna de miel), cuando es evidente
la necesidad de un tratamiento intensificado y cuando se descubren complicaciones.
Los proveedores pueden comenzar con consultas verbales informales, por ejemplo,
preguntando si ha habido cambios en el estado de ánimo durante las últimas 2
semanas o desde su última visita. Los proveedores deben considerar preguntar si
existen barreras nuevas o diferentes para el tratamiento y la autogestión, como
sentirse abrumado o estresado por la diabetes u otros factores estresantes de la
vida. Los proveedores también pueden usar herramientas estandarizadas y validadas
para el monitoreo y la evaluación psicosocial ( 156 ), con hallazgos positivos que
derivan a la derivación a un proveedor de salud mental especializado en diabetes para
una evaluación integral, diagnóstico y tratamiento.
Angustia de la diabetes

Recomendación

 Monitoree rutinariamente a las personas con diabetes para la angustia de la

diabetes, particularmente cuando no se cumplen los objetivos del tratamiento y / o al
inicio de las complicaciones de la diabetes. segundo
La angustia de la diabetes (DD) es muy común y se distingue de otros trastornos
psicológicos ( 162 - 164 ). DD se refiere a las reacciones psicológicas negativas
significativas relacionadas con las cargas emocionales y las preocupaciones específicas
de la experiencia de un individuo al tener que manejar una enfermedad crónica grave,
complicada y exigente, como la diabetes ( 163 - 165 ). Las constantes demandas
conductuales (dosificación, frecuencia y valoración del medicamento, control de la
glucosa en sangre, ingesta de alimentos, patrones de alimentación y actividad física)
del autocontrol de la diabetes y el potencial o la actualidad de la progresión de la
enfermedad están directamente relacionadas con los informes de DD ( 163) Se
informa que la prevalencia de DD es del 18-45% con una incidencia del 38-48%

lo
durante 18 meses ( 165). En el segundo estudio sobre actitudes, deseos y necesidades
de diabetes (DAWN2), el 45% de los participantes informó DD significativa, pero solo el
24% informó que sus equipos de atención médica les preguntaron cómo la diabetes
afectaba sus vidas ( 162 ). Los altos niveles de DD tienen un impacto significativo en los
comportamientos de toma de medicación y están vinculados a una mayor A1C, menor
autoeficacia y peores comportamientos dietéticos y de ejercicio
( 16 , 163 , 165 ). DSMES ha demostrado reducir DD ( 16) Puede ser útil proporcionar
asesoramiento con respecto a la angustia psicológica esperada relacionada con la
diabetes frente a la generalizada al momento del diagnóstico y cuando cambia el
estado de la enfermedad o el tratamiento ( 166 ).
DD debe ser monitoreado rutinariamente ( 167 ) usando medidas validadas
apropiadas para el paciente ( 156 ). Si se identifica DD, la persona debe ser referida
para educación específica sobre diabetes para abordar áreas de autocuidado de la
diabetes que sean más relevantes para el paciente y tengan un impacto en el manejo
clínico. Las personas cuyo autocuidado sigue siendo discapacitado después de la
educación adaptada sobre la diabetes deben ser remitidas por su equipo de atención
a un proveedor de salud conductual para su evaluación y tratamiento.
Otros problemas psicosociales conocidos por afectar el autocuidado y los resultados
de salud incluyen las actitudes sobre la enfermedad, las expectativas de manejo
médico y los resultados, los recursos disponibles (financieros, sociales y emocionales)
( 168 ) y la historia psiquiátrica. Para obtener información adicional sobre
comorbilidades psiquiátricas (depresión, ansiedad, trastornos alimentarios y
enfermedades mentales graves), consulte la Sección 3 " Evaluación médica integral y
evaluación de comorbilidades ".
Remisión a un especialista en salud mental

Las indicaciones para la derivación a un especialista en salud mental familiarizado con

el control de la diabetes pueden incluir pruebas positivas para el estrés general
relacionado con el equilibrio trabajo-vida, DD, dificultades para controlar la diabetes,
depresión, ansiedad, trastornos alimentarios y disfunción cognitiva (consulte la tabla
4.2 para obtener una lista completa ) Es preferible incorporar la evaluación psicosocial
y el tratamiento a la atención de rutina en lugar de esperar a que ocurra un problema
específico o un deterioro en el estado metabólico o psicológico ( 25 , 162).) Los
proveedores deben identificar a los proveedores de salud conductual y mental,
idealmente aquellos que tienen conocimiento sobre el tratamiento de la diabetes y los
aspectos psicosociales de la diabetes, a quienes pueden remitir a los pacientes. La ADA
proporciona una lista de proveedores de salud mental que recibieron educación
adicional sobre diabetes en el Directorio de proveedores de salud mental de ADA
( professional.diabetes.org/adamentmental-health-provider-directory ). Idealmente, los
proveedores de atención psicosocial deberían integrarse en los entornos de atención
de la diabetes. Aunque el médico puede no sentirse calificado para tratar problemas
psicológicos ( 169), la optimización de la relación paciente-proveedor como base
puede aumentar la probabilidad de que el paciente acepte la derivación para otros
servicios. Las intervenciones de atención colaborativa y el enfoque en equipo han
demostrado eficacia en el autocontrol de la diabetes y el funcionamiento psicosocial
( 16 ).
).
 Colapsar en línea

lo
  Ver ventana emergente
Tabla 4.2
Situaciones que justifican la derivación de una persona con diabetes a un proveedor
de salud mental para su evaluación y tratamiento

• Si el autocuidado sigue afectado en una persona con DD después de

la educación adaptada sobre la diabetes

• Si una persona tiene una pantalla positiva en una herramienta de

detección validada para síntomas depresivos

• En presencia de síntomas o sospechas de un comportamiento

alimentario desordenado, un trastorno alimentario o patrones de
alimentación alterados.

• Si se identifica la omisión intencional de insulina o medicamentos

orales para causar pérdida de peso

• Si una persona tiene una pantalla positiva para la ansiedad o el miedo

a la hipoglucemia

• Si se sospecha una enfermedad mental grave

• En jóvenes y familias con dificultades de autocuidado del

comportamiento, hospitalizaciones repetidas por cetoacidosis
diabética o angustia significativa

• Si una persona obtiene resultados positivos para el deterioro

cognitivo

• Disminución o deterioro de la capacidad de realizar conductas de

autocuidado de la diabetes

• Antes de someterse a una cirugía bariátrica o metabólica y después

de la cirugía si la evaluación revela una necesidad continua de apoyo
para el ajuste

5. Prevención o retraso de la diabetes tipo 2: estándares de atención médica en

diabetes-2018

Abstracto

La Asociación Estadounidense de Diabetes (ADA) "Estándares de atención médica en

diabetes" incluye las recomendaciones actuales de práctica clínica de ADA y su objetivo
es proporcionar los componentes del cuidado de la diabetes, las metas y pautas
generales de tratamiento y las herramientas para evaluar la calidad de la atención. Los

lo
 miembros del Comité de Práctica Profesional de ADA , un comité de expertos
multidisciplinario, son responsables de actualizar los Estándares de Cuidado
anualmente o, con mayor frecuencia, según lo justifique. Para una descripción
detallada de los estándares, declaraciones e informes de ADA, así como el sistema de
clasificación de pruebas para las recomendaciones de práctica clínica de ADA, consulte
las Normas de Introducción de Cuidado . Los lectores que deseen hacer comentarios
sobre los Estándares de Cuidado están invitados a hacerlo
en professional.diabetes.org/SOC.
Para las pautas relacionadas con la detección de un mayor riesgo de diabetes
tipo 2 (prediabetes), consulte la Sección 2 " Clasificación y diagnóstico de la
diabetes" . "
Recomendaciones

 Se sugiere al menos un monitoreo anual para el desarrollo de diabetes en

personas con prediabetes. mi
 Los pacientes con prediabetes deben derivarse a un programa de intervención
conductual intensivo modelado según el Programa de Prevención de la Diabetes para
lograr y mantener un 7% de pérdida del peso corporal inicial y aumentar la actividad
física de intensidad moderada (como caminar a paso ligero) hasta al menos 150 min /
semana. . UN
 Las herramientas asistidas por tecnología, incluidas las redes sociales basadas
en Internet, el aprendizaje a distancia y las aplicaciones móviles que incorporan
comunicación bidireccional, pueden ser elementos útiles de la modificación efectiva
del estilo de vida para prevenir la diabetes. segundo
 Dado el costo-efectividad de la prevención de la diabetes, dichos programas de
intervención deberían ser cubiertos por terceros pagadores. segundo
Se recomienda evaluar la prediabetes y el riesgo de diabetes tipo 2 mediante una
evaluación informal de los factores de riesgo ( Tabla 2.3 ) o con una herramienta de
evaluación, como la prueba de riesgo de la Asociación Estadounidense de Diabetes
( Figura 2.1 ) para ayudar a los proveedores a realizar una prueba diagnóstica. para
la prediabetes ( Tabla 2.4 ) y para la diabetes tipo 2 previamente no diagnosticada
( Tabla 2.2 ) es apropiado (ver la Sección 2 " Clasificación y diagnóstico de la
diabetes "). Aquellos que se determina que tienen un alto riesgo de diabetes tipo 2,
incluidas las personas con A1C 5.7 - 6.4% (39 -47 mmol / mol), tolerancia alterada a la
glucosa o glucosa alterada en ayunas, son candidatos ideales para los esfuerzos de
prevención de la diabetes. El uso de A1C para detectar prediabetes puede ser
problemático en presencia de ciertas hemoglobinopatías o afecciones que afectan el
recambio de glóbulos rojos. Consulte la Sección 2 " Clasificación y diagnóstico de la
diabetes " y la Sección 6 " Objetivos glucémicos " para obtener detalles adicionales
sobre el uso apropiado de la prueba A1C.
Se sugiere al menos un monitoreo anual para el desarrollo de diabetes en personas
con prediabetes.

lo
INTERVENCIONES DE ESTILO DE VIDA

El Programa de Prevención de la Diabetes

La evidencia más sólida para la prevención de la diabetes proviene del Programa de

Prevención de la Diabetes (DPP) ( 1 ). El DPP demostró que una intervención intensiva
en el estilo de vida podría reducir la incidencia de diabetes tipo 2 en un 58% en 3
años. El seguimiento de tres grandes estudios de intervención de estilo de vida para la
prevención de la diabetes ha demostrado una reducción sostenida en la tasa de
conversión a diabetes tipo 2: 43% de reducción a los 20 años en el estudio Da Qing
( 2 ), 43% de reducción a los 7 años en el Estudio finlandés de prevención de la
diabetes (DPS) ( 3 ), y reducción del 34% a los 10 años ( 4) y reducción del 27% a los 15
años ( 5 ) en el Estudio de resultados del programa de prevención de la diabetes de EE.
UU. (DPPOS).
Los dos objetivos principales de la intervención intensiva, conductual y de estilo de
vida de DPP fueron lograr y mantener un mínimo de 7% de pérdida de peso y 150
minutos de actividad física por semana con intensidad similar a la caminata rápida. La
intervención de estilo de vida DPP fue una intervención basada en objetivos: todos los
participantes recibieron las mismas metas de pérdida de peso y actividad física, pero
se permitió la individualización en los métodos específicos utilizados para lograr los
objetivos ( 6 ).
El objetivo de pérdida de peso del 7% se seleccionó porque era factible de lograr y
mantener y probablemente disminuyera el riesgo de desarrollar diabetes. Se alentó a
los participantes a lograr la pérdida de peso del 7% durante los primeros 6 meses de la
intervención. El ritmo recomendado de pérdida de peso fue de 1-2 lb / semana. Los
objetivos de calorías se calcularon al estimar las calorías diarias necesarias para
mantener el peso inicial del participante y restar 500-1,000 calorías / día (dependiendo
del peso corporal inicial). El objetivo inicial fue reducir la grasa total de la
dieta. Después de varias semanas, se introdujo el concepto de equilibrio calórico y la
necesidad de restringir las calorías y la grasa ( 6 ).
El objetivo de la actividad física se seleccionó para aproximar al menos 700 kcal /
semana de gasto de la actividad física. Para facilitar la traducción, este objetivo se
describió como al menos 150 minutos de actividad física de intensidad moderada por
semana con intensidad similar a la caminata rápida. Se alentó a los participantes a
distribuir su actividad a lo largo de la semana con una frecuencia mínima de tres veces
por semana con al menos 10 minutos por sesión. Se podría aplicar un máximo de 75
min de entrenamiento de fuerza hacia la meta de actividad física total de 150 min /
semana ( 6 ).
Para implementar los objetivos de pérdida de peso y actividad física, el DPP utilizó un
modelo individual de tratamiento en lugar de un enfoque grupal. Esta elección se basó
en el deseo de intervenir antes de que los participantes tuvieran la posibilidad de
desarrollar diabetes o de perder interés en el programa. El enfoque individual también
permitió adaptar las intervenciones para reflejar la diversidad de la población ( 6 ).
La intervención DPP se administró como un plan de estudios estructural estructurado
seguido por un programa de mantenimiento más flexible de sesiones individuales,
clases grupales, campañas de motivación y oportunidades de reinicio. El plan de
estudios principal de 16 sesiones se completó dentro de las primeras 24 semanas del
programa e incluyó secciones sobre reducción de calorías, aumento de la actividad

lo
física, autocontrol, mantenimiento de hábitos de vida saludables y desafíos
psicológicos, sociales y motivacionales. Para más detalles sobre las sesiones del plan
de estudios básico, refiérase a la ref. 6 .
Nutrición

La reducción de la ingesta calórica es de suma importancia para aquellos en alto

riesgo de desarrollar diabetes tipo 2, aunque la evidencia reciente sugiere que la
calidad de las grasas consumidas en la dieta es más importante que la cantidad total
de grasa en la dieta ( 7 - 9 ). Por ejemplo, la dieta mediterránea, que es relativamente
alta en grasas monoinsaturadas, puede ayudar a prevenir la diabetes tipo 2 ( 10 - 12 ).
Mientras que deben alentarse los patrones generales de alimentación baja en calorías,
también hay cierta evidencia de que los componentes dietéticos particulares tienen un
impacto en el riesgo de diabetes. Una mayor ingesta de nueces ( 13 ), bayas ( 14 ),
yogur ( 15 ), café y té ( 16 ) se asocian con un riesgo reducido de diabetes. Por el
contrario, las carnes rojas y las bebidas azucaradas se asocian con un mayor riesgo de
diabetes tipo 2 ( 8 ).
Como es el caso de las personas con diabetes, la terapia nutricional médica
individualizada (consulte la Sección 4 " Manejo del estilo de vida " para obtener
información más detallada) es efectiva para reducir la A1C en individuos
diagnosticados con prediabetes ( 17 ).
Actividad física

Así como 150 min / semana de actividad física de intensidad moderada, como caminar
rápido, mostró efectos beneficiosos en personas con prediabetes ( 1 ), se ha
demostrado que la actividad física de intensidad moderada mejora la sensibilidad a la
insulina y reduce la grasa abdominal en niños y adultos jóvenes ( 18 , 19 ). Sobre la
base de estos hallazgos, se alienta a los proveedores a promover un programa estilo
DPP, que incluya su enfoque en la actividad física, a todas las personas que se haya
identificado que tienen un mayor riesgo de diabetes tipo 2. Además de la actividad
aeróbica, un régimen de ejercicios diseñado para prevenir la diabetes puede incluir
entrenamiento de resistencia ( 6 , 20) También se puede alentar la interrupción del
tiempo sedentario prolongado, ya que se asocia con niveles moderadamente más
bajos de glucosa posprandial ( 21 , 22 ). Los efectos preventivos del ejercicio parecen
extenderse a la prevención de la diabetes mellitus gestacional (DMG) ( 23 ).
Asistencia Tecnológica para Entregar Intervenciones de Estilo de Vida

Las plataformas de tecnología de la información pueden brindar efectivamente los

componentes centrales del DPP ( 24 - 26 ), reducir el peso, reducir el riesgo de diabetes
y enfermedades cardiovasculares, y lograr ahorros de costos ( 27 , 28 ). Estudios
recientes respaldan la entrega de contenido a través de pequeños grupos virtuales
( 29 ), redes sociales impulsadas por Internet ( 30 , 31 ), teléfonos celulares y otros
dispositivos móviles. Las aplicaciones móviles para la pérdida de peso y la prevención
de la diabetes se han validado por su capacidad para reducir la A1C en el contexto de
la prediabetes ( 31 ). El Programa de Reconocimiento para la Prevención de la Diabetes
(DPRP) de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC)
(http://www.cdc.gov/diabetes/prevention/recognition/index.htm ) ha comenzado a
certificar las modalidades electrónicas y móviles basadas en la salud como vehículos
efectivos para las intervenciones basadas en DPP que pueden considerarse junto con
las más tradicionales de cara a programas dirigidos por la cara y el entrenador. Un

lo
 estudio reciente mostró que un enfoque totalmente móvil para administrar el
contenido de DPP puede ser eficaz como una herramienta de prevención, al menos a
corto plazo, en personas con sobrepeso y obesas con alto riesgo de diabetes ( 32 ).
Rentabilidad

Un modelo de costo-efectividad sugirió que la intervención en el estilo de vida utilizada

en el DPP era costo-efectiva ( 33 ). Los datos de costos reales de DPP y DPPOS
confirmaron esto ( 34). La entrega grupal del contenido de DPP en entornos de
atención primaria o de la comunidad tiene el potencial de reducir los costos generales
del programa y al mismo tiempo producir la pérdida de peso y la reducción del riesgo
de diabetes ( 35 - 37 ). Se ha demostrado que el uso de trabajadores comunitarios de
salud para apoyar los esfuerzos de DPP es efectivo con el ahorro de costos ( 38 ) (ver la
Sección 1 " Mejorar la atención y promover la salud en las poblaciones"" para más
información). El CDC ayuda a coordinar el Programa Nacional de Prevención de la
Diabetes (National DP), un recurso diseñado para llevar programas de cambio de estilo
de vida basados en la evidencia para prevenir la diabetes tipo 2 a las comunidades
( http://www.cdc.gov/diabetes/prevention/index. htm ). Los primeros resultados del
DPP nacional de los CDC durante los primeros 4 años de implementación son
prometedores ( 39 ). El 7 de julio de 2016, los Centros de Servicios de Medicare y
Medicaid (CMS) propusieron una mayor cobertura de reembolso de Medicare para los
programas de DPP en un esfuerzo por expandir los servicios preventivos utilizando un
modelo rentable con la implementación propuesta en 2018 ( https: //innovation.cms.
gov / initiatives / medicare-diabetes-prevention-program / ).

INTERVENCIONES FARMACOLÓGICAS

Recomendaciones

 La terapia con metformina para la prevención de la diabetes tipo 2 se debe

considerar en aquellos con prediabetes, especialmente para aquellos con un IMC ≥ 35
kg / m 2 , los que tienen menos de 60 años y las mujeres con diabetes mellitus
gestacional previa. UN
 El uso a largo plazo de metformina puede estar asociado con la deficiencia
bioquímica de vitamina B12, y la medición periódica de los niveles de vitamina B12
debe considerarse en pacientes tratados con metformina, especialmente en aquellos
con anemia o neuropatía periférica. segundo
Se ha demostrado que los agentes farmacológicos que incluyen metformina,
inhibidores de la α-glucosidasa, orlistat, agonistas del receptor del péptido glucagón
tipo 1 (GLP-1) y tiazolidindionas disminuyen la diabetes incidente en diversos grados
en aquellos con prediabetes en estudios de investigación ( 1 , 40 - 45 ), aunque
ninguno está aprobado por la Administración de Drogas y Alimentos de los EE. UU.
Específicamente para la prevención de la diabetes. Uno tiene que equilibrar el riesgo /
beneficio de cada medicamento. La metformina tiene la base de evidencia más sólida
y demostró seguridad a largo plazo como terapia farmacológica para la prevención de
la diabetes ( 45 ). Para otros medicamentos, el costo, los efectos secundarios y la
eficacia duradera requieren consideración.

lo
 La metformina fue en general menos efectiva que la modificación del estilo de vida en
DPP y DPPOS, aunque las diferencias grupales disminuyeron con el tiempo ( 5 ) y la
metformina puede ahorrar costos durante un período de 10 años ( 34 ). Fue tan eficaz
como la modificación del estilo de vida en participantes con un IMC ≥35 kg / m 2 pero
no significativamente mejor que el placebo en los mayores de 60 años ( 1 ). En DPP,
para mujeres con antecedentes de DMG, la metformina y la modificación intensiva del
estilo de vida condujeron a una reducción equivalente del 50% en el riesgo de diabetes
( 46 ), y ambas intervenciones se mantuvieron altamente efectivas durante un período
de seguimiento de 10 años ( 47) La metformina debe recomendarse como una opción
para individuos de alto riesgo (p. Ej., Aquellos con antecedentes de DMG o aquellos
con IMC ≥35). Considere monitorear los niveles de B12 en aquellos que toman
metformina de forma crónica para detectar posibles deficiencias (consulte la Sección 8
" Enfoques farmacológicos del tratamiento glucémico " para obtener más
información).

PREVENCIÓN DE LA ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR

Recomendación

 La detección y el tratamiento de los factores de riesgo modificables para la

enfermedad cardiovascular se sugiere para aquellos con prediabetes. segundo
Las personas con prediabetes a menudo tienen otros factores de riesgo
cardiovascular, como hipertensión y dislipidemia, y tienen un mayor riesgo de
enfermedad cardiovascular ( 48 ). Aunque las metas de tratamiento para las personas
con prediabetes son las mismas que para la población general ( 49 ), se justifica una
mayor vigilancia para identificar y tratar estos y otros factores de riesgo cardiovascular
(p. Ej., Fumar).

EDUCACIÓN Y APOYO DE AUTO-GESTIÓN DE LA DIABETES

Recomendación

 Los programas de educación y apoyo para el autocontrol de la diabetes

pueden ser lugares adecuados para que las personas con prediabetes reciban
educación y apoyo para desarrollar y mantener comportamientos que puedan
prevenir o retrasar el desarrollo de la diabetes tipo 2. segundo
En cuanto a las personas con diabetes establecida, los estándares para la educación y
el apoyo para el autocontrol de la diabetes (consulte la Sección 4 " Gestión del estilo de
vida ") también pueden aplicarse a las personas con prediabetes. Actualmente, existen
barreras importantes para la provisión de educación y apoyo a las personas con
prediabetes. Sin embargo, las estrategias para apoyar el cambio de comportamiento
exitoso y los comportamientos saludables recomendados para las personas con
prediabetes son comparables a los de la diabetes. Aunque el reembolso sigue siendo
una barrera, los estudios muestran que los proveedores de educación y apoyo para el
autocontrol de la diabetes están particularmente bien equipados para ayudar a las
personas con prediabetes a desarrollar y mantener comportamientos que pueden
prevenir o retrasar el desarrollo de la diabetes ( 17 , 50 )

lo
 6 Objetivos glucémicos: estándares de atención médica en diabetes-2018

Abstracto

La Asociación Estadounidense de Diabetes (ADA) "Estándares de atención médica en

diabetes" incluye las recomendaciones actuales de práctica clínica de ADA y su objetivo
es proporcionar los componentes del cuidado de la diabetes, las metas y pautas
generales de tratamiento y las herramientas para evaluar la calidad de la atención. Los
miembros del Comité de Práctica Profesional de ADA , un comité de expertos
multidisciplinario, son responsables de actualizar los Estándares de Cuidado
anualmente o, con mayor frecuencia, según lo justifique. Para una descripción
detallada de los estándares, declaraciones e informes de ADA, así como el sistema de
clasificación de pruebas para las recomendaciones de práctica clínica de ADA, consulte
las Normas de Introducción de Cuidado . Los lectores que deseen hacer comentarios
sobre los Estándares de Cuidado están invitados a hacerlo
en professional.diabetes.org/SOC.

EVALUACIÓN DEL CONTROL GLICÉMICO

El autocontrol del paciente de la glucosa en sangre (SMBG) y A1C está disponible para
los proveedores de atención médica y los pacientes para evaluar la efectividad y la
seguridad de un plan de gestión sobre el control glucémico. El monitoreo continuo de
glucosa (MCG) también tiene un papel importante en la evaluación de la efectividad y
la seguridad del tratamiento en subgrupos de pacientes con diabetes tipo 1 y en
pacientes seleccionados con diabetes tipo 2. Los datos indican una A1C y seguridad
similares con el uso de CGM en comparación con SMBG ( 1 ).
Recomendaciones

 La mayoría de los pacientes que usan regímenes de insulina intensivos

(insulina de dosis múltiple o terapia con bomba de insulina) deben realizar autocontrol
de la glucosa en sangre antes de las comidas y los refrigerios, a la hora de acostarse,
ocasionalmente postprandialmente, antes del ejercicio, cuando sospechan un nivel
bajo de glucosa en la sangre. después de tratar la glucosa en sangre baja hasta que
sean normoglucémicos, y antes de tareas críticas como conducir. segundo
 Cuando se receta como parte de un amplio programa educativo, SMBG puede
ayudar a guiar las decisiones de tratamiento y / o autocontrol para los pacientes que
toman menos inyecciones de insulina B o terapias sin insulina. mi
 Cuando prescriba SMBG, asegúrese de que los pacientes reciban instrucción
continua y evaluación periódica de la técnica SMBG, los resultados SMBG y su
capacidad para usar datos SMBG para ajustar la terapia. mi
 Cuando se usa adecuadamente, la monitorización continua de la glucosa (MCG)
junto con regímenes de insulina intensivos es una herramienta útil para reducir la A1C
en adultos con diabetes tipo 1 que no cumplen los objetivos glucémicos. UN

lo
 La MCG puede ser una herramienta útil en personas con hipoglucemia, falta de
conocimiento y / o frecuentes episodios de hipoglucemia. do
 Dada la adherencia variable a CGM, evalúe la disposición individual para
continuar el uso de CGM antes de prescribir. mi
 Al recetar CGM, se requiere una sólida educación, capacitación y apoyo en
materia de diabetes para lograr una implementación óptima de MCG y un uso
continuo. mi
 Las personas que han utilizado con éxito CGM deben tener acceso continuo
después de cumplir los 65 años de edad. mi
Autocontrol de la glucosa en sangre

Los principales ensayos clínicos de pacientes tratados con insulina han incluido SMBG
como parte de intervenciones multifactoriales para demostrar el beneficio del control
glucémico intensivo sobre las complicaciones de la diabetes. SMBG es, por lo tanto, un
componente integral de la terapia efectiva ( 2 ). SMBG permite a los pacientes evaluar
su respuesta individual a la terapia y evaluar si se están logrando objetivos
glucémicos. La integración de los resultados de SMBG en el control de la diabetes
puede ser una herramienta útil para orientar la terapia nutricional médica y la
actividad física, prevenir la hipoglucemia y ajustar los medicamentos (particularmente
las dosis de insulina prandial). Entre los pacientes con diabetes tipo 1, existe una
correlación entre una mayor frecuencia de SMBG y una menor A1C ( 3 ). Las
necesidades y los objetivos específicos del paciente deben dictar la frecuencia y el
tiempo de SMBG.
Mejoramiento

La precisión de SMBG depende del instrumento y del usuario, por lo que es

importante evaluar la técnica de monitorización de cada paciente, tanto inicialmente
como a intervalos regulares a partir de entonces. El uso óptimo de SMBG requiere una
revisión e interpretación adecuada de los datos, tanto por parte del paciente como del
proveedor. Entre los pacientes que controlan su glucosa en sangre al menos una vez al
día, muchos informan que no toman medidas cuando los resultados son altos o
bajos. En un estudio de un año de pacientes inocentes de insulina con control
glucémico inicial subóptimo, un grupo capacitado en SMBG estructurado (una
herramienta de papel se usó al menos trimestralmente para recopilar e interpretar
perfiles SMBG de 7 puntos tomados en 3 días consecutivos) redujo su A1C en 0,3
puntos porcentuales más que el grupo de control ( 4) A los pacientes se les debe
enseñar cómo usar los datos SMBG para ajustar la ingesta de alimentos, el ejercicio o
la terapia farmacológica para lograr objetivos específicos. La necesidad continua y la
frecuencia de SMBG deben reevaluarse en cada visita de rutina para evitar el uso
excesivo ( 5 - 7 ). SMBG es especialmente importante para los pacientes tratados con
insulina para controlar y prevenir la hipoglucemia e hiperglucemia asintomáticas. Se
debe advertir a los pacientes que no compren o revendan tiras de prueba de segunda
mano o de segunda mano, ya que pueden dar resultados incorrectos. Solo se deben
usar viales sin abrir de tiras de prueba de glucosa para asegurar la precisión SMBG.

lo
Para pacientes en regímenes de insulina intensivos

La mayoría de los pacientes que usan regímenes de insulina intensivos (insulina de

dosis múltiple o terapia con bomba de insulina) deben realizar SMBG antes de las
comidas y los refrigerios, a la hora de acostarse, ocasionalmente postprandialmente,
antes del ejercicio, cuando sospechan un nivel bajo de glucosa en la sangre.
normoglucémico, y antes de tareas críticas como conducir. Para muchos pacientes,
esto requerirá pruebas 6-10 (o más) veces al día, aunque las necesidades individuales
pueden variar. Un estudio de base de datos de casi 27,000 niños y adolescentes con
diabetes tipo 1 mostró que, después del ajuste para múltiples factores de confusión, la
mayor frecuencia diaria de SMBG se asoció significativamente con una menor A1C (-
0.2% por prueba adicional por día) y con menos complicaciones agudas ( 8 )
Para pacientes que usan insulina basal y / o agentes orales

La evidencia es insuficiente con respecto a cuándo recetar SMBG y con qué frecuencia
se necesitan pruebas para los pacientes que no usan regímenes intensivos de insulina,
como aquellos con diabetes tipo 2 que usan agentes orales y / o insulina basal. Para
los pacientes que usan insulina basal, evaluar la glucosa en ayunas con SMBG para
informar los ajustes de dosis para lograr los objetivos de glucosa en sangre resulta en
niveles más bajos de A1C ( 9 , 10).
Para las personas con diabetes tipo 2 con terapia insulínica menos intensiva, la AMG
más frecuente (p. Ej., Ayuno, antes / después de las comidas) puede ser útil, ya que la
mayor frecuencia se asocia con el cumplimiento de los objetivos de A1C ( 11 ).
Varios ensayos aleatorizados han cuestionado la utilidad clínica y la relación costo-
efectividad de la SMBG de rutina en pacientes no tratados con insulina ( 12 - 15 ). Los
metanálisis han sugerido que la SMBG puede reducir la A1C en un 0,25-0,3% a los 6
meses ( 16 , 17 ), pero el efecto se atenuó a los 12 meses en un análisis ( 16 ). Una
consideración clave es que realizar solo SMBG no reduce los niveles de glucosa en
sangre. Para ser útil, la información debe estar integrada en los planes clínicos y de
autogestión.
Monitoreo continuo de glucosa

La MCG mide la glucosa intersticial (que se correlaciona bien con la glucosa en

plasma), y la mayoría de los dispositivos de CGM incluyen alarmas para excursiones
hipo e hiperglucémicas. El dispositivo CGM intermitente o "flash", aprobado
recientemente para uso solo para adultos ( 18 ), difiere de los dispositivos CGM
anteriores. Específicamente, no tiene alarmas, no requiere calibración con SMBG y no
se comunica de forma continua (solo a pedido). Se informa que tiene un costo menor
que los sistemas tradicionales. Un estudio en adultos con diabetes tipo 1 bien
controlada descubrió que los usuarios de imágenes flash de CGM pasaban menos
tiempo en la hipoglucemia que aquellos que usaban SMBG ( 19 ). Sin embargo, debido
a las diferencias significativas entre el flash CGM y otros dispositivos CGM, se necesita
más discusión sobre los resultados y sobre las recomendaciones específicas.
Para la mayoría de los sistemas CGM, se requiere SMBG confirmatoria para tomar
decisiones de tratamiento, aunque un ensayo controlado aleatorizado de 226 adultos
sugirió que un dispositivo CGM mejorado podría usarse de manera segura y efectiva
sin SMBG confirmatorio regular en pacientes con diabetes tipo 1 bien controlada con
bajo riesgo de hipoglucemia grave ( 1 ). Dos dispositivos CGM ahora están aprobados
por la Administración de Drogas y Alimentos de los EE. UU. (FDA) para tomar

lo
decisiones de tratamiento sin la confirmación SMBG ( 18 , 20 ), incluido el dispositivo
flash CGM.
Aunque se realizó con dispositivos CGM de generaciones anteriores, un ensayo
aleatorizado de 26 semanas de 322 pacientes con diabetes tipo 1 mostró que los
adultos ≥25 años que usaban terapia intensiva con insulina y CGM experimentaron
una reducción del 0.5% en A1C (de ~7.6% a 7.1% [ ~ 60 mmol / mol a 54 mmol / mol])
en comparación con aquellos que usan terapia intensiva con insulina con SMBG
( 21 ). El mayor predictor de disminución de la A1C para todos los grupos de edad fue
la frecuencia de uso de los sensores, que fue más alta en los que tenían ≥ 25 años y
menos en los grupos de edad más jóvenes. Dos ensayos clínicos en adultos con
diabetes tipo 1 que no cumplieron los objetivos de A1C y que utilizaron múltiples
inyecciones diarias también descubrieron que el uso de MCG en comparación con la
atención habitual dio como resultado niveles de A1C menores que la SMBG durante
24-26 semanas ( 22, 23) Otros estudios pequeños y a corto plazo han demostrado
reducciones similares de A1C utilizando CGM en comparación con SMBG en adultos
con niveles de A1C ≥7% (53 mmol / mol) ( 24 , 25 ).
Un estudio de registro de 17,317 participantes confirmó que el uso más frecuente de
MCG se asocia con una menor A1C ( 26 ), mientras que otro estudio mostró que los
niños con> 70% de uso del sensor (es decir, ≥ 5 días por semana) perdieron menos
días escolares ( 27 ). Los ensayos controlados aleatorios pequeños en adultos y niños
con niveles basales de A1C <7.0-7.5% (53-58 mmol / mol) tienen resultados favorables
confirmados que incluyen una frecuencia reducida de hipoglucemia (definida como un
nivel de glucosa en sangre <70 mg / dL [3.9 mmol / L]) y manteniendo A1C <7% (53
mmol / mol) durante el período de estudio en grupos usando CGM, lo que sugiere que
la MCG puede proporcionar un beneficio adicional para las personas con diabetes tipo
1 que ya tienen un buen control glucémico ( 28 - 30 ).
Un metanálisis sugiere que, en comparación con la SMBG, la MCG se asocia con un
descenso del A1C a corto plazo de ~ 0.26% en pacientes tratados con insulina ( 31 ). La
efectividad a largo plazo de CGM necesita ser determinada. Esta tecnología puede ser
particularmente útil en pacientes tratados con insulina con hipoglucemia
desconocimiento y / o episodios frecuentes de hipoglucemia, aunque los estudios no
han mostrado reducciones consistentes en la hipoglucemia grave ( 31 - 33) La FDA ha
aprobado un dispositivo CGM equipado con una característica automática de
suspensión baja en glucosa. El ensayo de automatización para simular la respuesta a
insulina pancreática (ASPIRE) de 247 pacientes con diabetes tipo 1 y documentada
hipoglucemia nocturna mostró que la terapia con bomba de insulina aumentada con
sensor con una baja función de suspensión de glucosa redujo significativamente la
hipoglucemia nocturna durante 3 meses sin aumentar los niveles de A1C ( 34 ) . Estos
dispositivos pueden ofrecer la oportunidad de reducir la hipoglucemia en personas
con antecedentes de hipoglucemia nocturna. La FDA también aprobó el primer
sistema híbrido de circuito cerrado. La seguridad de los sistemas híbridos de circuito
cerrado ha sido respaldada en la literatura ( 35) y puede tener ventajas sobre la terapia
con bomba aumentada con sensor en poblaciones específicas, como las mujeres
embarazadas con diabetes tipo 1 ( 36).
Debido a la adherencia variable, el uso óptimo de MCG requiere una evaluación de la
preparación individual para la tecnología, así como también educación y apoyo inicial y
continuo ( 26 , 37 ). Además, los proveedores deben brindar una sólida educación,
capacitación y apoyo en materia de diabetes para una implementación CGM óptima y

lo
 un uso continuo. Dado que las personas con diabetes tipo 1 o tipo 2 viven más tiempo
y tienen una vida más sana, las personas que han utilizado con éxito la MCG deberían
tener acceso continuo a estos dispositivos una vez que cumplan 65 años ( 38 ).

PRUEBA A1C

Recomendaciones

 Realice la prueba de A1C al menos dos veces al año en pacientes que cumplan
con los objetivos del tratamiento (y que tengan un control glucémico estable). mi
 Realice la prueba A1C trimestralmente en pacientes cuya terapia ha cambiado
o que no cumplen con los objetivos glucémicos. mi
 Las pruebas en el punto de atención para A1C brindan la oportunidad de
cambios de tratamiento más oportunos. mi
La A1C refleja la glucemia promedio durante aproximadamente 3 meses y tiene un
fuerte valor predictivo para las complicaciones de la diabetes ( 39 , 40) Por lo tanto, las
pruebas de A1C deben realizarse de forma rutinaria en todos los pacientes con
diabetes, en la evaluación inicial y como parte de la atención continua. La medición
aproximadamente cada 3 meses determina si se han alcanzado y mantenido los
objetivos glucémicos de los pacientes. La frecuencia de las pruebas de A1C dependerá
de la situación clínica, el régimen de tratamiento y el criterio del médico. El uso de
pruebas de A1C en el punto de atención puede brindar una oportunidad para cambios
de tratamiento más oportunos durante los encuentros entre pacientes y
proveedores. Los pacientes con diabetes tipo 2 con glucemia estable dentro del
objetivo pueden tener éxito con las pruebas de A1C solo dos veces al año. Pacientes
inestables o de manejo intensivo (p. Ej., Mujeres embarazadas con diabetes tipo 1)
pueden requerir pruebas con una frecuencia mayor a cada 3 meses ( 41 ).
Limitaciones de A1C

La prueba de A1C es una medida indirecta de la glucemia promedio y, como tal, está
sujeta a limitaciones. Al igual que con cualquier prueba de laboratorio, existe
variabilidad en la medición de A1C. Aunque dicha variabilidad es menos intraindividual
que la de las mediciones de glucosa en sangre, los médicos deben ejercitar el juicio
cuando usan A1C como la única base para evaluar el control glucémico,
particularmente si el resultado está cerca del umbral que podría provocar un cambio
en la terapia con medicamentos. Las afecciones que afectan el recambio de glóbulos
rojos (anemias hemolíticas y otras, transfusiones de sangre recientes, uso de
medicamentos que estimulan la eritropoyesis, enfermedad renal en etapa terminal y
embarazo) pueden provocar discrepancias entre el resultado de A1C y la glucemia
media real del paciente. Se deben considerar las variantes de
hemoglobina, particularmente cuando el resultado A1C no se correlaciona con los
niveles SMBG del paciente. Las opciones para el monitoreo incluyen un calendario más
frecuente y / o diferente para el uso de SMBG o CGM. Se dispone de otras medidas de
glucemia promedio, como fructosamina y 1,5-anhidroglucitol, pero su traducción a los
niveles promedio de glucosa y su importancia pronóstica no son tan claras como para
A1C. Aunque existe cierta variabilidad entre diferentes individuos, generalmente la
asociación entre la glucosa promedio y A1C dentro de un individuo se correlaciona con

lo
el tiempo ( pero su traducción a los niveles promedio de glucosa y su importancia
pronóstica no son tan claros como para A1C. Aunque existe cierta variabilidad entre
diferentes individuos, generalmente la asociación entre la glucosa promedio y A1C
dentro de un individuo se correlaciona con el tiempo ( pero su traducción a los niveles
promedio de glucosa y su importancia pronóstica no son tan claros como para
A1C. Aunque existe cierta variabilidad entre diferentes individuos, generalmente la
asociación entre la glucosa promedio y A1C dentro de un individuo se correlaciona con
el tiempo (42 ).
A1C no proporciona una medida de la variabilidad glucémica o la hipoglucemia. Para
los pacientes propensos a la variabilidad glucémica, especialmente los pacientes con
diabetes tipo 1 o diabetes tipo 2 con deficiencia de insulina severa, el control
glucémico se evalúa mejor mediante la combinación de los resultados de A1C y SMBG
o CGM. A1C también puede confirmar la precisión del medidor del paciente (o los
resultados SMBG informados por el paciente) y la adecuación del cronograma de
pruebas de SMBG.
A1C y media de glucosa

La tabla 6.1 muestra la correlación entre los niveles de A1C y los niveles medios de
glucosa en base a dos estudios: el estudio internacional A1C-Derived Average Glucose
(ADAG), que evaluó la correlación entre A1C y SMBG y CGM frecuentes en 507 adultos
(83% blancos no hispanos) ) con tipo 1, tipo 2 y sin diabetes ( 43 ), y un estudio
empírico de los niveles promedio de glucosa en sangre antes de la comida, después de
la comida y a la hora de acostarse asociados con niveles especificados de A1C
utilizando datos del ensayo ADAG ( 37 ). La American Diabetes Association (ADA) y la
Asociación Estadounidense de Química Clínica han determinado que la correlación ( r=
0,92) en el ensayo ADAG es lo suficientemente fuerte como para justificar el informe
tanto del resultado de A1C como del resultado de la estimación de la glucosa
promedio (eAG) cuando un clínico ordena la prueba de A1C. Los médicos deben tener
en cuenta que los valores medios de glucosa en plasma en la tabla se basan en ~2,700
lecturas por A1C en el ensayo ADAG. En un informe reciente, la media de glucosa
medida con CGM versus A1C medido en laboratorio central en 387 participantes en
tres ensayos aleatorizados demostró que A1C puede subestimar o sobreestimar la
media de glucosa. Por lo tanto, como se sugirió, el perfil de CGM de un paciente tiene
un potencial considerable para optimizar su manejo de la glucemia ( 42 ).
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Tabla 6.1

Niveles medios de glucosa para niveles especificados de A1C ( 37 , 43 )

lo
 La media
Promedio de la La glucosa
La glucosa La media de glucosa glucosa a la hora
plasmátic de glucosa precalcula posprandi de
A1C a media * en ayunas da al acostarse

%
(mm mm mm mm mm
ol / mg ol / mg ol / mg mm mg ol / mg ol /
mol) / dL L / dL L / dL ol / L / dL L / dL L

126
(10
0- 7.0
6 152 (5.5-
(42) ) 8.5)

122 118 144 136

5.5- (117 (115 (13 (13
6.49 - 6.8 - 6.5 9- 8.0 1- 7.5
(37- 127 (6.5- 121 (6.4- 148 (7.7- 141 (7.3-
47) ) 7.0) ) 6.7) ) 8.2) ) 7.8)

142 139 164 153

6.5- (13 (13 (15 (14
6.99 5- 7.9 4- 7.7 9- 9.1 5- 8.5
(47- 150 (7.5- 144 (7.4- 169 (8.8- 161 (8.0-
53) ) 8.3) ) 8.0) ) 9.4) ) 8.9)

154
(12
3- 8.6
7 185 (6.8-
(53) ) 10.3)

7.0- 152 8.4 152 8.4 176 9.8 177 9.8

7.49 (14 (7.9- (147 (8.2- (17 (9.4- (16 (9.2-
(53- 3- 9.0) - 8.7) 0- 10.2) 6- 10.4)

lo
 La media
Promedio de la La glucosa
La glucosa La media de glucosa glucosa a la hora
plasmátic de glucosa precalcula posprandi de
A1C a media * en ayunas da al acostarse

%
(mm mm mm mm mm
ol / mg ol / mg ol / mg mm mg ol / mg ol /
mol) / dL L / dL L / dL ol / L / dL L / dL L

162 157 183 188

58) ) ) ) )

167 155 189 175

7.5- (15 (14 (18 10.5 (16
7.99 7- 9.3 8- 8.6 0- (10.0 3- 9.7
(58- 177 (8.7- 161 (8.2- 197 - 188 (9.0-
64) ) 9.8) ) 8.9) ) 10.9) ) 10.4)

183
(14
7- 10.2
8 217 (8.1-
(64) ) 12.1)

178 179 206 222

8.0- (16 (167 (19 11.4 (19 12.3
8.5 4- 9.9 - 9.9 5- (10.8 7- (10.9
(64- 192 (9.1- 191 (9.3- 217 - 248 -
69) ) 10.7) ) 10.6) ) 12.0) ) 13.8)

212
(17
0- 11.8
9 249 (9.4-
(75) ) 13.9)

lo
 La media
Promedio de la La glucosa
La glucosa La media de glucosa glucosa a la hora
plasmátic de glucosa precalcula posprandi de
A1C a media * en ayunas da al acostarse

%
(mm mm mm mm mm
ol / mg ol / mg ol / mg mm mg ol / mg ol /
mol) / dL L / dL L / dL ol / L / dL L / dL L

240
(19 13.4
3- (10.7
10 282 -
(86) ) 15.7)

269

(21 14.9
7- (12.0
11 314 -
(97) ) 17.5)

298
(24 16.5
0- (13.3
12 347 -
(108) ) 19.3)

 Los datos entre paréntesis representan 95% CI, a menos que se indique lo
contrario. Una calculadora para convertir los resultados de A1C en eAG, en mg / dL o
mmol / L, está disponible en http://professional.diabetes.org/eAG . * Estas
estimaciones se basan en datos de ADAG de ~2,700 mediciones de glucosa durante 3
meses por medición de A1C en 507 adultos con tipo 1, tipo 2 y sin diabetes. La
correlación entre A1C y glucosa promedio fue de 0,92 ( 43 ).
Diferencias A1C en poblaciones étnicas y niños

En el estudio ADAG, no hubo diferencias significativas entre los grupos raciales y

étnicos en las líneas de regresión entre A1C y glucosa media, aunque el estudio no

lo
 tuvo el poder suficiente para detectar una diferencia y hubo una tendencia hacia una
diferencia entre el africano / afroamericano y el no - Cohortes blancas hispánicas, con
valores de A1C más altos observados en africanos / afroamericanos en comparación
con los blancos no hispanos para una glucosa media determinada. Otros estudios
también han demostrado niveles más altos de A1C en los afroamericanos que en los
blancos a una concentración media de glucosa dada ( 44 , 45 ). Por otra parte, los
afroamericanos heterocigotos para la variante de hemoglobina común HbS pueden
tener, para cualquier nivel de glucemia media, una menor A1C en aproximadamente
0,3 puntos porcentuales que aquellos sin la característica ( 46) Otra variante genética,
glucosa-6-fosfato deshidrogenasa G202A ligada a X, portada por el 11% de los
afroamericanos, se asoció con una disminución de A1C de aproximadamente 0.8% en
hombres hemicigóticos y 0.7% en mujeres homocigóticas en comparación con
aquellos sin el rasgo ( 47 ).
Un pequeño estudio que comparó A1C con datos de CGM en niños con diabetes tipo 1
encontró una correlación estadísticamente significativa entre A1C y la glucosa
sanguínea promedio, aunque la correlación ( r = 0.7) fue significativamente menor que
en el ensayo ADAG ( 48 ). Si hay diferencias clínicamente significativas en cómo se
relaciona la A1C con la glucosa promedio en los niños o en diferentes etnias es un área
de estudio adicional ( 44 , 49 , 50 ). Hasta que haya más evidencia disponible, parece
prudente establecer objetivos de A1C en estas poblaciones con consideración de los
resultados individualizados de SMBG y A1C.

OBJETIVOS A1C

Para los objetivos glucémicos en niños, consulte la Sección 12 " Niños y adolescentes ".
Para conocer los objetivos glucémicos en mujeres embarazadas, consulte la Sección 13
" Manejo de la diabetes en el embarazo ".
Recomendaciones

 Un objetivo razonable de A1C para muchos adultos no embarazadas es <7%

(53 mmol / mol). UN
 Los proveedores podrían sugerir razonablemente objetivos más estrictos de
A1C (como <6.5% [48 mmol / mol]) para pacientes individuales seleccionados si esto
puede lograrse sin una hipoglucemia significativa u otros efectos adversos del
tratamiento (es decir, polifarmacia). Los pacientes apropiados pueden incluir a
aquellos con diabetes de corta duración, diabetes tipo 2 tratada solo con estilo de vida
o metformina, larga esperanza de vida o sin enfermedad cardiovascular
significativa. do
 Los objetivos de A1C menos estrictos (como <8% [64 mmol / mol]) pueden ser
apropiados para pacientes con antecedentes de hipoglucemia grave, esperanza de
vida limitada, complicaciones microvasculares o macrovasculares avanzadas,
condiciones comórbidas extensas o diabetes de larga evolución en quienes El objetivo
es difícil de lograr a pesar de la educación sobre el autocontrol de la diabetes, la
monitorización adecuada de la glucosa y las dosis efectivas de múltiples agentes
hipoglucemiantes, incluida la insulina. segundo

lo
A1C y complicaciones microvasculares

La hiperglucemia define la diabetes y el control de la glucemia es fundamental para el

control de la diabetes. El ensayo Diabetes Control and Complications Trial (DCCT) ( 2 ),
un ensayo prospectivo controlado aleatorizado de control glucémico intensivo versus
estándar en pacientes con diabetes tipo 1, demostró definitivamente que un mejor
control glucémico se asocia con tasas significativamente más bajas de desarrollo y
progresión de microvascular ( retinopatía [ 51 ], neuropatía y enfermedad renal
diabética) complicaciones. Seguimiento de las cohortes DCCT en el estudio
Epidemiología de las Intervenciones y Complicaciones de la Diabetes (EDIC) ( 52)
demostró la persistencia de estos beneficios microvasculares a pesar del hecho de que
la separación glicémica entre los grupos de tratamiento disminuyó y desapareció
durante el seguimiento.
El estudio Kumamoto ( 53 ) y el estudio prospectivo de diabetes del Reino Unido
(UKPDS) ( 54 , 55 ) confirmaron que el control glucémico intensivo disminuyó
significativamente las tasas de complicaciones microvasculares en pacientes con
diabetes tipo 2. El seguimiento a largo plazo de las cohortes de UKPDS mostró efectos
duraderos del control glucémico temprano en la mayoría de las complicaciones
microvasculares ( 56 ).
Por lo tanto, se ha demostrado que el logro de objetivos de A1C de <7% (53 mmol /
mol) reduce las complicaciones microvasculares de la diabetes. Análisis
epidemiológicos de DCCT ( 2) y UKPDS ( 57) demuestran una relación curvilínea entre
A1C y complicaciones microvasculares. Dichos análisis sugieren que, a nivel de la
población, se evitará el mayor número de complicaciones llevando a los pacientes de
un control muy deficiente a un control justo / bueno. Estos análisis también sugieren
que la disminución adicional de A1C de 7% a 6% [53 mmol / mol a 42 mmol / mol] se
asocia con una mayor reducción en el riesgo de complicaciones microvasculares,
aunque las reducciones de riesgo absoluto se vuelven mucho más pequeñas. Dado el
riesgo sustancialmente mayor de hipoglucemia en ensayos de diabetes tipo 1 y con
polifarmacia en la diabetes tipo 2, los riesgos de objetivos glucémicos más bajos
superan los beneficios potenciales sobre las complicaciones microvasculares.
ACCORD, ADVANCE y VADT

Tres ensayos emblemáticos (Acción para Controlar el Riesgo Cardiovascular en la

Diabetes [ACCORD], Acción en Diabetes y Enfermedad Vascular: Preterax y Diamicron
MR Controlled Evaluation [ADVANCE], y Veterans Affairs Diabetes Trial [VADT])
mostraron que los niveles más bajos de A1C se asociaron con una reducción inicio o
progresión de algunas complicaciones microvasculares ( 58 - 60 ).
Los hallazgos de mortalidad concernientes en el ensayo ACCORD ( 61 ), que se analizan
a continuación, y los esfuerzos relativamente intensos requeridos para alcanzar la casi
euglucemia también se deben considerar al establecer objetivos glucémicos. Sin
embargo, sobre la base del juicio médico y las preferencias del paciente, los pacientes
seleccionados, especialmente aquellos con poca comorbilidad y larga esperanza de
vida, pueden beneficiarse de la adopción de objetivos glucémicos más intensivos (p.
Ej., Objetivo A1C <6.5% [48 mmol / mol]) ya que la hipoglucemia significativa no se
convierte en una barrera.

lo
A1C y los resultados de enfermedades cardiovasculares

Enfermedad cardiovascular y diabetes tipo 1

La enfermedad cardiovascular (ECV) es una causa más común de muerte que las
complicaciones microvasculares en las poblaciones con diabetes. Existe evidencia de
un beneficio cardiovascular del control glucémico intensivo después del seguimiento a
largo plazo de cohortes tratadas temprano en el curso de la diabetes tipo 1. En el
DCCT, hubo una tendencia hacia un menor riesgo de eventos CVD con un control
intensivo. En los 9 años posteriores al seguimiento DCCT de la cohorte EDIC, los
participantes asignados previamente al brazo intensivo tuvieron una reducción
significativa del 57% en el riesgo de infarto de miocardio (IM) no mortal, accidente
cerebrovascular o muerte cardiovascular en comparación con los aleatorizados
previamente al brazo estándar ( 62 ). Se ha demostrado que el beneficio del control
glucémico intensivo en esta cohorte con diabetes tipo 1 persiste durante varias
décadas ( 63).) y estar asociado con una modesta reducción en la mortalidad por todas
las causas ( 64 ).
Enfermedad cardiovascular y diabetes tipo 2

En la diabetes tipo 2, hay evidencia de que un tratamiento más intensivo de la

glucemia en pacientes recién diagnosticados puede reducir las tasas de ECV a largo
plazo. Durante el UKPDS, hubo una reducción del 16% en los eventos de ECV (IM
mortal y no fatal combinado y muerte súbita) en el brazo de control glucémico
intensivo que no alcanzó significación estadística ( P = 0,052) y no hubo ninguna
sugerencia de beneficio en otros Resultados de ECV (p. Ej., Accidente
cerebrovascular). Sin embargo, después de 10 años de seguimiento observacional, los
originalmente asignados al azar al control glucémico intensivo tuvieron reducciones
significativas a largo plazo en infarto de miocardio (15% con sulfonilurea o insulina
como farmacoterapia inicial, 33% con metformina como farmacoterapia inicial) y en
todas las causas mortalidad (13% y 27%, respectivamente) ( 56 ).
ACCORD, ADVANCE y VADT no sugirieron una reducción significativa en los resultados
de ECV con control glucémico intensivo en los participantes seguidos durante 3,5 a 5,6
años que tenían diabetes tipo 2 más avanzada que los participantes de UKPDS. Los
tres ensayos se realizaron en participantes relativamente mayores con una duración
conocida más larga de la diabetes (duración media de 8-11 años) y CVD o múltiples
factores de riesgo cardiovascular. El objetivo A1C entre los sujetos de control intensivo
fue <6% (42 mmol / mol) en ACCORD, <6,5% (48 mmol / mol) en ADVANCE, y una
reducción del 1,5% en A1C en comparación con los sujetos control en VADT, con A1C
alcanzado de 6.4% vs. 7.5% (46 mmol / mol vs. 58 mmol / mol) en ACCORD, 6.5% vs.
7.3% (48 mmol / mol vs. 56 mmol / mol) en ADVANCE, y 6.9% vs. 8.4% ( 52 mmol / mol
frente a 68 mmol / mol) en VADT.65 ).
La comparación del control glucémico en ACCORD se detuvo temprano debido a un
aumento en la tasa de mortalidad en el grupo de tratamiento intensivo en
comparación con el tratamiento estándar (1.41% vs. 1.14% por año; cociente de riesgo
1.22 [IC 95% 1.01-1.46]), con una similar aumento en muertes cardiovasculares. El
análisis de los datos de ACCORD no identificó una explicación clara del exceso de
mortalidad en el grupo de tratamiento intensivo ( 61 ).
El seguimiento a más largo plazo no ha mostrado evidencia de beneficio o daño
cardiovascular en el ensayo ADVANCE ( 66 ). La tasa de enfermedad renal en etapa

lo
 terminal fue menor en el grupo de tratamiento intensivo durante el seguimiento. Sin
embargo, el seguimiento de 10 años de la cohorte VADT ( 67 ) mostró una reducción
en el riesgo de eventos cardiovasculares (52.7 [grupo de control] frente a 44.1 [grupo
de intervención] eventos por 1,000 años-persona) sin beneficio en cardiovascular o
mortalidad general. Se observó la heterogeneidad de los efectos de la mortalidad
entre los estudios, lo que puede reflejar diferencias en los objetivos glucémicos, los
enfoques terapéuticos y las características de la población ( 68 ).
Los hallazgos de mortalidad en ACCORD ( 61 ) y los análisis de subgrupos de VADT
( 69 ) sugieren que los riesgos potenciales de control glucémico intensivo pueden
superar sus beneficios en pacientes de mayor riesgo. En los tres ensayos, la
hipoglucemia severa fue significativamente más probable en los participantes que se
asignaron al azar al brazo de control glucémico intensivo. Aquellos pacientes con
diabetes de larga duración, antecedentes conocidos de hipoglucemia, aterosclerosis
avanzada o edad / fragilidad avanzada pueden beneficiarse con objetivos menos
agresivos ( 70 , 71 ).
Los proveedores deben estar atentos para prevenir la hipoglucemia y no deben
intentar de manera agresiva lograr niveles de A1C casi normales en pacientes en los
que dichos objetivos no se pueden alcanzar de manera segura y razonable. La
hipoglucemia grave o frecuente es una indicación absoluta para la modificación de los
regímenes de tratamiento, incluido el establecimiento de objetivos glucémicos más
altos.
Muchos factores, incluidas las preferencias del paciente, deben tenerse en cuenta al
desarrollar los objetivos individualizados de un paciente ( Tabla 6.2 ).
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Tabla 6.2

Resumen de recomendaciones glucémicas para muchos adultos no embarazadas con

diabetes

A1C <7.0% (53 mmol / mol) *

80-130 mg / dL * (4.4-7.2
Glucosa plasmática capilar preprandial mmol / L)

Máxima glucosa capilar postprandial en

plasma † <180 mg / dL * (10.0 mmol / L)

 ↵ * Objetivos glucémicos más o menos estrictos pueden ser apropiados para

pacientes individuales. Las metas deben individualizarse en función de la duración de
la diabetes, la edad / la esperanza de vida, las enfermedades comórbidas, las
enfermedades cardiovasculares conocidas o las complicaciones microvasculares
avanzadas, la falta de conocimiento de la hipoglucemia y las consideraciones
individuales del paciente. † La glucosa posprandial puede ser un objetivo si las metas
de A1C no se alcanzan a pesar de alcanzar los objetivos de glucosa preprandial. Las

lo
mediciones de glucosa posprandial se deben realizar 1 o 2 h después del comienzo de
la comida, generalmente niveles máximos en pacientes con diabetes.
Objetivos A1C y Glycemic
Numerosos aspectos deben considerarse al establecer objetivos glucémicos. La
ADA propone objetivos óptimos, pero cada objetivo debe ser individualizado
según las necesidades de cada paciente y sus factores de enfermedad.
Cuando sea posible, tales decisiones deberían tomarse con el paciente, reflejando sus
preferencias, necesidades y valores. La Fig. 6.1 no está diseñada para ser aplicada
rígidamente, sino para ser utilizada como una construcción amplia para guiar la toma
de decisiones clínicas ( 72 ), tanto en diabetes tipo 1 como en diabetes tipo 2.

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Figura 6.1

Se representan los factores de paciente y enfermedad utilizados para determinar los

objetivos de A1C óptimos. Las características y predicamentos hacia la izquierda
justifican esfuerzos más estrictos para reducir la A1C; aquellos hacia la derecha
sugieren esfuerzos menos estrictos. Adaptado con permiso de Inzucchi et al. ( 72 )
Las metas glucémicas recomendadas para muchos adultos no embarazadas se
muestran en la Tabla 6.2 . Las recomendaciones incluyen niveles de glucosa en
sangre que parecen correlacionarse con el logro de un A1C de <7% (53 mmol / mol). El
problema de los objetivos SMBG preprandiales versus posprandiales es complejo
( 73) Los elevados niveles de glucosa postprandial (prueba oral de tolerancia a la
glucosa 2 h) se asociaron con un mayor riesgo cardiovascular independiente de la
glucosa plasmática en ayunas en algunos estudios epidemiológicos, pero los ensayos
de intervención no han demostrado que la glucosa posprandial sea un factor de riesgo

lo
 cardiovascular independiente de A1C. En sujetos con diabetes, las medidas sustitutivas
de la patología vascular, como la disfunción endotelial, se ven negativamente
afectadas por la hiperglucemia posprandial. Está claro que la hiperglucemia
posprandial, como la hiperglucemia preprandial, contribuye a niveles elevados de A1C,
siendo su contribución relativa mayor en los niveles de A1C que están más cerca del
7% (53 mmol / mol). Sin embargo, los estudios de resultado claramente han
demostrado que A1C es el principal predictor de complicaciones, y los ensayos de
referencia del control glucémico como el DCCT y el UKPDS se basaron en gran medida
en SMBG preprandial. Además, un ensayo controlado aleatorizado en pacientes con
ECV conocida no encontró beneficios CVD de los regímenes de insulina dirigidos a la
glucosa posprandial en comparación con aquellos dirigidos a la glucosa preprandial
(74 ). Por lo tanto, es razonable que se recomiende la prueba postprandial para las
personas que tienen valores de glucosa antes de la comida dentro del objetivo, pero
tienen valores de A1C por encima del objetivo. La medición de la glucosa plasmática
posprandial 1-2 h después del inicio de una comida y el uso de tratamientos dirigidos
a reducir los valores de glucosa plasmática posprandial a <180 mg / dL (10,0 mmol / L)
pueden ayudar a disminuir la A1C.
Un análisis de los datos de 470 participantes en el estudio ADAG (237 con diabetes tipo
1 y 147 con diabetes tipo 2) descubrió que los niveles promedio actuales de glucosa
asociados con objetivos convencionales de A1C eran más altos que los objetivos DCCT
y ADA más antiguos ( Tabla 6.1 ) ( 37 , 39 ). Estos hallazgos respaldan que los objetivos
de glucosa antes de la comida se pueden relajar sin menoscabar el control global de la
glucemia medido por A1C. Estos datos llevaron a la revisión en el objetivo de glucosa
precalibrado recomendado por ADA a 80-130 mg / dL (4.4-7.2 mmol / L) pero no a la
definición de hipoglucemia.

HIPOGLUCEMIA

Recomendaciones

 Se debe preguntar a las personas en riesgo de hipoglucemia sobre la

hipoglucemia sintomática y asintomática en cada encuentro. do
 La glucosa (15-20 g) es el tratamiento preferido para el individuo consciente
con glucosa sanguínea ≤70 mg / dL [3.9 mmol / L]), aunque puede usarse cualquier
forma de carbohidrato que contenga glucosa. Quince minutos después del
tratamiento, si SMBG muestra hipoglucemia continua, el tratamiento debe
repetirse. Una vez que SMBG vuelve a la normalidad, la persona debe consumir una
comida o refrigerio para prevenir la recurrencia de la hipoglucemia. mi
 El glucagón se debe prescribir para todas las personas con mayor riesgo de
hipoglucemia clínicamente significativa, definida como glucosa en sangre <54 mg / dl
(3,0 mmol / l), por lo que está disponible si fuera necesario. Los cuidadores, el personal
escolar o los familiares de estas personas deben saber dónde está, cuándo y cómo
administrarlo. La administración de glucagón no está limitada a profesionales de la
salud. mi

lo
 La falta de conocimiento de la hipoglucemia o uno o más episodios de
hipoglucemia grave deberían desencadenar la reevaluación del régimen de
tratamiento. mi
 Se debe aconsejar a los pacientes tratados con insulina con hipoglucemia
desconocimiento o un episodio de hipoglucemia clínicamente significativa que eleven
sus objetivos glucémicos para evitar estrictamente la hipoglucemia durante al menos
varias semanas a fin de revertir parcialmente el desconocimiento de la hipoglucemia y
reducir el riesgo de episodios futuros. UN
 La evaluación continua de la función cognitiva se sugiere con una mayor
vigilancia de la hipoglucemia por parte del médico, el paciente y los cuidadores si se
descubre una cognición baja o un deterioro cognitivo. segundo
La hipoglucemia es el principal factor limitante en el manejo de la glucemia de la
diabetes tipo 1 y tipo 2. Las recomendaciones del International Hypoglycemia Study
Group sobre la clasificación de la hipoglucemia en ensayos clínicos se resumen en
la Tabla 6.3 ( 75 ). Es de destacar que este esquema de clasificación considera una
glucemia <54 mg / dl (3,0 mmol / l) detectada por SMBG, CGM (durante al menos 20
min), o la medición de glucosa plasmática en laboratorio como suficientemente baja
para indicar hipoglucemia clínicamente significativa que debería ser incluido en los
informes de ensayos clínicos de medicamentos hipoglucemiantes para el tratamiento
de la diabetes ( 75) Sin embargo, un valor de alerta de hipoglucemia de ≤ 70 mg / dL
(3,9 mmol / L) puede ser importante para el ajuste de la dosis terapéutica de
medicamentos hipoglucemiantes en la atención clínica y a menudo se relaciona con la
hipoglucemia sintomática. La hipoglucemia severa se define como un deterioro
cognitivo severo que requiere la asistencia de otra persona para la recuperación ( 76 ).
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Tabla 6.3

Clasificación de la hipoglucemia *

Criterios
Nivel glucémicos Descripción

Suficientemente bajo para el

tratamiento con carbohidratos de
Valor de alerta de acción rápida y ajuste de la dosis
hipoglucemia ≤70 mg / dL de la terapia para reducir la
(nivel 1) (3.9 mmol / L) glucosa

lo
 Criterios
Nivel glucémicos Descripción

Hipoglucemia
clínicamente Suficientemente bajo para indicar
significativa <54 mg / dL hipoglucemia grave y clínicamente
(nivel 2) (3.0 mmol / L) importante

Hipoglucemia asociada con

Sin umbral de deterioro cognitivo grave que
Hipoglucemia glucosa requiere asistencia externa para la
severa (nivel 3) específico recuperación

 ↵ * Adaptado de la ref. 75 .
Los síntomas de la hipoglucemia incluyen, pero no se limitan a, temblores, irritabilidad,
confusión, taquicardia y hambre. La hipoglucemia puede ser inconveniente o
atemorizante para los pacientes con diabetes. La hipoglucemia severa puede ser
reconocida o no reconocida y puede progresar a pérdida de la conciencia,
convulsiones, coma o muerte. Se revierte mediante la administración de glucosa o
glucagón de acción rápida. La hipoglucemia clínicamente significativa puede causar
daño agudo a la persona con diabetes u otras personas, especialmente si causa
caídas, accidentes automovilísticos u otras lesiones. Un gran estudio de cohortes
sugirió que entre los adultos mayores con diabetes tipo 2, un historial de hipoglucemia
severa se asociaba con un mayor riesgo de demencia ( 77).) Por el contrario, en un
subestudio del ensayo ACCORD, el deterioro cognitivo al inicio del estudio o la
disminución de la función cognitiva durante el ensayo se asoció significativamente con
episodios posteriores de hipoglucemia grave ( 78 ). La evidencia de DCCT / EDIC, que
involucró a adolescentes y adultos más jóvenes con diabetes tipo 1, no encontró
asociación entre la frecuencia de hipoglucemia grave y el deterioro cognitivo ( 79 ),
como se discutió en la Sección 12 " Niños y adolescentes ".
La hipoglucemia severa se asoció con la mortalidad en los participantes tanto en el
brazo de glucemia estándar como en el intensivo del ensayo ACCORD, pero las
relaciones entre la hipoglucemia, el A1C logrado y la intensidad del tratamiento no
fueron directas. También se encontró una asociación de hipoglucemia severa con
mortalidad en el ensayo ADVANCE ( 80 ). También se ha informado una asociación
entre la hipoglucemia grave autoinformada y la mortalidad a 5 años en la práctica
clínica ( 81 ).
Los niños pequeños con diabetes tipo 1 y los ancianos, incluidos aquellos con diabetes
tipo 1 y tipo 2 ( 77 , 82 ), son particularmente vulnerables a la hipoglucemia
clínicamente significativa debido a su capacidad reducida para reconocer los síntomas
de hipoglucemia y comunicar sus necesidades de manera efectiva. Objetivos de
glucosa individualizada, educación del paciente, intervención dietética (por ejemplo,
refrigerio para evitar la hipoglucemia nocturna cuando se necesita específicamente
para tratar la glucosa en sangre baja), manejo del ejercicio, ajuste del medicamento,
control de glucosa y vigilancia clínica de rutina pueden mejorar los resultados del

lo
paciente ( 76 ). Se ha demostrado que la MCG con suspensión automática baja en
glucosa es efectiva para reducir la hipoglucemia en la diabetes tipo 1 ( 34).) Para los
pacientes con diabetes tipo 1 con hipoglucemia grave e hipoglucemia, falta de
conciencia que persiste a pesar del tratamiento médico, el trasplante de islotes
humanos puede ser una opción, pero el enfoque sigue siendo experimental ( 83 , 84 ).
En 2015, la ADA cambió su objetivo de glucemia preprandial de 70-130 mg / dL (3.9-7.2
mmol / L) a 80-130 mg / dL (4.4-7.2 mmol / L). Este cambio refleja los resultados del
estudio ADAG, que demostró que los objetivos glucémicos más altos correspondían a
los objetivos A1C ( 37 ). Un objetivo adicional de elevar el rango inferior del objetivo
glucémico fue limitar el sobretratamiento y proporcionar un margen de seguridad en
los pacientes que valoran los fármacos reductores de la glucosa, como la insulina, a los
objetivos glucémicos.
Tratamiento de hipoglucemia

Los proveedores deben seguir aconsejando a los pacientes que traten la hipoglucemia
con carbohidratos de acción rápida al valor de alerta de hipoglucemia de 70 mg / dL
(3,9 mmol / L) o menos. El tratamiento de la hipoglucemia requiere la ingestión de
alimentos que contengan glucosa o carbohidratos. La respuesta glicémica aguda se
correlaciona mejor con el contenido de glucosa de los alimentos que con el contenido
de carbohidratos de los alimentos. La glucosa pura es el tratamiento preferido, pero
cualquier forma de carbohidratos que contenga glucosa elevará la glucosa en
sangre. La grasa añadida puede retardar y luego prolongar la respuesta glicémica
aguda. En la diabetes tipo 2, la proteína ingerida puede aumentar la respuesta de la
insulina sin aumentar las concentraciones de glucosa en plasma ( 85) Por lo tanto, las
fuentes de carbohidratos con alto contenido de proteínas no se deben usar para tratar
o prevenir la hipoglucemia. La actividad continua de la insulina o los secretagogos de
insulina pueden provocar hipoglucemia recurrente a menos que se ingiera más
alimento después de la recuperación. Una vez que la glucosa vuelve a la normalidad,
se debe aconsejar a la persona que coma una comida o refrigerio para prevenir la
hipoglucemia recurrente.
Glucagón

El uso de glucagón está indicado para el tratamiento de la hipoglucemia en personas

que no pueden o no desean consumir carbohidratos por vía oral. Aquellos en contacto
directo con personas con diabetes propensa a la hipoglucemia (miembros de la
familia, compañeros de habitación, personal escolar, proveedores de cuidado infantil,
personal de instituciones correccionales o compañeros de trabajo) deben ser
instruidos sobre el uso de kits de glucagón, incluyendo El kit es y cuándo y cómo
administrar el glucagón. No es necesario que un individuo sea un profesional de la
salud para administrar el glucagón en forma segura. Se debe tener cuidado para
asegurarse de que los kits de glucagón no hayan expirado.
Prevención de la hipoglucemia

La prevención de la hipoglucemia es un componente crítico del control de la

diabetes. SMBG y, para algunos pacientes, CGM son herramientas esenciales para
evaluar el tratamiento y detectar hipoglucemia incipiente. Los pacientes deben
comprender las situaciones que aumentan su riesgo de hipoglucemia, como el ayuno
de pruebas o procedimientos, comidas retrasadas, durante o después del ejercicio
intenso y durante el sueño. La hipoglucemia puede aumentar el riesgo de daño a sí

lo
 mismo o a otros, como conducir. Es necesario enseñar a las personas con diabetes a
equilibrar el uso de insulina y el consumo de carbohidratos y el ejercicio, pero estas
estrategias no siempre son suficientes para la prevención.
En la diabetes tipo 1 y la diabetes tipo 2 gravemente insulinodependiente, la falta de
conocimiento de la hipoglucemia (o insuficiencia autonómica asociada a la
hipoglucemia) puede comprometer gravemente el control riguroso de la diabetes y la
calidad de vida. Este síndrome se caracteriza por una deficiente liberación de la
hormona contrarreguladora, especialmente en los adultos mayores, y una disminución
de la respuesta autonómica, que son factores de riesgo para y provocados por la
hipoglucemia. Un corolario de este "círculo vicioso" es que se ha demostrado que
varias semanas de evitar la hipoglucemia mejoran la contrarregulación y la conciencia
de la hipoglucemia en muchos pacientes ( 86 ). Por lo tanto, los pacientes con uno o
más episodios de hipoglucemia clínicamente significativa pueden beneficiarse de al
menos la relajación a corto plazo de los objetivos glucémicos.

ENFERMEDAD INTERCURRENTE
Para obtener más información sobre el tratamiento de pacientes con
hiperglucemia en el hospital, consulte la Sección 14 " Atención de la diabetes en
el hospital ".
Los eventos estresantes (p. Ej., Enfermedad, trauma, cirugía, etc.) pueden empeorar el
control de la glucemia y precipitar la cetoacidosis diabética o el estado hiperosmolar
no cetósico, afecciones potencialmente mortales que requieren atención médica
inmediata para prevenir complicaciones y la muerte. Cualquier condición que
conduzca al deterioro en el control glucémico requiere una monitorización más
frecuente de la glucosa en sangre; Los pacientes propensos a la cetosis también
requieren monitoreo de cetonas en la sangre o en la sangre. Si se acompaña de
cetosis, vómitos o alteración en el nivel de conciencia, la marcada hiperglucemia
requiere un ajuste temporal del régimen de tratamiento e interacción inmediata con el
equipo de atención de la diabetes. El paciente tratado con terapias sin insulina o
terapia de nutrición médica solo puede requerir insulina temporalmente. Debe
garantizarse una ingesta adecuada de líquidos y calorías.
Un médico con experiencia en el manejo de la diabetes debe tratar al paciente
hospitalizado. Para obtener más información sobre el tratamiento de la cetoacidosis
diabética y el estado hiperosmolar hiperglucémico no cetósico, consulte el informe de
consenso de la ADA "Crisis hiperglucémicas en pacientes adultos con diabetes" ( 87 )

7. Manejo de la obesidad para el tratamiento de la diabetes tipo 2: estándares de

atención médica en diabetes-2018

Abstracto

La Asociación Estadounidense de Diabetes (ADA) "Estándares de atención médica en

diabetes" incluye las recomendaciones actuales de práctica clínica de ADA y su objetivo
es proporcionar los componentes del cuidado de la diabetes, las metas y pautas
generales de tratamiento y las herramientas para evaluar la calidad de la atención. Los
miembros del Comité de Práctica Profesional de ADA , un comité de expertos

lo
 multidisciplinario, son responsables de actualizar los Estándares de Cuidado
anualmente o, con mayor frecuencia, según lo justifique. Para una descripción
detallada de los estándares, declaraciones e informes de ADA, así como el sistema de
clasificación de pruebas para las recomendaciones de práctica clínica de ADA, consulte
las Normas de Introducción de Cuidado . Los lectores que deseen hacer comentarios
sobre los Estándares de Cuidado están invitados a hacerlo
en professional.diabetes.org/SOC.
Existen pruebas sólidas y consistentes de que el control de la obesidad puede retrasar
el avance de la prediabetes a la diabetes tipo 2 ( 1 , 2 ) y puede ser beneficioso en el
tratamiento de la diabetes tipo 2 ( 3 - 8 ). En pacientes con sobrepeso y obesos con
diabetes tipo 2, se ha demostrado que la pérdida de peso modesta y sostenida mejora
el control glucémico y reduce la necesidad de medicamentos hipoglucemiantes
( 3 - 5 ). Pequeños estudios han demostrado que en pacientes obesos con diabetes
tipo 2, una restricción dietética más extrema con dietas muy bajas en calorías puede
reducir la A1C a <6.5% (48 mmol / mol) y la glucosa en ayunas a <126 mg / dL (7.0
mmol / L) en ausencia de terapia farmacológica o procedimientos en curso
(7, 9 , 10 ). Las mejorías inducidas por la pérdida de peso en la glucemia ocurren más
temprano en la historia natural de la diabetes tipo 2 cuando la resistencia a la insulina
asociada a la obesidad ha causado disfunción reversible de las células β pero la
capacidad secretoria de la insulina permanece relativamente preservada
( 5 , 8 , 10 , 11 ) El objetivo de esta sección es proporcionar recomendaciones basadas
en la evidencia para intervenciones dietéticas, farmacológicas y quirúrgicas para el
tratamiento de la obesidad como tratamientos para la hiperglucemia en la diabetes
tipo 2.

EVALUACIÓN

Recomendación

 En cada encuentro con el paciente, el IMC debe calcularse y documentarse en

la historia clínica. segundo
En cada encuentro rutinario con el paciente, el IMC debe calcularse como el peso
dividido por la altura al cuadrado (kg / m 2 ) ( 12 ). El IMC se debe clasificar para
determinar la presencia de sobrepeso u obesidad, se discute con el paciente y se
documenta en el registro del paciente. En los estadounidenses de origen asiático, los
puntos de corte del IMC para definir el sobrepeso y la obesidad son más bajos que en
otras poblaciones ( Tabla 7.1 ) ( 13 , 14).) Los proveedores deben aconsejar a los
pacientes con sobrepeso y obesos que, en general, los IMC más altos aumentan el
riesgo de enfermedad cardiovascular y mortalidad por todas las causas. Los
proveedores deben evaluar la preparación de cada paciente para lograr la pérdida de
peso y determinar conjuntamente los objetivos de pérdida de peso y las estrategias de
intervención. Las estrategias incluyen dieta, actividad física, terapia conductual, terapia
farmacológica y cirugía metabólica ( Tabla 7.1 ). Las dos últimas estrategias se pueden
prescribir para pacientes cuidadosamente seleccionados como complementos de la
dieta, la actividad física y la terapia conductual.
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Tabla 7.1

lo
 Opciones de tratamiento para el sobrepeso y la obesidad en la diabetes tipo 2

Categoría de IMC (kg / m 2

)

25.0- 30.0- 35.0-

26.9 (o 34.9 (o 39.9 (o
23.0- 27.0- 27.5- 32.5- ≥40 (o
Tratamiento 26.9 * ) 29.9 32.4 * ) 37.4 * ) ≥37.5 * )

Dieta, actividad
física y terapia
conductual † † † † †

Farmacoterapia † † † †

Cirugía
metabólica † † †

 ↵ * Puntos de corte para individuos asiáticos americanos.

 ↵ † El tratamiento puede estar indicado para pacientes seleccionados
motivados.

DIETA, ACTIVIDAD FÍSICA Y TERAPIA CONDUCTUAL

Recomendaciones

 La dieta, la actividad física y la terapia conductual diseñada para lograr> 5% de

pérdida de peso se deben prescribir para pacientes con sobrepeso y obesos con
diabetes tipo 2 listos para lograr la pérdida de peso. UN
 Dichas intervenciones deben ser de alta intensidad (≥16 sesiones en 6 meses) y
centrarse en la dieta, la actividad física y las estrategias conductuales para lograr un
déficit de energía de 500-750 kcal / día. UN
 Las dietas deben ser individualizadas, ya que las que proporcionan la misma
restricción calórica pero difieren en contenido de proteínas, carbohidratos y grasa son
igualmente efectivas para lograr la pérdida de peso. UN
 Para los pacientes que logran objetivos de pérdida de peso a corto plazo, se
deben prescribir programas de mantenimiento integral de peso a largo plazo (≥1
año). Dichos programas deben proporcionar al menos un contacto mensual y alentar
el monitoreo continuo del peso corporal (semanal o más frecuentemente), el consumo
continuo de una dieta baja en calorías y la participación en altos niveles de actividad
física (200-300 min / semana). UN

lo
 Para lograr una pérdida de peso de> 5%, las intervenciones a corto plazo (3
meses) que usan dietas muy bajas en calorías (≤800 kcal / día) y los reemplazos de
comidas totales pueden prescribirse para pacientes cuidadosamente seleccionados
por profesionales entrenados en atención médica ajustes con estrecha supervisión
médica. Para mantener la pérdida de peso, dichos programas deben incorporar
asesoramiento integral de mantenimiento del peso a largo plazo. segundo
Entre los pacientes con sobrepeso u obesos con diabetes tipo 2 y glucemia
inadecuada, presión arterial y control de lípidos y / u otras condiciones médicas
relacionadas con la obesidad, los cambios en el estilo de vida que resultan en una
pérdida de peso moderada y sostenida producen reducciones clínicamente
significativas en la glucosa en sangre, A1C y triglicéridos ( 3 - 5 ). Una mayor pérdida de
peso produce beneficios incluso mayores, incluyendo reducciones en la presión
arterial, mejoras en el colesterol LDL y HDL, y reducciones en la necesidad de
medicamentos para controlar la glucosa en sangre, la presión arterial y los lípidos
( 3 - 5 ).
Mire AHEAD Trial

Aunque el ensayo Acción para la salud en la diabetes (Look AHEAD) no mostró que una
intervención intensiva en el estilo de vida redujera los eventos cardiovasculares en
adultos con sobrepeso u obesidad con diabetes tipo 2 ( 15 ), sí mostró la factibilidad de
lograr y mantener la pérdida de peso a largo plazo en pacientes con diabetes tipo 2. En
el grupo de intervención de estilo de vida intensivo Look AHEAD, la pérdida de peso
promedio fue del 4,7% a los 8 años ( 16 ). Aproximadamente el 50% de los
participantes en la intervención de estilo de vida intensivo perdieron ≥5% y el 27%
perdió ≥10% de su peso corporal inicial a los 8 años ( 16) Los participantes asignados
aleatoriamente al grupo de estilo de vida intensivo lograron un control equivalente de
los factores de riesgo, pero requirieron menos medicamentos para reducir la glucosa,
la presión arterial y los lípidos que los asignados aleatoriamente a la atención
estándar. Los análisis secundarios del ensayo Look AHEAD y otros estudios de
resultado cardiovascular grandes documentan otros beneficios de la pérdida de peso
en pacientes con diabetes tipo 2, que incluyen mejoras en la movilidad, el
funcionamiento físico y sexual y la calidad de vida relacionada con la salud ( 17).) Un
análisis post hoc del estudio Look AHEAD sugiere que los efectos heterogéneos del
tratamiento pueden haber estado presentes. Se encontró que los participantes que
tenían diabetes moderada o mal controlada (A1C 6,8% o superior) y aquellos con
diabetes bien controlada (A1C menor del 6,8%) y buena salud autoinformada tenían
eventos cardiovasculares significativamente reducidos con una intervención intensiva
en el estilo de vida. durante el seguimiento ( 18 ).
Intervenciones de estilo de vida

Se puede lograr la pérdida de peso con programas de estilo de vida que logran un
déficit de energía de 500-750 kcal / día o proporcionan aproximadamente 1,200-1,500
kcal / día para mujeres y 1,500-1,800 kcal / día para hombres, ajustados para el peso
corporal basal del individuo. Aunque los beneficios se pueden ver con una pérdida de
peso tan baja como del 5% ( 19 ), la pérdida sostenida de peso de ≥7% es óptima.
Estas dietas pueden diferir en los tipos de alimentos que restringen (como los
alimentos altos en grasa o altos en carbohidratos) pero son efectivas si crean el déficit

lo
 de energía necesario ( 12 , 20 - 22 ). El uso de planes de reemplazo de comidas
recetados por profesionales entrenados, con un seguimiento cercano del paciente,
puede ser beneficioso. Dentro del grupo de intervención de estilo de vida intensivo del
ensayo Look AHEAD, por ejemplo, el uso de un plan de reemplazo de comidas parcial
se asoció con mejoras en la calidad de la dieta ( 23 ). La elección de la dieta debe
basarse en el estado de salud y las preferencias del paciente.
Las intervenciones de estilo de vida conductual intensivo deben incluir ≥16 sesiones en
6 meses y centrarse en la dieta, la actividad física y las estrategias conductuales para
lograr un déficit de energía de ~500-750 kcal / día. Las intervenciones deben ser
provistas por intervencionistas capacitados en sesiones individuales o grupales ( 19 ).
Los pacientes con sobrepeso y obesos con diabetes tipo 2 que han perdido peso
durante la intervención de estilo conductual intensivo de 6 meses deben inscribirse en
programas integrales de mantenimiento de pérdida de peso a largo plazo (≥1 año) que
brinden al menos contacto mensual con un especialista intervencionista capacitado.
en el monitoreo continuo del peso corporal (semanal o más frecuentemente), el
consumo continuo de una dieta baja en calorías y la participación en altos niveles de
actividad física (200-300 min / semana [ 24 ]). Algunos programas de pérdida de peso
comerciales y de propiedad han demostrado resultados prometedores de pérdida de
peso ( 25 ).
Cuando los proporcionan profesionales entrenados en entornos de atención médica
con estrecha supervisión médica, las intervenciones a corto plazo (3 meses) que usan
dietas muy bajas en calorías (definidas como ≤800 kcal / día) y reemplazos totales de
comidas pueden lograr una mayor duración a corto plazo pérdida de peso (10-15%)
que las intervenciones de estilo de vida conductual intensivo que generalmente logran
una pérdida de peso del 5%. Sin embargo, la recuperación de peso después del cese
de las dietas muy bajas en calorías es mayor que después de las intervenciones
intensivas de estilo de vida conductual a menos que se proporcione un programa
integral de mantenimiento de la pérdida de peso a largo plazo ( 26 , 27 ).

FARMACOTERAPIA

Recomendaciones

 Al elegir medicamentos hipoglucemiantes para pacientes con sobrepeso u

obesos con diabetes tipo 2, tenga en cuenta su efecto sobre el peso. mi
 Siempre que sea posible, minimice los medicamentos para las enfermedades
comórbidas que están asociadas con el aumento de peso. mi
 Los medicamentos para la pérdida de peso pueden ser efectivos como
complementos de la dieta, la actividad física y la consejería conductual para pacientes
seleccionados con diabetes tipo 2 y un IMC ≥27 kg / m 2 . Los beneficios potenciales
deben sopesarse contra los riesgos potenciales de los medicamentos. UN
 Si la respuesta de un paciente a los medicamentos para perder peso es <5% de
pérdida de peso después de 3 meses o si hay problemas de seguridad o tolerabilidad
en algún momento, se debe suspender el medicamento y se deben considerar
medicamentos alternativos o enfoques de tratamiento. UN

lo
Terapia antihiperglucemiante

Al evaluar los tratamientos farmacológicos para pacientes con sobrepeso u obesos con
diabetes tipo 2, los proveedores deben considerar primero su elección de
medicamentos hipoglucemiantes. Siempre que sea posible, los medicamentos deben
elegirse para promover la pérdida de peso o para ser neutros en cuanto al peso. Los
agentes asociados con la pérdida de peso incluyen metformina, inhibidores de α-
glucosidasa, inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa 2, agonistas del péptido
1 de tipo glucagón y miméticos de amilina. Los inhibidores de la Dipeptidil peptidasa 4
parecen ser neutros en cuanto al peso. A diferencia de estos agentes, los secretagogos
de insulina, las tiazolidindionas y la insulina a menudo se han asociado con el aumento
de peso (ver Sección 8. Enfoques farmacológicos del tratamiento con glicémicos ").
Un metaanálisis reciente de 227 ensayos controlados aleatorios de tratamientos
antihiperglucemiantes en diabetes tipo 2 encontró que los cambios de A1C no se
asociaron con el IMC inicial, lo que indica que los pacientes obesos pueden
beneficiarse de los mismos tipos de tratamientos para la diabetes que los pacientes de
peso normal ( 28 ) .
Medicaciones concomitantes

Los proveedores deben revisar cuidadosamente los medicamentos concomitantes del

paciente y, siempre que sea posible, minimizar o proporcionar alternativas para
medicamentos que promuevan el aumento de peso. Los medicamentos asociados con
el aumento de peso incluyen antipsicóticos atípicos (p. Ej., Clozapina, olanzapina,
risperidona, etc.) y antidepresivos (por ejemplo, antidepresivos tricíclicos, inhibidores
selectivos de la recaptación de serotonina e inhibidores de la monoaminooxidasa),
glucocorticoides, anticonceptivos orales que contienen progestinas, anticonvulsivos
como la gabapentina y una serie de antihistamínicos y anticolinérgicos.
Medicamentos aprobados para la pérdida de peso

La Administración de Drogas y Alimentos de los Estados Unidos (FDA) ha aprobado

medicamentos para el control del peso a corto y largo plazo. Phentermine está
indicado como un complemento a corto plazo (algunas semanas) junto con
intervenciones de pérdida de peso de estilo de vida y comportamiento ( 29 ). Cinco
medicamentos para bajar de peso (o medicamentos combinados) están aprobados
por la FDA para uso a largo plazo (más de unas semanas) por pacientes con IMC ≥27
kg / m 2 con una o más condiciones comórbidas asociadas con la obesidad (p. Ej.,
Diabetes tipo 2 , hipertensión y dislipidemia) y por pacientes con IMC ≥ 30 kg / m 2 que
están motivados para perder peso ( 30 - 34 ). Los medicamentos aprobados por la FDA
para el tratamiento de la obesidad y sus ventajas y desventajas se resumen enTabla
7.2 . El fundamento de los medicamentos para bajar de peso es ayudar a los
pacientes a seguir de manera más consistente las dietas bajas en calorías y a reforzar
los cambios en el estilo de vida, incluida la actividad física. Los proveedores deben
estar bien informados sobre la etiqueta del producto y deben equilibrar los beneficios
potenciales de una pérdida de peso exitosa con los riesgos potenciales del
medicamento para cada paciente. Estos medicamentos están contraindicados en
mujeres que están o pueden quedar embarazadas. Se debe advertir a las mujeres en
edad reproductiva que utilicen un método anticonceptivo confiable.
 Colapsar en línea

lo
  Ver ventana emergente
Tabla 7.2

Medicamentos aprobados por la FDA para el tratamiento de la obesidad

1 año de
estado de
cambio de Efectos
peso 1-4
adversos 1 , 5 - 12

Nombre
del Pérdi %
medicam Costo da de Pacie
ento Preci Prome peso ntes
genérico o dio prom con
(nombre Frecuenc prom Nacion edio una
[s] de ia de edio al de en pérdi
propieda dosificac al por Adquisi relaci da
d), dosis, ión mayo ción de ón ≥5%
concentr habitual r (por Drogas con el del
ación y en mes) 1
(por place peso
forma adultos 3
mes) 14
bo inicial Común 6
Grave 6

Tratamiento a corto plazo (algunas semanas)

Dolor de
cabeza,
presión
arterial
elevada,
ritmo
cardíaco
elevado,
insomnio, Disnea,
boca angina
$ 5- $ $ 3- $ seca, de
76 60 (37.5 estreñimi pecho,
  (37.5 mg); No ento, síncope,
Phenter 37.5 mg mg); $ disponi ansiedad, hiperten
mine qd u 8 52 (8 ble (8 palpitacio sión
(Lomaira) mg tid mg) mg) N/A *
N/A *
nes severa

lo
 1 año de
estado de
cambio de Efectos
peso 1-4
adversos 1 , 5 - 12

Nombre
del Pérdi %
medicam Costo da de Pacie
ento Preci Prome peso ntes
genérico o dio prom con
(nombre Frecuenc prom Nacion edio una
[s] de ia de edio al de en pérdi
propieda dosificac al por Adquisi relaci da
d), dosis, ión mayo ción de ón ≥5%
concentr habitual r (por Drogas con el del
ación y en mes) 1
(por place peso
forma adultos 3
mes) 14
bo inicial Común 6
Grave 6

Tratamiento a largo plazo (más de unas pocas semanas)

 Inhibidor de lipasa

   60 mg o $ 41- $ 42 2,5 kg 35- Dolor / Insuficie

Orlistat 120 mg 82 (60 (60 (60 73% incomodi ncia
(Alli) tid mg); $ mg); $ mg); 3 dad hepática
cápsulas (durante 703 556 .4 kg abdomina y
de 60 mg o hasta 1 (120 (120 (120 l, nefropatí
u orlistat h mg) mg) mg) manchas a por
(Xenical) después / heces oxalato
cápsulas de una grasosas,
de 120 comida urgencia
mg baja en fecal,
grasa) flatulenci
a,
malabsor
ción de
vitaminas
liposolubl
es (A, D,

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 1 año de
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cambio de Efectos
peso 1-4
adversos 1 , 5 - 12

Nombre
del Pérdi %
medicam Costo da de Pacie
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genérico o dio prom con
(nombre Frecuenc prom Nacion edio una
[s] de ia de edio al de en pérdi
propieda dosificac al por Adquisi relaci da
d), dosis, ión mayo ción de ón ≥5%
concentr habitual r (por Drogas con el del
ación y en mes) 1
(por place peso
forma adultos 3
mes) 14
bo inicial Común 6
Grave 6

E, K) y
medicam
entos (p.
Ej.,
Ciclospori
na,
reemplaz
o de
hormona
tiroidea o
anticonvu
lsivos),
potenciac
ión de los
efectos
de la
warfarina

 Agonista selectivo del receptor de serotonina (5-HT) 5-HT 2 C

   10 mg de $ 289 $ 230 3.2 kg 38- Hipogluce Síndrom

lo
 1 año de
estado de
cambio de Efectos
peso 1-4
adversos 1 , 5 - 12

Nombre
del Pérdi %
medicam Costo da de Pacie
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[s] de ia de edio al de en pérdi
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concentr habitual r (por Drogas con el del
ación y en mes) 1
(por place peso
forma adultos 3
mes) 14
bo inicial Común 6
Grave 6

e
serotoni
nérgico
o
reaccion
es tipo
NMS,
ideación
suicida,
trastorno
de la
válvula
Lorcaseri mia, dolor cardíaca
n (Belviq) de (<2.4%),
10 mg cabeza, bradicar
pestañas puja 48% fatiga dia

   20 mg qd $ 289 $ 232 3.2 kg 38- Hipogluce Síndrom

Lorcaseri 48% mia, dolor e
n (Belviq de serotoni
XR) 20 cabeza, nérgico

lo
 1 año de
estado de
cambio de Efectos
peso 1-4
adversos 1 , 5 - 12

Nombre
del Pérdi %
medicam Costo da de Pacie
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genérico o dio prom con
(nombre Frecuenc prom Nacion edio una
[s] de ia de edio al de en pérdi
propieda dosificac al por Adquisi relaci da
d), dosis, ión mayo ción de ón ≥5%
concentr habitual r (por Drogas con el del
ación y en mes) 1
(por place peso
forma adultos 3
mes) 14
bo inicial Común 6
Grave 6

o
reaccion
es tipo
NMS,
ideación
suicida,
mg trastorno
pastillas de la
de válvula
liberació cardíaca
n (<2.4%),
prolonga bradicar
da fatiga dia

 Sympathomimetic amine anorectic / antiepileptic combination

   Dosis $ 239 $ 192 6,7 kg 45- Parestesi El

Phenter recomen (dosis (dosis (7,5 70% a, topirama
mine / dada: máxi máxim mg / xerostomí to es
topirama 3.75 mg / ma a 46 a, teratogé
te ER 23 mg qd usand usando mg); 8 estreñimi nico y se

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 1 año de
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cambio de Efectos
peso 1-4
adversos 1 , 5 - 12

Nombre
del Pérdi %
medicam Costo da de Pacie
ento Preci Prome peso ntes
genérico o dio prom con
(nombre Frecuenc prom Nacion edio una
[s] de ia de edio al de en pérdi
propieda dosificac al por Adquisi relaci da
d), dosis, ión mayo ción de ón ≥5%
concentr habitual r (por Drogas con el del
ación y en mes) 1
(por place peso
forma adultos 3
mes) 14
bo inicial Común 6
Grave 6

(Qsymia)
cápsulas
de 3,75
mg / 23
mg,
cápsulas durante
de 7,5 mg 14 días,
/ 46 mg, luego
cápsulas aumente
de 11,25 a 7.5
mg / 69 mg / 46 ha
mg, mg qd .9 kg asociado
cápsulas Dosis o la la (15 con labio
de 15 máxima: fuerza fuerza mg / ento, leporino /
mg / 92 15 mg / más más 92 dolor de paladar
mg 92 mg qd alta) alta) mg) cabeza hendido

 Combinación de antidepresivos antagonista opioide / aminocetona

   Dosis $ 290 $ 231 2.0- 36- Náuseas, Depresió

Naltrexon máxima: (dosis (dosis 4.1 kg 57% estreñimi n,

lo
 1 año de
estado de
cambio de Efectos
peso 1-4
adversos 1 , 5 - 12

Nombre
del Pérdi %
medicam Costo da de Pacie
ento Preci Prome peso ntes
genérico o dio prom con
(nombre Frecuenc prom Nacion edio una
[s] de ia de edio al de en pérdi
propieda dosificac al por Adquisi relaci da
d), dosis, ión mayo ción de ón ≥5%
concentr habitual r (por Drogas con el del
ación y en mes) 1
(por place peso
forma adultos 3
mes) 14
bo inicial Común 6
Grave 6

dos
tabletas
de
Contrave precipita
oferta ción de
para una la manía,
dosis contrain
e/ diaria dicado
bupropio total de en
n naltrexo paciente
(Contrav na 32 mg (32 ento, s con un
e) 8 mg / / mg / dolor de trastorno
90 mg bupropio máxi máxim 360 cabeza, convulsi
pestañas n 360 mg ma) a) mg) vómitos vo

 Agonista del receptor del péptido 1 tipo glucagón

   Dosis de $ $ 1,105 5.8- 51- Hipogluce Pancreat

Liraglutid manteni 1,385 5.9 kg 73% mia, itis,
e miento: 3 náuseas, tumores
(Saxenda mg scqd vómitos, de

lo
 1 año de
estado de
cambio de Efectos
peso 1-4
adversos 1 , 5 - 12

Nombre
del Pérdi %
medicam Costo da de Pacie
ento Preci Prome peso ntes
genérico o dio prom con
(nombre Frecuenc prom Nacion edio una
[s] de ia de edio al de en pérdi
propieda dosificac al por Adquisi relaci da
d), dosis, ión mayo ción de ón ≥5%
concentr habitual r (por Drogas con el del
ación y en mes) 1
(por place peso
forma adultos 3
mes) 14
bo inicial Común 6
Grave 6

células C
tiroideas
en
roedores
,
contrain
dicado
en
paciente
s con
anteced
entes
personal
es /
familiare
s de MTC
diarrea, o MEN2,
) pluma estreñimi insuficie
prellenad ento, ncia
a de 6 dolor de renal
mg / ml cabeza aguda

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 1 año de
estado de
cambio de Efectos
peso 1-4
adversos 1 , 5 - 12

Nombre
del Pérdi %
medicam Costo da de Pacie
ento Preci Prome peso ntes
genérico o dio prom con
(nombre Frecuenc prom Nacion edio una
[s] de ia de edio al de en pérdi
propieda dosificac al por Adquisi relaci da
d), dosis, ión mayo ción de ón ≥5%
concentr habitual r (por Drogas con el del
ación y en mes) 1
(por place peso
forma adultos 3
mes) 14
bo inicial Común 6
Grave 6

 Todos los medicamentos están contraindicados en mujeres que están o

pueden quedar embarazadas. Se debe advertir a las mujeres en edad reproductiva
que utilicen un método anticonceptivo confiable. Tapas, cápsulas; ER, versión
extendida; MEN2, neoplasia endocrina múltiple tipo 2; MTC, carcinoma medular de
tiroides; N / A, no aplicable; NMS, síndrome neuroléptico maligno; sc,
subcutáneo; pestañas, tabletas.
 * Phentermine está aprobado por la FDA como un complemento a corto plazo
(unas pocas semanas) en un régimen de reducción de peso basado en el ejercicio, la
modificación del comportamiento y la restricción calórica.
Evaluar la eficacia y la seguridad

La eficacia y la seguridad deben evaluarse al menos una vez al mes durante los
primeros 3 meses de tratamiento. Si la respuesta de un paciente se considera
insuficiente (pérdida de peso <5%) después de 3 meses o si hay problemas de
seguridad o tolerabilidad en algún momento, se debe suspender el medicamento y se
deben considerar medicamentos alternativos o enfoques de tratamiento.
En general, el tratamiento farmacológico de la obesidad se ha visto limitado por la baja
adherencia, la eficacia moderada, los efectos adversos y la recuperación de peso
después del cese de la medicación ( 30 ).

lo
 CIRUGÍA METABÓLICA

Recomendaciones

 La cirugía metabólica debe recomendarse como una opción para tratar la

diabetes tipo 2 en candidatos quirúrgicos apropiados con un IMC ≥ 40 kg / m 2 (IMC
≥37.5 kg / m 2 en asiáticoamericanos), independientemente del nivel de control
glucémico o la complejidad de la glucosa. Disminución de los regímenes, y en adultos
con IMC de 35.0-39.9 kg / m 2(32.5-37.4 kg / m 2 en asiáticoamericanos) cuando la
hiperglucemia está inadecuadamente controlada a pesar del estilo de vida y el
tratamiento médico óptimo. UN
 La cirugía metabólica debe considerarse como una opción para adultos con
diabetes tipo 2 y un IMC de 30.0-34.9 kg / m 2 (27.5-32.4 kg / m 2 en asiáticoamericanos)
si la hiperglucemia está inadecuadamente controlada a pesar del control médico
óptimo por medicamentos orales o inyectables (incluida la insulina). segundo
 La cirugía metabólica debe realizarse en centros de gran volumen con equipos
multidisciplinarios que comprenden y tienen experiencia en el tratamiento de la
diabetes y la cirugía gastrointestinal. do
 El apoyo al estilo de vida a largo plazo y el monitoreo rutinario de
micronutrientes y el estado nutricional deben ser proporcionados a los pacientes
después de la cirugía, de acuerdo con las directrices para el manejo postoperatorio de
la cirugía metabólica por parte de sociedades profesionales nacionales e
internacionales. do
 Las personas que se presentan para cirugía metabólica deben recibir una
evaluación integral de salud mental. B La cirugía debe posponerse en pacientes con
antecedentes de abuso de alcohol o sustancias, depresión significativa, ideación
suicida u otras afecciones de salud mental hasta que estas afecciones hayan sido
abordadas por completo. mi
 Las personas que se someten a cirugía metabólica deben ser evaluadas para
evaluar la necesidad de servicios de salud mental en curso para ayudarlos a adaptarse
a los cambios médicos y psicosociales después de la cirugía. do
Varias operaciones gastrointestinales (GI) que incluyen gastrectomías parciales y
procedimientos bariátricos ( 35 ) promueven la mejora dramática y duradera de la
diabetes tipo 2. Dada la magnitud y rapidez del efecto de la cirugía gastrointestinal
sobre la hiperglucemia, y la evidencia experimental de que los reordenamientos de la
anatomía gastrointestinal similares a los de algunos procedimientos metabólicos
afectan directamente a la homeostasis de la glucosa ( 36 ), las intervenciones
gastrointestinales se han sugerido como tratamientos para la diabetes tipo 2 y en ese
contexto se denominan "cirugía metabólica".
Se ha acumulado una cantidad sustancial de evidencia, incluidos datos de numerosos
ensayos clínicos controlados aleatorios, que demuestran que la cirugía metabólica

lo
logra un control glucémico superior y la reducción de los factores de riesgo
cardiovascular en pacientes obesos con diabetes tipo 2 en comparación con varias
intervenciones médicas / de estilo de vida ( 35 ). Se han observado mejoras en las
complicaciones micro y macrovasculares de la diabetes, las enfermedades
cardiovasculares y el cáncer solo en estudios observacionales no aleatorizados
( 37 - 46 ). Los estudios de cohortes que intentan emparejar sujetos quirúrgicos y no
quirúrgicos sugieren que el procedimiento puede reducir la mortalidad a largo plazo
( 38 ).
Sobre la base de esta creciente evidencia, varias organizaciones y agencias
gubernamentales han recomendado expandir las indicaciones para la cirugía
metabólica para incluir pacientes con diabetes tipo 2 inadecuadamente controlada y
un IMC tan bajo como 30 kg / m 2 (27.5 kg / m 2 para asiáticos americanos)
( 47 - 50 ) Consulte "Cirugía metabólica en el algoritmo de tratamiento para la diabetes
tipo 2: una declaración conjunta de las organizaciones internacionales de diabetes"
para una revisión exhaustiva ( 35 ).
Los ensayos controlados aleatorios con seguimiento postoperatorio que varían de 1 a
5 años han documentado la remisión sostenida de la diabetes en 30-63% de los
pacientes ( 35 ). Los datos disponibles sugieren una erosión de la remisión de la
diabetes a lo largo del tiempo ( 51): 35-50% o más de los pacientes que inicialmente
logran la remisión de la diabetes eventualmente experimentan recurrencia. Sin
embargo, la mediana del período libre de enfermedad entre los individuos que siguen
el bypass gástrico Roux-en-Y (RYGB) es de 8.3 años ( 52 , 53 ). Con o sin recaída de
diabetes, la mayoría de los pacientes que se someten a cirugía mantienen una mejora
sustancial del control glucémico desde el inicio durante al menos 5 ( 54 , 55 ) a 15
( 38 , 39, 53 , 56 - 58 ) años.
La edad más joven, la menor duración de la diabetes (p. Ej., <8 años) ( 59 ), el no uso de
insulina y un mejor control glucémico se asocian sistemáticamente con mayores tasas
de remisión de la diabetes y / o menor riesgo de reincidencia ( 38 , 57 , 59 ). Una mayor
área de grasa visceral inicial también puede ayudar a predecir mejores resultados
postoperatorios, especialmente entre los pacientes asiáticoamericanos con diabetes
tipo 2, que típicamente tienen más grasa visceral en comparación con los caucásicos
con diabetes del mismo IMC ( 60).
Más allá de mejorar la glucemia, se ha demostrado que la cirugía metabólica confiere
beneficios adicionales para la salud en ensayos controlados aleatorios, que incluyen
mayores reducciones en los factores de riesgo de enfermedad cardiovascular ( 35 ) y
mejoras en la calidad de vida ( 54 , 59 , 61 ).
La seguridad de la cirugía metabólica ha mejorado significativamente en las últimas
dos décadas, con un refinamiento continuo de los abordajes mínimamente invasivos
(cirugía laparoscópica), una mejor capacitación y credencialización, y la participación
de equipos multidisciplinarios. Las tasas de mortalidad con operaciones metabólicas
son típicamente 0.1-0.5%, similar a la colecistectomía o la histerectomía ( 62 - 66 ). La
morbilidad también ha disminuido drásticamente con los abordajes
laparoscópicos. Las tasas de complicaciones mayores son 2-6%, con complicaciones
menores en hasta un 15% ( 62 - 70 ), comparando favorablemente con otras
operaciones electivas comúnmente realizados ( 66) Los datos empíricos sugieren que
la competencia del cirujano es un factor importante para determinar la mortalidad, las
complicaciones, las reintervenciones y los reingresos ( 71 ).

lo
 Aunque se ha demostrado que la cirugía metabólica mejora los perfiles metabólicos
de pacientes con obesidad mórbida con diabetes tipo 1, establecer el papel de la
cirugía metabólica en dichos pacientes requerirá estudios más amplios y más largos
( 72 ).
Los análisis retrospectivos y los estudios de modelos sugieren que la cirugía
metabólica puede ser rentable o incluso económica para los pacientes con diabetes
tipo 2, pero los resultados dependen en gran medida de las suposiciones sobre la
efectividad y la seguridad a largo plazo de los procedimientos ( 73 , 74 ) .
Efectos adversos

La cirugía metabólica es costosa y tiene riesgos asociados. Las preocupaciones a largo

plazo incluyen el síndrome de dumping (náuseas, cólicos, diarrea), deficiencias de
vitaminas y minerales, anemia, osteoporosis y, rara vez ( 75 ), hipoglucemia grave por
hipersecreción de insulina. Las deficiencias nutricionales y de micronutrientes a largo
plazo y las complicaciones relacionadas se producen con una frecuencia variable
según el tipo de procedimiento y requieren suplementos vitamínicos / nutricionales de
por vida ( 76 , 77 ). La hipoglucemia posprandial es más probable que ocurra con RYGB
( 77 , 78 ). La prevalencia exacta de la hipoglucemia sintomática es desconocida. En un
estudio, afectó al 11% de los 450 pacientes sometidos a RYGB o gastrectomía vertical
en manga ( 75) Los pacientes sometidos a cirugía metabólica pueden estar en mayor
riesgo de uso de sustancias, incluido el consumo de drogas y alcohol y el tabaquismo
( 79 ).
Las personas con diabetes que se presentan para la cirugía metabólica también tienen
mayores tasas de depresión y otros trastornos psiquiátricos importantes ( 80 ). Los
candidatos a cirugía metabólica con antecedentes de abuso de alcohol o sustancias,
depresión significativa, ideación suicida u otras afecciones mentales primero deben
ser evaluados por un profesional de salud mental con experiencia en el manejo de la
obesidad antes de considerar la cirugía ( 81 ). Las personas con psicopatología
preoperatoria deben evaluarse regularmente después de la cirugía metabólica para
optimizar el manejo de la salud mental y para garantizar que los síntomas
psiquiátricos no interfieran con la pérdida de peso y los cambios en el estilo de vida.

8. Enfoques farmacológicos para el tratamiento glucémico: estándares de atención

médica en diabetes-2018

Abstracto

La Asociación Estadounidense de Diabetes (ADA) "Estándares de atención médica en

diabetes" incluye las recomendaciones actuales de práctica clínica de ADA y su objetivo
es proporcionar los componentes del cuidado de la diabetes, las metas y pautas
generales de tratamiento y las herramientas para evaluar la calidad de la atención. Los
miembros del Comité de Práctica Profesional de ADA , un comité de expertos
multidisciplinario, son responsables de actualizar los Estándares de Cuidado
anualmente o, con mayor frecuencia, según lo justifique. Para una descripción
detallada de los estándares, declaraciones e informes de ADA, así como el sistema de
clasificación de pruebas para las recomendaciones de práctica clínica de ADA, consulte
las Normas de Introducción de Cuidado . Los lectores que deseen hacer comentarios

lo
 sobre los Estándares de Cuidado están invitados a hacerlo
en professional.diabetes.org/SOC.

TERAPIA FARMACOLÓGICA PARA LA DIABETES TIPO 1

Recomendaciones

 La mayoría de las personas con diabetes tipo 1 deben ser tratadas con
múltiples inyecciones diarias de insulina prandial e insulina basal o infusión continua
de insulina subcutánea. UN
 La mayoría de las personas con diabetes tipo 1 deben usar análogos de
insulina de acción rápida para reducir el riesgo de hipoglucemia. UN
 Considere la posibilidad de educar a las personas con diabetes tipo 1 para que
combinen las dosis de insulina prandial con el consumo de carbohidratos, los niveles
de glucosa en sangre antes de la ingesta y la actividad física anticipada. mi
 Las personas con diabetes tipo 1 que han usado con éxito la infusión continua
de insulina subcutánea deben tener acceso continuo a esta terapia después de
cumplir 65 años de edad. mi
Terapia con insulina

La insulina es el pilar de la terapia para las personas con diabetes tipo 1. En general, la
dosis inicial de insulina se basa en el peso, con dosis que varían de 0.4 a 1.0 unidades /
kg / día de insulina total con cantidades más altas requeridas durante la
pubertad. La American Diabetes Association / JDRF Type 1 Diabetes
Sourcebook anota 0.5 unidades / kg / día como una dosis inicial típica en pacientes
con diabetes tipo 1 que son metabólicamente estables, con una mayor dosificación
basada en el peso requerida inmediatamente después de la presentación con
cetoacidosis ( 1 ), y proporciona información detallada sobre la intensificación de la
terapia para satisfacer las necesidades individualizadas. La declaración de posición de
la Asociación Estadounidense de Diabetes (ADA, por sus siglas en inglés) "Manejo de la
diabetes tipo 1 a lo largo de la vida" proporciona, además, una descripción completa
del tratamiento de la diabetes tipo 1 (2 ).
Se debe considerar la educación para comparar la dosis de insulina prandial con la
ingesta de carbohidratos, los niveles de glucosa antes de la comida y la actividad
anticipada, y los individuos seleccionados que dominan el conteo de carbohidratos
deben ser educados en la estimación de grasa y proteína ( 3 - 5 ). Aunque la mayoría
de los estudios de múltiples inyecciones diarias versus infusión continua de insulina
subcutánea (CSII) han sido pequeños y de corta duración, una revisión sistemática y un
metanálisis concluyeron que hay diferencias mínimas entre las dos formas de terapia
intensiva con insulina en A1C (media combinada entre -grupa de grupo que favorece la
terapia con bomba de insulina -0,30% [IC del 95%: -0,58 a -0,02]) y las tasas de
hipoglucemia grave en niños y adultos ( 6) Un ensayo aleatorizado de 3 meses en
pacientes con diabetes tipo 1 con hipoglucemia nocturna informó que la terapia con
bomba de insulina aumentada con sensores con la función de suspender el umbral
redujo la hipoglucemia nocturna sin aumentar los niveles de hemoglobina glicosilada
( 7 ). La Administración de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos (FDA)

lo
también aprobó la primera bomba híbrida de sistema de ciclo cerrado. La seguridad y
eficacia de los sistemas híbridos de circuito cerrado ha sido respaldada en la literatura
en adolescentes y adultos con diabetes tipo 1 ( 8 , 9 ).
El manejo intensivo con CSII y la monitorización continua de la glucosa se debe
fomentar en pacientes seleccionados cuando hay participación activa del paciente /
familia ( 10 - 12 ).
El ensayo Diabetes Control and Complications Trial (DCCT) demostró claramente que
la terapia intensiva con múltiples inyecciones diarias o CSII administradas por equipos
multidisciplinarios de médicos, enfermeras, dietistas y científicos conductuales mejoró
la glucemia y resultó en mejores resultados a largo plazo ( 13 - 15) El estudio se llevó a
cabo con insulinas humanas de acción corta e intermedia. A pesar de mejores
resultados microvasculares, macrovasculares y de mortalidad por todas las causas, la
terapia intensiva se asoció con una alta tasa de hipoglucemia grave (61 episodios por
cada 100 pacientes-años de tratamiento). Desde el DCCT, se han desarrollado varios
análogos de insulina de acción rápida y acción prolongada. Estos análogos se asocian
con menos hipoglucemia, menos aumento de peso y menor A1C que las insulinas
humanas en personas con diabetes tipo 1 ( 16 - 18 ). Los análogos basales de acción
más prolongada (U-300 glargina o degludec) también pueden transmitir un menor
riesgo de hipoglucemia en comparación con U-100 glargina en pacientes con diabetes
tipo 1 ( 19 , 20 ).
La insulina inhalada de acción rápida utilizada antes de las comidas en pacientes con
diabetes tipo 1 demostró ser no inferior comparada con la insulina aspart para la
disminución de A1C, con menos hipoglucemia observada con la terapia con insulina
inhalada ( 21 ). Sin embargo, la reducción media en A1C fue mayor con aspart (-0.21%
vs. -0.40%, que satisface el margen de no inferioridad de 0.4%), y más pacientes en el
grupo de insulina aspart lograron objetivos de A1C de ≤7.0% (53 mmol / mol ) y ≤6.5%
(48 mmol / mol). Debido a que los cartuchos de insulina inhalados solo están
disponibles en dosis de 4, 8 y 12 unidades, los incrementos de dosis limitados para
ajustar con precisión las dosis de insulina prandial en la diabetes tipo 1 son una
posible limitación.
Las excursiones posprandiales de glucosa se pueden controlar mejor ajustando el
tiempo de administración de la dosis de insulina prandial (bolus). El momento óptimo
para administrar insulina prandial varía según el tipo de insulina utilizada (regular, de
acción rápida análoga, inhalada, etc.), el nivel de glucosa en sangre medido, el horario
de las comidas y el consumo de carbohidratos. Por lo tanto, las recomendaciones para
la administración de dosis de insulina prandial deben ser individualizadas.
Pramlintide

Pramlintide, un análogo de amilina, es un agente que retrasa el vaciamiento gástrico,

embota la secreción pancreática de glucagón y mejora la saciedad. Está aprobado por
la FDA para uso en adultos con diabetes tipo 1. Se ha demostrado que induce la
pérdida de peso y reduce las dosis de insulina. Se requiere una reducción concurrente
de la dosificación de insulina prandial para reducir el riesgo de hipoglucemia grave.
Agentes de investigación

Metformina

Agregar metformina al tratamiento con insulina puede reducir los requerimientos de

insulina y mejorar el control metabólico en pacientes con diabetes tipo 1. En un

lo
 estudio, se descubrió que la metformina reduce los requerimientos de insulina (6.6
unidades / día, P < 0.001) y reduce levemente el peso y el colesterol LDL pero no
mejora el control glucémico (reducción absoluta de A1C 0.11%, P = 0.42 ) ( 22 ). Un
ensayo clínico aleatorizado encontró similarmente que, entre los adolescentes con
sobrepeso con diabetes tipo 1, la adición de metformina a la insulina no mejoró el
control glucémico y aumentó el riesgo de eventos adversos gastrointestinales después
de 6 meses en comparación con el placebo ( 23).) El ensayo Reducir con Metformina
Vascular Adversas en Diabetes Tipo 1 (REMOCION) investigó la adición de la terapia de
metformina a la terapia de insulina titulada en adultos con diabetes tipo 1 con mayor
riesgo de enfermedad cardiovascular y encontró que la metformina no mejoró
significativamente el control glucémico más allá de la primera 3 meses de tratamiento
y la progresión de la aterosclerosis (medida por el grosor de la íntima media de la
arteria carótida) no se redujo significativamente, aunque mejoraron otros factores de
riesgo cardiovascular, como el peso corporal y el colesterol LDL ( 24 ). La metformina
no está aprobada por la FDA para uso en pacientes con diabetes tipo 1.
Terapias basadas en incretinas

Debido a su posible protección de la masa de células β y la supresión de la liberación

de glucagón, se están estudiando los inhibidores del receptor del péptido 1 (GLP-1) del
glucagón ( 25 ) y la dipeptidil peptidasa 4 (DPP-4) ( 26 ) en pacientes con diabetes tipo
1, pero actualmente no están aprobados por la FDA para uso en pacientes con
diabetes tipo 1.
Inhibidores del Cotransportador de Sodio-Glucosa 2

Los inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa 2 (SGLT2) proporcionan una

disminución de la glucosa independiente de la insulina al bloquear la reabsorción de
glucosa en el túbulo renal proximal mediante la inhibición de SGLT2. Estos agentes
proporcionan una modesta pérdida de peso y reducción de la presión arterial en la
diabetes tipo 2. Existen tres agentes aprobados por la FDA para pacientes con diabetes
tipo 2, pero ninguno está aprobado por la FDA para el tratamiento de pacientes con
diabetes tipo 1 ( 2 ). Los inhibidores de SGLT2 pueden tener beneficios glucémicos en
pacientes con diabetes tipo 1 o tipo 2 en tratamiento con insulina ( 27).) La FDA emitió
una advertencia sobre el riesgo de cetoacidosis que ocurre en ausencia de
hiperglucemia significativa (cetoacidosis diabética euglucémica) en pacientes con
diabetes tipo 1 o tipo 2 tratados con inhibidores de SGLT2. Los síntomas de la
cetoacidosis incluyen disnea, náuseas, vómitos y dolor abdominal. Los pacientes
deben recibir instrucciones de dejar de tomar inhibidores de SGLT2 y buscar atención
médica de inmediato si tienen síntomas o signos de cetoacidosis ( 28 ).

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO PARA LA DIABETES TIPO 1

Trasplante de páncreas e islotes

Se ha demostrado que el páncreas y el trasplante de islotes normalizan los niveles de

glucosa, pero requieren una inmunosupresión de por vida para prevenir el rechazo del
injerto y la recurrencia de la destrucción autoinmune de los islotes. Debido a los
posibles efectos adversos de la terapia inmunosupresora, el trasplante de páncreas
debe reservarse para pacientes con diabetes tipo 1 sometidos a trasplante renal

lo
 simultáneo, tras un trasplante renal, o para aquellos con cetoacidosis recurrente o
hipoglucemia grave a pesar del manejo intensivo de la glucemia ( 29 ).

TERAPIA FARMACOLÓGICA PARA LA DIABETES TIPO 2

Recomendaciones

 La metformina, si no está contraindicada y, si se tolera, es el agente

farmacológico inicial preferido para el tratamiento de la diabetes tipo 2. UN
 El uso a largo plazo de metformina puede estar asociado con la deficiencia
bioquímica de vitamina B12, y la medición periódica de los niveles de vitamina B12
debe considerarse en pacientes tratados con metformina, especialmente en aquellos
con anemia o neuropatía periférica. segundo
 Considere iniciar el tratamiento con insulina (con o sin agentes adicionales) en
pacientes con diabetes tipo 2 recién diagnosticada que son sintomáticos y / o tienen
A1C ≥10% (86 mmol / mol) y / o niveles de glucosa en sangre ≥ 300 mg / dL (16,7
mmol / L). mi
 Considere iniciar la terapia dual en pacientes con diabetes tipo 2 recién
diagnosticada que tienen A1C ≥9% (75 mmol / mol). mi
 En pacientes sin enfermedad cardiovascular aterosclerótica, si la monoterapia
o la terapia dual no lograr o mantener la meta A1C más de 3 meses, añadir un agente
antidiabético adicional basada en factores específicos del paciente a las drogas y
( Tabla 8.1 ). UN
 Se debe usar un enfoque centrado en el paciente para guiar la elección de los
agentes farmacológicos. Las consideraciones incluyen eficacia, riesgo de hipoglucemia,
antecedentes de enfermedad cardiovascular aterosclerótica, impacto en el peso,
posibles efectos secundarios, efectos renales, método de administración (oral versus
subcutáneo), costo y preferencias del paciente. mi
 En pacientes con diabetes tipo 2 y enfermedad cardiovascular aterosclerótica
establecida, la terapia antihiperglucemia debe comenzar con el tratamiento del estilo
de vida y la metformina y posteriormente incorporar un agente probado para reducir
los eventos cardiovasculares adversos mayores y la mortalidad cardiovascular
(actualmente empagliflozina y liraglutida), después de considerar fármaco específico y
paciente factores ( Tabla 8.1 ). A *
 En pacientes con diabetes tipo 2 y enfermedad cardiovascular aterosclerótica
establecida, después del tratamiento del estilo de vida y la metformina, se puede
considerar que el agente antihiperglicémico canagliflozina reduce los eventos
cardiovasculares adversos principales, según los factores específicos del fármaco y del
paciente ( Tabla 8.1 ). C *

lo
 Se recomienda la reevaluación continua del régimen de medicación y el ajuste
según sea necesario para incorporar los factores del paciente ( Tabla 8.1 ) y la
complejidad del régimen. mi
 Para los pacientes con diabetes tipo 2 que no están logrando los objetivos
glucémicos, la intensificación del fármaco, incluida la consideración de la terapia con
insulina, no debe demorarse. segundo
 La metformina debe continuarse cuando se usa en combinación con otros
agentes, incluida la insulina, si no está contraindicada y si se tolera. UN
Consulte la Sección 12 para recomendaciones específicas para niños y adolescentes
con diabetes tipo 2. El uso de metformina como terapia de primera línea fue
respaldado por los hallazgos de un gran metaanálisis, con selección de terapias de
segunda línea basadas en consideraciones específicas del paciente ( 30 ). Una
declaración de posición de ADA / Asociación Europea para el Estudio de la Diabetes
"Gestión de la hiperglucemia en la diabetes tipo 2, 2015: un enfoque centrado en el
paciente" ( 31 ) recomienda un enfoque centrado en el paciente, incluida la evaluación
de la eficacia, riesgo de hipoglucemia, impacto en el peso , efectos secundarios, costos
y preferencias del paciente. También se pueden tener en cuenta los efectos renales al
seleccionar medicamentos hipoglucemiantes para pacientes
individuales. Modificaciones de estilo de vida que mejoran la salud (ver la Sección 4
"" Manejo del estilo de vida ") debe enfatizarse junto con cualquier terapia
farmacológica.
 Colapsar en línea
 Ver ventana emergente
Tabla 8.1

Factores específicos del fármaco y del paciente a tener en cuenta al seleccionar el

tratamiento antihiperglucémico en adultos con diabetes tipo 2

 * Ver ref. 31 para la descripción de la eficacia. † Aprobado por la FDA para el

beneficio de CVD. CVD, enfermedad cardiovascular; DKA, cetoacidosis diabética; DKD,
enfermedad renal diabética; NASH, esteatohepatitis no alcohólica; RA, agonistas del
receptor; SQ, subcutáneo; T2DM, diabetes tipo 2.
Terapia inicial

La monoterapia con metformina debe iniciarse en el momento del diagnóstico de

diabetes tipo 2 a menos que existan contraindicaciones. La metformina es efectiva y
segura, no es costosa y puede reducir el riesgo de eventos cardiovasculares y la
muerte ( 32 ). En comparación con las sulfonilureas, la metformina como terapia de
primera línea tiene efectos beneficiosos sobre la A1C, el peso y la mortalidad
cardiovascular ( 33 ). La metformina puede usarse con seguridad en pacientes con una
tasa de filtración glomerular estimada (eGFR) tan baja como 30 ml / min / 1.73 m 2 , y la
FDA revisó recientemente la etiqueta de metformina para reflejar su seguridad en
pacientes con eGFR ≥30 ml / min / 1.73 m 2 ( 34) Se debe advertir a los pacientes que
suspendan el medicamento en caso de náuseas, vómitos o deshidratación. La

lo
metformina se asocia con deficiencia de vitamina B12, según un informe reciente del
Estudio de resultados del programa de prevención de la diabetes (DPPOS) que sugiere
que se deben considerar pruebas periódicas de los niveles de vitamina B12 en
pacientes tratados con metformina, especialmente en aquellos con anemia o
neuropatía periférica ( 35 ) .
En pacientes con contraindicaciones o intolerancia a la metformina, considere un
medicamento inicial de otra clase representada en la figura 8.1 en "Terapia dual" y
proceda en consecuencia. Cuando la A1C es ≥9% (75 mmol / mol), considere iniciar la
terapia de combinación dual ( Fig. 8.1 ) para alcanzar más rápidamente el nivel
objetivo de A1C. La insulina tiene la ventaja de ser efectiva cuando otros agentes
pueden no ser considerados como parte de un régimen de combinación cuando la
hiperglucemia es grave, especialmente si existen características catabólicas (pérdida
de peso, cetosis). Considere iniciar la terapia combinada de insulina inyectable ( Fig.
8.2)) cuando la glucosa en sangre es ≥300 mg / dL (16.7 mmol / L) o A1C es ≥10% (86
mmol / mol) o si el paciente tiene síntomas de hiperglucemia (es decir, poliuria o
polidipsia). A medida que la toxicidad de la glucosa del paciente se resuelve, el
régimen puede, potencialmente, simplificarse.

 Descargar figura
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Figura 8.1

Terapia antihiperglucemiante en la diabetes tipo 2: recomendaciones generales. * Si el

paciente no tolera o tiene contraindicaciones para la metformina, considere los

lo
agentes de otra clase en la Tabla 8.1 . # Los agonistas del receptor GLP-1 y los
inhibidores DPP-4 no se deben prescribir en combinación. Si un paciente con ASCVD
aún no se encuentra en un agente con evidencia de reducción del riesgo
cardiovascular, considere agregar.

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Figura 8.2

Combinación de terapia inyectable para la diabetes tipo 2. FBG, glucosa en sangre en

ayunas; hipo, hipoglucemia. Adaptado con permiso de Inzucchi et al. ( 31 ).
Terapia de combinación

Aunque existen numerosos ensayos que comparan la terapia dual con metformina
sola, pocos comparan directamente los medicamentos como terapia
complementaria. Un metaanálisis de efectividad comparativa ( 36 ) sugiere que cada
nueva clase de agentes no insulínicos añadidos al tratamiento inicial generalmente
disminuye el A1C aproximadamente 0.7-1.0%. Si el objetivo de A1C no se alcanza
después de aproximadamente 3 meses y el paciente no tiene enfermedad
cardiovascular aterosclerótica (ASCVD), considere una combinación de metformina y
cualquiera de las seis opciones de tratamiento preferidas: sulfonilurea, tiazolidindiona,
inhibidor de DPP-4, inhibidor de SGLT2, Agonista del receptor de GLP-1 o insulina basal
( figura 8.1 ); la elección de qué agente agregar se basa en los efectos específicos del
medicamento y los factores del paciente ( Tabla 8.1)) Para los pacientes con ASCVD,
agregue un segundo agente con evidencia de reducción del riesgo cardiovascular

lo
después de considerar los factores específicos del fármaco y del paciente
(consulte LOS ENSAYOS DE RESULTADOS CARDIOVASCULARES EN LA página S77 ). Si el objetivo
A1C aún no se alcanza después de ~ 3 meses de terapia dual, proceda con una
combinación de tres medicamentos ( Fig. 8.1 ). De nuevo, si la meta de A1C no se
alcanza después de ~ 3 meses de terapia triple, proceda con la terapia inyectable
combinada ( figura 8.2 ). La elección del medicamento se basa en las preferencias
del paciente ( 37), así como varias características de pacientes, enfermedades y
medicamentos, con el objetivo de reducir los niveles de glucosa en sangre y minimizar
los efectos secundarios, especialmente la hipoglucemia. Si aún no está incluido en el
régimen de tratamiento, se debe considerar la adición de un agente con evidencia de
reducción del riesgo cardiovascular en pacientes con ASCVD más allá de la terapia
dual, con reevaluación continua de los factores del paciente para guiar el tratamiento
( Tabla 8.1 ).
La Tabla 8.2 enumera los medicamentos comúnmente utilizados en los Estados
Unidos. Se informaron los modelos de costo efectividad de los agentes más nuevos
basados en la utilidad clínica y el efecto glucémico ( 38 ). La Tabla 8.3 proporciona
información de costos para las terapias no insulina actualmente aprobadas. Es de
destacar que los precios indicados son los precios medios al por mayor (AWP) ( 39 ) y
los costos promedio nacionales de adquisición de medicamentos (NADAC) ( 40) y no
tienen en cuenta los descuentos, reembolsos u otros ajustes de precios que a menudo
participan en las ventas de medicamentos recetados que afectan el costo real
incurrido por el paciente. Si bien existen medios alternativos para estimar los precios
de los medicamentos, se utilizaron AWP y NADAC para proporcionar dos medidas
separadas que permiten una comparación de los precios de los medicamentos con el
objetivo principal de resaltar la importancia de las consideraciones de costos al
prescribir tratamientos antihiperglucémicos. Los enfoques actuales de reducción de la
glucemia en la diabetes: un estudio de efectividad comparativa (GRADE) compararán
cuatro clases de medicamentos (sulfonilurea, inhibidor DPP-4, agonista del receptor
GLP-1 e insulina basal) cuando se agreguen a la terapia con metformina durante 4
años sobre control glucémico y otros resultados económicos médicos, psicosociales y
de salud ( 41 ).
 Colapsar en línea
 Ver ventana emergente
Tabla 8.2

Farmacología de los agentes hipoglucemiantes disponibles en los EE. UU. Para el

tratamiento de la diabetes tipo 2

Acción (s)
fisiológic Recomendacion
Mecanismo a (s) es de
Compuest (s) celular primaria dosificación
Clase os) (es) (s) renal ( 63 - 66 ) *

Biguanides • Activa la ↓ Sin ajuste

Metformin quinasa Producció de dosis si eGFR>
a AMP (? n de 45;

lo
 Acción (s)
fisiológic Recomendacion
Mecanismo a (s) es de
Compuest (s) celular primaria dosificación
Clase os) (es) (s) renal ( 63 - 66 ) *

no inicie O
evalúe riesgo /
beneficio si
actualmente toma
metformina si eGFR
30-45;
glucosa
suspender
Other) hepática
si eGFR <30

• Evitar su uso
en pacientes
con
insuficiencia
• Gliburida renal

• Iniciar de
forma
conservadora
2,5 mg al día
para evitar la
• Glipizide hipoglucemia
Cierra
los canales • Inicie de forma
de K ATP en ↑ conservadora a
Sulfonilurea • membranas Secreción 1 mg al día para
s (2da Glimepirid de plasma de evitar la
generación) a de células β insulina hipoglucemia

Meglitinidas • Cierra ↑ • Iniciar de

(glinides) Repaglinid los canales Secreción manera
a de K ATP en de conservadora a
membranas insulina 0.5 mg con las
de plasma comidas si eGFR

lo
 Acción (s)
fisiológic Recomendacion
Mecanismo a (s) es de
Compuest (s) celular primaria dosificación
Clase os) (es) (s) renal ( 63 - 66 ) *

<30

• Iniciar
conservadorame
• nte a 60 mg con
nateglinid las comidas si
a de células β eGFR <30

•
Pioglitazon • No se requiere
e Activa el ajuste de dosis
factor de ↑
• transcripció Sensibilid
Tiazolidinedi Rosiglitazo n nuclear ad a la • No se requiere
onas ne §
PPAR-γ insulina ajuste de dosis

Ralentiza • Evitar si eGFR

• Acarbose la <30
digestión
/
absorción
de
carbohidr
Inhibidores Inhibe la α- atos
de la α- glucosidasa intestinal • Evitar si eGFR
glucosidasa • Miglitol intestinal es <25

Inhibidores • Inhibe la ↑ 100 mg

DPP-4 Sitagliptin actividad Secreción diarios si eGFR> 50;
a de DPP-4, de insulina 50 mg
aumentand (dependien diarios si eGFR 30-
o las te de 50;

lo
 Acción (s)
fisiológic Recomendacion
Mecanismo a (s) es de
Compuest (s) celular primaria dosificación
Clase os) (es) (s) renal ( 63 - 66 ) *

25 mg
diarios si eGFR <30

5 mg diarios
•
si eGFR> 50;
Saxaglipti
2.5 mg
na
diarios si eGFR ≤50

•
Linagliptin • No se requiere
a ajuste de dosis
glucosa);
↓ 25 mg
Secreción diarios si eGFR> 60;
concentraci
de 12.5 mg
ones de
glucagón diarios si eGFR 30-
incretina
(dependien 60;
posprandial
te de 6,25 mg
• Alogliptin (GLP-1, GIP)
glucosa) diarios si eGFR <30

Liga los
ácidos
biliares en
el tracto
intestinal,
?↓
aumentand
Producción
o la
de glucosa
producción • Sin ajuste de
hepática;
Secuestrant • de ácido dosis específico
?↑
es de ácidos Colesevela biliar recomendado
Niveles
biliares m hepático por el fabricante
incretinos

Agonistas de • Activa Mod • Sin ajuste de

dopamina-2 Bromocrip receptores ula la dosis específico

lo
 Acción (s)
fisiológic Recomendacion
Mecanismo a (s) es de
Compuest (s) celular primaria dosificación
Clase os) (es) (s) renal ( 63 - 66 ) *

regulación
hipotalámic
a del
metabolism
o;
↑
tina
Sensibilida
(liberación dopaminérg recomendado
d a la
rápida) §
icos por el fabricante
insulina

No se
requiere ajuste de
dosis si eGFR ≥60;
100 mg
diarios si eGFR 45-
59;
evitar el uso
y descontinuar en
•
pacientes con eGFR
Canagliflo
persistentemente
zin
<45
Bloquea
Evite iniciar
la
si eGFR <60;
reabsorci
no
ón de
recomendado con
• glucosa
eGFR 30-60;
Dapagliflo por el
contraindica
zin riñón,
do con eGFR <30
Inhibe aumentan
• SGLT2 en la do la
Inhibidores Empagliflo nefrona glucosuri • Contraindicado
de SGLT2 zin proximal a con eGFR <30

lo
 Acción (s)
fisiológic Recomendacion
Mecanismo a (s) es de
Compuest (s) celular primaria dosificación
Clase os) (es) (s) renal ( 63 - 66 ) *

Agonistas Activa los ↑ • No

del receptor • receptores Secreción recomendado
GLP-1 Exenatide GLP-1 de insulina con eGFR <30
(dependien
• te de
Exenatida glucosa) • No
versión ↓ recomendado
extendida Secreción con eGFR <30
de
glucagón • Ningún ajuste

(dependien de dosis

te de específico

glucosa); recomendado

Rale por el

ntiza el fabricante; expe

vaciado riencia limitada

gástrico; en pacientes

↑ con
• Saciedad insuficiencia
Liraglutida renal grave

• • No se requiere
Albiglutide ajuste de dosis
para eGFR 15-89
por
fabricante; expe
riencia limitada
en pacientes
con
insuficiencia
renal grave

lo
 Acción (s)
fisiológic Recomendacion
Mecanismo a (s) es de
Compuest (s) celular primaria dosificación
Clase os) (es) (s) renal ( 63 - 66 ) *

No se
requiere ajuste de
dosis para eGFR 60-
89;
no se
requiere ajuste de
dosis para eGFR 30-
59, pero los
pacientes deben
controlarse para
detectar efectos
adversos y cambios
en la función renal;
la
experiencia clínica
es limitada con
eGFR 15-29; los
pacientes deben
ser monitoreados
para detectar
efectos adversos y
cambios en la
•
función renal;
Lixisenati
evitar si
de
eGFR <15

• • Ningún ajuste
Dulaglutid de dosis
a específico
recomendado
por el
fabricante; expe
riencia limitada

lo
 Acción (s)
fisiológic Recomendacion
Mecanismo a (s) es de
Compuest (s) celular primaria dosificación
Clase os) (es) (s) renal ( 63 - 66 ) *

en pacientes
con
insuficiencia
renal grave

↓
secreción
de
glucagón;
Rale
ntiza el
• Sin ajuste de
vaciado
• Activa los dosis específico
gástrico;
Amilimético Pramlintid receptores recomendado
↑
s Amylin e §
de amilina por el fabricante
Saciedad

Insulinas • Análogos Activa los ↑ • Disminuir las

de acción receptores Disposición dosis de insulina
rápida de insulina de glucosa; requeridas con
↓ una disminución
Lispro Producción en eGFR; valorar
de glucosa por respuesta
Como hepática; clínica
parte Sup
rime la
Glulisina cetogénesis

Insulina
inhalada

• Análogos
de acción
corta

lo
 Acción (s)
fisiológic Recomendacion
Mecanismo a (s) es de
Compuest (s) celular primaria dosificación
Clase os) (es) (s) renal ( 63 - 66 ) *

Humano
regular

• Análogos
de acción
intermedia

Humano,
NPH

• Análogos
de insulina
basal

Glargine

Detemir

Degludec

•
Productos
de insulina
premezcla
dos

NPH /
Regular
70/30

Mezcla
aspart

lo
 Acción (s)
fisiológic Recomendacion
Mecanismo a (s) es de
Compuest (s) celular primaria dosificación
Clase os) (es) (s) renal ( 63 - 66 ) *

70/30

Mezcla
lispro
75/25

Mezcla
lispro
50/50

 * eGFR se da en mL / min / 1.73 m 2 .

 ↵ § No tiene licencia en Europa para la diabetes tipo 2.
 GIP, péptido insulinotrópico dependiente de glucosa; PPAR-γ, receptor activado
por el proliferador de peroxisoma γ.
 Ver en línea
 Ver ventana emergente
Tabla 8.3

Costo promedio mensual de la dosis diaria máxima aprobada de agentes

hipolipemiantes sin insulina en los EE. UU.
Se pueden utilizar secretagogos de acción rápida (meglitinidas) en lugar de
sulfonilureas en pacientes con alergias a las sulfas o programas de comidas irregulares
o en aquellos que desarrollan hipoglucemia posprandial tardía cuando toman una
sulfonilurea. Otros medicamentos no mostrados en la Tabla 8.1 (p. Ej., Insulina
inhalada, inhibidores de α-glucosidasa, colesevelam, bromocriptina y pramlintida)
pueden probarse en situaciones específicas, pero las consideraciones incluyen una
modesta eficacia en diabetes tipo 2, frecuencia de administración, potencial de
interacciones medicamentosas, costo y / o efectos secundarios.
Pruebas de resultados cardiovasculares

Ahora hay tres grandes ensayos controlados aleatorios que informaron reducciones
estadísticamente significativas en eventos cardiovasculares para dos inhibidores
SGLT2 (empagliflozina y canagliflozina) y un agonista del receptor GLP-1 (liraglutida)
donde la mayoría, si no todos los pacientes, en el ensayo tenían ASCVD. Los ensayos
de empagliflozina y liraglutida demostraron reducciones significativas en la muerte
cardiovascular. Exenatide una vez a la semana no tuvo reducciones estadísticamente
significativas en los principales eventos cardiovasculares adversos ni en la mortalidad
cardiovascular, pero tuvo una reducción significativa en la mortalidad por todas las

lo
causas. Por el contrario, otros agonistas del receptor de GLP-1 no han mostrado
reducciones similares en eventos cardiovasculares ( Tabla 9.4).) Queda por
establecer definitivamente si los beneficios de los agonistas del receptor GLP-1 son un
efecto de clase. Ver TERAPIAS ANTIHIPERGLUCEMIANTES Y RESULTADOS CARDIOVASCULARES en la
Sección 9 " Enfermedades cardiovasculares y manejo del riesgo " y la Tabla 9.4 para
obtener una descripción detallada de estos ensayos de resultados cardiovasculares. Se
están llevando a cabo ensayos aleatorios grandes adicionales de otros agentes en
estas clases.
Es de destacar que estos estudios examinaron los fármacos en combinación con
metformina ( tabla 9.4 ) en la gran mayoría de los pacientes para quienes la
metformina no estaba contraindicada o no era tolerada. Para los pacientes con
diabetes tipo 2 que tienen ASCVD, sobre el estilo de vida y la terapia con metformina,
se recomienda incorporar un agente con fuerte evidencia de reducción del riesgo
cardiovascular, especialmente aquellos con beneficio comprobado en eventos
cardiovasculares adversos importantes y muerte cardiovascular después de la
consideración de fármacos específicos factores del paciente ( Tabla 8.1 ). Consulte
la Fig. 8.1 para obtener recomendaciones adicionales sobre el tratamiento
antihiperglucémico en adultos con diabetes tipo 2.
Terapia con insulina

Muchos pacientes con diabetes tipo 2 finalmente requieren y se benefician de la

terapia con insulina. La naturaleza progresiva de la diabetes tipo 2 debe ser explicada
de manera regular y objetiva a los pacientes. Los proveedores deben evitar el uso
de la insulina como una amenaza o describirla como un signo de falla personal
o castigo.
Equipar a los pacientes con un algoritmo para la autovaloración de las dosis de
insulina basado en el automonitoreo de la glucosa en sangre mejora el control
glucémico en pacientes con diabetes tipo 2 que inician la insulina ( 42 ). La educación
integral con respecto al automonitoreo de la glucosa en sangre, la dieta y la evitación y
el tratamiento apropiado de la hipoglucemia son de importancia crítica en cualquier
paciente que use insulina.
Insulina basal

La insulina basal sola es el régimen de insulina inicial más conveniente, que comienza
en 10 unidades por día o 0.1-0.2 unidades / kg / día, dependiendo del grado de
hiperglucemia. La insulina basal generalmente se prescribe junto con metformina y, a
veces, un agente adicional no insulínico. Cuando se agrega insulina basal a agentes
antihiperglucemiantes en pacientes con diabetes tipo 2, se pueden usar análogos
basales de acción prolongada (U-100 glargina o detemir) en lugar de NPH para reducir
el riesgo de hipoglucemia nocturna y sintomática ( 43 - 48 ). Los análogos basales de
acción más prolongada (U-300 glargina o degludec) también pueden transmitir un
menor riesgo de hipoglucemia en comparación con U-100 glargina cuando se usan en
combinación con antihiperglucemiantes orales ( 49 - 55).) Si bien hay evidencia de
hipoglucemia reducida con análogos de insulina basales más nuevos y de acción más
prolongada, las personas sin antecedentes de hipoglucemia tienen un riesgo reducido
y podrían cambiar potencialmente a insulina humana de forma segura. Por lo tanto,
debido al alto costo de las insulinas análogas, el uso de insulina humana puede ser
una opción práctica para algunos pacientes, y los médicos deben estar familiarizados
con su uso ( 56 ). La Tabla 8.4proporciona AWP ( 39 ) y NADAC ( 40) información

lo
(costo por 1,000 unidades) para los productos combinados de insulina e insulina
actualmente disponibles en los Estados Unidos. Ha habido aumentos sustanciales en
el precio de la insulina en la última década y la relación costo-efectividad de diferentes
agentes antihiperglucemiantes es una consideración importante en un paciente.
enfoque centrado en la atención, junto con la eficacia, el riesgo de hipoglucemia, el
peso y otros factores específicos del paciente y de la droga ( Tabla 8.1 ) ( 57 ).
 Ver en línea
 Ver ventana emergente
Tabla 8.4

Costo promedio de los productos de insulina en los EE. UU. Calculado como AWP ( 39 )
y NADAC ( 40 ) por 1,000 unidades de forma de dosificación / producto especificados
Insulina de bolo

Muchas personas con diabetes tipo 2 pueden necesitar dosis de insulina en bolo a la
hora de la comida además de insulina basal. Se prefieren los análogos de acción
rápida debido a su rápido inicio de acción después de la dosificación. En septiembre
de 2017, la FDA aprobó una nueva formulación de acción más rápida de insulina
aspart. La dosis inicial recomendada de insulina durante la comida es de 4 unidades,
0.1 unidades / kg o el 10% de la dosis basal. Si la A1C es <8% (64 mmol / mol) cuando
se inicia la insulina en bolo a la hora de la comida, se debe considerar disminuir la
dosis basal de insulina.
Insulina premezclada

Los productos de insulina premezclados contienen componentes tanto basales como

prandiales, lo que permite cubrir las necesidades basales y prandiales con una sola
inyección. La insulina NPH / Regular 70/30, por ejemplo, está compuesta de 70% de
insulina NPH y 30% de insulina regular. El uso de productos de insulina premezclados
tiene sus ventajas y desventajas, como se explica a continuación en la TERAPIA
INYECTABLE COMBINADA .

Productos concentrados de insulina

Varias preparaciones de insulina concentrada están actualmente disponibles. La

insulina regular U-500, por definición, es cinco veces más concentrada que la insulina
regular U-100 y tiene un inicio diferido y una acción de mayor duración que la U-100
regular, que posee propiedades tanto prandiales como basales. U-300 glargina y U-200
degludec son tres y dos veces más concentrados que sus formulaciones U-100 y
permiten dosis más altas de administración basal de insulina por volumen utilizado. U-
300 glargine tiene una duración de acción más larga que U-100 glargine. La FDA
también aprobó una formulación concentrada de insulina lispro de acción rápida, U-
200 (200 unidades / ml). Estas preparaciones concentradas pueden ser más cómodas
para el paciente y pueden mejorar la adherencia de los pacientes con resistencia a la
insulina que requieren grandes dosis de insulina.
Insulina inhalada

La insulina inhalada está disponible para uso prandial con un rango de dosificación
más limitado. Está contraindicado en pacientes con enfermedad pulmonar crónica,
como asma y enfermedad pulmonar obstructiva crónica, y no se recomienda en
pacientes que fuman o que dejaron de fumar recientemente. Requiere una prueba

lo
de espirometría (FEV 1 ) para identificar una posible enfermedad pulmonar en todos
los pacientes antes y después de comenzar la terapia.
Terapia inyectable combinada

Si la insulina basal se ajustó a un nivel aceptable de glucosa en sangre en ayunas (o si

la dosis es> 0.5 unidades / kg / día) y la A1C permanece por encima del objetivo,
considere avanzar a la terapia inyectable combinada ( figura 8.2).) Al iniciar la
terapia inyectable combinada, la terapia con metformina se debe mantener mientras
que otros agentes orales se pueden suspender de forma individual para evitar
regímenes innecesariamente complejos o costosos (es decir, agregar un cuarto agente
antihiperglucémico). En general, los agonistas del receptor GLP-1 no deben
interrumpirse con el inicio de la insulina basal. Las sulfonilureas, los inhibidores de
DPP-4 y los agonistas del receptor de GLP-1 generalmente se detienen una vez que se
usan regímenes de insulina más complejos más allá del basal. En pacientes con un
control subóptimo de la glucemia, especialmente aquellos que requieren grandes
dosis de insulina, el uso coadyuvante de un inhibidor de la tiazolidindiona o SGLT2
puede ayudar a mejorar el control y reducir la cantidad de insulina necesaria, aunque
se deben considerar los posibles efectos secundarios. Una vez que se inicia un
régimen de insulina,
Los estudios han demostrado la no inferioridad de la insulina basal más una inyección
única de insulina de acción rápida en la comida más grande en relación con la insulina
basal más un agonista del receptor GLP-1 en relación con dos inyecciones diarias de
insulinas premezcladas ( figura 8.2 ). Los agonistas del receptor basal de insulina
más GLP-1 se asocian con menos hipoglucemia y con pérdida de peso en lugar de
ganancia de peso, pero pueden ser menos tolerables y tener un costo mayor
( 58 , 59).) En noviembre de 2016, la FDA aprobó dos diferentes productos de
combinación fija-dual una vez al día que contienen insulina basal más un agonista del
receptor GLP-1: insulina glargina más lixisenatida e insulina degludec más
liraglutida. Otras opciones para la intensificación del tratamiento incluyen agregar una
sola inyección de análogo de insulina de acción rápida (lispro, aspart o glulisina) antes
de la comida más grande o suspender la insulina basal e iniciar una insulina
premezclada (o bifásica) (NPH / Regular 70/30, 70/30 mezcla aspart, 75/25 o 50/50
lispro mix) dos veces al día, generalmente antes del desayuno y antes de la cena. Cada
enfoque tiene sus ventajas y desventajas. Por ejemplo, los proveedores pueden
considerar la flexibilidad del régimen al diseñar un plan para el inicio y el ajuste de la
terapia con insulina en personas con diabetes tipo 2, con insulina de acción rápida que
ofrece una mayor flexibilidad en términos de planificación de comidas que la insulina
premezclada. Si un régimen no es efectivo (es decir, insulina basal más agonista del
receptor GLP-1), considere cambiar a otro régimen para alcanzar los objetivos A1C (es
decir, insulina basal más inyección única de insulina de acción rápida o insulina
premezclada dos veces al día) (60 , 61 ). La insulina humana regular y las
formulaciones premezcladas de NPH / normal humano (70/30) son alternativas menos
costosas a los análogos de insulina de acción rápida y los análogos de insulina
premezclados, respectivamente, pero sus perfiles farmacodinámicos pueden hacerlos
menos óptimos.
La Fig. 8.2 describe estas opciones, así como recomendaciones para una mayor
intensificación, si es necesario, para alcanzar los objetivos glucémicos. Si un paciente
todavía está por encima del objetivo de A1C con insulina premezclada dos veces al día,
considere cambiar a insulina análoga premezclada tres veces al día (70/30 mezcla

lo
 aspart, 75/25 o 50/50 mezcla lispro). En general, se ha encontrado que las insulinas
análogas premezcladas tres veces al día no son inferiores a los regímenes de bolo
basal con tasas similares de hipoglucemia ( 62).) Si un paciente todavía está por
encima del objetivo de A1C con insulina basal más una única inyección de insulina de
acción rápida antes de la comida más abundante, avance a un régimen de bolo basal
con ≥2 inyecciones de insulina de acción rápida antes de las comidas. Considere
cambiar a los pacientes de un régimen a otro (es decir, insulina análoga premezclada
tres veces al día al régimen basal-bolo o viceversa) si los objetivos de A1C no se
cumplen y / o dependen de otras consideraciones del paciente ( 60 , 61 ). La
metformina debe continuarse en pacientes con terapia combinada de insulina
inyectable, si no está contraindicada y si se tolera, para obtener más beneficios
glucémicos.

9. Enfermedades cardiovasculares y gestión de riesgos: estándares de atención

médica en diabetes-2018

Abstracto

La Asociación Estadounidense de Diabetes (ADA) "Estándares de atención médica en

diabetes" incluye las recomendaciones actuales de práctica clínica de ADA y su objetivo
es proporcionar los componentes del cuidado de la diabetes, las metas y pautas
generales de tratamiento y las herramientas para evaluar la calidad de la atención. Los
miembros del Comité de Práctica Profesional de ADA , un comité de expertos
multidisciplinario, son responsables de actualizar los Estándares de Cuidado
anualmente o, con mayor frecuencia, según lo justifique. Para una descripción
detallada de los estándares, declaraciones e informes de ADA, así como el sistema de
clasificación de pruebas para las recomendaciones de práctica clínica de ADA, consulte
las Normas de Introducción de Cuidado . Los lectores que deseen hacer comentarios
sobre los Estándares de Cuidado están invitados a hacerlo
en professional.diabetes.org/SOC.
Para la prevención y el tratamiento de las complicaciones de la diabetes en
niños y adolescentes, consulte la Sección 12 " Niños y adolescentes ".
La enfermedad cardiovascular aterosclerótica (ASCVD) -definida como enfermedad
coronaria, enfermedad cerebrovascular o enfermedad arterial periférica que se
presume es de origen aterosclerótico- es la causa principal de morbilidad y mortalidad
en personas con diabetes y es el principal contribuyente a los costos directos e
indirectos. de diabetes Las condiciones comunes que coexisten con la diabetes tipo 2
(p. Ej., Hipertensión y dislipidemia) son claros factores de riesgo para ASCVD, y la
diabetes en sí misma confiere un riesgo independiente. Numerosos estudios han
demostrado la eficacia del control de los factores de riesgo cardiovasculares
individuales para prevenir o desacelerar el ASCVD en personas con diabetes. Además,
se observan grandes beneficios cuando se abordan múltiples factores de riesgo
cardiovascular simultáneamente. Bajo el paradigma actual de modificación agresiva de
factores de riesgo en pacientes con diabetes,1 ) y que la morbilidad y mortalidad por
ASCVD han disminuido ( 2 - 4 ).
Por lo tanto, los factores de riesgo cardiovascular deben evaluarse sistemáticamente al
menos anualmente en todos los pacientes con diabetes. Estos factores de riesgo

lo
 incluyen hipertensión, dislipidemia, tabaquismo, antecedentes familiares de
enfermedad coronaria prematura, enfermedad renal crónica y la presencia de
albuminuria. Los factores de riesgo anormales modificables se deben tratar como se
describe en estas pautas.

HIPERTENSIÓN / CONTROL DE LA PRESIÓN ARTERIAL

La hipertensión, definida como una presión arterial sostenida ≥140 / 90 mmHg, es

común entre pacientes con diabetes tipo 1 o tipo 2. La hipertensión es un factor de
riesgo importante para ASCVD y complicaciones microvasculares. Además, numerosos
estudios han demostrado que la terapia antihipertensiva reduce los eventos de
ASCVD, la insuficiencia cardíaca y las complicaciones microvasculares. Consulte la
declaración de posición "Diabetes e hipertensión" de la American Diabetes Association
(ADA) para una revisión detallada de la epidemiología, el diagnóstico y el tratamiento
de la hipertensión ( 5 ).
Detección y diagnóstico

Recomendaciones

 La presión arterial debe medirse en cada visita clínica de rutina. Los pacientes
con presión arterial elevada (≥140 / 90) deben tener la presión arterial confirmada
mediante lecturas múltiples, incluidas las mediciones en un día separado, para
diagnosticar la hipertensión. segundo
 Todos los pacientes hipertensos con diabetes deben controlar su presión
arterial en el hogar. segundo
La presión arterial debe ser medida por un individuo entrenado y debe seguir las
pautas establecidas para la población general: medición en la posición sentada, con
los pies en el piso y el brazo apoyado al nivel del corazón, después de 5 min de
descanso. El tamaño del manguito debe ser apropiado para la circunferencia del brazo
superior. Los valores elevados deben confirmarse en un día separado. Los cambios
posturales en la presión arterial y el pulso pueden ser evidencia de neuropatía
autónoma y, por lo tanto, requieren un ajuste de los objetivos de la presión
arterial. Las mediciones de la presión arterial ortostática deben verificarse en la visita
inicial y según se indique.
La automonitorización de la presión arterial domiciliaria y la monitorización
ambulatoria de la presión arterial durante 24 h pueden proporcionar evidencia de
hipertensión de bata blanca, hipertensión enmascarada u otras discrepancias entre la
presión arterial "verdadera" y la de oficina ( 5 ). Además de confirmar o refutar un
diagnóstico de hipertensión, la evaluación de la presión arterial domiciliaria puede ser
útil para controlar el tratamiento antihipertensivo. Los estudios de individuos sin
diabetes encontraron que las mediciones en el hogar pueden correlacionarse mejor
con el riesgo de ASCVD que las mediciones de la oficina ( 6 , 7 ). Además, la presión
arterial en el hogar puede mejorar la adherencia a la medicación del paciente y, por lo
tanto, ayudar a reducir el riesgo cardiovascular ( 8 ).

lo
 Objetivos de tratamiento

Recomendaciones

 La mayoría de los pacientes con diabetes e hipertensión deben recibir un

objetivo de presión arterial sistólica <140 mmHg y un objetivo de presión arterial
diastólica <90 mmHg. UN
 Los objetivos de presión arterial sistólica y diastólica más bajos, como 130/80
mmHg, pueden ser apropiados para personas con alto riesgo de enfermedad
cardiovascular, si se pueden lograr sin una carga de tratamiento excesiva. do
 En pacientes embarazadas con diabetes e hipertensión preexistente que son
tratadas con terapia antihipertensiva, se sugieren objetivos de presión arterial de 120-
160 / 80-105 mmHg con el fin de optimizar la salud materna a largo plazo y minimizar
el deterioro del crecimiento fetal. mi
Los ensayos clínicos aleatorizados han demostrado inequívocamente que el
tratamiento de la hipertensión arterial a una presión arterial <140/90 mmHg reduce
los eventos cardiovasculares y las complicaciones microvasculares ( 9 - 15 ). Por lo
tanto, los pacientes con diabetes tipo 1 o tipo 2 que tienen hipertensión deben, como
mínimo, ser tratados con objetivos de presión arterial de <140/90 mmHg. La
intensificación de la terapia antihipertensiva para alcanzar presiones arteriales
inferiores a <140/90 mmHg (p. Ej., <130/80 o <120/80 mmHg) puede ser beneficiosa
para pacientes seleccionados con diabetes, como aquellos con un alto riesgo de
enfermedad cardiovascular. Tal control intensivo de la presión arterial ha sido
evaluado en grandes ensayos clínicos aleatorizados y metanálisis de ensayos clínicos.
Ensayos controlados aleatorios de control de presión arterial estándar
versus intensivo

El ensayo Acción para controlar el riesgo cardiovascular en la presión arterial diabética

(ACCORD BP) proporciona la evaluación directa más sólida de los beneficios y los
riesgos del control intensivo de la presión arterial en personas con diabetes tipo 2
( 16 ). En ACCORD BP, en comparación con el control de presión arterial estándar
(presión arterial sistólica objetivo <140 mmHg), el control intensivo de la presión
arterial (presión arterial sistólica <120 mmHg) no redujo los eventos cardiovasculares
ateroscleróticos totales, pero redujo el riesgo de accidente cerebrovascular, en el gasto
de un aumento de los eventos adversos ( Tabla 9.1)) Los resultados de ACCORD BP
sugieren que los objetivos de presión arterial más intensivos que <140/90 mmHg no
mejoran los resultados cardiovasculares en la mayoría de las personas con diabetes
tipo 2, pero pueden ser razonables en pacientes seleccionados que han recibido
educación sobre la carga adicional del tratamiento, los efectos secundarios, y costos,
como se explica a continuación.
 Colapsar en línea
 Ver ventana emergente
Tabla 9.1

Ensayos controlados aleatorios de estrategias de tratamiento intensivo versus

hipertensión estándar

lo
 Ensayo
clínico Población Intensivo Estándar Resultados

• Sin beneficio en
el punto final
primario:
Objetivo compuesto de
Objetivo de de infarto de
presión presión miocardio no fatal,
arterial arterial accidente
sistólica: sistólica: cerebrovascular no
<120 130-140 mortal y muerte por
mmHg mmHg CVD

• El riesgo de
Logrado accidente
(promedi cerebrovascular se
o) redujo en un 41%
Logrado sistólico con control
(medio) / intensivo, no se
sistólico / diastólic mantuvo durante el
4.733 diastólico: o: 133.5 / seguimiento más
participantes 119.3 / 64.4 70.5 allá del período de
con DT2 de mmHg mmHg tratamiento activo
entre 40 y 79
años con • Eventos adversos
evidencia más frecuentes en
previa de grupos intensivos,
ECV o particularmente
factores de anormalidades
riesgo elevadas de
ACCORD cardiovascul creatinina sérica y
BP ( 16 ) ar múltiples electrolitos

AVANCE 11.140 Intervenció Control: • La intervención

BP ( 17 ) participantes n: una placebo redujo el riesgo de
con DT2 de combinaci punto final
55 años o ón de una compuesto

lo
 Ensayo
clínico Población Intensivo Estándar Resultados

sola primario de eventos

píldora y macrovasculares y
dosis fija microvasculares
de mayores (9%),
perindopril muerte por
e cualquier causa
indapamid (14%) y muerte por
a ECV (18%)

Logrado • El seguimiento
más con (promedi observacional a 6
evidencia o) años encontró una
previa de Alcanzado sistólico reducción en el
ECV o (media) / riesgo de muerte
factores de sistólica / diastólic en el grupo de
riesgo diastólica: o: 141.6 / intervención
cardiovascul 136/73 75.2 atenuado pero aún
ar múltiples mmHg mmHg significativo ( 142 )

CALIENT 18,790 Objetivo de Objetivo • En el ensayo

E ( 143 ) participantes presión de general, no hubo
, incluidos arterial presión beneficio
1,501 con diastólica: arterial cardiovascular
diabetes ≤80 mmHg diastólic con objetivos
a: ≤90 más intensivos
mmHg
• En la
subpoblación con
diabetes, un
objetivo
diastólico
intensivo se
asoció con un
riesgo
significativament

lo
 Ensayo
clínico Población Intensivo Estándar Resultados

e reducido (51%)
de eventos CVD

• El objetivo
intensivo de
presión arterial
sistólica redujo
el riesgo del
resultado
compuesto
primario en un
25% (infarto de
miocardio,
síndrome
coronario agudo,
Objetivo accidente
Objetivo de de cerebrovascular,
presión presión insuficiencia
arterial arterial cardíaca y
sistólica: sistólica: muerte por
<120 <140 enfermedad
mmHg mmHg cardiovascular)

Logrado Logrado • Intensivo

(media): (media): objetivo reducido
121.4 136.2 riesgo de muerte
mmHg mmHg 27%

• Terapia
intensiva
aumenta el
riesgo de
9,361 anomalías
SPRINT participantes electrolíticas y
( 144 ) sin diabetes AKI

lo
 CVD, enfermedad cardiovascular; T2D, diabetes tipo 2. Los datos de esta tabla
también se pueden encontrar en la declaración de posición de la ADA "Diabetes e
hipertensión" ( 5 ).
Estudios adicionales, como el ensayo de intervención sistólica de presión arterial
(SPRINT) y el ensayo de hipertensión óptima de tratamiento (HOT), también
examinaron los efectos del control intensivo versus estándar ( tabla 9.1 ), aunque la
relevancia de sus resultados para las personas con diabetes es menos clara . La Acción
en la Diabetes y la Enfermedad Vascular: ensayo de Evaluación Previax y Diamicron MR
Controlada de la Presión Arterial (ADVANCE BP) no probó explícitamente los objetivos
de presión sanguínea ( 17).); la presión arterial alcanzada en el grupo de intervención
fue más alta que la alcanzada en el brazo intensivo ACCORD BP y sería consistente con
una presión arterial objetivo de <140/90 mmHg. Notablemente, ACCORD BP y SPRINT
midieron la presión sanguínea utilizando mediciones automáticas de presión arterial
en consultorio, lo que arroja valores que son generalmente más bajos que las lecturas
típicas de presión arterial en aproximadamente 5-10 mmHg ( 18 ), sugiriendo
implementar los protocolos ACCORD BP o SPRINT en una la clínica para pacientes
ambulatorios podría requerir un objetivo de presión arterial sistólica superior a <120
mmHg.
Metaanálisis de ensayos

Para aclarar los objetivos óptimos de la presión arterial en pacientes con diabetes, los
metanálisis han estratificado los ensayos clínicos por la presión arterial media inicial o
la presión arterial media alcanzada en el brazo de intervención (o tratamiento
intensivo). En base a estos análisis, el tratamiento antihipertensivo parece ser
beneficioso cuando la presión arterial media inicial es ≥140 / 90 mmHg o la presión
arterial media alcanzada es ≥130 / 80 mmHg ( 5 , 9 , 12 - 14)) Entre los ensayos con una
presión arterial más baja o alcanzada, el tratamiento antihipertensivo redujo el riesgo
de accidente cerebrovascular, retinopatía y albuminuria, pero los efectos en otros
resultados de ASCVD e insuficiencia cardíaca no fueron evidentes. Tomados en
conjunto, estos metanálisis muestran consistentemente que tratar a los pacientes con
presión arterial basal ≥140 mmHg a objetivos <140 mmHg es beneficioso, mientras
que los objetivos más intensivos pueden ofrecer beneficios adicionales, aunque
probablemente menos robustos.
Individualización de objetivos de tratamiento

Los pacientes y los médicos deben participar en un proceso compartido de toma de

decisiones para determinar los objetivos individuales de presión arterial, con el
reconocimiento de que los beneficios y riesgos de los objetivos intensivos de presión
arterial son inciertos y pueden variar entre los pacientes ( 5 ). Al igual que los factores
que influyen en el tratamiento de la hiperglucemia, los factores que influyen en los
objetivos de tratamiento de la presión arterial pueden incluir los riesgos del
tratamiento (por ejemplo, hipotensión, efectos adversos farmacológicos), esperanza
de vida, comorbilidades como complicaciones vasculares, actitud del paciente y
sistema de soporte ( 19 ). Los factores específicos a considerar son el riesgo absoluto
de eventos cardiovasculares ( 15 , 20), riesgo de enfermedad renal progresiva como se
refleja por albuminuria, efectos adversos, edad y carga de tratamiento general. Los
pacientes que tienen un mayor riesgo de eventos cardiovasculares (particularmente
accidente cerebrovascular) o albuminuria y que son capaces de lograr un control

lo
 intensivo de la presión arterial con relativa facilidad y sin efectos adversos sustanciales
pueden ser más adecuados para los objetivos intensivos de presión arterial. Por el
contrario, los pacientes con afecciones más comunes en adultos mayores, como
limitaciones funcionales, polifarmacia y multimorbilidad, pueden ser más adecuados
para objetivos de presión arterial menos intensivos. En particular, hay una ausencia de
datos de alta calidad disponibles para orientar los objetivos de presión arterial en la
diabetes tipo 1.
Con base en la evidencia actual, la ADA recomienda el diagnóstico y tratamiento de la
hipertensión tal como se describe, enfatizando la individualización de los objetivos de
la presión arterial. ADA conoce las recomendaciones de hipertensión de otras
organizaciones ( 20a ). El Comité de Práctica Profesional de la ADA revisa y considera
continuamente todos los estudios, en particular los ensayos de alta calidad, incluidas
las personas con diabetes, para su posible incorporación en futuras recomendaciones.
Estrategias de tratamiento

Intervención de estilo de vida

Recomendación

 Para pacientes con presión arterial> 120/80 mmHg, la intervención en el estilo

de vida consiste en perder peso si tiene sobrepeso u obesidad; un enfoque dietético
para detener el patrón dietético al estilo de la hipertensión, que incluye la reducción
del sodio y el aumento de la ingesta de potasio; moderación de la ingesta de alcohol; y
aumento de la actividad física. segundo
El manejo del estilo de vida es un componente importante del tratamiento de la
hipertensión porque reduce la presión arterial, mejora la eficacia de algunos
medicamentos antihipertensivos, promueve otros aspectos de la salud metabólica y
vascular y, en general, produce pocos efectos adversos. La terapia de estilo de vida
consiste en reducir el exceso de peso corporal mediante restricción calórica, restringir
la ingesta de sodio (<2,300 mg / día), aumentar el consumo de frutas y verduras (8-10
porciones por día) y productos lácteos bajos en grasa (2-3 porciones por día ), evitando
el consumo excesivo de alcohol (no más de 2 porciones por día en hombres y no más
de 1 porción por día en mujeres) ( 21 ) y aumentando los niveles de actividad ( 22 ).
Estas intervenciones de estilo de vida son razonables para personas con diabetes y
presión arterial levemente elevada (sistólica> 120 mmHg o diastólica> 80 mmHg) y
deben iniciarse junto con la terapia farmacológica cuando se diagnostica la
hipertensión ( figura 9.1 ) ( 22 ). Se debe desarrollar un plan de terapia de estilo de
vida en colaboración con el paciente y analizarlo como parte del control de la diabetes.

lo
  Descargar figura
 Abrir en una pestaña nueva
 Descargar powerpoint
Figura 9.1

Recomendaciones para el tratamiento de la hipertensión confirmada en personas con

diabetes. * Se sugiere un inhibidor de la ECA (ACEi) o ARB para tratar la hipertensión
en pacientes con UACR 30-299 mg / g de creatinina y se recomienda encarecidamente
para pacientes con UACR ≥300 mg / g de creatinina. ** diurético tipo tiazida; se
prefieren los agentes de acción prolongada que reducen los eventos cardiovasculares,
como la clortalidona y la indapamida. *** Bloqueador de canales de calcio
dihidropiridina. BP, presión arterial. Esta figura también se puede encontrar en la
declaración de posición de ADA "Diabetes e hipertensión" ( 5 ).
Intervenciones farmacológicas

Recomendaciones

 Los pacientes con presión arterial confirmada en el consultorio ≥140 / 90

mmHg deben, además de la terapia de estilo de vida, iniciarse rápidamente y valorar
oportunamente la terapia farmacológica para lograr los objetivos de la presión
arterial. UN
 Los pacientes con presión arterial confirmada en el consultorio ≥160 / 100
mmHg deben, además de la terapia de estilo de vida, iniciarse prontamente y valorar

lo
 oportunamente dos medicamentos o una combinación de medicamentos de una sola
píldora para reducir los eventos cardiovasculares en pacientes con diabetes. UN
 El tratamiento para la hipertensión debe incluir clases de fármacos que
reduzcan los eventos cardiovasculares en pacientes con diabetes (inhibidores de la
ECA, bloqueadores de los receptores de la angiotensina, diuréticos similares a la
tiazida o bloqueadores de los canales de calcio dihidropiridínicos). UN
 Por lo general, se requiere terapia con múltiples medicamentos para alcanzar
los objetivos de presión arterial. Sin embargo, no deben usarse combinaciones de
inhibidores de la ECA y bloqueadores del receptor de angiotensina y combinaciones de
inhibidores de la ECA o bloqueadores del receptor de angiotensina con inhibidores
directos de la renina. UN
 Un inhibidor de la ECA o bloqueador del receptor de la angiotensina, a la dosis
máxima tolerada indicada para el tratamiento de la presión arterial, es el tratamiento
de primera línea recomendado para la hipertensión en pacientes con diabetes y
proporción urinaria de albúmina / creatinina ≥ 300 mg / g de creatinina A o 30- 299 mg
/ g de creatinina B. Si una clase no es tolerada, la otra debe ser sustituida B.
 Para los pacientes tratados con un inhibidor de la ECA, el bloqueador del
receptor de angiotensina o diurético, la creatinina sérica / tasa de filtración glomerular
estimada y los niveles séricos de potasio deben controlarse al menos una vez al
año. segundo
NÚMERO INICIAL DE MEDICAMENTOS ANTIHIPERTENSIVOS

El tratamiento inicial para las personas con diabetes depende de la gravedad de la

hipertensión ( Fig. 9.1 ). Aquellos con presión arterial entre 140/90 mmHg y 159/99
mmHg pueden comenzar con un solo medicamento. Para pacientes con presión
arterial ≥160 / 100 mmHg, se recomienda el tratamiento farmacológico inicial con dos
medicamentos antihipertensivos para lograr de manera más efectiva un control
adecuado de la presión arterial ( 23 , 24 ). Las combinaciones antihipertensivas de una
sola píldora pueden mejorar la adherencia a la medicación en algunos pacientes ( 25 ).
CLASES DE MEDICAMENTOS ANTIHIPERTENSIVOS

El tratamiento inicial para la hipertensión debe incluir cualquiera de las clases de

fármacos demostradas para reducir los eventos cardiovasculares en pacientes con
diabetes: inhibidores de la ECA ( 26 , 27 ), bloqueadores del receptor de angiotensina
(BRA) ( 26 , 27 ), diuréticos similares a la tiazida ( 28 ) o bloqueadores de los canales de
calcio dihidropiridina ( 29 ). Para los pacientes con albuminuria (proporción de
albúmina en orina a creatinina [UACR] ≥30 mg / g), el tratamiento inicial debe incluir un
inhibidor de la ECA o BRA para reducir el riesgo de enfermedad renal progresiva ( 5 )
( Fig. 9.1).) En ausencia de albuminuria, el riesgo de enfermedad renal progresiva es
bajo, y no se ha encontrado que los inhibidores de la ECA y los BRA produzcan una
cardioprotección superior en comparación con los diuréticos tiazídicos o los
bloqueadores de los canales de calcio dihidropiridínicos ( 30 ). Los β-bloqueantes
pueden usarse para el tratamiento de un infarto de miocardio (IM) previo, angina

lo
 activa o insuficiencia cardíaca, pero no se ha demostrado que reduzcan la mortalidad
como agentes hipotensores en ausencia de estas afecciones ( 11 , 31 ).
TERAPIA CON MÚLTIPLES FÁRMACOS

La terapia con múltiples fármacos a menudo se requiere para lograr los objetivos de
presión arterial ( Fig. 9.1 ), particularmente en el contexto de la enfermedad renal
diabética. Sin embargo, no se recomienda el uso de inhibidores de la ECA y BRA en
combinación, o la combinación de un inhibidor de la ECA o BRA y un inhibidor directo
de la renina, dada la falta de beneficio ASCVD añadido y una mayor tasa de eventos
adversos: hipercalemia, síncope y lesión renal aguda (AKI) ( 32 - 34 ). La valoración y / o
la adición de más medicamentos para la presión arterial se deben realizar de manera
oportuna para superar la inercia clínica en el logro de los objetivos de presión arterial.
HORA DE ACOSTARSE

La evidencia creciente sugiere que existe una asociación entre la ausencia de

inmersión en la presión sanguínea nocturna y la incidencia de ASCVD. Un metaanálisis
de ensayos clínicos aleatorizados encontró un pequeño beneficio de la administración
de medicamentos antihipertensivos por la tarde versus la mañana con respecto al
control de la presión arterial, pero no tenía datos sobre los efectos clínicos ( 35 ). En
dos análisis de subgrupos de un único ensayo controlado aleatorizado posterior,
mover al menos un medicamento antihipertensivo a la hora de acostarse redujo
significativamente los eventos cardiovasculares, pero los resultados se basaron en un
pequeño número de eventos ( 36 ).
HIPERKALEMIA Y AKI

El tratamiento con inhibidores de la ECA o BRA puede causar LRA e hipercalemia,

mientras que los diuréticos pueden causar DRA y ya sea hipocalemia o hipercalemia
(según el mecanismo de acción) ( 37 , 38 ). La detección y el manejo de estas anomalías
es importante porque la LRA y la hipercalemia aumentan los riesgos de eventos
cardiovasculares y muerte ( 39 ). Por lo tanto, deben vigilarse la creatinina sérica y el
potasio durante el tratamiento con un inhibidor de la ECA, BRA o diurético,
particularmente en pacientes con filtración glomerular reducida que tienen un mayor
riesgo de hipercalemia y LRA ( 37 , 38 , 40 ).
Hipertensión Resistente

Recomendación

 Los pacientes con hipertensión que no cumplen los objetivos de presión

arterial en tres clases de medicamentos antihipertensivos (incluido un diurético) deben
considerarse para el tratamiento con antagonistas de los receptores de
mineralocorticoides. segundo
La hipertensión resistente se define como la presión arterial ≥140 / 90 mmHg a pesar
de una estrategia terapéutica que incluye un manejo adecuado del estilo de vida más
un diurético y otros dos fármacos antihipertensivos pertenecientes a diferentes clases
en dosis adecuadas. Antes de diagnosticar la hipertensión resistente, deben excluirse
otras afecciones, como la falta de cumplimiento de la medicación, la hipertensión de
bata blanca y la hipertensión secundaria. En general, las barreras a la adherencia a la
medicación (como el costo y los efectos secundarios) deben identificarse y abordarse
( Fig. 9.1 ). Los antagonistas del receptor de mineralocorticoides son efectivos para el

lo
tratamiento de la hipertensión resistente en pacientes con diabetes tipo 2 cuando se
agregan al tratamiento existente con un inhibidor de la ECA o ARB, diurético de tipo
tiazídico y bloqueador de canales de calcio dihidropiridínico (41). Los antagonistas del
receptor de mineralocorticoides también reducen la albuminuria y tienen beneficios
cardiovasculares adicionales ( 42 - 45 ). Sin embargo, agregar un antagonista del
receptor mineralocorticoide a un régimen que incluya un inhibidor de la ECA o BRA
puede aumentar el riesgo de hiperpotasemia, enfatizando la importancia de la
monitorización regular de la creatinina sérica y el potasio en estos pacientes, y se
necesitan estudios de resultado a largo plazo para evaluar mejor papel de los
antagonistas del receptor de mineralocorticoides en el control de la presión arterial.
EMBARAZO Y MEDICAMENTOS ANTIHIPERTENSIVOS

Dado que no hay ensayos controlados aleatorios de terapia antihipertensiva en

mujeres embarazadas con diabetes, las recomendaciones para el manejo de la
hipertensión en mujeres embarazadas con diabetes deben ser similares a las de todas
las mujeres embarazadas. El Colegio Estadounidense de Obstetras y Ginecólogos
(ACOG) ha recomendado que las mujeres con hipertensión gestacional leve a
moderada (presión arterial sistólica <160 mmHg o presión arterial diastólica <110
mmHg) no necesiten tratamiento con medicamentos antihipertensivos, ya que no se
identifica ningún beneficio que claramente supera los riesgos potenciales de la terapia
( 46) Una revisión sistemática Cochrane 2014 del tratamiento antihipertensivo para la
hipertensión crónica leve a moderada que incluyó 49 ensayos y más de 4,700 mujeres
no encontró ninguna evidencia concluyente a favor o en contra del tratamiento de la
presión arterial para reducir el riesgo de preeclampsia para la madre o los efectos
sobre los resultados perinatales como nacimiento prematuro, bebés pequeños para la
edad gestacional o muerte fetal ( 47) Para las mujeres embarazadas que requieren
terapia antihipertensiva, se sugieren niveles de presión arterial sistólica de 120-160
mmHg y niveles de presión arterial diastólica de 80-105 mmHg para optimizar la salud
materna sin riesgo de daño fetal. Los objetivos más bajos (presión arterial sistólica de
110 a 119 mmHg y presión arterial diastólica de 65 a 79 mmHg) pueden contribuir a
mejorar la salud materna a largo plazo; sin embargo, pueden estar asociados con un
deterioro del crecimiento fetal. Las mujeres embarazadas con hipertensión y la
evidencia de daño en los órganos terminales por enfermedades cardiovasculares y / o
renales se pueden considerar como objetivos de presión arterial más baja para evitar
la progresión de estas afecciones durante el embarazo.
Durante el embarazo, el tratamiento con inhibidores de la ECA, BRA y espironolactona
están contraindicados ya que pueden causar daño fetal. Los fármacos
antihipertensivos conocidos por ser efectivos y seguros en el embarazo incluyen
metildopa, labetalol y nifedipina de acción prolongada, mientras que la hidralzina
puede considerarse en el tratamiento agudo de la hipertensión en el embarazo o la
preeclampsia grave ( 46 ). Los diuréticos no se recomiendan para el control de la
presión arterial durante el embarazo, pero se pueden usar durante el último estado
del embarazo si es necesario para controlar el volumen ( 46 , 48) El ACOG también
recomienda que los pacientes posparto con hipertensión gestacional, preeclampsia y
preeclampsia superpuesta presenten presión arterial durante 72 h en el hospital y
durante 7-10 días después del parto. El seguimiento a largo plazo se recomienda para
estas mujeres ya que tienen un mayor riesgo cardiovascular a lo largo de la vida
( 49 ). Consulte la Sección 13 " Manejo de la diabetes en el embarazo " para obtener
información adicional.

lo
 GESTIÓN DE LÍPIDOS

Intervención de estilo de vida

Recomendaciones

 La modificación del estilo de vida se centra en la pérdida de peso (si está

indicada); la reducción de la ingesta de grasas saturadas, grasas trans y
colesterol; aumento de ácidos grasos n-3 dietéticos, fibra viscosa y consumo de
estanoles / esteroles vegetales; y se debe recomendar una mayor actividad física para
mejorar el perfil lipídico en pacientes con diabetes. UN
 Intensifique la terapia de estilo de vida y optimice el control glucémico para
pacientes con niveles elevados de triglicéridos (≥150 mg / dL [1.7 mmol / L]) y / o
colesterol HDL bajo (<40 mg / dL [1.0 mmol / L] para hombres, <50 mg / dL [1.3 mmol /
L] para mujeres). do
La intervención en el estilo de vida, que incluye la pérdida de peso, el aumento de la
actividad física y la terapia nutricional médica, permite a algunos pacientes reducir los
factores de riesgo de ASCVD. La intervención nutricional se debe adaptar de acuerdo
con la edad de cada paciente, el tipo de diabetes, el tratamiento farmacológico, los
niveles de lípidos y las afecciones médicas.
Las recomendaciones deben enfocarse en reducir la ingesta de grasas saturadas,
colesterol y grasas trans, y aumentar los estanoles / esteroles de las plantas, los
ácidos grasos n-3 y la ingesta de fibra viscosa (como la avena, las legumbres y los
cítricos). El control glucémico también puede modificar beneficiosamente los niveles
de lípidos en plasma, particularmente en pacientes con triglicéridos muy altos y
control glucémico deficiente. Consulte la Sección 4 " Gestión del estilo de vida " para
obtener información nutricional adicional.
Terapia y monitoreo continuos con el panel de lípidos

Recomendaciones

 En adultos que no toman estatinas u otra terapia hipolipemiante, es razonable

obtener un perfil de lípidos en el momento del diagnóstico de diabetes, en una
evaluación médica inicial, y cada 5 años a partir de entonces si es menor de 40 años, o
con mayor frecuencia si indicado. mi
 Obtenga un perfil de lípidos al inicio de las estatinas u otra terapia
hipolipemiante, 4-12 semanas después del inicio o un cambio en la dosis, y
anualmente a partir de entonces, ya que puede ayudar a controlar la respuesta al
tratamiento e informar la adherencia. mi
En adultos con diabetes, es razonable obtener un perfil lipídico (colesterol total,
colesterol LDL, colesterol HDL y triglicéridos) en el momento del diagnóstico, en la
evaluación médica inicial y al menos cada 5 años en pacientes menores de esa edad.
de 40 años. En pacientes más jóvenes con mayor duración de la enfermedad (como
aquellos con diabetes tipo 1 de inicio en la juventud), los perfiles de lípidos más

lo
 frecuentes pueden ser razonables. También se debe obtener un panel de lípidos
inmediatamente antes de iniciar el tratamiento con estatinas. Una vez que un paciente
toma una estatina, los niveles de colesterol LDL deben evaluarse de 4 a 12 semanas
después del inicio de la terapia con estatinas, después de cualquier cambio en la dosis
y de forma individual (p. Ej., Controlar la adherencia y eficacia de la medicación). En los
casos en que los pacientes son adherentes pero el nivel de colesterol LDL no
responde, se recomienda juicio clínico para determinar la necesidad y el momento de
los paneles de lípidos. En pacientes individuales, la respuesta altamente variable de
disminución del colesterol LDL observada con estatinas es poco conocida (50 ). Los
médicos deben tratar de encontrar una dosis o una estatina alternativa que sea
tolerable, si se presentan efectos secundarios. Existen pruebas de que se beneficia
incluso con dosis de estatina extremadamente bajas, menos que diarias ( 51 ).
Tratamiento con estatinas

Recomendaciones

 Para pacientes de todas las edades con diabetes y enfermedad cardiovascular

aterosclerótica, se debe agregar terapia de estatina de alta intensidad a la terapia de
estilo de vida. UN
 Para pacientes con diabetes <40 años con factores de riesgo adicionales de
enfermedad cardiovascular aterosclerótica, el paciente y el proveedor deben
considerar el uso de estatinas de intensidad moderada además de la terapia de estilo
de vida. do
 Para pacientes con diabetes de entre 40-75 años A y> 75 años B sin
enfermedad cardiovascular aterosclerótica, use estatinas de intensidad moderada
además de la terapia de estilo de vida.
 En la práctica clínica, los proveedores pueden necesitar ajustar la intensidad
del tratamiento con estatinas según la respuesta individual del paciente a la
medicación (p. Ej., Efectos secundarios, tolerabilidad, niveles de colesterol LDL o
reducción del porcentaje de LDL en el tratamiento con estatinas). Para los pacientes
que no toleran la intensidad deseada de estatinas, se debe usar la dosis de estatinas
máximamente tolerada. mi
 Para pacientes con diabetes y enfermedad cardiovascular aterosclerótica, si el
colesterol LDL es ≥ 70 mg / dL con la dosis de estatinas máximamente tolerada,
considere agregar un tratamiento reductor de LDL adicional (como ezetimiba o
inhibidor de PCSK9) después de evaluar la posibilidad de una mayor reducción del
riesgo de enfermedad cardiovascular aterosclerótica , efectos adversos específicos de
medicamentos y preferencias del paciente. Ezetimibe puede ser preferido debido a un
costo menor. UN
 La terapia con estatinas está contraindicada en el embarazo. segundo

lo
Inicio de la terapia con estatinas basada en el riesgo

Los pacientes con diabetes tipo 2 tienen una mayor prevalencia de anomalías lipídicas,
lo que contribuye a su alto riesgo de ASCVD. Múltiples ensayos clínicos han
demostrado los efectos beneficiosos del tratamiento con estatinas sobre los
resultados del ASCVD en sujetos con y sin CHD ( 52 , 53 ). Análisis de subgrupos de
pacientes con diabetes en ensayos más grandes ( 54 - 58 ) y ensayos en pacientes con
diabetes ( 59 , 60) mostraron una importante prevención primaria y secundaria de
eventos de ASCVD y muerte por CHD en pacientes con diabetes. Los metanálisis, que
incluyen datos de más de 18,000 pacientes con diabetes de 14 ensayos aleatorizados
de tratamiento con estatinas (seguimiento medio de 4,3 años), demuestran una
reducción proporcional del 9% en la mortalidad por todas las causas y una reducción
del 13% en la mortalidad vascular para cada mmol / Reducción de L (39 mg / dL) en
colesterol LDL ( 61).
En consecuencia, las estatinas son las drogas de elección para la disminución del
colesterol LDL y la cardioprotección. La Tabla 9.2 muestra las estrategias
recomendadas para reducir los lípidos y la Tabla 9.3 muestra las dos intensidades de
dosificación de estatinas que se recomiendan para su uso en la práctica clínica: la
terapia con estatinas de alta intensidad logrará aproximadamente una reducción del
50% en el colesterol LDL y los regímenes de estatinas de intensidad moderada
lograrán 30-50% de reducciones en el colesterol LDL. En general, no se recomienda el
tratamiento con estatinas en dosis bajas en pacientes con diabetes, pero a veces es la
única dosis de estatinas que un paciente puede tolerar. Para los pacientes que no
toleran la intensidad deseada de estatinas, se debe usar la dosis de estatinas
máximamente tolerada.
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Tabla 9.2

Recomendaciones para la estatina y el tratamiento combinado en adultos con diabetes

ASCV Intensidad de estatina recomendada ^

y tratamiento
Años D combinado *

No Ninguno †

Alto

Si el colesterol LDL es ≥70 mg / dl a pesar de la dosis de

estatinas máximamente tolerada, considere agregar un
<40
tratamiento adicional para reducir el LDL (como el inhibidor de
años Sí
ezetimiba o PCSK9) .

≥40 No Moderado ‡

años
Sí Alto

lo
 ASCV Intensidad de estatina recomendada ^
y tratamiento
Años D combinado *

Si el colesterol LDL es ≥70 mg / dl a pesar de la dosis de

estatinas máximamente tolerada, considere agregar un
tratamiento adicional para reducir el LDL (como el inhibidor de
ezetimiba o PCSK9)

 ↵ * Además de la terapia de estilo de vida.

 ↵ ^ Para pacientes que no toleran la intensidad deseada de estatinas, se debe
usar la dosis de estatinas máximamente tolerada.
 ↵ † La estatina de intensidad moderada se puede considerar en función del
perfil de riesgo-beneficio y la presencia de factores de riesgo ASCVD. Los factores de
riesgo ASCVD incluyen colesterol LDL ≥100 mg / dL (2.6 mmol / L), presión arterial alta,
tabaquismo, enfermedad renal crónica, albuminuria y antecedentes familiares de
ASCVD prematuro.
 Sta ‡ Estatinas de alta intensidad se pueden considerar en función del perfil de
riesgo-beneficio y la presencia de factores de riesgo ASCVD.
 ↵ # Los adultos menores de 40 años con ASCVD prevalente no estuvieron bien
representados en los ensayos clínicos de reducción de LDL sin estatinas. Antes de
iniciar el tratamiento combinado de reducción de lípidos, considere la posibilidad de
una mayor reducción del riesgo de ASCVD, efectos adversos específicos del fármaco y
preferencias del paciente.
Al igual que en aquellos sin diabetes, las reducciones absolutas en los resultados de
ASCVD (muerte por CHD e IM no fatal) son mayores en personas con alto riesgo inicial
de ASCVD (ASCVD conocido y niveles muy altos de colesterol LDL), pero los beneficios
generales de la terapia con estatinas en personas con la diabetes con riesgo
moderado o incluso bajo de ASCVD es convincente ( 62 , 63 ). El beneficio relativo de la
terapia hipolipemiante ha sido uniforme en la mayoría de los subgrupos probados
( 53 , 61 ), incluidos los subgrupos que variaron con respecto a la edad y otros factores
de riesgo.
Estratificación del riesgo

Existen dos amplios grupos de pacientes para el manejo del riesgo cardiovascular:
aquellos con ASCVD documentado (como se definió anteriormente) y los que no; el
tratamiento a menudo se denomina prevención "secundaria" y "primaria",
respectivamente. Debido a que el riesgo es mayor en los pacientes con ASCVD, está
indicado un tratamiento más intensivo y se ha demostrado que es beneficioso en
múltiples ensayos de resultados cardiovasculares grandes aleatorizados ( 61 , 64 - 66 ).
La calculadora de riesgo

La calculadora de riesgo ASCVD del American College of Cardiology / American Heart

Association es generalmente una herramienta útil para estimar el riesgo de ASCVD a
10 años ( my.americanheart.org ). Sin embargo, dado que la diabetes en sí confiere un

lo
mayor riesgo de ASCVD y las calculadoras de riesgo en general no tienen en cuenta la
duración de la diabetes o la presencia de otras complicaciones como la albuminuria, la
calculadora de riesgo tiene un uso limitado para evaluar el riesgo cardiovascular en
personas con diabetes.
Recientemente, se han desarrollado puntajes de riesgo y otros biomarcadores
cardiovasculares para la estratificación del riesgo de pacientes con prevención
secundaria (es decir, aquellos que ya son de alto riesgo porque tienen ASCVD) pero
aún no se usan ampliamente ( 67 , 68 ). Con las terapias hipolipemiantes más nuevas y
más costosas disponibles en la actualidad, el uso de estas evaluaciones de riesgo
puede ayudar a enfocar estas nuevas terapias en pacientes con ASCVD de "alto riesgo"
en el futuro.
Prevención primaria (pacientes sin ASCVD)

Para la prevención primaria, se recomienda el tratamiento con estatinas con dosis

moderadas para los mayores de 40 años ( 55 , 62 , 63 ), aunque el tratamiento de alta
intensidad se puede considerar de forma individual en el contexto de factores de
riesgo adicionales de ASCVD. La evidencia es sólida para los pacientes con diabetes de
entre 40 y 75 años, un grupo de edad bien representado en los ensayos con estatinas
que muestran beneficio.
La evidencia es menor para pacientes mayores de 75 años; relativamente pocos
pacientes mayores con diabetes han sido incluidos en ensayos de prevención
primaria. Sin embargo, la heterogeneidad por edad no se ha observado en el beneficio
relativo del tratamiento hipolipemiante en los ensayos que incluyeron participantes
mayores ( 53 , 60 , 61 ), y dado que la edad avanzada confiere un mayor riesgo, los
beneficios absolutos son en realidad mayores ( 53 , 65 ) Se recomienda el tratamiento
con estatinas de intensidad moderada en pacientes con diabetes de 75 años o
más. Sin embargo, el perfil de riesgo-beneficio debe evaluarse de forma rutinaria en
esta población, con una valoración a la baja de la dosis realizada según sea
necesario. Ver la Sección 11 " Adultos Mayores ""Para más detalles sobre
consideraciones clínicas para esta población.
EDAD <40 AÑOS Y / O DIABETES TIPO 1.

Existe muy poca evidencia de ensayos clínicos para pacientes con diabetes tipo 2
menores de 40 años o para pacientes con diabetes tipo 1 de cualquier edad. En el
estudio de protección del corazón (límite de edad inferior a 40 años), el subgrupo de ~
600 pacientes con diabetes tipo 1 tuvo una reducción del riesgo similar, aunque no
estadísticamente significativa, a los pacientes con diabetes tipo 2 ( 55).) Aunque los
datos no son definitivos, se deben considerar enfoques similares de tratamiento con
estatinas para pacientes con diabetes tipo 1 o tipo 2, particularmente en presencia de
otros factores de riesgo cardiovascular. Los pacientes menores de 40 años tienen un
menor riesgo de desarrollar un evento cardiovascular en un horizonte de 10 años; sin
embargo, su riesgo de desarrollar enfermedades cardiovasculares y sufrir un infarto
de miocardio, accidente cerebrovascular o muerte cardiovascular es alto. Para
pacientes menores de 40 años y / o que tienen diabetes tipo 1 con otros factores de
riesgo ASCVD, recomendamos que el paciente y el proveedor de atención médica
hablen sobre los beneficios y riesgos relativos y consideren el uso de terapia con
estatinas de intensidad moderada. Consulte "Diabetes mellitus tipo 1 y enfermedad
cardiovascular:69 ) para una discusión adicional.

lo
Prevenciones secundarias (pacientes con ASCVD)

El tratamiento con estatinas de alta intensidad se recomienda para todos los pacientes
con diabetes y ASCVD. Esta recomendación se basa en la Colaboración de los
Colaboradores del Tratamiento del Colesterol que incluyó 26 ensayos con estatinas, de
los cuales 5 compararon las estatinas de alta intensidad con las de intensidad
moderada. Juntos, encontraron reducciones en los eventos cardiovasculares no
mortales con una terapia más intensiva, en pacientes con y sin diabetes ( 53 , 57 , 64 ).
En los últimos años, se han realizado múltiples ensayos aleatorizados grandes que
investigan los beneficios de agregar agentes no estatinos a la terapia con estatinas,
incluidos tres que evaluaron una disminución adicional del colesterol LDL con
ezetimiba ( 65 ), inhibidores de PCSK9 ( 66 ) y transferencia de éster de colesterilo.
inhibidores de proteína [CETP], una clase de fármacos en investigación con algunos
datos de apoyo recientes ( 70) Cada ensayo encontró un beneficio significativo en la
reducción de los eventos de ASCVD que estaba directamente relacionado con el grado
de reducción adicional del colesterol LDL. Estos tres ensayos grandes incluyeron a más
de 75,000 pacientes y 250,000 pacientes-años de seguimiento, y aproximadamente un
tercio de los participantes tenían diabetes. Para los pacientes con ASCVD que reciben
tratamiento con estatinas de alta intensidad (y máxima tolerancia) y tienen un
colesterol LDL ≥70 mg / dL, se recomienda la adición de terapia con LDL no estatinas
después de considerar la posibilidad de una mayor reducción del riesgo de ASCVD,
fármaco efectos adversos específicos y preferencias del paciente.
Terapia de combinación para la reducción del colesterol LDL

Estatinas y Ezetimibe

IMProved Reduction of Outcomes: Vytorin Efficacy International Trial (IMPROVE-IT) fue

un ensayo aleatorizado controlado en 18.144 pacientes que comparó la adición de
ezetimiba al tratamiento con simvastatina versus simvastatina sola. Los individuos
tenían ≥50 años de edad, habían experimentado un síndrome coronario agudo (SCA)
reciente y fueron tratados durante un promedio de 6 años. En general, la adición de
ezetimiba produjo un beneficio relativo del 6,4% y una reducción absoluta del 2% en
los principales eventos cardiovasculares adversos, con un grado de beneficio
directamente proporcional al cambio en el colesterol LDL, que fue de 70 mg / dl en el
grupo de estatinas. en promedio y 54 mg / dL en el grupo de combinación ( 65) En
aquellos con diabetes (27% de los participantes), la combinación de simvastatina de
intensidad moderada (40 mg) y ezetimiba (10 mg) mostró una reducción significativa
de los principales eventos cardiovasculares adversos con una reducción del riesgo
absoluto del 5% (40% vs. 45%) y la reducción del riesgo relativo del 14% (RR 0,86 [IC del
95%: 0,78 a 0,94]) sobre la simvastatina de intensidad moderada (40 mg) sola ( 65 ).
Inhibidores de Statins y PCSK9

Los ensayos controlados con placebo que evaluaron la adición de los inhibidores de
PCSK9 evolocumab y alirocumab a las dosis máximamente toleradas de la terapia con
estatinas en los participantes con alto riesgo de ASCVD demostraron una reducción
promedio del colesterol LDL del 36 al 59%. Estos agentes han sido aprobados como
terapia adyuvante para pacientes con ASCVD o hipercolesterolemia familiar que
reciben la terapia con estatinas máximamente tolerada pero que requieren una
reducción adicional del colesterol LDL ( 71 , 72 ).

lo
Los efectos de la inhibición de PCSK9 en los resultados de ASCVD se investigaron en la
investigación adicional de resultados cardiovasculares con inhibición de PCSK9 en
sujetos con riesgo elevado (FOURIER), que incluyó a 27,564 pacientes con ASCVD
previa y un rasgo de alto riesgo adicional que recibían estatinina tolerada al máximo
terapia (dos tercios estaban en estatinas de alta intensidad) pero que aún tenían un
colesterol LDL ≥70 mg / dL o un colesterol no HDL ≥100 mg / dL ( 66 ). Los pacientes
fueron aleatorizados para recibir inyecciones subcutáneas de evolocumab (ya sea 140
mg cada 2 semanas o 420 mg cada mes según la preferencia del paciente) versus
placebo. Evolocumab redujo el colesterol LDL en un 59% de una mediana de 92 a 30
mg / dL en el brazo de tratamiento.
Durante la mediana de seguimiento de 2.2 años, el resultado combinado de muerte
cardiovascular, infarto de miocardio, accidente cerebrovascular, hospitalización por
angina o revascularización ocurrió en 11.3% frente a 9.8% de los grupos placebo y
evolocumab, respectivamente, lo que representa un 15% de riesgo relativo reducción
( P <0.001). El punto final combinado de muerte cardiovascular, infarto de miocardio o
accidente cerebrovascular se redujo en un 20%, de 7.4 a 5.9% ( P <0.001). Es
importante destacar que se observaron beneficios similares en el subgrupo
preestablecido de pacientes con diabetes, que comprende 11.031 pacientes (40% de la
prueba) ( 73 ).
Estatinas y inhibidores de CETP

La inhibición de CETP aumenta el colesterol HDL y reduce aún más el colesterol

LDL. No es probable que esta clase de medicamentos esté disponible para uso clínico,
pero los estudios proporcionan una mayor comprensión de los efectos de la
disminución del colesterol LDL en los eventos cardiovasculares.
Se realizaron un total de cuatro ensayos, tres de los cuales no mostraron beneficio
( 74 - 76 ). De estos, uno mostró daños y dos fueron detenidos después de
aproximadamente 2 años y, por lo tanto, no tuvieron suficiente tiempo ni poder para
identificar el beneficio. El último estudio, la evaluación aleatorizada de los efectos de
Anacetrapib a través de la modificación de los lípidos (REVEAL) incluyó a 30,449
pacientes con ASCVD ( 70 ). Todos los pacientes recibieron tratamiento intensivo con
atorvastatina y se asignaron al azar a anacetrapib o placebo.
Durante la mediana de seguimiento de 4,1 años, el resultado primario (muerte
coronaria, infarto de miocardio o revascularización coronaria) se redujo
significativamente con la adición de anacetrapib del 11,8 al 10,8%, con una relación de
riesgo (HR) de 0,91 ( p = 0,004 ) La diferencia relativa en el riesgo fue similar en
múltiples subgrupos preespecificados, incluso entre 11,320 pacientes con diabetes
(37% de la prueba). El beneficio parecía estar relacionado con la reducción en LDL (y
más ampliamente, no HDL) en comparación con la elevación de HDL. El promedio de
colesterol LDL alcanzado fue de 63 mg / dL frente a 53 mg / dl en el punto medio del
ensayo en los grupos placebo y anacetrapib, respectivamente. Este estudio reafirma el
beneficio de una mayor reducción del colesterol LDL para reducir los eventos
cardiovasculares.

lo
 Tratamiento de otras fracciones o dianas de lipoproteínas

Recomendación

 Para pacientes con niveles de triglicéridos en ayunas ≥500 mg / dL (5.7 mmol /

L), evalúe las causas secundarias de hipertrigliceridemia y considere la terapia médica
para reducir el riesgo de pancreatitis. do
La hipertrigliceridemia debe abordarse con cambios en la dieta y el estilo de vida,
incluida la abstinencia del alcohol ( 77 ). La hipertrigliceridemia grave (> 1,000 mg / dL)
puede justificar el tratamiento farmacológico (derivados del ácido fíbrico y / o aceite de
pescado) para reducir el riesgo de pancreatitis aguda.
Los niveles bajos de colesterol HDL, a menudo asociados con niveles elevados de
triglicéridos, son el patrón más prevalente de dislipidemia en individuos con diabetes
tipo 2. Sin embargo, la evidencia del uso de medicamentos que se dirigen a estas
fracciones de lípidos es sustancialmente menos sólida que la de la terapia con
estatinas ( 78 ). En un ensayo grande en pacientes con diabetes, el fenofibrato no logró
reducir los resultados cardiovasculares generales ( 79 ).
Otra terapia de combinación

Recomendaciones

 No se ha demostrado que la terapia de combinación (estatinas / fibratos)

mejore los resultados de la enfermedad cardiovascular aterosclerótica y generalmente
no se recomienda. UN
 No se ha demostrado que el tratamiento combinado (estatinas / niacina)
proporcione un beneficio cardiovascular adicional por encima del tratamiento con
estatinas solo, puede aumentar el riesgo de accidente cerebrovascular con efectos
secundarios adicionales, y generalmente no se recomienda. UN
Estatinas y Fibratos

La terapia de combinación (estatinas y fibratos) se asocia con un mayor riesgo de

niveles anormales de transaminasas, miositis y rabdomiólisis. El riesgo de
rabdomiolisis es más común con dosis más altas de estatinas e insuficiencia renal y
parece ser mayor cuando las estatinas se combinan con gemfibrozil (en comparación
con fenofibrato) ( 80 ).
En el estudio ACCORD, en pacientes con diabetes tipo 2 que estaban en alto riesgo de
ASCVD, la combinación de fenofibrato y simvastatina no redujo la tasa de eventos
cardiovasculares fatales, infarto de miocardio no mortal o accidente cerebrovascular
no mortal en comparación con la simvastatina sola. Los análisis de subgrupos
preespecificados sugirieron heterogeneidad en los efectos del tratamiento con posible
beneficio para los hombres con un nivel de triglicéridos ≥204 mg / dL (2.3 mmol / L) y
un nivel de colesterol HDL ≤34 mg / dL (0.9 mmol / L) ( 81 ).
Estatinas y niacina

La intervención de aterotrombosis en el síndrome metabólico con bajos niveles de

HDL y triglicéridos altos: Impacto en los resultados de salud global (AIM-HIGH)
aleatorizó a más de 3.000 pacientes (alrededor de un tercio con diabetes) con ASCVD

lo
establecido, niveles bajos de colesterol LDL (<180 mg / dL [4.7 mmol / L]), niveles bajos
de colesterol HDL (hombres <40 mg / dL [1.0 mmol / L] y mujeres <50 mg / dL [1.3
mmol / L]), y niveles de triglicéridos de 150-400 mg / dL (1.7-4.5 mmol / L) a la terapia
con estatinas más niacina de liberación prolongada o placebo. El ensayo se suspendió
temprano debido a la falta de eficacia en el resultado del ASCVD primario (primer
evento compuesto de muerte por CHD, infarto de miocardio no fatal, accidente
cerebrovascular isquémico, hospitalización por un SCA o revascularización coronaria o
cerebral por síntomas) y un posible aumento en el accidente cerebrovascular
isquémico en aquellos en terapia combinada ( 82 ).
El ensayo mucho más grande Heart Protection Study 2-Treatment of HDL para reducir
la incidencia de eventos vasculares (HPS2-THRIVE) tampoco demostró un beneficio de
agregar niacina a la terapia con estatinas de fondo ( 83 ). Un total de 25.673 pacientes
con enfermedad vascular previa fueron aleatorizados para recibir 2 g de niacina de
liberación prolongada y 40 mg de laropiprant (un antagonista del receptor de
prostaglandina D2 DP 1 que se ha demostrado para mejorar la adherencia a la terapia
de niacina) frente a un placebo diariamente y seguido por un período medio de
seguimiento de 3.9 años. No hubo diferencia significativa en la tasa de muerte
coronaria, MI, apoplejía, o revascularización coronaria con la adición de laropiprant
niacina-versus placebo (vs. 13,2% 13,7%; proporción de la tasa, 0,96; P= 0,29). La
niacina-laropiprant se asoció con una mayor incidencia de diabetes de nueva aparición
(exceso absoluto, 1,3 puntos porcentuales, p <0,001) y alteraciones en el control de la
diabetes entre las personas con diabetes. Además, hubo un aumento en los eventos
adversos graves asociados con el sistema gastrointestinal, el sistema
musculoesquelético, la piel y, de forma inesperada, infección y hemorragia.
Por lo tanto, no se recomienda el tratamiento combinado con estatinas y niacina dada
la falta de eficacia en los principales resultados y efectos secundarios del ASCVD.
Diabetes con el uso de estatinas

Varios estudios informaron un riesgo moderadamente aumentado de diabetes

incidente con el uso de estatinas ( 84 , 85 ), que puede limitarse a aquellos con factores
de riesgo de diabetes. Un análisis de uno de los estudios iniciales sugirió que aunque
el uso de estatinas se asoció con el riesgo de diabetes, la reducción de la frecuencia
cardíaca con estatinas superó con creces el riesgo de diabetes incidente incluso para
pacientes con mayor riesgo de diabetes ( 86 ). El aumento absoluto del riesgo fue
pequeño (más de 5 años de seguimiento, el 1,2% de los participantes con placebo
desarrollaron diabetes y el 1,5% con rosuvastatina desarrollaron diabetes) ( 86).) Un
metaanálisis de 13 ensayos aleatorios con estatinas con 91.140 participantes mostró
una odds ratio de 1,09 para un nuevo diagnóstico de diabetes, por lo que (en
promedio) el tratamiento de 255 pacientes con estatinas durante 4 años resultó en un
caso adicional de diabetes al tiempo que se evitaba 5.4 eventos vasculares entre los
255 pacientes ( 85 ).
Estatinas y Función Cognitiva

Una revisión sistemática reciente de las bases de datos de vigilancia

poscomercialización de la Administración de Drogas y Alimentos de los EE. UU. (FDA),
ensayos controlados aleatorios y estudios de cohorte, de casos y controles y de corte
transversal que evalúan la cognición en pacientes que reciben estatinas encontraron
que los datos publicados no revelan un efecto adverso de estatinas en la cognición
( 87 ). Además, no se ha informado ningún cambio en la función cognitiva en estudios

lo
 con la adición de ezetimiba ( 65 ) o inhibidores de PCSK9 ( 66 , 88).) a la terapia con
estatinas, incluso entre pacientes tratados con niveles muy bajos de colesterol
LDL. Por lo tanto, una preocupación de que las estatinas u otros agentes
hipolipemiantes puedan causar disfunción cognitiva o demencia actualmente no está
respaldada por evidencia y no debe impedir su uso en personas con diabetes con alto
riesgo de ASCVD ( 87 ).

AGENTES ANTIPLATELET

Recomendaciones

 Use la terapia con aspirina (75-162 mg / día) como estrategia de prevención

secundaria en personas con diabetes y antecedentes de enfermedad cardiovascular
aterosclerótica. UN
 Para pacientes con enfermedad cardiovascular aterosclerótica y alergia
documentada a la aspirina, se debe usar clopidogrel (75 mg / día). segundo
 La terapia antiplaquetaria doble (con dosis bajas de aspirina y un inhibidor de
P2Y12) es razonable durante un año después de un síndrome coronario agudo A y
puede tener beneficios más allá de este período. segundo
 La terapia con aspirina (75-162 mg / día) se puede considerar como una
estrategia de prevención primaria en aquellos con diabetes tipo 1 o tipo 2 que tienen
un mayor riesgo cardiovascular. Esto incluye a la mayoría de los hombres y mujeres
con diabetes ≥50 años que tienen al menos un factor de riesgo adicional adicional
(antecedentes familiares de enfermedad cardiovascular aterosclerótica prematura,
hipertensión, dislipidemia, tabaquismo o albuminuria) y no tienen un mayor riesgo de
sangrado. do
La reducción de riesgos

La aspirina ha demostrado ser efectiva en la reducción de la morbilidad y mortalidad

cardiovascular en pacientes de alto riesgo con infarto de miocardio o accidente
cerebrovascular previos (prevención secundaria). Su beneficio neto en prevención
primaria entre pacientes sin eventos cardiovasculares previos es más controvertido
tanto para pacientes con diabetes como para pacientes sin diabetes ( 89 , 90 ). Los
ensayos controlados aleatorios previos de aspirina específicamente en pacientes con
diabetes no mostraron consistentemente una reducción significativa en los puntos
finales generales del ASCVD, lo que generó dudas sobre la eficacia de la aspirina para
la prevención primaria en personas con diabetes, aunque se sugirieron algunas
diferencias sexuales ( 91 - 93 ) .
La colaboración de los autores de antitrombóticos publicó un metanálisis individual a
nivel de paciente ( 89) de los seis grandes ensayos de aspirina para la prevención
primaria en la población general. Estos ensayos en forma colectiva inscribieron a más
de 95,000 participantes, incluidos casi 4,000 con diabetes. En general, encontraron que
la aspirina redujo el riesgo de eventos vasculares graves en un 12% (RR 0,88 [IC 95%:
0,82-0,94]). La mayor reducción fue para IM no fatal, con poco efecto sobre la muerte
por CHD (RR 0,95 [IC 95%: 0,78-1,15]) o accidente cerebrovascular total. Hubo alguna

lo
evidencia de una diferencia en el efecto de la aspirina por sexo: la aspirina redujo
significativamente los eventos de ASCVD en hombres pero no en mujeres. Por el
contrario, la aspirina no tuvo ningún efecto sobre el accidente cerebrovascular en los
hombres, pero redujo significativamente el accidente cerebrovascular en las
mujeres. Sin embargo, no hubo heterogeneidad del efecto por sexo en el riesgo de
eventos vasculares graves ( P = 0,9).
Las diferencias de sexo en los efectos de la aspirina no se han observado en estudios
de prevención secundaria ( 89 ). En los seis ensayos examinados por Antithrombotic
Trialists 'Collaboration, los efectos de la aspirina en eventos vasculares mayores
fueron similares para pacientes con o sin diabetes: RR 0,88 (IC del 95%: 0,67 a 1,15) y
RR 0,87 (IC del 95%: 0,79 a 0,96). , respectivamente. El IC fue más amplio para las
personas con diabetes debido a números más pequeños.
La aspirina parece tener un efecto modesto sobre los eventos vasculares isquémicos,
con una disminución absoluta de los eventos según el riesgo subyacente de ASCVD. El
principal efecto adverso es un mayor riesgo de hemorragia gastrointestinal. El exceso
de riesgo puede ser tan alto como 5 por 1,000 por año en entornos del mundo real. En
adultos con riesgo de ASCVD> 1% por año, el número de eventos de ASCVD prevenidos
será similar o mayor que el número de episodios de sangrado inducido, aunque estas
complicaciones no tienen los mismos efectos sobre la salud a largo plazo ( 94 ).
Consideraciones de tratamiento

En 2010, una declaración de posición de la ADA, la American Heart Association y la

American College of Cardiology Foundation recomendaron que la dosis baja (75-162
mg / día) de aspirina para la prevención primaria es razonable para los adultos con
diabetes y sin antecedentes de enfermedad vascular que tienen un mayor riesgo de
ASCVD y que no tienen un mayor riesgo de hemorragia ( 95 ). Esta declaración ahora
desactualizada incluía recomendaciones específicas de sexo para el uso de la terapia
con aspirina como prevención primaria en personas con diabetes ( 95) Sin embargo,
desde entonces, múltiples estudios y metanálisis recientes y bien realizados han
reportado un riesgo de enfermedad cardíaca y accidente cerebrovascular que es
equivalente si no mayor en las mujeres en comparación con los hombres con diabetes,
incluso entre los adultos no mayores. Por lo tanto, las recomendaciones actuales para
el uso de aspirina como prevención primaria incluyen tanto hombres como mujeres
con diabetes ≥50 años con diabetes y al menos un factor de riesgo adicional adicional
(antecedentes familiares de ASCVD prematuro, hipertensión, dislipidemia, tabaquismo
o enfermedad renal crónica / albuminuria) que no tienen un mayor riesgo de
hemorragia (p. ej., mayor edad, anemia, enfermedad renal) ( 96 - 99 ). Mientras que las
calculadoras de riesgo como las del Colegio Americano de Cardiología / Asociación
Americana del Corazón ( my.americanheart.org)) puede ser una herramienta útil para
estimar el riesgo de ASCVD a 10 años, la diabetes en sí misma confiere un mayor
riesgo de ASCVD. Como resultado, tales calculadoras de riesgo tienen una utilidad
limitada para ayudar a evaluar los beneficios potenciales de la terapia con aspirina en
personas con diabetes. Las técnicas de imagen no invasivas, como la angiografía por
tomografía computarizada coronaria, pueden ayudar a personalizar aún más el
tratamiento con aspirina, especialmente en aquellas de bajo riesgo ( 100 ), pero en
general no se recomiendan. Se han sugerido diferencias sexuales en el efecto
antiplaquetario de la aspirina en la población general ( 101 ); sin embargo, se necesitan
más estudios para investigar la presencia de tales diferencias en individuos con
diabetes.

lo
Uso de aspirina en personas <50 años de edad

La aspirina no se recomienda para aquellos con bajo riesgo de ASCVD (como hombres
y mujeres menores de 50 años con diabetes sin otros factores de riesgo importantes
de ASCVD) ya que es probable que el beneficio bajo sea superado por los riesgos de
sangrado. El juicio clínico se debe utilizar para aquellos en riesgo intermedio (pacientes
más jóvenes con uno o más factores de riesgo o pacientes mayores sin factores de
riesgo) hasta que haya más investigaciones disponibles. También se debe considerar la
disposición de los pacientes para someterse a terapia de aspirina a largo plazo
( 102 ). El uso de aspirina en pacientes menores de 21 años generalmente está
contraindicado debido al riesgo asociado del síndrome de Reye.
Dosificación de aspirina

Las dosis diarias promedio utilizadas en la mayoría de los ensayos clínicos con
pacientes con diabetes oscilaron entre 50 mg y 650 mg, pero fueron en su mayoría del
orden de 100-325 mg / día. Existe poca evidencia para respaldar cualquier dosis
específica, pero el uso de la dosis más baja posible puede ayudar a reducir los efectos
secundarios ( 103 ). En los Estados Unidos, la tableta de dosis baja más común es de
81 mg. Aunque las plaquetas de pacientes con diabetes tienen una función alterada,
no está claro qué efecto tiene ese hallazgo sobre la dosis requerida de aspirina para
efectos cardioprotectores en el paciente con diabetes. Existen muchas vías alternativas
para la activación plaquetaria que son independientes del tromboxano A 2 y por lo
tanto no son sensibles a los efectos de la aspirina ( 104).) La "resistencia a la aspirina"
se ha descrito en pacientes con diabetes cuando se mide mediante diversos métodos
ex vivo e in vitro (agregación plaquetaria, medición de tromboxano B 2 ) ( 101 ), pero
otros estudios sugieren que no hay deterioro en la respuesta a la aspirina en pacientes
con diabetes ( 105 ) Un ensayo reciente sugirió que los regímenes de dosificación más
frecuentes de aspirina pueden reducir la reactividad plaquetaria en individuos con
diabetes ( 106 ); sin embargo, estas observaciones por sí solas son insuficientes para
recomendar empíricamente que se usen dosis más altas de aspirina en este grupo en
este momento. Parece que 75-162 mg / día es óptimo.
Indicaciones para el uso de P2Y12

Un antagonista del receptor P2Y12 en combinación con aspirina se debe usar durante
al menos 1 año en pacientes que siguen un SCA y puede tener beneficios más allá de
este período. La evidencia apoya el uso de ticagrelor o clopidogrel si no se realizó una
intervención coronaria percutánea y clopidogrel, ticagrelor o prasugrel si se realizó
una intervención coronaria percutánea ( 107 ). En pacientes con diabetes e infarto de
miocardio previo (1-3 años antes), la adición de ticagrelor a la aspirina reduce
significativamente el riesgo de eventos isquémicos recurrentes, que incluyen la muerte
por enfermedad cardiovascular y coronaria ( 108 ). Se necesitan más estudios para
investigar los beneficios a largo plazo de estas terapias después del SCA entre los
pacientes con diabetes.

lo
 ENFERMEDAD CORONARIA

Recomendaciones

Cribado

 En pacientes asintomáticos, no se recomienda el cribado de rutina para la

enfermedad arterial coronaria, ya que no mejora los resultados mientras se tratan los
factores de riesgo de la enfermedad cardiovascular aterosclerótica. UN
 Considerar las investigaciones para la enfermedad de la arteria coronaria en
presencia de cualquiera de los siguientes: síntomas cardíacos atípicos (por ejemplo,
disnea inexplicable, malestar en el pecho); signos o síntomas de enfermedad vascular
asociada que incluyen soplos carotídeos, ataque isquémico transitorio, accidente
cerebrovascular, claudicación o enfermedad arterial periférica; o anomalías en el
electrocardiograma (p. ej., ondas Q). mi
Tratamiento

 En pacientes con enfermedad cardiovascular aterosclerótica conocida,

considere la posibilidad de inhibir la ECA o la terapia con bloqueadores del receptor de
la angiotensina para reducir el riesgo de eventos cardiovasculares. segundo
 En pacientes con infarto de miocardio previo, los β-bloqueantes deben
continuarse durante al menos 2 años después del evento. segundo
 En pacientes con diabetes tipo 2 con insuficiencia cardíaca congestiva estable,
se puede usar metformina si la tasa de filtración glomerular estimada permanece> 30
ml / min, pero debe evitarse en pacientes inestables u hospitalizados con insuficiencia
cardíaca congestiva. segundo
 En pacientes con diabetes tipo 2 y enfermedad cardiovascular aterosclerótica
establecida, la terapia antihiperglucemia debe comenzar con el tratamiento del estilo
de vida y la metformina y posteriormente incorporar un agente probado para reducir
los eventos cardiovasculares adversos mayores y la mortalidad cardiovascular
(actualmente empagliflozina y liraglutida), después de considerar fármaco específico y
paciente factores (ver Tabla 8.1 ). UN
 En pacientes con diabetes tipo 2 y enfermedad cardiovascular aterosclerótica
establecida, después del tratamiento del estilo de vida y la metformina, se puede
considerar que el agente antihiperglicémico canagliflozina reduce los eventos
cardiovasculares adversos principales, según los factores específicos del fármaco y del
paciente (ver Tabla 8.1 ). do
Prueba cardíaca

Los candidatos para pruebas cardíacas avanzadas o invasivas incluyen aquellos con 1 )
síntomas cardíacos típicos o atípicos y 2 ) un electrocardiograma de reposo anormal

lo
(ECG). Las pruebas de ECG de esfuerzo sin o con ecocardiografía se pueden usar como
la prueba inicial. En adultos con diabetes ≥40 años de edad, la medición de calcio en la
arteria coronaria también es razonable para la evaluación del riesgo
cardiovascular. Debe considerarse la ecocardiografía de estrés farmacológico o la
imagen nuclear en individuos con diabetes en quienes las anormalidades de ECG en
reposo imposibilitan las pruebas de esfuerzo del ejercicio (p. Ej., Bloqueo de rama
izquierda o anormalidades de ST-T). Además, las personas que requieren pruebas de
estrés y no pueden hacer ejercicio deben someterse a ecocardiografía de estrés
farmacológico o imágenes nucleares.
Detección de pacientes asintomáticos

No se recomienda la detección de pacientes asintomáticos con alto riesgo de ASCVD

( 109 ), en parte porque estos pacientes de alto riesgo ya deberían recibir terapia
médica intensiva, un enfoque que proporciona un beneficio similar a la
revascularización invasiva ( 110 , 111 ). También hay alguna evidencia de que el IM
silencioso puede revertirse con el tiempo, lo que se suma a la controversia sobre
estrategias de cribado agresivas ( 112 ). En estudios prospectivos, el calcio arterial
coronario se ha establecido como un predictor independiente de futuros eventos
ASCVD en pacientes con diabetes y es consistentemente superior al motor de riesgo
del Estudio prospectivo de la diabetes del Reino Unido (UKPDS) y al puntaje de riesgo
de Framingham para predecir el riesgo en esta población ( 113 -115 ). Sin embargo, un
ensayo de observación aleatorizado no demostró beneficio clínico para el cribado de
rutina de pacientes asintomáticos con diabetes tipo 2 y ECG normales ( 116 ). A pesar
de la imagen de perfusión miocárdica anormal en más de uno de cada cinco pacientes,
los resultados cardíacos fueron esencialmente iguales (y muy bajos) en pacientes
cribados versus no cribados. En consecuencia, el cribado indiscriminado no se
considera rentable. Los estudios han encontrado que un enfoque basado en los
factores de riesgo para la evaluación diagnóstica inicial y el seguimiento posterior de la
enfermedad arterial coronaria no logra identificar qué pacientes con diabetes tipo 2
tendrán isquemia silente en las pruebas de detección ( 117 , 118).) No se ha
comprobado ningún beneficio de los nuevos métodos de detección de enfermedad
coronaria no invasiva, como la tomografía computarizada y la angiografía por
tomografía computarizada, para identificar subgrupos de pacientes para diferentes
estrategias de tratamiento. Aunque los pacientes asintomáticos con diabetes con
mayor carga de enfermedad coronaria tienen más eventos cardíacos futuros
( 113 , 119 , 120 ), el papel de estas pruebas más allá de la estratificación de riesgo no
está claro. Su uso habitual conduce a la exposición a la radiación y puede dar lugar a
pruebas invasivas innecesarias, como la angiografía coronaria y los procedimientos de
revascularización. El equilibrio final de beneficio, costo y riesgos de tal enfoque en
pacientes asintomáticos sigue siendo controvertido, particularmente en el contexto
moderno de control agresivo de los factores de riesgo ASCVD.
Estilo de vida e intervenciones farmacológicas

La intervención intensiva en el estilo de vida centrada en la pérdida de peso mediante

la disminución de la ingesta calórica y el aumento de la actividad física como se realizó
en el ensayo Acción para la salud en la diabetes (mirar AHEAD) puede considerarse
para mejorar el control de la glucosa, la actividad física y algunos factores de riesgo
ASCVD ( 121 ). Los pacientes con un mayor riesgo de ASCVD deben recibir aspirina y
una estatina y un inhibidor de la ECA o ARB si el paciente tiene hipertensión, a menos

lo
que existan contraindicaciones para una clase de medicamento en particular. Si bien
existe un beneficio claro para el inhibidor de la ECA o la terapia ARB en pacientes con
enfermedad renal diabética o hipertensión, los beneficios en pacientes con ASCVD en
ausencia de estas condiciones son menos claros, especialmente cuando el colesterol
LDL se controla concomitantemente ( 122 , 123).) En pacientes con IM previo, angina
activa o insuficiencia cardíaca, se deben usar β-bloqueantes ( 124 ).
Diabetes y insuficiencia cardíaca

Hasta el 50% de los pacientes con diabetes tipo 2 pueden desarrollar insuficiencia
cardíaca ( 125 ). Los datos sobre los efectos de los agentes reductores de la glucosa
sobre los resultados de la insuficiencia cardíaca han demostrado que las
tiazolidindionas tienen una relación fuerte y consistente con un mayor riesgo de
insuficiencia cardíaca ( 126 - 128 ). Por lo tanto, debe evitarse el uso de tiazolidindiona
en pacientes con insuficiencia cardíaca sintomática.
Estudios recientes también han examinado la relación entre los inhibidores de la
dipeptidil peptidasa 4 (DPP-4) y la insuficiencia cardíaca y han tenido resultados
mixtos. La evaluación de Saxagliptin de los resultados vasculares registrados en
pacientes con diabetes mellitus-trombólisis en el infarto de miocardio 53 (SAVOR-TIMI
53) mostró que los pacientes tratados con saxagliptina (un inhibidor DPP-4) tenían más
probabilidades de ser hospitalizados por insuficiencia cardíaca que aquellos placebo
dado (3.5% vs. 2.8%, respectivamente) ( 129) Otros dos ensayos recientes
multicéntricos, aleatorizados, doble ciego, no inferioridad, Examen de los resultados
cardiovasculares con Alogliptin versus Standard of Care (EXAMINE) y el Ensayo de
evaluación de los resultados cardiovasculares con Sitagliptina (TECOS), no mostraron
asociaciones entre el uso de inhibidores DPP-4 y corazón fracaso. La FDA informó que
la tasa de ingreso hospitalario por insuficiencia cardíaca en EXAMINE fue del 3,9% para
los pacientes asignados aleatoriamente a alogliptina en comparación con el 3,3% para
los asignados al azar al placebo ( 130 ). Alogliptin no tuvo ningún efecto sobre el punto
final compuesto de muerte cardiovascular e ingreso hospitalario por insuficiencia
cardíaca en el análisis post hoc (HR 1,00 [IC 95% 0,82-1,21]) ( 131) TECOS no mostró
diferencia en la tasa de hospitalización por insuficiencia cardíaca para el grupo de
sitagliptina (3.1%, 1.07 por 100 personas-años) en comparación con el grupo placebo
(3.1%, 1.09 por 100 personas-años) ( 132 ).
Se ha observado un beneficio en la incidencia de insuficiencia cardíaca con el uso de
algunos inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa 2 (SGLT2). En el ensayo BI
10773 (Empagliflozin) Cardiovascular Event Event en pacientes con diabetes mellitus
tipo 2 (EMPA-REG OUTCOME), la adición de empagliflozina a la atención estándar
condujo a una reducción significativa del 35% en la hospitalización por insuficiencia
cardíaca en comparación con placebo ( 133 ) . Aunque la mayoría de los pacientes en el
estudio no tenían insuficiencia cardíaca al inicio del estudio, este beneficio fue
consistente en pacientes con y sin antecedentes de insuficiencia cardíaca ( 134 ). De
manera similar, en el Estudio de Evaluación Cardiovascular Canagliflozin (CANVAS),
hubo una reducción del 33% en la hospitalización por insuficiencia cardíaca con
canagliflozina versus placebo ( 135) Aunque las hospitalizaciones por insuficiencia
cardíaca se adjudicaron prospectivamente en ambos ensayos, no se caracterizaron los
tipos de eventos de insuficiencia cardíaca prevenidos. Estos hallazgos preliminares,
que sugieren fuertemente los beneficios relacionados con la insuficiencia cardíaca de
los inhibidores SGLT2 (particularmente la prevención de la insuficiencia cardíaca),
están siendo seguidos con nuevos ensayos de resultados en pacientes con

lo
insuficiencia cardíaca establecida, con y sin diabetes, para determinar su eficacia en
tratamiento de la insuficiencia cardíaca.
Terapias antihiperglucemiantes y resultados cardiovasculares

En 2008, la FDA emitió una guía para que la industria realice ensayos de resultados
cardiovasculares para todos los medicamentos nuevos para el tratamiento de la
diabetes tipo 2 en medio de preocupaciones sobre el aumento del riesgo
cardiovascular ( 137 ). Los medicamentos para la diabetes previamente aprobados no
estaban sujetos a la orientación. Los ensayos de resultados cardiovasculares
publicados recientemente han proporcionado datos adicionales sobre los resultados
cardiovasculares en pacientes con diabetes tipo 2 con enfermedad cardiovascular o
con alto riesgo de enfermedad cardiovascular (ver Tabla 9.4 ). Los ensayos de
resultados cardiovasculares de los inhibidores de DPP-4 tienen todos, hasta ahora,
beneficios cardiovasculares no demostrados en relación con el placebo. Sin embargo,
los resultados de otros agentes nuevos han proporcionado una combinación de
resultados.
El ensayo EMPA-REG OUTCOME fue un ensayo aleatorizado, doble ciego que evaluó el
efecto de la empagliflozina, un inhibidor de SGLT2, versus placebo en los resultados
cardiovasculares en 7.020 pacientes con diabetes tipo 2 y enfermedad cardiovascular
existente. Los participantes del estudio tenían una edad media de 63 años, el 57%
tenía diabetes durante más de 10 años y el 99% había establecido una enfermedad
cardiovascular. El RESULTADO EMPA-REG mostró que durante un seguimiento medio
de 3,1 años, el tratamiento redujo el resultado compuesto de infarto de miocardio,
accidente cerebrovascular y muerte cardiovascular en un 14% (tasa absoluta 10.5% vs.
12.1% en el grupo placebo, FC en la empagliflozina grupo 0.86, IC 95% 0.74-0.99, p =
0.04 para superioridad) y muerte cardiovascular en 38% (tasa absoluta 3.7% vs. 5.9%,
HR 0.62, IC 95% 0.49-0.77; P <0.001) ( 133) La FDA recientemente agregó una nueva
indicación para la empagliflozina, para reducir el riesgo de muerte cardiovascular
adversa mayor en adultos con diabetes tipo 2 y enfermedad cardiovascular.
Se ha informado un segundo programa de prueba de resultados cardiovasculares
grandes de un inhibidor de SGLT2, la canagliflozina ( 135).) El programa CANVAS
integró los datos de dos ensayos, incluido el ensayo CANVAS que comenzó en 2009
antes de la aprobación de canagliflozina y el ensayo CANVAS-R que comenzó en 2014
después de la aprobación de canagliflozina. Al combinar ambos ensayos, 10.142
participantes con diabetes tipo 2 y alto riesgo cardiovascular se asignaron al azar a
canagliflozina o placebo y se les siguió durante un promedio de 3,6 años. La edad
media de los pacientes fue de 63 años y el 66% tenía antecedentes de enfermedad
cardiovascular. El análisis combinado de los dos ensayos encontró que la
canagliflozina redujo significativamente el resultado compuesto de muerte
cardiovascular, infarto de miocardio o accidente cerebrovascular versus placebo (se
produjo en 26.9 frente a 31.5 participantes por 1,000 pacientes-año; HR 0.86 [IC 95%
0.75-0.97]; P<0,001 para la no inferioridad; P= 0.02 para superioridad). Las
estimaciones específicas para canagliflozina versus placebo en el resultado
cardiovascular compuesto primario fueron HR 0,88 (0,75-1,03) para el ensayo CANVAS
y 0,82 (0,66-1,01) para CANVAS-R, sin heterogeneidad encontrada entre los ensayos. En
el análisis combinado, no hubo una diferencia estadísticamente significativa en la
muerte cardiovascular (CRI 0.87 [IC 95% 0.72-1.06]). El ensayo inicial de CANVAS no se
cegó parcialmente antes de completarse debido a la necesidad de presentar datos de
resultados cardiovasculares provisionales para la aprobación regulatoria del

lo
medicamento ( 136 ). Es de destacar que hubo un mayor riesgo de amputación con
canaglifozina (6.3 frente a 3.4 participantes por 1.000 pacientes-años, HR 1.97 [IC 95%
1.41-2.75]) ( 135 ).
El efecto liraglutida y acción en Diabetes: Evaluación de cardiovasculares de resultado
Resultados-A (LEADER) ensayo a largo Evaluación término fue un ensayo aleatorio,
doble ciego que evaluó el efecto de liraglutida, un péptido similar al glucagón 1 (GLP-1)
agonista de los receptores , versus placebo en los resultados cardiovasculares en
9.340 pacientes con diabetes tipo 2 con alto riesgo de enfermedad cardiovascular o
con enfermedad cardiovascular. Los participantes del estudio con una edad media de
64 años y una duración media de la diabetes de casi 13 años. Más del 80% de los
participantes del estudio habían establecido una enfermedad cardiovascular. Después
de una mediana de seguimiento de 3.8 años, LEADER mostró que el resultado
compuesto primario (infarto de miocardio, accidente cerebrovascular o muerte
cardiovascular) ocurrió en un menor número de participantes en el grupo de
tratamiento (13.0%) en comparación con el grupo placebo (14.9%) (HR 0,87; IC del 95%:
0,78-0,97;P <0.001 para la no inferioridad; P = 0.01 para superioridad). Las muertes por
causas cardiovasculares se redujeron significativamente en el grupo de liraglutida
(4,7%) en comparación con el grupo placebo (6,0%) (HR 0,78; IC del 95%: 0,66-0,93; p =
0,007) ( 138 ). La FDA aprobó recientemente el uso de liraglutida para reducir el riesgo
de eventos cardiovasculares adversos mayores, como infarto de miocardio, apoplejía y
muerte cardiovascular, en adultos con diabetes tipo 2 y enfermedad cardiovascular
establecida.
Los resultados de un ensayo de tamaño moderado de otro agonista del receptor de
GLP-1, semaglutida, fueron consistentes con el ensayo LEADER ( 139) Semaglutida, un
agonista del receptor GLP-1 una vez a la semana, aún no ha sido aprobado por la FDA
para el tratamiento de la diabetes tipo 2. El ensayo de aprobación previa para evaluar
los resultados cardiovasculares y otros resultados a largo plazo con semaglutida en
sujetos con diabetes tipo 2 (SUSTAIN-6) fue el ensayo aleatorizado inicial potenciado
para evaluar la no inferioridad de la semaglutida a los fines de la aprobación
reglamentaria inicial. En este estudio, 3.297 pacientes con diabetes tipo 2 fueron
aleatorizados para recibir semaglutida una vez a la semana (0.5 mg o 1.0 mg) o
placebo durante 2 años. El resultado primario (la primera aparición de muerte
cardiovascular, infarto de miocardio no mortal o accidente cerebrovascular no mortal)
se produjo en 108 pacientes (6,6%) en el grupo de semaglutida frente a 146 pacientes
(8,9%) en el grupo placebo (HR 0,74 [IC del 95%: 0,58] -0.95]; P<0.001). Más pacientes
suspendieron el tratamiento en el grupo de semaglutida debido a eventos adversos,
principalmente gastrointestinales.
El ensayo Evaluación de Lixisenatida en el Síndrome Coronario Agudo (ELIXA) estudió
la lixisenatida del agonista del receptor GLP-1 una vez al día sobre los resultados
cardiovasculares en pacientes con diabetes tipo 2 que habían tenido un evento
coronario agudo reciente ( 140 ). Un total de 6.068 pacientes con diabetes tipo 2 con
una hospitalización reciente por infarto de miocardio o angina inestable en los últimos
180 días fueron asignados al azar para recibir lixisenatida o placebo además de la
atención estándar y fueron seguidos durante una mediana de aproximadamente 2.1
años. El resultado primario de muerte cardiovascular, infarto de miocardio, accidente
cerebrovascular u hospitalización por angina inestable se produjo en 406 pacientes
(13,4%) en el grupo de lixisenatida frente a 399 (13,2%) en el grupo de placebo (HR 1,02

lo
[IC del 95%: 0,89 a 1,17] ), que demostró la no inferioridad de lixisenatida a placebo
( P<0.001) pero no mostró superioridad ( P = 0.81).
Más recientemente, el ensayo Exenatide Study of Cardiovascular Event Lowering
(EXSCEL) también informó los resultados con la exenatida de liberación prolongada
agonista del receptor GLP-1 una vez a la semana y descubrió que los eventos
cardiovasculares adversos principales eran numéricamente más bajos con el uso de
exenatida de liberación prolongada en comparación con placebo. aunque esta
diferencia no fue estadísticamente significativa ( 141) Un total de 14.752 pacientes con
diabetes tipo 2 (de los cuales 10.782 [73,1%] tenían enfermedad cardiovascular previa)
fueron aleatorizados para recibir exenatida de liberación prolongada de 2 mg o
placebo y seguidos durante una mediana de 3,2 años. El punto final primario de
muerte cardiovascular, infarto de miocardio o accidente cerebrovascular se produjo en
839 pacientes (11,4%, 3,7 eventos por 100 personas-años) en el grupo de exenatida y
en 905 pacientes (12,2%, 4,0 eventos por 100 personas-años) en el grupo placebo (HR
0,91 [IC del 95%: 0,83 a 1,00]; P <0,001 para la no inferioridad), pero no fue superior al
placebo con respecto al punto final primario ( P= 0.06 para superioridad). Sin embargo,
la mortalidad por todas las causas fue menor en el grupo exenatida (HR 0,86 [IC 95%
0.77-0.97]. La incidencia de pancreatitis aguda, cáncer de páncreas, carcinoma
medular de tiroides y eventos adversos graves no difirió significativamente entre los
dos grupos.
En resumen, ahora hay grandes ensayos controlados aleatorios que informan
reducciones estadísticamente significativas en los eventos cardiovasculares para dos
de los inhibidores SGLT2 aprobados por la FDA (empagliflozina y canagliflozina) y uno
de los agonistas del receptor GLP-1 aprobados por la FDA (liraglutida) donde la
mayoría si no todos, los pacientes en el ensayo tenían ASCVD. Los ensayos de
empagliflozina y liraglutida demostraron además reducciones significativas en la
muerte cardiovascular. Una vez por semana, la exenatida no tuvo reducciones
estadísticamente significativas en los principales eventos cardiovasculares adversos o
la mortalidad cardiovascular, pero sí una reducción significativa en la mortalidad por
todas las causas. Por el contrario, otros agonistas del receptor de GLP-1 no han
mostrado reducciones similares en eventos cardiovasculares ( Tabla 9.4).) Queda
por establecer definitivamente si los beneficios de los agonistas del receptor GLP-1 son
un efecto de clase. Se están llevando a cabo ensayos aleatorios grandes adicionales de
otros agentes en estas clases.
 Colapsar en línea
 Ver ventana emergente
Tabla 9.3

Terapia con estatinas de intensidad alta e intensidad moderada *

Terapia con estatinas de alta Terapia con estatinas de intensidad

intensidad (reduce el moderada (reduce el colesterol LDL
colesterol LDL en ≥50%) en un 30% a 50%)

Atorvastatin 40-80 mg Atorvastatin 10-20 mg

Rosuvastatin 20-40 mg Rosuvastatin 5-10 mg

lo
 Terapia con estatinas de alta Terapia con estatinas de intensidad
intensidad (reduce el moderada (reduce el colesterol LDL
colesterol LDL en ≥50%) en un 30% a 50%)

Simvastatina 20-40 mg

Pravastatina 40-80 mg

Lovastatin 40 mg

Fluvastatin XL 80 mg

Pitavastatin 2-4 mg

 ↵ * Dosificación una vez al día. XL, versión extendida.

Es de destacar que estos estudios examinaron los fármacos en combinación con
metformina ( tabla 9.4 ) en la gran mayoría de los pacientes para quienes la
metformina no estaba contraindicada o fue tolerada. Para pacientes con diabetes tipo
2 que tienen ASCVD, con estilo de vida y terapia con metformina, se recomienda
incorporar un agente con fuerte evidencia de reducción del riesgo cardiovascular,
especialmente aquellos con beneficio comprobado tanto en eventos cardiovasculares
adversos importantes como en muerte cardiovascular, después de considerar la
posibilidad de factores específicos del paciente ( Tabla 8.1 ). Consulte la Fig. 8.1 para
obtener recomendaciones adicionales sobre el tratamiento antihiperglucémico en
adultos con diabetes tipo 2.

10. Complicaciones microvasculares y cuidado de los pies: estándares de atención

médica en diabetes-2018

Abstracto

La Asociación Estadounidense de Diabetes (ADA) "Estándares de atención médica en

diabetes" incluye las recomendaciones actuales de práctica clínica de ADA y su objetivo
es proporcionar los componentes del cuidado de la diabetes, las metas y pautas
generales de tratamiento y las herramientas para evaluar la calidad de la atención. Los
miembros del Comité de Práctica Profesional de ADA , un comité de expertos
multidisciplinario, son responsables de actualizar los Estándares de Cuidado
anualmente o, con mayor frecuencia, según lo justifique. Para una descripción
detallada de los estándares, declaraciones e informes de ADA, así como el sistema de
clasificación de pruebas para las recomendaciones de práctica clínica de ADA, consulte
las Normas de Introducción de Cuidado . Los lectores que deseen hacer comentarios

lo
 sobre los Estándares de Cuidado están invitados a hacerlo
en professional.diabetes.org/SOC.

ENFERMEDAD RENAL DIABÉTICA

Recomendaciones

Cribado

 Al menos una vez al año, evaluar urinaria de albúmina (por ejemplo, detectar
albúmina urinaria - a - creatinina) y se estima la tasa de filtración glomerular en los
pacientes con diabetes tipo 1 con la duración del ≥5 años, en todos los pacientes con
diabetes tipo 2, y en toda pacientes con hipertensión comórbida. segundo
Tratamiento

 Optimice el control de la glucosa para reducir el riesgo o disminuir la

progresión de la enfermedad renal diabética. UN
 Optimice el control de la presión arterial para reducir el riesgo o disminuir la
progresión de la enfermedad renal diabética. UN
 Para las personas con enfermedad renal diabética no dependiente de la
diálisis, la ingesta de proteínas en la dieta debe ser de aproximadamente 0,8 g / kg de
peso corporal por día (la cantidad diaria recomendada). Para los pacientes en diálisis,
se deben considerar niveles más altos de ingesta de proteínas en la dieta. segundo
 En pacientes no embarazadas con diabetes e hipertensión, se recomienda un
inhibidor de la ECA o un bloqueador del receptor de la angiotensina para aquellos con
un índice de albúmina / creatinina urinaria moderadamente elevado (30-299 mg / g de
creatinina) B y se recomienda encarecidamente para aquellos con albúmina urinaria
Relación creatinina ≥ 300 mg / g de creatinina y / o tasa de filtración glomerular
estimada <60 ml / min / 1,73 m 2. UN
 Controle periódicamente los niveles séricos de creatinina y potasio para el
desarrollo de aumento de creatinina o cambios en el potasio cuando se usan
inhibidores de la ECA, bloqueadores del receptor de angiotensina o
diuréticos. segundo
 La monitorización continua de la proporción de albúmina urinaria en creatinina
en pacientes con albuminuria tratados con un inhibidor de la ECA o un bloqueador del
receptor de la angiotensina es razonable para evaluar la respuesta al tratamiento y la
progresión de la enfermedad renal diabética. mi
 No se recomienda un inhibidor de la ECA o un bloqueador del receptor de la
angiotensina para la prevención primaria de la enfermedad renal diabética en
pacientes con diabetes que tienen presión arterial normal, proporción de albúmina

lo
 urinaria normal a creatinina (<30 mg / g de creatinina) y glomerular normal estimado
tasa de filtración segundo
 Cuando la tasa de filtración glomerular estimada es <60 ml / min / 1.73 m 2 ,
evalúe y administre posibles complicaciones de la enfermedad renal crónica. mi
 Los pacientes deben derivarse para una evaluación para el tratamiento de
reemplazo renal si tienen una tasa de filtración glomerular estimada <30 ml / min /
1,73 m 2 . UN
 Consulte rápidamente a un médico con experiencia en el cuidado de la
enfermedad renal por la incertidumbre sobre la etiología de la enfermedad renal,
problemas de manejo difíciles y enfermedad renal que progresa
rápidamente. segundo
Epidemiología de la enfermedad renal diabética

La enfermedad renal crónica (ERC) se diagnostica por la presencia persistente de

excreción urinaria elevada de albúmina (albuminuria), tasa de filtración glomerular
estimada baja (TFGe) u otras manifestaciones de daño renal ( 1 , 2 ). La enfermedad
renal diabética, o CKD atribuida a la diabetes, ocurre en 20-40% de los pacientes con
diabetes ( 1 , 3 - 5 ). La enfermedad renal diabética generalmente se desarrolla
después de una duración de la diabetes de 10 años en la diabetes tipo 1, pero puede
estar presente en el momento del diagnóstico de la diabetes tipo 2. La enfermedad
renal diabética puede progresar a enfermedad renal en etapa terminal (ESRD, por sus
siglas en inglés) que requiere diálisis o trasplante de riñón y es la principal causa de
ESRD en los Estados Unidos ( 6).) Además, entre las personas con diabetes tipo 1 o 2,
la presencia de CKD aumenta marcadamente el riesgo cardiovascular ( 7 ).
Evaluación de la albuminuria y la tasa estimada de filtración glomerular

El cribado de la albuminuria se puede realizar más fácilmente mediante la relación

urinaria de albúmina / creatinina (UACR) en una colección aleatoria de orina
( 1 , 2 ). Las recolecciones programadas o de 24 horas son más pesadas y agregan
poco a la predicción o precisión. La medición de una muestra de orina puntual para
albúmina sola (ya sea por inmunoensayo o mediante una prueba de tira reactiva
específica para albuminuria) sin medir simultáneamente la creatinina en orina (Cr) es
menos costosa pero susceptible a determinaciones falsas negativas y falsas positivas
como resultado de variación en la concentración de orina debido a la hidratación.
La UACR normal generalmente se define como <30 mg / g Cr, y el aumento de la
excreción urinaria de albúmina se define como ≥30 mg / g Cr. Sin embargo, UACR es
una medida continua, y las diferencias dentro de los rangos normales y anormales se
asocian con los resultados renales y cardiovasculares ( 7 - 9 ). Además, debido a la
variabilidad biológica en la excreción de albúmina urinaria, dos de las tres muestras de
UACR recogidas en un período de 3 a 6 meses deben ser anormales antes de
considerar que un paciente tenga albuminuria. Hacer ejercicio dentro de las 24 h,
infección, fiebre, insuficiencia cardíaca congestiva, marcada hiperglucemia,
menstruación e hipertensión marcada pueden elevar la UACR independientemente del
daño renal.
La eGFR debe calcularse a partir de Cr en suero utilizando una fórmula validada. Por lo
general, se prefiere la ecuación de Colaboración de Epidemiología de la Enfermedad

lo
Renal Crónica (CKD-EPI) ( 2 ). La eGFR es informada rutinariamente por los laboratorios
con Cr en suero, y las calculadoras eGFR están disponibles
en http://login.research4life.org/tacsgr0www_nkdep_nih_gov . Un eGFR <60 ml / min /
1.73 m 2generalmente se considera anormal, aunque se debaten umbrales óptimos
para el diagnóstico clínico ( 10 ).
La excreción urinaria de albúmina y eGFR varían con el tiempo en las personas, y se
debe confirmar que los resultados anormales son estadios de la ERC ( 1 , 2 ).
Diagnóstico de la enfermedad renal diabética

La enfermedad renal diabética suele ser un diagnóstico clínico basado en la presencia

de albuminuria y / o eGFR reducida en ausencia de signos o síntomas de otras causas
primarias de daño renal. Se considera que la presentación típica de la enfermedad
renal diabética incluye una duración prolongada de la diabetes, la retinopatía, la
albuminuria sin hematuria y la enfermedad renal gradualmente progresiva. Sin
embargo, los signos de ERC pueden estar presentes en el diagnóstico o sin retinopatía
en diabetes tipo 2, y se ha informado con frecuencia de eGFR reducida sin albuminuria
en diabetes tipo 1 y tipo 2 y se está volviendo más común a medida que aumenta la
prevalencia de diabetes en EE. UU. ( 3 , 4 , 11 , 12 ).
Un sedimento urinario activo (que contenga glóbulos rojos o blancos o cilindros
celulares), que aumente rápidamente la albuminuria o el síndrome nefrótico, la eGFR
en rápida disminución o la ausencia de retinopatía (en la diabetes tipo 1) pueden
sugerir causas alternativas o adicionales de enfermedad renal. Para los pacientes con
estas características, se debe considerar la derivación a un nefrólogo para un
diagnóstico posterior, que incluya la posibilidad de una biopsia renal. Es raro que los
pacientes con diabetes tipo 1 desarrollen una enfermedad renal sin retinopatía. En la
diabetes tipo 2, la retinopatía es solo moderadamente sensible y específica para la ERC
causada por la diabetes, como lo confirma la biopsia renal ( 13).
La ERC en estadio 1-2 se ha definido por evidencia de daño renal (generalmente
albuminuria) con eGFR ≥ 60 ml / min / 1,73 m 2 , mientras que las etapas 3-5 CKD se
han definido por intervalos progresivamente más bajos de eGFR ( 14 ) ( Tabla
10.1 ) Más recientemente, la Enfermedad Renal: Mejorando los Resultados Globales
(KDIGO) recomendó una estadificación CKD más completa que incorpore la
albuminuria y se asocie más estrechamente con los riesgos de enfermedad
cardiovascular (ECV) y progresión de la ERC ( 2 ). No se ha determinado si la aplicación
del sistema más complejo ayuda a la atención clínica o mejora los resultados de salud.
 Colapsar en línea
 Ver ventana emergente
Tabla 10.1

Etapas de ERC y foco correspondiente de la atención relacionada con el riñón

lo
 Enfoque de la atención relacionada con el
Etapa CKD †
riñón

eGF Evaluar
R y tratar
(mL los Prepáre
/ factores se para
min de la
/ Diagnosti riesgo terapia
1.7 Eviden car la para la Evaluar y de
3 cia de causa de progresi tratar reempl
Escena m 2
daño la lesión ón de la complicacio azo
rio ) renal *
renal ERC **
nes CKD ***
renal

No hay
eviden
cia
clínica
de CKD ≥60 -

1 ≥90 + √ √

60-
2 89 + √ √

30-
3 59 +/- √ √ √

15-
4 29 +/- √ √ √

5 <15 +/- √ √

 Stages † Las etapas 1 y 2 de CKD se definen por la evidencia de daño renal (+),
mientras que las etapas CKD 3-5 se definen por una eGFR reducida con o sin evidencia
de daño renal (+/-).
 ↵ * El daño renal se manifiesta con mayor frecuencia como albuminuria (UACR
≥30 mg / g Cr) pero también puede incluir hematuria glomerular, otras anormalidades
del sedimento urinario, anomalías radiográficas y otras presentaciones.

lo
 ↵ ** Los factores de riesgo para la progresión de la ERC incluyen presión
arterial elevada, glucemia y albuminuria.
 ↵ *** Vea la Tabla 10.2 .
Lesión renal aguda

La lesión renal aguda (IRA) generalmente se diagnostica por un aumento rápido de la

Cr sérica, que también se refleja como una disminución rápida de la TFGe, en un
período relativamente corto de tiempo. Las personas con diabetes tienen un mayor
riesgo de LRA que las personas sin diabetes ( 15) Otros factores de riesgo de LRA
incluyen la ERC preexistente, el uso de medicamentos que causan daño renal (p. Ej.,
Fármacos antiinflamatorios no esteroideos) y el uso de medicamentos que alteran el
flujo sanguíneo renal y la hemodinámica intrarrenal. En particular, muchos
medicamentos antihipertensivos (p. Ej., Diuréticos, inhibidores de la ECA y
bloqueadores de los receptores de la angiotensina [BRA]) pueden reducir el volumen
intravascular, el flujo sanguíneo renal y / o la filtración glomerular. Existe la
preocupación de que los inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa 2 (SGLT2)
puedan promover la LRA por depleción de volumen, particularmente cuando se
combinan con diuréticos u otros medicamentos que reducen la filtración
glomerular. Sin embargo, la evidencia existente de ensayos clínicos y estudios
observacionales sugiere que los inhibidores de SGLT2 no aumentan significativamente
la LRA ( 16 , 17).) La identificación oportuna y el tratamiento de la LRA son importantes
porque la LRA se asocia con un mayor riesgo de ERC progresiva y otros resultados
deficientes de salud ( 18 ).
Vigilancia

La albuminuria y la TFGe deben monitorearse periódicamente para permitir el

diagnóstico oportuno de la enfermedad renal diabética, controlar la progresión de la
enfermedad renal diabética, detectar enfermedades renales superpuestas, incluyendo
LRA, evaluar el riesgo de complicaciones de la ERC, administrar dosis adecuadas y
determinar si se necesita derivación nefrológica. Entre las personas con enfermedad
renal existente, la albuminuria y la eGFR pueden cambiar debido a la progresión de la
enfermedad renal diabética, el desarrollo de una causa separada superpuesta de
enfermedad renal, LRA u otros efectos de medicamentos, como se indicó
anteriormente. También se debe controlar el potasio sérico en pacientes tratados con
inhibidores de la ECA, BRA y diuréticos porque estos medicamentos pueden causar
hipercalemia o hipocalemia, que se asocian con riesgo cardiovascular y mortalidad
( 19- 21) Para pacientes con TFGe <60 ml / min / 1.73 m 2 , se debe verificar la
dosificación adecuada del medicamento, se debe minimizar la exposición a
nefrotoxinas (p. Ej., Antiinflamatorios no esteroideos y contraste yodado) y se deben
evaluar posibles complicaciones de ERC.
La necesidad de una evaluación cuantitativa anual de la excreción de albúmina
después del diagnóstico de albuminuria, la institución de los inhibidores de la ECA o la
terapia ARB, y lograr el control de la presión arterial es un tema de debate. La
vigilancia continua puede evaluar tanto la respuesta al tratamiento como la progresión
de la enfermedad y puede ayudar a evaluar la adherencia al inhibidor de la ECA o al
tratamiento con BRA. Además, en ensayos clínicos de inhibidores de la ECA o terapia
ARB en diabetes tipo 2, la reducción de albuminuria desde niveles ≥ 300 mg / g de Cr
se ha asociado con mejores resultados renales y cardiovasculares, lo que lleva a

lo
 sugerir que los medicamentos deben valorarse para minimizar UACR. Sin embargo,
este enfoque no ha sido evaluado formalmente en ensayos prospectivos. En la
diabetes tipo 1,22 , 23 ).
La prevalencia de complicaciones de CKD se correlaciona con eGFR. Cuando la TFGe es
<60 ml / min / 1,73 m 2 , está indicada la detección de complicaciones de la ERC ( tabla
10.2 ). La vacunación temprana contra el virus de la hepatitis B está indicada en
pacientes con probabilidades de progresar a enfermedad renal terminal (consulte la
Sección 3 " Evaluación médica integral y evaluación de comorbilidades " para obtener
más información sobre la inmunización).
 Colapsar en línea
 Ver ventana emergente
Tabla 10.2

Las complicaciones seleccionadas de CKD

Complicación Evaluación médica y de laboratorio

Presión sanguínea
elevada Presión arterial, peso

Sobrecarga de volumen Historia, examen físico, peso

Anormalidades
electrolíticas Electrolitos séricos

Acidosis metabólica Electrolitos séricos

Hemoglobina; prueba de hierro si está

Anemia indicado

Enfermedad ósea Suero de calcio, fosfato, PTH, vitamina 25

metabólica (OH) D

 Las complicaciones de la enfermedad renal crónica generalmente se hacen

frecuente cuando eGFR cae por debajo de 60 ml / min / 1,73 m 2 (etapa 3 CKD o mayor)
y ser más común y grave como CKD progresa. La evaluación de la presión arterial
elevada y la sobrecarga de volumen debe ocurrir en todos los contactos clínicos
posibles; las evaluaciones de laboratorio generalmente se indican cada 6-12 meses
para la ERC en estadio 3, cada 3-5 meses para la ERC en estadio 4 y cada 1-3 meses
para la ERC en estadio 5 o según lo indicado para evaluar los síntomas o los cambios
en la terapia. PTH, hormona paratiroidea; 25 (OH) D, 25-hidroxivitamina D.

lo
Intervenciones

Nutrición

Para las personas con enfermedad renal diabética no dependiente de la diálisis, la

ingesta de proteínas en la dieta debe ser de aproximadamente 0,8 g / kg de peso
corporal por día (la cantidad diaria recomendada) ( 1).) En comparación con niveles
más altos de ingesta de proteínas en la dieta, este nivel desaceleró la disminución de
GFR con evidencia de un mayor efecto a lo largo del tiempo. Los niveles más altos de
ingesta de proteínas (> 20% de las calorías diarias de proteínas o> 1.3 g / kg / día) se
han asociado con un aumento de albuminuria, una pérdida más rápida de la función
renal y una mortalidad por ECV, por lo que deben evitarse. No se recomienda reducir
la cantidad de proteína en la dieta por debajo de la cantidad diaria recomendada de
0,8 g / kg / día porque no altera las medidas glucémicas, las medidas de riesgo
cardiovascular ni el curso de la disminución de la TFG. En diálisis, la pérdida de
proteína y energía es común, y puede ser necesario aumentar la ingesta de proteínas
en la dieta para ayudar a preservar la masa y la función muscular.
Para algunos pacientes con diabetes, la restricción de sodio en la dieta puede ser útil
para controlar la presión arterial y reducir el riesgo cardiovascular ( 24 ), y la restricción
de potasio en la dieta puede ser necesaria para controlar la concentración sérica de
potasio ( 15 , 19 - 21 ). Estas intervenciones pueden ser más importantes para
pacientes con eGFR reducida, para quienes la excreción urinaria de sodio y potasio
puede verse afectada. Las recomendaciones para la ingesta de sodio y potasio en la
dieta deben individualizarse sobre la base de las condiciones comórbidas, el uso de
medicamentos, la presión arterial y los datos de laboratorio.
Glicemia

El control intensivo de la glucemia con el objetivo de lograr casi normoglucemia se ha

demostrado en grandes estudios aleatorizados prospectivos para retrasar el inicio y la
progresión de la albuminuria y la eGFR reducida en pacientes con diabetes tipo 1
( 25 , 26 ) y diabetes tipo 2 ( 1 , 27 - 32) La insulina sola se usó para disminuir la glucosa
en sangre en el estudio Diabetes Control and Complications Trial (DCCT) /
Epidemiología de las Intervenciones y Complicaciones de la Diabetes (EDIC) de la
diabetes tipo 1, mientras que una variedad de agentes se usaron en ensayos clínicos
de diabetes tipo 2, apoyando la conclusión de que el control glucémico por sí mismo
ayuda a prevenir la enfermedad renal diabética y su progresión. Los efectos de las
terapias hipoglucemiantes sobre la enfermedad renal diabética han ayudado a definir
los objetivos de A1C (ver Tabla 6.2 ).
La presencia de enfermedad renal diabética afecta los riesgos y beneficios del control
glucémico intensivo y una serie de medicamentos específicos para reducir la
glucosa. En el ensayo Acción para controlar el riesgo cardiovascular en la diabetes
(ACCORD) de la diabetes tipo 2, los efectos adversos del control glucémico intensivo
(hipoglucemia y mortalidad) aumentaron entre los pacientes con enfermedad renal al
inicio ( 33 , 34 ). Además, hay un retraso de al menos 2 años en la diabetes tipo 2 a más
de 10 años en la diabetes tipo 1 para que los efectos del control intensivo de la glucosa
se manifiesten como mejores resultados de TFGe ( 31 , 35 , 36).) Por lo tanto, en
algunos pacientes con enfermedad renal diabética prevalente y comorbilidad
sustancial, los niveles objetivo de A1C pueden ser menos intensivos ( 1 , 37 ).

lo
Medicamentos específicos para reducir la glucosa

Algunos medicamentos para reducir la glucosa también tienen efectos sobre el riñón
que son directos, es decir, que no están mediados a través de la glucemia. Por
ejemplo, los inhibidores de SGLT2 reducen la reabsorción tubular renal de la glucosa,
el peso, la presión arterial sistémica, la presión intraglomerular y la albuminuria y la
pérdida lenta de la GFR a través de mecanismos que parecen ser independientes de la
glucemia ( 17 , 38 - 40 ). Los agonistas del receptor del péptido 1 similar al glucagón y
los inhibidores de la dipeptidil peptidasa 4 también tienen efectos directos sobre el
riñón y se ha informado que mejoran los resultados renales en comparación con el
placebo ( 41 - 44 ).
Una serie de grandes ensayos de resultados cardiovasculares en pacientes con
diabetes tipo 2 con alto riesgo de enfermedad cardiovascular o con enfermedad
cardiovascular existente (EMPA-REG RESULTADO [BI 10773 (Empagliflozin) Ensayo de
resultados cardiovasculares en pacientes con diabetes mellitus tipo 2], CANVAS
[Canagliflozin Estudio de evaluación cardiovascular], LEADER [Efecto de liraglutida y
acción en diabetes: evaluación de resultados de resultados cardiovasculares-Una
evaluación a largo plazo], y SUSTAIN-6 [Ensayo para evaluar resultados
cardiovasculares y otros resultados a largo plazo con semaglutida en sujetos con
diabetes tipo 2] ) examinaron los efectos renales como resultados secundarios
( 40 , 41 , 44 , 45)) Específicamente, en comparación con placebo, la empagliflozina
redujo el riesgo de nefropatía incidente o empeoramiento (un compuesto de
progresión a UACR> 300 mg / g Cr, duplicación de Cr sérico, ESRD o muerte por ESRD)
en un 39% y el riesgo de duplicación de Cr en suero acompañado de eGFR ≤ 45 ml /
min / 1,73 m 2 en un 44%; la canagliflozina redujo el riesgo de progresión de la
albuminuria en un 27% y el riesgo de reducción en la TFGe, la ERT o la muerte por ERT
en un 40%; liraglutida redujo el riesgo de nefropatía nueva o empeoramiento (un
compuesto de UACR persistente> 300 mg / g de Cr, duplicación de la Cr sérica, ESRD o
muerte por ESRD) en un 22%; y semaglutida redujo el riesgo de nefropatía nueva o
empeoramiento (un compuesto de UACR persistente> 300 mg / g de Cr, duplicación de
la Cr sérica o ESRD) en un 36% (cada P<0.01). Se necesitan ensayos adicionales con
resultados primarios del riñón para determinar definitivamente si los medicamentos
específicos para reducir la glucosa mejoran los resultados renales.
Los pacientes con enfermedad renal diabética tienen un alto riesgo de eventos
cardiovasculares, y algunos inhibidores de SGLT2 y agonistas del receptor del péptido
similar al glucagón han demostrado beneficios cardiovasculares. A saber, en EMPA-
REG OUTCOME, CANVAS, y LEADER, empagliflozin, canagliflozin y liraglutide,
respectivamente, cada uno de los eventos cardiovasculares reducidos, evaluados
como resultados primarios, en comparación con placebo (consulte la Sección 9
" Enfermedades cardiovasculares y gestión de riesgos""Para mayor discusión). Todos
estos ensayos incluyeron un gran número de personas con enfermedad renal (por
ejemplo, la prevalencia inicial de albuminuria en EMPA-REG OUTCOME fue del 53%) y
algunos de los ensayos de resultados cardiovasculares (CANVAS y LEADER) se
enriquecieron con pacientes con enfermedad renal a través de criterios de elegibilidad
basados en albuminuria o eGFR reducida. Los efectos reductores de la glucosa de los
inhibidores de SGLT2 se mitigan con eGFR ( 17 , 45 ). Sin embargo, los beneficios
cardiovasculares de la empagliflozina, la canagliflozina y la liraglutida fueron similares
entre los participantes con y sin enfermedad renal al inicio ( 40 , 41 , 45 , 46 ).

lo
Con eGFR reducida, la dosificación del fármaco puede requerir modificación ( 1 ). La
Administración de Alimentos y Fármacos de EE. UU. (FDA) revisó la guía para el uso de
metformina en la enfermedad renal diabética en 2016 ( 47 ), recomendando el uso de
eGFR en lugar de Cr sérico para guiar el tratamiento y ampliar el grupo de pacientes
con enfermedad renal para quienes debería administrarse metformina. ser
considerado. La guía revisada de la FDA establece que la metformina está
contraindicada en pacientes con eGFR <30 ml / min / 1.73 m 2 , la TFGe debe
monitorearse mientras toma metformina, los beneficios y riesgos del tratamiento
continuo deben reevaluarse cuando la TFGe cae <45 ml / min / 1.73 m 2 , la metformina
no debe iniciarse para pacientes con un eGFR <45 ml / min / 1.73 m 2, y la metformina
debe suspenderse temporalmente en el momento o antes de los procedimientos de
obtención de imágenes de contraste yodado en pacientes con eGFR 30-60 ml / min /
1,73 m 2 . Otros medicamentos hipoglucemiantes también requieren un ajuste de la
dosis o suspensión a un bajo eGFR (ver Tabla 8.2 ) ( 1 ).
Enfermedad cardiovascular y presión arterial

La hipertensión es un fuerte factor de riesgo para el desarrollo y la progresión de la

enfermedad renal diabética ( 48 ). La terapia antihipertensiva reduce el riesgo de
albuminuria ( 49 - 52 ) y entre los pacientes con diabetes tipo 1 o 2 con enfermedad
renal diabética establecida (eGFR <60 ml / min / 1.73 m 2 y UACR ≥ 300 mg / g Cr),
inhibidor de la ECA o terapia ARB reduce el riesgo de progresión a ESRD
( 53 - 55 ). Además, la terapia antihipertensiva reduce los riesgos de eventos
cardiovasculares ( 49 ).
Generalmente, se recomiendan niveles de presión arterial <140/90 mmHg para reducir
la mortalidad por ECV y retrasar la progresión de la ERC en personas con diabetes
( 52 ). Los objetivos de presión arterial más bajos (p. Ej., <130/80 mmHg) se pueden
considerar para los pacientes según los beneficios y riesgos anticipados
individuales. Los pacientes con enfermedad renal diabética tienen un mayor riesgo de
progresión de la ERC (especialmente aquellos con albuminuria) y ECV y, por lo tanto,
pueden ser adecuados en algunos casos para objetivos de presión arterial más bajos.
Los inhibidores de la ECA o BRA son el agente preferido de primera línea para el
tratamiento de la presión arterial entre pacientes con diabetes, hipertensión, eGFR <60
ml / min / 1,73 m 2 y UACR ≥300 mg / g Cr debido a sus beneficios comprobados para la
prevención de la CKD progresión ( 53 - 56 ). En general, se considera que los
inhibidores de la ECA y los BRA tienen beneficios similares ( 57 , 58 ) y riesgos. En el
establecimiento de niveles más bajos de albuminuria (30-299 mg / g de Cr), se ha
demostrado que el inhibidor de la ECA o la terapia ARB reducen la progresión a
albuminuria más avanzada (≥ 300 mg / g de Cr) y eventos cardiovasculares, pero no la
progresión a ESRD ( 56 , 59) Mientras que los inhibidores de la ECA o los BRA suelen
prescribirse para la albuminuria sin hipertensión, no se han realizado ensayos clínicos
en este contexto para determinar si esto mejora los resultados renales.
Ausencia de enfermedad renal, inhibidores de la ECA o BRA son útiles para controlar la
presión arterial, pero pueden no ser superiores a las clases de terapia antihipertensiva
alternativas probadas, incluidos los diuréticos tiazídicos y los bloqueadores de los
canales de calcio dihidropiridínicos ( 60 ). En un ensayo de personas con diabetes tipo
2 y excreción normal de albúmina en la orina, un BRA redujo o suprimió el desarrollo
de albuminuria pero aumentó la tasa de eventos cardiovasculares ( 61 ). En un ensayo
de personas con diabetes tipo 1 que no muestran ni albuminuria ni hipertensión, los
inhibidores de la ECA o BRA no evitaron el desarrollo de glomerulopatía diabética

lo
 evaluada por biopsia renal ( 62 ).Por lo tanto, los inhibidores de la ECA o BRA no se
recomiendan para pacientes sin hipertensión para prevenir el desarrollo de la
enfermedad renal diabética.
Dos ensayos clínicos estudiaron las combinaciones de inhibidores de la ECA y BRA y no
encontraron beneficios en la ECV o la enfermedad renal diabética, y la combinación de
fármacos tuvo mayores tasas de eventos adversos (hiperpotasemia y / o LRA)
( 63 , 64 ). Por lo tanto, se debe evitar el uso combinado de inhibidores de la ECA
y BRA.
Los antagonistas del receptor de mineralocorticoides (espironolactona, eplerenona y
finerenona) en combinación con inhibidores de la ECA o BRA siguen siendo un área de
gran interés. Los antagonistas de los receptores de mineralocorticoides son eficaces
para el tratamiento de la hipertensión resistente, se ha demostrado que reducen la
albuminuria en estudios a corto plazo de la enfermedad renal diabética y pueden
tener beneficios cardiovasculares adicionales ( 65 - 67 ). Sin embargo, ha habido un
aumento en los episodios de hiperpotasiemia en aquellos con terapia dual, y se
necesitan ensayos más grandes y más largos con resultados clínicos antes de
recomendar dicha terapia.
Remisión a un nefrólogo

Considerar la derivación a un médico con experiencia en el tratamiento de la

enfermedad renal cuando existe incertidumbre sobre la etiología de la enfermedad
renal, problemas de manejo difíciles (anemia, hiperparatiroidismo secundario,
enfermedad ósea metabólica, hipertensión resistente o trastornos electrolíticos) o
enfermedad renal avanzada (eGFR) <30 ml / min / 1.73 m 2 ) que requieren discusión
sobre la terapia de reemplazo renal para la ESRD. El umbral de derivación puede variar
según la frecuencia con que un proveedor encuentre pacientes con diabetes y
enfermedad renal. Se ha encontrado que la consulta con un nefrólogo cuando se
desarrolla la ERC en estadio 4 (FGe ≤ 30 ml / min / 1,73 m 2 ) reduce el costo, mejora la
calidad de la atención y demora la diálisis ( 68).) Sin embargo, otros especialistas y
proveedores también deben educar a sus pacientes sobre la naturaleza progresiva de
la enfermedad renal diabética, los beneficios de preservación del riñón del tratamiento
proactivo de la presión arterial y la glucosa en sangre, y la posible necesidad de terapia
de reemplazo renal.

RETINOPATÍA DIABÉTICA

Recomendaciones

 Optimizar el control glucémico para reducir el riesgo o retrasar la progresión

de la retinopatía diabética. UN
 Optimice la presión arterial y el control de los lípidos séricos para reducir el
riesgo o disminuir la progresión de la retinopatía diabética. UN
Cribado

 Los adultos con diabetes tipo 1 deben tener un examen oftalmológico inicial
dilatado y completo por un oftalmólogo u optometrista dentro de los 5 años
posteriores al inicio de la diabetes. segundo

lo
 Los pacientes con diabetes tipo 2 deben tener un examen ocular inicial dilatado
e integral por un oftalmólogo u optometrista en el momento del diagnóstico de la
diabetes. segundo
 Si no hay evidencia de retinopatía para uno o más exámenes oculares anuales
y la glucemia está bien controlada, se pueden considerar exámenes cada 1-2 años. Si
hay algún nivel de retinopatía diabética, un oftalmólogo u optometrista debe repetir
las exploraciones retinianas dilatadas al menos una vez al año. Si la retinopatía
progresa o amenaza la vista, se requerirán exámenes con mayor
frecuencia. segundo
 Si bien la fotografía de retina puede servir como una herramienta de detección
para la retinopatía, no es un sustituto de un examen ocular completo. mi
 Las mujeres con diabetes tipo 1 o tipo 2 preexistente que estén planeando un
embarazo o que estén embarazadas deben ser aconsejadas sobre el riesgo de
desarrollo y / o progresión de la retinopatía diabética. segundo
 Los exámenes oculares deben realizarse antes del embarazo o en el primer
trimestre en pacientes con diabetes tipo 1 o tipo 2 preexistente, y luego los pacientes
deben controlarse cada trimestre y durante 1 año después del parto según lo indique
el grado de retinopatía. segundo
Tratamiento

 Llame inmediatamente a los pacientes con cualquier nivel de edema macular,

retinopatía diabética no proliferativa severa (un precursor de la retinopatía diabética
proliferativa) o cualquier retinopatía diabética proliferativa a un oftalmólogo con
conocimiento y experiencia en el tratamiento de la retinopatía diabética. UN
 El tratamiento estándar tradicional, la terapia de fotocoagulación con láser
panretinal, está indicado para reducir el riesgo de pérdida de visión en pacientes con
retinopatía diabética proliferativa de alto riesgo y, en algunos casos, retinopatía
diabética no proliferativa grave. UN
 Las inyecciones intravítreas de ranibizumab con factor de crecimiento
endotelial antivascular no son inferiores a la fotocoagulación con láser panretinal
tradicional y también están indicadas para reducir el riesgo de pérdida de visión en
pacientes con retinopatía diabética proliferativa. UN
 Las inyecciones intravítreas del factor de crecimiento endotelial antivascular
están indicadas para el edema macular diabético involucrado en el centro, que ocurre
debajo del centro foveal y puede amenazar la visión lectora. UN
 La presencia de retinopatía no es una contraindicación para el tratamiento con
aspirina para la cardioprotección, ya que la aspirina no aumenta el riesgo de
hemorragia retiniana. UN

lo
La retinopatía diabética es una complicación vascular altamente específica de diabetes
tipo 1 y tipo 2, con una prevalencia fuertemente relacionada con la duración de la
diabetes y el nivel de control glucémico ( 69 ). La retinopatía diabética es la causa más
frecuente de nuevos casos de ceguera en adultos de 20 a 74 años en países
desarrollados. El glaucoma, las cataratas y otros trastornos del ojo ocurren antes y con
mayor frecuencia en personas con diabetes.
Además de la duración de la diabetes, los factores que aumentan el riesgo de la
retinopatía o están asociados a ella incluyen la hiperglucemia crónica ( 70 ), la
enfermedad renal diabética ( 71 ), la hipertensión ( 72 ) y la dislipidemia ( 73 ). El
manejo intensivo de la diabetes con el objetivo de lograr casi la normoglucemia se ha
demostrado en grandes estudios aleatorizados prospectivos para prevenir y / o
retrasar el inicio y la progresión de la retinopatía diabética y potencialmente mejorar la
función visual informada por el paciente ( 28 , 74 - 76 ).
Se ha demostrado que la disminución de la presión arterial disminuye la progresión de
la retinopatía, aunque los objetivos estrictos (presión arterial sistólica <120 mmHg) no
otorgan beneficios adicionales ( 75 ). Los inhibidores de la ECA y los BRA son
tratamientos efectivos en la retinopatía diabética ( 77 ). En pacientes con dislipidemia,
la progresión de la retinopatía se puede desacelerar mediante la adición de
fenofibrato, particularmente con retinopatía diabética no proliferativa (NPDR) muy leve
al inicio del estudio ( 73 ). Varias series de casos y un estudio prospectivo controlado
sugieren que el embarazo en pacientes con diabetes tipo 1 puede agravar la
retinopatía y amenazar la visión, especialmente cuando el control glucémico es pobre
en el momento de la concepción ( 78 , 79).) La cirugía de fotocoagulación con láser
puede minimizar el riesgo de pérdida de visión ( 79 ).
Cribado

Los efectos preventivos de la terapia y el hecho de que los pacientes con retinopatía
diabética proliferativa (RDP) o edema macular pueden ser asintomáticos proporcionan
un fuerte respaldo para la detección de retinopatía diabética.
Un oftalmólogo u optometrista con conocimiento y experiencia en el diagnóstico de la
retinopatía diabética debe realizar los exámenes. Los jóvenes con diabetes tipo 1 o
tipo 2 también corren el riesgo de complicaciones y deben someterse a exámenes de
detección de la retinopatía diabética ( 80 ). Si hay retinopatía diabética presente, se
recomienda la derivación inmediata a un oftalmólogo. Los exámenes posteriores para
pacientes con diabetes tipo 1 o tipo 2 generalmente se repiten anualmente para
pacientes con retinopatía mínima o nula. Los exámenes cada 1-2 años pueden ser
rentables después de uno o más exámenes oculares normales, y en una población con
diabetes tipo 2 bien controlada, no había esencialmente riesgo de desarrollo de
retinopatía significativa con un intervalo de 3 años después de una normal examen
( 81) Se han encontrado intervalos menos frecuentes en el modelado simulado para
ser potencialmente efectivos en el cribado de la retinopatía diabética en pacientes sin
retinopatía diabética ( 82 ). Se requerirán exámenes más frecuentes por el oftalmólogo
si la retinopatía está progresando.
La fotografía de retina con lectura remota por parte de expertos tiene un gran
potencial para proporcionar servicios de detección en áreas donde los profesionales
calificados de atención ocular no están disponibles ( 83 , 84 ). Las fotografías de fondo
de alta calidad pueden detectar la mayoría de las retinopatías diabéticas clínicamente
significativas. La interpretación de las imágenes debe ser realizada por un proveedor
de atención oftalmológica. La fotografía de retina también puede mejorar la eficiencia

lo
y reducir los costos cuando la experiencia de los oftalmólogos se puede utilizar para
exámenes más complejos y para la terapia ( 85) Los exámenes en persona aún son
necesarios cuando las fotos de retina son de calidad inaceptable y para el seguimiento
si se detectan anormalidades. Las fotos de la retina no son un sustituto de los
exámenes oculares integrales, que se deben realizar al menos inicialmente y en
intervalos posteriores según lo recomendado por un profesional de la vista. Los
resultados de los exámenes oculares deben ser documentados y transmitidos al
profesional de la salud referente.
Diabetes tipo 1

Debido a que se estima que la retinopatía tardará al menos 5 años en desarrollarse

después de la aparición de la hiperglucemia, los pacientes con diabetes tipo 1 deben
someterse a un examen ocular dilatado e integral dentro de los 5 años posteriores al
diagnóstico de diabetes ( 86 ).
Diabetes tipo 2

Los pacientes con diabetes tipo 2 que pueden haber tenido diabetes no diagnosticada
durante años y tienen un riesgo significativo de retinopatía diabética prevalente en el
momento del diagnóstico deben someterse a un examen ocular completo y dilatado
en el momento del diagnóstico.
El embarazo

El embarazo se asocia con una progresión rápida de la retinopatía diabética

( 87 , 88 ). Las mujeres con diabetes tipo 1 o tipo 2 preexistente que estén planeando
un embarazo o que hayan quedado embarazadas deben recibir asesoramiento sobre
el riesgo de desarrollo y / o progresión de la retinopatía diabética. Además, la
implementación rápida del manejo intensivo de la glucemia en el contexto de la
retinopatía se asocia con el empeoramiento temprano de la retinopatía ( 79 ). Las
mujeres que desarrollan diabetes mellitus gestacional no requieren exámenes
oculares durante el embarazo y no parecen estar en mayor riesgo de desarrollar
retinopatía diabética durante el embarazo ( 89 ).
Tratamiento

Dos de las principales motivaciones para el cribado de la retinopatía diabética son

prevenir la pérdida de la visión e intervenir con el tratamiento cuando la pérdida de
visión puede prevenirse o revertirse.
Cirugía de fotocoagulación

Dos ensayos grandes, el Estudio de Retinopatía Diabética (DRS) en pacientes con PDR y
el Estudio de Retinopatía Diabética de Tratamiento Temprano (ETDRS) en pacientes
con edema macular, proporcionan el mayor respaldo para los beneficios terapéuticos
de la cirugía de fotocoagulación. El DRS ( 90) mostró en 1978 que la cirugía de
fotocoagulación panretinal redujo el riesgo de pérdida de visión grave de PDR del
15.9% en ojos no tratados al 6.4% en ojos tratados con la mayor relación de beneficio
en aquellos con enfermedad basal más avanzada (neovascularización discal o
hemorragia vítrea). En 1985, el ETDRS también verificó los beneficios de la
fotocoagulación panretinal para RDP de alto riesgo y en pacientes de mayor edad con
NPDR grave o RDP de riesgo menor que alto. La fotocoagulación con láser panretinal

lo
 todavía se usa comúnmente para controlar las complicaciones de la retinopatía
diabética que involucran la neovascularización retiniana y sus complicaciones.
Tratamiento del Factor de Crecimiento Endotelial Anti-Vascular

Datos recientes de la Red de Investigación Clínica de Retinopatía Diabética y otros

demuestran que las inyecciones intravítreas de agente anti-factor de crecimiento
endotelial vascular (anti-VEGF), específicamente ranibizumab, resultaron en resultados
de agudeza visual que no fueron inferiores a los observados en pacientes tratados con
láser panretinal a los 2 años de seguimiento ( 91) Además, se observó que los
pacientes tratados con ranibizumab tendían a tener menos pérdida de campo visual
periférico, menos cirugías de vitrectomía por complicaciones secundarias de su
enfermedad proliferativa y un menor riesgo de desarrollar edema macular
diabético. Sin embargo, una desventaja potencial en el uso de terapia anti-VEGF para
controlar la enfermedad proliferativa es que se requirió que los pacientes tuvieran un
mayor número de visitas y recibieran una mayor cantidad de tratamientos de los que
típicamente se requieren para el tratamiento con láser panretinal, que puede no ser
óptimo para algunos pacientes Actualmente se están investigando otras terapias
emergentes para la retinopatía que pueden usar el suministro intravítreo sostenido de
agentes farmacológicos. En abril, la FDA aprobó ranibizumab para el tratamiento de la
retinopatía diabética.
Mientras que el ETDRS ( 92 ) estableció el beneficio de la cirugía de fotocoagulación
láser focal en ojos con edema macular clínicamente significativo (definido como
edema retiniano localizado a 500 μm o en el centro de la mácula), los datos actuales
de ensayos clínicos bien diseñados demuestran que agentes anti-VEGF intravítreas
proporcionan un régimen de tratamiento más eficaz para el edema macular diabético
centro-implicado que la monoterapia, o incluso la terapia de combinación con láser
( 93 - 95 ). En la actualidad, hay tres agentes anti-VEGF utilizados comúnmente para
tratar los ojos con edema macular diabético central involucrado: bevacizumab,
ranibizumab y aflibercept ( 69 ).
Tanto en DRS como en ETDRS, la cirugía de fotocoagulación con láser fue beneficiosa
para reducir el riesgo de pérdida visual adicional en pacientes afectados, pero
generalmente no es beneficiosa para revertir una agudeza ya disminuida. La terapia
anti-VEGF mejora la visión y ha reemplazado la necesidad de fotocoagulación con láser
en la gran mayoría de los pacientes con edema macular diabético ( 96 ). La mayoría de
los pacientes requieren administración intravítrea casi al mes de agentes anti-VEGF
durante los primeros 12 meses de tratamiento, con menos inyecciones necesarias en
los años posteriores para mantener la remisión del edema macular diabético central
involucrado.

NEUROPATÍA

Recomendaciones

Cribado

 Todos los pacientes deben ser evaluados para la neuropatía periférica

diabética comenzando en el diagnóstico de diabetes tipo 2 y 5 años después del
diagnóstico de diabetes tipo 1 y al menos una vez al año. segundo

lo
 La evaluación de la polineuropatía simétrica distal debe incluir una historia
cuidadosa y la evaluación de la temperatura o la sensación de pinchazo (función de
fibra pequeña) y la sensación de vibración con un diapasón de 128 Hz (para la función
de fibra grande). Todos los pacientes deben tener una prueba anual de
monofilamento de 10 g para identificar los pies con riesgo de ulceración y
amputación. segundo
 Los síntomas y signos de neuropatía autonómica deben evaluarse en pacientes
con complicaciones microvasculares. mi
Tratamiento

 Optimizar el control de la glucosa para prevenir o retrasar el desarrollo de la

neuropatía en pacientes con diabetes tipo 1 A y disminuir la progresión de la
neuropatía en pacientes con diabetes tipo 2. segundo
 Evaluar y tratar a los pacientes para reducir el dolor relacionado con la
neuropatía periférica diabética B y los síntomas de la neuropatía autonómica y para
mejorar la calidad de vida. mi
 O pregabalina o duloxetina se recomiendan como tratamientos farmacológicos
iniciales para el dolor neuropático en la diabetes. UN
Las neuropatías diabéticas son un grupo heterogéneo de trastornos con diversas
manifestaciones clínicas. El reconocimiento temprano y el manejo adecuado de la
neuropatía en el paciente con diabetes es importante.
1. La neuropatía diabética es un diagnóstico de exclusión. Las neuropatías no
diabéticas pueden estar presentes en pacientes con diabetes y pueden ser tratables.
2. Existen numerosas opciones de tratamiento para la neuropatía diabética
sintomática.
3. Hasta el 50% de la neuropatía periférica diabética (NPD) puede ser
asintomática. Si no se reconoce y si no se implementa el cuidado preventivo de los
pies, los pacientes corren el riesgo de sufrir lesiones en sus pies insensibles.
4. El reconocimiento y el tratamiento de la neuropatía autonómica pueden
mejorar los síntomas, reducir las secuelas y mejorar la calidad de vida.
El tratamiento específico para el daño nervioso subyacente, aparte del control
glucémico mejorado, actualmente no está disponible. El control glucémico puede
prevenir eficazmente la DPN y la neuropatía autonómica cardíaca (CAN) en la diabetes
tipo 1 ( 97 , 98 ) y puede moderadamente disminuir su progresión en la diabetes tipo 2
( 30 ), pero no revierte la pérdida neuronal. Las estrategias terapéuticas
(farmacológicas y no farmacológicas) para el alivio de DPN dolorosa y los síntomas de
la neuropatía autonómica pueden potencialmente reducir el dolor ( 99 ) y mejorar la
calidad de vida.

lo
 Diagnóstico

Neuropatía periférica diabética

Los pacientes con diabetes tipo 1 durante 5 años o más y todos los pacientes con
diabetes tipo 2 deben evaluarse anualmente para DPN utilizando el historial médico y
las pruebas clínicas simples. Los síntomas varían según la clase de fibras sensoriales
involucradas. Los primeros síntomas más comunes son inducidos por la participación
de fibras pequeñas e incluyen dolor y disestesias (sensaciones desagradables de ardor
y hormigueo). La participación de fibras grandes puede causar entumecimiento y
pérdida de sensación de protección (LOPS). LOPS indica la presencia de polineuropatía
sensitivomotora distal y es un factor de riesgo para la ulceración del pie diabético. Las
siguientes pruebas clínicas pueden usarse para evaluar la función de fibras pequeñas
y grandes y la sensación protectora:
1. Función de fibra pequeña: pinchazo y sensación de temperatura
2. Función de fibra grande: percepción de la vibración y monofilamento de 10 g
3. Sensación de protección: monofilamento de 10 g
Estas pruebas no solo detectan la presencia de disfunción sino que también predicen
el riesgo futuro de complicaciones. La prueba electrofisiológica o la derivación a un
neurólogo rara vez se necesita, excepto en situaciones donde las características
clínicas son atípicas o el diagnóstico no está claro.
En todos los pacientes con diabetes y DPN, se deben considerar las causas de
neuropatía distintas de la diabetes, incluidas toxinas (alcohol), medicamentos
neurotóxicos (quimioterapia), deficiencia de vitamina B12, hipotiroidismo, nefropatía
(neoplasias malignas (mieloma múltiple, carcinoma broncogénico), infecciones ( VIH),
neuropatía desmielinizante inflamatoria crónica, neuropatías hereditarias y vasculitis
( 100 ). Ver la declaración de posición de la Asociación Americana de la Diabetes
"Neuropatía diabética" para más detalles ( 99 ).
Neuropatía autonómica diabética

Los síntomas y signos de la neuropatía autonómica se deben obtener cuidadosamente

durante la historia y el examen físico. Las principales manifestaciones clínicas de la
neuropatía diabética autonómica incluyen hipoglucemia desconocimiento, taquicardia
en reposo, hipotensión ortostática, gastroparesia, estreñimiento, diarrea,
incontinencia fecal, disfunción eréctil, vejiga neurogénica y disfunción sudomotora con
aumento o disminución de la sudoración.
NEUROPATÍA AUTONÓMICA CARDÍACA

La CAN se asocia con la mortalidad independientemente de otros factores de riesgo

cardiovascular ( 101 , 102 ). En sus etapas iniciales, CAN puede ser completamente
asintomático y detectarse solo por la disminución de la variabilidad de la frecuencia
cardíaca con la respiración profunda. La enfermedad avanzada puede asociarse con
taquicardia en reposo (> 100 lpm) e hipotensión ortostática (una caída en la presión
arterial sistólica o diastólica de> 20 mmHg o> 10 mmHg, respectivamente, al
permanecer de pie sin un aumento apropiado en la frecuencia cardíaca). El
tratamiento con CAN generalmente se enfoca en aliviar los síntomas.

lo
NEUROPATÍAS GASTROINTESTINALES

Las neuropatías gastrointestinales pueden involucrar cualquier porción del tracto

gastrointestinal con manifestaciones que incluyen dismotilidad esofágica,
gastroparesia, estreñimiento, diarrea e incontinencia fecal. Debe sospecharse
gastroparesia en individuos con control glucémico errático o con síntomas
gastrointestinales superiores sin otra causa identificada. Es necesario excluir las
causas orgánicas de obstrucción de la salida gástrica o úlcera péptica (con
esofagogastroduodenoscopia o un estudio de bario en el estómago) antes de
considerar un diagnóstico o una prueba especializada para la gastroparesia. El
estándar de oro diagnóstico para la gastroparesia es la medición del vaciamiento
gástrico con gammagrafía de sólidos digeribles a intervalos de 15 minutos durante 4 h
después de la ingesta de alimentos. El uso de 13La prueba de aliento con ácido
octanoico C está emergiendo como una alternativa viable.
DISTURBIOS GENITOURINARIOS

La neuropatía autonómica diabética también puede causar alteraciones

genitourinarias, que incluyen disfunción sexual y disfunción de la vejiga. En los
hombres, la neuropatía diabética autónoma puede causar disfunción eréctil y / o
eyaculación retrógrada ( 99 ). La disfunción sexual femenina ocurre con mayor
frecuencia en personas con diabetes y se presenta como disminución del deseo
sexual, aumento del dolor durante el coito, disminución de la excitación sexual y
lubricación inadecuada ( 103 ). Los síntomas del tracto urinario inferior se manifiestan
como incontinencia urinaria y disfunción de la vejiga (nicturia, micción frecuente,
urgencia urinaria y flujo urinario débil). La evaluación de la función de la vejiga debe
realizarse en personas con diabetes que tienen infecciones recurrentes del tracto
urinario, pielonefritis, incontinencia o una vejiga palpable.
Tratamiento

Control Glicémico

Cerca de lo normal el control glucémico, implementado temprano en el curso de la

diabetes, se ha demostrado para retrasar efectivamente o prevenir el desarrollo de
DPN y CAN en pacientes con diabetes tipo 1 ( 104 - 107 ). Aunque la evidencia del
beneficio del control glucémico casi normal no es tan fuerte para la diabetes tipo 2,
algunos estudios han demostrado una desaceleración moderada de la progresión sin
reversión de la pérdida neuronal ( 30 , 108).) Las estrategias específicas para reducir la
glucosa pueden tener diferentes efectos. En un análisis post hoc, los participantes, en
particular los hombres, en la prueba de angioplastia de derivación en la investigación
de revascularización en diabetes tipo 2 (BARI 2D) tratados con sensibilizadores a la
insulina tenían una incidencia menor de polineuropatía simétrica distal durante 4 años
que los tratados con insulina / sulfonilurea ( 109)
Dolor neuropático

El dolor neuropático puede ser severo y puede afectar la calidad de vida, limitar la
movilidad y contribuir a la depresión y la disfunción social ( 110 ). No existen pruebas
convincentes para apoyar el control de la glucemia o el manejo del estilo de vida como
terapias para el dolor neuropático en la diabetes o la prediabetes, que solo deja
intervenciones farmacéuticas ( 111 ).

lo
La pregabalina y la duloxetina han recibido la aprobación regulatoria de la FDA, Health
Canada y la Agencia Europea de Medicamentos para el tratamiento del dolor
neuropático en la diabetes. El tapentadol opioide tiene aprobación regulatoria en los
Estados Unidos y Canadá, pero la evidencia de su uso es más débil ( 112 ). Los estudios
de efectividad comparativa y los ensayos que incluyen los resultados de calidad de
vida son raros, por lo que las decisiones de tratamiento deben considerar la
presentación y las comorbilidades de cada paciente y, a menudo, siguen un enfoque
de prueba y error. Dado el rango de opciones de tratamiento parcialmente efectivas,
se recomienda una estrategia farmacológica adaptada y escalonada con atención
cuidadosa a la mejoría de los síntomas relativos, adherencia a la medicación y efectos
secundarios de los medicamentos para lograr la reducción del dolor y mejorar la
calidad de vida ( 113 -115 ).
La pregabalina , un ligando de la subunidad α2-δ del canal de calcio, es el fármaco
más extensamente estudiado para DPN. La mayoría de los estudios que evaluaron la
pregabalina informaron efectos favorables en la proporción de participantes con al
menos un 30-50% de mejoría en el dolor ( 112 , 114 , 116 - 119 ). Sin embargo, no
todos los ensayos con pregabalina han sido positivos ( 112 , 114 , 120 , 121 ),
especialmente cuando se trata a pacientes con DPN refractaria avanzada ( 118 ). Los
efectos adversos pueden ser más graves en pacientes mayores ( 122 ) y pueden
atenuarse con dosis de inicio más bajas y una titulación más gradual.
Duloxetine es un inhibidor selectivo de la recaptación de norepinefrina y
serotonina. Las dosis de 60 y 120 mg / día mostraron eficacia en el tratamiento del
dolor asociado con DPN en ensayos aleatorizados multicéntricos, aunque algunos de
ellos tenían altas tasas de abandono ( 112 , 114 , 119 , 121 ). La duloxetina también
pareció mejorar la calidad de vida relacionada con la neuropatía ( 123 ). En estudios a
más largo plazo, se informó un pequeño aumento en A1C en personas con diabetes
tratada con duloxetina en comparación con placebo ( 124 ). Los eventos adversos
pueden ser más graves en personas mayores, pero pueden atenuarse con dosis más
bajas y valoraciones más lentas de duloxetina.
Tapentadol es un analgésico opioide de acción central que ejerce sus efectos
analgésicos a través del agonismo del receptor μ-opioide y la inhibición de la
recaptación de noradrenalina. La FDA aprobó el tapentadol de liberación prolongada
para el tratamiento del dolor neuropático asociado con la diabetes en base a los datos
de dos ensayos clínicos multicéntricos en los que se asignó aleatoriamente a los
participantes a una dosis óptima de tapentadol para continuar esa dosis o cambiar a
placebo ( 125 , 126) Sin embargo, ambos utilizaron un diseño enriquecido para los
pacientes que respondieron al tapentadol y, por lo tanto, sus resultados no son
generalizables. Una reciente revisión sistemática y metaanálisis del Grupo de Interés
Especial sobre Dolor Neuropático de la Asociación Internacional para el Estudio del
Dolor halló que las pruebas que respaldan la efectividad del tapentadol para reducir el
dolor neuropático no son concluyentes ( 112 ). Por lo tanto, dado el alto riesgo de
adicción y preocupaciones de seguridad en comparación con la reducción del dolor
relativamente modesta, el uso de tapentadol de liberación prolongada generalmente
no se recomienda como terapia de primera o segunda línea.
Los antidepresivos tricíclicos, gabapentina, venlafaxina, carbamazepina, tramadol y
capsaicina tópica, aunque no están aprobados para el tratamiento de DPN dolorosa,
pueden ser efectivos y considerarse para el tratamiento de DPN dolorosa
( 99 , 112 , 114 ).

lo
 Hipotensión ortostática

El tratamiento de la hipotensión ortostática es un desafío. El objetivo terapéutico es

minimizar los síntomas posturales en lugar de restaurar la normotensión. La mayoría
de los pacientes requieren medidas no farmacológicas (p. Ej., Asegurar una ingesta
adecuada de sal, evitar medicamentos que agravan la hipotensión o usar prendas
compresivas en las piernas y el abdomen) y medidas farmacológicas. Se debe alentar
la actividad física y el ejercicio para evitar el desacondicionamiento, que se sabe que
exacerba la intolerancia ortostática, y la repleción de volumen con líquidos y sal es
crítica. Midodrine y droxidopa están aprobados por la FDA para el tratamiento de la
hipotensión ortostática.
Gastroparesis

El tratamiento para la gastroparesia diabética puede ser muy difícil. Los cambios en la
dieta pueden ser útiles, como comer comidas pequeñas y reducir la ingesta de grasas
y fibra en la dieta. La retirada de fármacos con efectos adversos sobre la motilidad
gastrointestinal, incluidos los opioides, los anticolinérgicos, los antidepresivos
tricíclicos, los agonistas del receptor del péptido 1 similar al glucagón, la pramlintida y
posiblemente los inhibidores de la dipeptidil peptidasa 4, también pueden mejorar la
motilidad intestinal ( 127 , 128) En casos de gastroparesia grave, se necesitan
intervenciones farmacológicas. Solo la metoclopramida, un agente procinético, está
aprobado por la FDA para el tratamiento de la gastroparesia. Sin embargo, el nivel de
evidencia con respecto a los beneficios de la metoclopramida para el tratamiento de la
gastroparesia es débil, y dado el riesgo de efectos adversos graves (signos
extrapiramidales como reacciones distónicas agudas, parkinsonismo inducido por
fármacos, acatisia y discinesia tardía), su uso en el tratamiento de la gastroparesia más
allá de los 5 días ya no es recomendado por la FDA o la Agencia Europea de
Medicamentos. Debe reservarse para los casos graves que no responden a otras
terapias ( 128 ).
Disfuncion erectil

Además del tratamiento del hipogonadismo, si está presente, los tratamientos para la
disfunción eréctil pueden incluir inhibidores de la fosfodiesterasa tipo 5,
prostaglandinas intracorpóreas o intrauretrales, dispositivos de vacío o prótesis de
pene. Al igual que con los tratamientos DPN, estas intervenciones no cambian la
patología subyacente ni la historia natural del proceso de la enfermedad, pero pueden
mejorar la calidad de vida del paciente.

CUIDADO DE LOS PIES

Recomendaciones

 Realice una evaluación integral del pie al menos una vez al año para identificar
los factores de riesgo de úlceras y amputaciones. segundo
 Todos los pacientes con diabetes deben inspeccionar sus pies en cada
visita. do
 Obtenga antecedentes de ulceración, amputación, pie de Charcot, angioplastia
o cirugía vascular, tabaquismo, retinopatía y enfermedad renal y evalúe los síntomas

lo
 actuales de neuropatía (dolor, ardor, entumecimiento) y enfermedad vascular (fatiga
de la pierna, claudicación). segundo
 El examen debe incluir la inspección de la piel, la evaluación de las
deformidades del pie, la evaluación neurológica (prueba monofilamento de 10 g con al
menos otra evaluación: pinchazo, temperatura, vibración) y evaluación vascular
incluyendo pulsos en las piernas y los pies. segundo
 Los pacientes con síntomas de claudicación o pulsos de pedal disminuidos o
ausentes deben derivarse para el índice tobillo-brazo y para una evaluación vascular
adicional, según corresponda. do
 Se recomienda un abordaje multidisciplinario para personas con úlceras en el
pie y pies de alto riesgo (p. Ej., Pacientes en diálisis y aquellos con pie de Charcot,
úlceras previas o amputación). segundo
 Remita a los pacientes que fuman o que tienen antecedentes de
complicaciones previas de la extremidad inferior, pérdida de sensibilidad protectora,
anomalías estructurales o enfermedad arterial periférica a especialistas en cuidado de
los pies para la atención preventiva continua y la vigilancia de por vida. do
 Proporcionar educación preventiva general de autocuidado del pie a todos los
pacientes con diabetes. segundo
 El uso de calzado terapéutico especializado se recomienda para pacientes con
diabetes de alto riesgo, incluidos aquellos con neuropatía severa, deformidades del pie
o antecedentes de amputación. segundo
Las úlceras en el pie y la amputación, que son consecuencia de la neuropatía diabética
y / o enfermedad arterial periférica (EAP), son frecuentes y representan las principales
causas de morbilidad y mortalidad en personas con diabetes. El reconocimiento
temprano y el tratamiento de pacientes con diabetes y pies en riesgo de úlceras y
amputaciones pueden retrasar o prevenir los resultados adversos.
El riesgo de úlceras o amputaciones aumenta en personas que tienen los siguientes
factores de riesgo:
 ∘ Pobre control glucémico
 Neuro Neuropatía periférica con LOPS
 ∘ Fumar cigarrillos
 De Deformidades del pie
 Call Callo preulcerativo o maíz
 ∘ PAD
 ∘ Historial de úlcera del pie
 ∘ Amputación
 ∘ Discapacidad visual
 Kidney Enfermedad renal diabética (especialmente pacientes en diálisis)

lo
Se recomienda a los médicos revisar las recomendaciones de la American Diabetes
Association para obtener más detalles y descripciones prácticas de cómo realizar los
componentes del examen completo de los pies ( 129 ).
Evaluación por Pérdida de Sensación de Protección

Todos los adultos con diabetes deben someterse a una evaluación integral del pie al
menos una vez al año. Las evaluaciones detalladas de los pies pueden ocurrir con
mayor frecuencia en pacientes con antecedentes de úlceras o amputaciones,
deformidades en los pies, pies insensibles y PAD ( 130 ). Las inspecciones de los pies
deben realizarse en cada visita a todos los pacientes con diabetes. Para evaluar el
riesgo, los médicos deben preguntar sobre el historial de úlceras o amputación del pie,
síntomas vasculares neuropáticos y periféricos, problemas de visión, nefropatía,
tabaquismo y prácticas de cuidado de los pies. Se debe realizar una inspección general
de la integridad de la piel y las deformidades musculoesqueléticas. La evaluación
vascular debe incluir la inspección y palpación de pulsos de pedal.
El examen neurológico realizado como parte del examen del pie está diseñado para
identificar LOPS en lugar de neuropatía temprana. El monofilamento de 10 g es la
prueba más útil para diagnosticar LOPS. Idealmente, la prueba de monofilamento de
10 g se debe realizar con al menos otra evaluación (pinchazo, temperatura o sensación
de vibración con un diapasón de 128 Hz o reflejos de tobillo). La ausencia de la
sensación de monofilamento sugiere LOPS, mientras que al menos dos pruebas
normales (y ninguna prueba anormal) descarta LOPS.
Evaluación de la enfermedad arterial periférica

La detección inicial de PAD debe incluir un historial de disminución de la velocidad de

marcha, fatiga de la pierna, claudicación y una evaluación de los pulsos del pedal. La
prueba del índice tobillo-brazo debe realizarse en pacientes con síntomas o signos de
PAD.
Educación del paciente

Todos los pacientes con diabetes y particularmente aquellos con condiciones de alto
riesgo para los pies (antecedentes de úlcera o amputación, deformidad, LOPS o PAD) y
sus familias deben recibir educación general sobre los factores de riesgo y el
tratamiento adecuado ( 131 ). Los pacientes en riesgo deben entender las
implicaciones de las deformidades del pie, LOPS y PAD; el cuidado apropiado del pie,
incluido el cuidado de las uñas y la piel; y la importancia de monitorear los pies
diariamente. Los pacientes con LOPS deben ser educados sobre las formas de sustituir
otras modalidades sensoriales (palpación o inspección visual con un espejo irrompible)
para la vigilancia de los problemas iniciales del pie.
También se debe discutir la selección de comportamientos apropiados de calzado y
calzado en el hogar. Debe evaluarse la comprensión de estos problemas por parte de
los pacientes y su capacidad física para llevar a cabo una vigilancia y atención
adecuada del pie. Los pacientes con dificultades visuales, limitaciones físicas que
impiden el movimiento o problemas cognitivos que afectan su capacidad para evaluar
el estado del pie y para establecer respuestas apropiadas necesitarán que otras
personas, como los miembros de la familia, lo ayuden con su cuidado.

lo
Tratamiento

Las personas con neuropatía o evidencia de aumento de las presiones plantares (p. Ej.,
Eritema, calor o callos) pueden manejarse adecuadamente con zapatos para caminar
bien ajustados o zapatos deportivos que amortigüen los pies y redistribuyan la
presión. Las personas con deformidades óseas (p. Ej., Dedos en martillo, cabezas
prominentes de metatarsianos, juanetes) pueden necesitar zapatos extra anchos o
profundos. Las personas con deformidades óseas, incluido el pie de Charcot, que no
pueden ser acomodadas con calzado terapéutico comercial, requerirán zapatos
moldeados a medida. Se debe realizar una consideración especial y un estudio
exhaustivo cuando los pacientes con neuropatía presenten la aparición aguda de un
pie o tobillo rojo, caliente e inflamado, y se debe excluir la neuroartropatía de
Charcot. El diagnóstico temprano y el tratamiento de la neuroartropatía de Charcot es
la mejor manera de prevenir las deformidades que aumentan el riesgo de ulceración y
amputación. La prescripción de rutina de calzado terapéutico generalmente no se
recomienda. Sin embargo, los pacientes deben recibir información adecuada para
ayudar en la selección de calzado apropiado. Las recomendaciones generales de
calzado incluyen una caja de dedos ancha y cuadrada, cordones con tres o cuatro ojos
por lado, lengüeta acolchada, materiales livianos de calidad y tamaño suficiente para
acomodar una plantilla acolchada. El uso de calzado terapéutico personalizado puede
ayudar a reducir el riesgo de futuras úlceras del pie en pacientes de alto riesgo ( y
tamaño suficiente para acomodar una plantilla acolchada. El uso de calzado
terapéutico personalizado puede ayudar a reducir el riesgo de futuras úlceras del pie
en pacientes de alto riesgo ( y tamaño suficiente para acomodar una plantilla
acolchada. El uso de calzado terapéutico personalizado puede ayudar a reducir el
riesgo de futuras úlceras del pie en pacientes de alto riesgo (130 , 132 ).
La mayoría de las infecciones del pie diabético son polimicrobianas, con cocos
grampositivos aerobios. los estafilococos y los estreptococos son los organismos
causantes más comunes. Las heridas sin evidencia de infección de tejidos blandos o
huesos no requieren terapia con antibióticos. La terapia empírica con antibióticos
puede estar estrechamente dirigida a los cocos grampositivos en muchos pacientes
con infecciones agudas, pero aquellos en riesgo de infección con organismos
resistentes a los antibióticos o con infecciones crónicas, previamente tratadas o graves
requieren regímenes de espectro más amplio y deben ser referidos a centros de
atención especializada ( 133 ). Las úlceras de los pies y el cuidado de las heridas
pueden requerir atención de un podólogo, cirujano ortopédico o vascular o
especialista en rehabilitación con experiencia en el tratamiento de personas con
diabetes ( 133 ).
La terapia con oxígeno hiperbárico (TOHB) en pacientes con úlceras del pie diabético
tiene pruebas encontradas que respaldan su uso como tratamiento adyuvante para
mejorar la curación de las heridas y prevenir la amputación ( 134 - 136 ). En un estudio
doble ciego de calidad relativamente alta de pacientes con úlceras crónicas del pie
diabético, el oxígeno hiperbárico como terapia complementaria produjo una curación
significativamente más completa de la úlcera índice en pacientes tratados con OTHB
en comparación con placebo al año de seguimiento ( 137 ). Sin embargo, múltiples
estudios publicados posteriormente no han podido demostrar un beneficio de TOHB o
han sido relativamente pequeños con defectos potenciales en el diseño del estudio
( 135).) Un estudio controlado aleatorizado bien realizado realizado en 103 pacientes
encontró que TOHB no redujo la indicación de amputación ni facilitó la cicatrización de

lo
 la herida en comparación con el cuidado integral de la herida en pacientes con úlceras
crónicas del pie diabético ( 138 ). Una revisión sistemática del Grupo de Trabajo
Internacional sobre el Pie Diabético de intervenciones para mejorar la curación de
úlceras crónicas del pie diabético concluyó que el análisis de la evidencia continúa
presentando desafíos metodológicos ya que los estudios controlados aleatorios son
pocos y la mayoría son de mala calidad ( 135 ). . TOHB tampoco parece tener un efecto
significativo en la calidad de vida relacionada con la salud en pacientes con úlceras del
pie diabético ( 139 , 140) Una revisión reciente concluyó que la evidencia hasta la fecha
no es concluyente con respecto a la eficacia clínica y costo-efectividad de TOHB como
tratamiento adyuvante del cuidado estándar de la herida para las úlceras del pie
diabético ( 141 ). Los resultados del ensayo Dutch DAMOCLES recientemente publicado
(¿Se aplica más úlcera de curación con oxígeno en las extremidades inferiores?)
Demostraron que el TOHB en pacientes con diabetes y heridas isquémicas no mejoró
significativamente la cicatrización completa y el salvamento de la extremidad
( 142 ). Los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid actualmente cubre TOHB para
las úlceras del pie diabético que han fallado en un curso estándar de terapia de
heridas cuando no hay signos medibles de curación durante al menos 30 días
consecutivos ( 143).) TOHB debe ser un tema de toma de decisiones compartida antes
de considerar el tratamiento para pacientes seleccionados con úlceras del pie
diabético ( 143 )

11. Adultos mayores: estándares de atención médica en diabetes-2018

Abstracto

La Asociación Estadounidense de Diabetes (ADA) "Estándares de atención médica en

diabetes" incluye las recomendaciones actuales de práctica clínica de ADA y su objetivo
es proporcionar los componentes del cuidado de la diabetes, las metas y pautas
generales de tratamiento y las herramientas para evaluar la calidad de la atención. Los
miembros del Comité de Práctica Profesional de ADA , un comité de expertos
multidisciplinario, son responsables de actualizar los Estándares de Cuidado
anualmente o, con mayor frecuencia, según lo justifique. Para una descripción
detallada de los estándares, declaraciones e informes de ADA, así como el sistema de
clasificación de pruebas para las recomendaciones de práctica clínica de ADA, consulte
las Normas de Introducción de Cuidado . Los lectores que deseen hacer comentarios
sobre los Estándares de Cuidado están invitados a hacerlo
en professional.diabetes.org/SOC.
Recomendaciones

 Considere la evaluación de dominios geriátricos médicos, psicológicos,

funcionales y sociales en adultos mayores para proporcionar un marco para
determinar objetivos y enfoques terapéuticos para el control de la diabetes. do

lo
 La detección de síndromes geriátricos puede ser apropiada en adultos mayores
que experimentan limitaciones en sus actividades básicas e instrumentales de la vida
diaria, ya que pueden afectar el autocontrol de la diabetes y estar relacionados con la
calidad de vida relacionada con la salud. do
La diabetes es una condición de salud importante para el envejecimiento de la
población; aproximadamente una cuarta parte de las personas mayores de 65 años
tienen diabetes y la mitad de los adultos mayores tienen prediabetes ( 1 ), y se espera
que esta proporción aumente rápidamente en las próximas décadas. Las personas
mayores con diabetes tienen tasas más altas de muerte prematura, discapacidad
funcional, pérdida muscular acelerada y enfermedades coexistentes, como
hipertensión, enfermedad coronaria y accidente cerebrovascular, que las personas sin
diabetes. Los adultos mayores con diabetes también corren un mayor riesgo que otros
adultos mayores de tener varios síndromes geriátricos comunes, como polifarmacia,
deterioro cognitivo, incontinencia urinaria, caídas perjudiciales y dolor
persistente. Estas condiciones pueden afectar las habilidades de autogestión de la
diabetes de los adultos mayores ( 2)
El cribado de las complicaciones de la diabetes en adultos mayores debe
individualizarse y revisarse periódicamente, ya que los resultados de las pruebas de
cribado pueden tener un impacto sobre los enfoques terapéuticos y los objetivos
( 2 - 4 ). Los adultos mayores tienen un mayor riesgo de depresión y, por lo tanto,
deben someterse a exámenes de detección y tratarse en consecuencia ( 5) El manejo
de la diabetes puede requerir una evaluación de los dominios médicos, psicológicos,
funcionales y sociales. Esto puede proporcionar un marco para determinar objetivos y
enfoques terapéuticos. Se debe prestar especial atención a las complicaciones que
pueden desarrollarse en períodos cortos de tiempo y / o que podrían afectar
significativamente el estado funcional, como las complicaciones visuales y de las
extremidades inferiores. Consulte el informe de consenso de la Asociación
Estadounidense de Diabetes (ADA, por sus siglas en inglés) "Diabetes in Mayrs Adults"
para obtener más detalles ( 2 ).

FUNCIÓN NEUROCOGNITIVA

Recomendación

 El cribado para la detección temprana de deterioro cognitivo leve o demencia y

depresión está indicado para adultos de 65 años o más en la visita inicial y anualmente
según corresponda. segundo
Los adultos mayores con diabetes corren un mayor riesgo de deterioro cognitivo e
institucionalización ( 6 , 7 ). La presentación del deterioro cognitivo varía desde la
disfunción ejecutiva sutil a la pérdida de memoria y la demencia manifiesta. Las
personas con diabetes tienen mayor incidencia de demencia por todas las causas,
enfermedad de Alzheimer y demencia vascular que las personas con tolerancia normal
a la glucosa ( 8 ). Los efectos de la hiperglucemia y la hiperinsulinemia en el cerebro
son áreas de intensa investigación. Los ensayos clínicos de intervenciones específicas,
incluidos los inhibidores de la colinesterasa y los antagonistas glutamatérgicos, no han
demostrado un beneficio terapéutico positivo en el mantenimiento o la mejora
significativa de la función cognitiva o en la prevención del deterioro cognitivo ( 9).) Los

lo
 estudios piloto en pacientes con deterioro cognitivo leve que evalúan los beneficios
potenciales de la terapia con insulina intranasal y la terapia con metformina
proporcionan información para futuros ensayos clínicos y estudios mecánicos
( 10 - 12 ).
La presencia de deterioro cognitivo puede hacer que sea difícil para los médicos
ayudar a sus pacientes a alcanzar objetivos glucémicos, de presión arterial y de lípidos
individualizados. La disfunción cognitiva hace que sea difícil para los pacientes realizar
tareas complejas de autocuidado, como la monitorización de la glucosa y el ajuste de
las dosis de insulina. También dificulta su capacidad para mantener adecuadamente el
tiempo y el contenido de la dieta. Cuando los médicos manejan pacientes con
disfunción cognitiva, es fundamental simplificar los regímenes de medicamentos e
involucrar a los cuidadores en todos los aspectos de la atención.
Un control glucémico deficiente se asocia con una disminución de la función cognitiva
( 13 ), y una mayor duración de la diabetes se asocia con un empeoramiento de la
función cognitiva. Existen estudios en curso que evalúan si prevenir o retrasar el inicio
de la diabetes puede ayudar a mantener la función cognitiva en los adultos
mayores. Sin embargo, los estudios que examinan los efectos del control intensivo de
la glucemia y la presión arterial para alcanzar objetivos específicos no han demostrado
una reducción en la disminución de la función cerebral ( 14 ).
Los adultos mayores con diabetes deben ser examinados y controlados
cuidadosamente para detectar deterioro cognitivo ( 2 ). Varias organizaciones han
publicado herramientas simples de evaluación, como el Mini-Mental State Examination
( 15 ) y la Montreal Cognitive Assessment ( 16 ), que pueden ayudar a identificar
pacientes que requieren evaluación neuropsicológica, particularmente aquellos en
quienes se sospecha demencia (es decir, experimentar memoria pérdida y
disminución en sus actividades básicas e instrumentales de la vida diaria). La detección
anual del deterioro cognitivo está indicada en adultos de 65 años o más para la
detección temprana de deterioro cognitivo leve o demencia ( 4).) Las personas que
obtienen un resultado positivo para el deterioro cognitivo deben recibir una
evaluación de diagnóstico según corresponda, incluida la derivación a un proveedor de
salud del comportamiento para una evaluación cognitiva / neuropsicológica formal
( 17 ).

HIPOGLUCEMIA

Recomendación

 La hipoglucemia debe evitarse en adultos mayores con diabetes. Debe

evaluarse y manejarse ajustando los objetivos glucémicos y las intervenciones
farmacológicas. segundo
Es importante prevenir la hipoglucemia para reducir el riesgo de deterioro cognitivo
( 18 ) y otros resultados adversos importantes. No se encontró que el control intensivo
de la glucosa en el estudio Acción para controlar el riesgo cardiovascular en la
diabetes-Memoria en la diabetes (ACCORD MIND) tenga beneficios en la estructura
cerebral o la función cognitiva durante el seguimiento ( 14 ). Es de destacar que en el
Ensayo de Control y Complicaciones de la Diabetes (DCCT) no se observaron
disminuciones significativas a largo plazo en la función cognitiva, aunque los
participantes tuvieron tasas relativamente altas de hipoglucemia grave recurrente

lo
 ( 19).) También es importante evaluar cuidadosamente y reevaluar el riesgo de los
pacientes de empeorar el control glucémico y el deterioro funcional. Los adultos
mayores corren un mayor riesgo de hipoglucemia por muchas razones, incluida la
deficiencia de insulina que requiere terapia con insulina e insuficiencia renal
progresiva. Además, los adultos mayores tienden a tener mayores tasas de déficits
cognitivos no identificados, lo que causa dificultad en actividades complejas de
autocuidado (p. Ej., Control de la glucosa, ajuste de las dosis de insulina, etc.). Estos
déficits cognitivos se han asociado con un mayor riesgo de hipoglucemia y, a la
inversa, la hipoglucemia grave se ha relacionado con un mayor riesgo de
demencia. Por lo tanto, es importante realizar una detección rutinaria de los adultos
mayores en busca de disfunción cognitiva y analizar los hallazgos con los pacientes y
sus cuidadores.2 ).

OBJETIVOS DE TRATAMIENTO

Recomendaciones

 Los adultos mayores que son sanos con pocas enfermedades crónicas
coexistentes y función cognitiva intacta y estado funcional deben tener objetivos
glucémicos más bajos (A1C <7.5% [58 mmol / mol]), mientras que aquellos con
múltiples enfermedades crónicas coexistentes, deterioro cognitivo o dependencia
funcional debe tener objetivos glucémicos menos estrictos (A1C <8.0-8.5% [64-69
mmol / mol]). do
 Las metas glucémicas para algunos adultos mayores podrían relajarse
razonablemente como parte de la atención individualizada, pero debe evitarse la
hiperglucemia que produce síntomas o el riesgo de complicaciones hiperglucémicas
agudas en todos los pacientes. do
 La detección de complicaciones de la diabetes debe individualizarse en adultos
mayores. Se debe prestar especial atención a las complicaciones que podrían conducir
a un deterioro funcional. do
 El tratamiento de la hipertensión para niveles objetivo individualizados está
indicado en la mayoría de los adultos mayores. do
 El tratamiento de otros factores de riesgo cardiovascular debe individualizarse
en adultos mayores teniendo en cuenta el marco de tiempo del beneficio. La terapia
hipolipemiante y la terapia con aspirina pueden beneficiar a las personas con una
expectativa de vida al menos igual al marco temporal de la prevención primaria o los
ensayos de intervención secundaria. mi
Razón fundamental

El cuidado de los adultos mayores con diabetes se complica por su heterogeneidad

clínica, cognitiva y funcional. Algunas personas mayores pueden haber desarrollado
diabetes años antes y tener complicaciones significativas, otras han sido
diagnosticadas recientemente y pueden haber tenido años de diabetes no
diagnosticada con complicaciones resultantes, y aún otros adultos mayores pueden

lo
tener una enfermedad de reciente comienzo con pocas complicaciones o ninguna
( 20 ) . Algunos adultos mayores con diabetes tienen otras afecciones crónicas
subyacentes, una comorbilidad importante relacionada con la diabetes, un
funcionamiento cognitivo o físico limitado o fragilidad ( 21 , 22).) Otros individuos
mayores con diabetes tienen poca comorbilidad y son activos. Las expectativas de vida
son muy variables, pero a menudo son más largas de lo que los médicos se dan
cuenta. Los proveedores que atienden a adultos mayores con diabetes deben tener en
cuenta esta heterogeneidad al establecer y priorizar los objetivos del tratamiento ( 23 )
( Tabla 11.1 ). Además, los adultos mayores con diabetes deben ser evaluados para
el tratamiento de la enfermedad y el conocimiento de autocontrol, la alfabetización en
salud y la competencia matemática (aritmética) al inicio del tratamiento.
 Colapsar en línea
 Ver ventana emergente
Tabla 11.1

Marco para considerar objetivos de tratamiento para la glucemia, la presión arterial y

la dislipidemia en adultos mayores con diabetes ( 2 )

La
Glucosa hora
Caracterís Objeti en de
ticas del vo ayunas acosta Presió
paciente / Razón razona o rse n
estado de fundame ble de prepran glucos sanguí
salud ntal A1C ‡
dial a nea Lípidos

Saludable
(pocas
enfermeda
des
crónicas 90-150 Statin a
coexistent mg / menos
es, estado 90-130 dL que esté
cognitivo Mayor <7.5% mg / dL (5.0- contrain
y esperanz (58 (5.0-7.2 8.3 <140/9 dicado o
funcional a de vida mmol / mmol / mmol / 0 no
intacto) restante mol) L) L) mmHg tolerado

Complejo / Esperanz <8.0% 90-150 100- <140/9 Statin a

intermedio a de vida (64 mg / dL 180 0 menos
(múltiples restante mmol / (5.0-8.3 mg / mmHg que esté
enfermeda intermed mol) mmol / dL contrain
des ia, alta (5.6- dicado o

lo
 La
Glucosa hora
Caracterís Objeti en de
ticas del vo ayunas acosta Presió
paciente / Razón razona o rse n
estado de fundame ble de prepran glucos sanguí
salud ntal A1C ‡
dial a nea Lípidos

crónicas
coexistent
es * o más
de 2 carga de
deficienci tratamie
as nto,
instrumen vulnerabi
tales de lidad a la
ADL o hipogluc
deterioro emia,
cognitivo riesgo 10.0
leve a de mmol / no
moderado) caídas L) L) tolerado

Salud muy La <8.5% 100-180 110- <150/9 Consider

compleja / esperanz (69
†
mg / dL 200 0 e la
deficiente a de vida mmol / (5.6- mg / mmHg probabili
(LTC o restante mol) 10.0 dL dad de
enfermeda limitada mmol / (6.1- beneficio
des hace que L) 11.1 con
crónicas el mmol / estatinas
en etapa benefici L) (prevenci
terminal **
o sea ón
o incierto secundar
deterioro ia más
cognitivo que
moderado primaria)
a severo o
2+
dependen

lo
 La
Glucosa hora
Caracterís Objeti en de
ticas del vo ayunas acosta Presió
paciente / Razón razona o rse n
estado de fundame ble de prepran glucos sanguí
salud ntal A1C ‡
dial a nea Lípidos

cias ADL)

 Esto representa un marco de consenso para considerar los objetivos del

tratamiento para la glucemia, la presión arterial y la dislipidemia en adultos mayores
con diabetes. Las categorías de características del paciente son conceptos
generales. No todos los pacientes caerán claramente en una categoría particular. La
consideración de las preferencias del paciente y del cuidador es un aspecto
importante de la individualización del tratamiento. Además, el estado de salud y las
preferencias del paciente pueden cambiar con el tiempo. ADL, actividades de la vida
diaria.
 ↵ ‡ Una meta de A1C inferior puede estar configurado para un individuo si es
posible sin una carga indebida tratamiento recurrente o hipoglucemia severa o.
 ↵ * Enfermedades crónicas coexistentes son condiciones suficientemente
serias como para requerir medicamentos o manejo del estilo de vida y pueden incluir
artritis, cáncer, insuficiencia cardíaca congestiva, depresión, enfisema, caídas,
hipertensión, incontinencia, etapa 3 o peor enfermedad renal crónica, infarto de
miocardio y accidente cerebrovascular. Por "múltiple", nos referimos a al menos tres,
pero muchos pacientes pueden tener cinco o más ( 47 ).
 ↵ ** La presencia de una única enfermedad crónica terminal, como
insuficiencia cardíaca congestiva en estadio 3-4 o enfermedad pulmonar dependiente
del oxígeno, enfermedad renal crónica que requiere diálisis o cáncer metastásico no
controlado, puede causar síntomas significativos o deterioro del estado funcional y
reducir significativamente la esperanza de vida.
 ↵ † A1C de 8.5% (69 mmol / mol) equivale a una glucosa promedio estimada de
~ 200 mg / dL (11.1 mmol / L). Se desaconsejan objetivos más bajos de A1C por encima
del 8,5% (69 mmol / mol) ya que pueden exponer a los pacientes a valores más altos
de glucosa y los riesgos agudos de glucosuria, deshidratación, síndrome hiperosmolar
hiperglucémico y mala cicatrización de heridas.
La A1C se usa como el biomarcador estándar para el control glucémico en todos los
pacientes con diabetes pero puede tener limitaciones en pacientes que tienen
afecciones médicas que afectan el recambio de glóbulos rojos (consulte la Sección 2

lo
" Clasificación y diagnóstico de la diabetes " para obtener más detalles sobre las
limitaciones de A1C ) ( 24 ). Muchas condiciones asociadas con el aumento del
recambio de glóbulos rojos, como la hemodiálisis, la pérdida reciente de sangre o la
transfusión, o la terapia con eritropoyetina, se observan con frecuencia en adultos
mayores frágiles, que pueden aumentar o disminuir la A1C falsamente. En estos casos,
las lecturas de glucosa en sangre y dedo del palillo deben usarse para el
establecimiento de metas ( Tabla 11.1 ).
Pacientes sanos con buen estado funcional

Existen pocos estudios a largo plazo en adultos mayores que demuestren los
beneficios de la glucemia intensiva, la presión arterial y el control de los lípidos. Los
pacientes que se espera que vivan lo suficiente para aprovechar los beneficios del
tratamiento intensivo de la diabetes a largo plazo, que tengan una buena función
cognitiva y física, y que elijan hacerlo a través de una toma de decisiones compartida
pueden tratarse con intervenciones terapéuticas y objetivos similares a aquellos para
adultos más jóvenes con diabetes ( Tabla 11.1)) Al igual que con todos los pacientes
con diabetes, la educación para el autocontrol de la diabetes y el apoyo constante para
el autocontrol de la diabetes son componentes vitales del cuidado de la diabetes para
los adultos mayores y sus cuidadores. El conocimiento y las habilidades de autocontrol
deben reevaluarse cuando se realizan cambios en el régimen o cuando las
capacidades funcionales de un individuo disminuyen. Además, la disminución o el
deterioro de la capacidad para realizar conductas de autocuidado de la diabetes
puede ser una indicación para derivar a los adultos mayores con diabetes para la
evaluación funcional cognitiva y física utilizando herramientas de evaluación
normalizadas por edad ( 3 , 17 ).
Pacientes con complicaciones y funcionalidad reducida

Para pacientes con complicaciones diabéticas avanzadas, enfermedades comórbidas

limitantes de la vida o deficiencias cognitivas o funcionales considerables, es razonable
establecer objetivos glucémicos menos intensos ( tabla 11.1 ). Los factores a
considerar en la individualización de los objetivos glucémicos se describen en la Fig.
6.1 . Es menos probable que estos pacientes se beneficien al reducir el riesgo de
complicaciones microvasculares y más propensos a sufrir efectos adversos graves a
causa de la hipoglucemia. Sin embargo, los pacientes con diabetes mal controlada
pueden estar sujetos a complicaciones agudas de la diabetes, incluida la
deshidratación, la cicatrización deficiente de la herida y el coma hiperosmolar
hiperglucémico. Los objetivos glucémicos como mínimo deben evitar estas
consecuencias.
Pacientes vulnerables al final de la vida

Para los pacientes que reciben cuidados paliativos y atención al final de la vida, el
enfoque debe ser evitar los síntomas y las complicaciones del tratamiento de la
glucemia. Por lo tanto, cuando se produce una falla orgánica, varios agentes tendrán
que ser titulados o descontinuados. Para el paciente moribundo, la mayoría de los
agentes para la diabetes tipo 2 pueden ser eliminados ( 25 ). Sin embargo, no hay
consenso para el tratamiento de la diabetes tipo 1 en este escenario ( 26 ). Ver
p. S123, AL FINAL DE SU VIDA DE ATENCIÓN , para obtener información adicional.

lo
 Más allá del control glucémico

Aunque el control de la hiperglucemia puede ser importante en personas mayores con

diabetes, es probable que se produzcan mayores reducciones en la morbilidad y la
mortalidad como resultado del control de otros factores de riesgo cardiovascular en
lugar de un control estricto de la glucemia solo. Existe evidencia sólida de los ensayos
clínicos sobre el valor del tratamiento de la hipertensión en adultos mayores
( 27 , 28 ). Hay menos pruebas para el tratamiento hipolipemiante y el tratamiento con
aspirina, aunque es probable que los beneficios de estas intervenciones para la
prevención primaria y la intervención secundaria se apliquen a los adultos mayores
cuyas expectativas de vida son iguales o superiores a los plazos de los ensayos
clínicos.

TERAPIA FARMACOLÓGICA

Recomendaciones

 En adultos mayores con mayor riesgo de hipoglucemia, se prefieren clases de

medicamentos con bajo riesgo de hipoglucemia. segundo
 El tratamiento excesivo de la diabetes es común en adultos mayores y debe
evitarse. segundo
 Se recomienda la deintensificación (o simplificación) de regímenes complejos
para reducir el riesgo de hipoglucemia, si se puede lograr dentro del objetivo de A1C
individualizado. segundo
Se requiere cuidado especial para prescribir y controlar terapias farmacológicas en
adultos mayores ( 29 ). Ver la Fig. 8.1 para recomendaciones generales con respecto
al tratamiento antihiperglucémico para adultos con diabetes tipo 2 y la Tabla 8.1para
pacientes y factores específicos de drogas a considerar cuando se seleccionan agentes
antihiperglucemiantes. El costo puede ser una consideración importante,
especialmente porque los adultos mayores tienden a tomar muchos
medicamentos. Es importante hacer coincidir la complejidad del régimen de
tratamiento con la capacidad de autogestión de un paciente anciano. Muchos adultos
mayores con diabetes luchan por mantener los frecuentes análisis de glucosa en
sangre y los regímenes de inyección de insulina que siguieron anteriormente, tal vez
durante muchas décadas, ya que desarrollan afecciones médicas que pueden afectar
su capacidad para seguir su régimen de forma segura. Deben establecerse los
objetivos glucémicos individualizados ( figura 6.1 ) y ajustarse periódicamente en
función de las enfermedades crónicas coexistentes, la función cognitiva y el estado
funcional ( 2).) Un control glucémico más estricto en adultos mayores con afecciones
médicas múltiples se asocia con un mayor riesgo de hipoglucemia y se considera un
sobretratamiento, pero, desafortunadamente, es común en la práctica clínica
( 30 - 32 ). Cuando se descubre que los pacientes tienen un régimen de insulina con
complejidad más allá de sus capacidades de autogestión, la desintensificación (o
simplificación) puede reducir la hipoglucemia y la angustia relacionada con la
enfermedad sin empeorar el control glucémico ( 33 , 34 ).

lo
Metformina

Metformin es el agente de primera línea para adultos mayores con diabetes tipo
2. Estudios recientes han indicado que se puede usar de forma segura en pacientes
con una tasa de filtración glomerular estimada ≥ 30 ml / min / 1,73 m 2 ( 35 ). Sin
embargo, está contraindicado en pacientes con insuficiencia renal avanzada y debe
usarse con precaución en pacientes con insuficiencia hepática o insuficiencia cardíaca
congestiva debido al mayor riesgo de acidosis láctica. La metformina puede
suspenderse temporalmente antes de los procedimientos, durante las
hospitalizaciones y cuando una enfermedad aguda puede comprometer la función
renal o hepática.
Tiazolidinedionas

Las tiazolidindionas, si se usan, deben usarse con mucha precaución en aquellos con o
con riesgo de insuficiencia cardíaca congestiva y en aquellos con riesgo de caídas o
fracturas.
Secretagogos de insulina

Las sulfonilureas y otros secretagogos de insulina están asociados con la hipoglucemia

y deben usarse con precaución. Si se usa, se prefieren las sulfonilureas de duración
más corta, como la glipizida. La gliburida es una sulfonilurea de mayor duración y está
contraindicada en adultos mayores ( 36 ).
Terapias basadas en incretinas

Los inhibidores de la dipeptidil peptidasa oral 4 tienen pocos efectos secundarios y

una hipoglucemia mínima, pero sus costos pueden ser una barrera para algunos
pacientes mayores. Una revisión sistemática concluyó que los agentes basados en
incretinas no aumentan los eventos cardiovasculares adversos mayores ( 37 ).
Los agonistas del receptor del péptido 1 tipo glucagón son agentes inyectables que
requieren habilidades visuales, motrices y cognitivas. Pueden estar asociados con
náuseas, vómitos y diarrea. Además, la pérdida de peso con agonistas del receptor del
péptido 1 similar al glucagón puede no ser deseable en algunos pacientes mayores,
particularmente en aquellos con caquexia.
Inhibidores del Cotransportador de Sodio-Glucosa 2

Los inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa 2 ofrecen una ruta oral, que
puede ser conveniente para los adultos mayores con diabetes; sin embargo, la
experiencia a largo plazo es limitada a pesar de los datos iniciales de eficacia y
seguridad informados con estos agentes.
Terapia con insulina

El uso de la terapia con insulina requiere que los pacientes o sus cuidadores tengan
buenas habilidades visuales y motrices y capacidad cognitiva. La terapia con insulina
se basa en la capacidad del paciente mayor de administrar insulina por sí mismo o con
la ayuda de un cuidador. Las dosis de insulina deben ajustarse para cumplir objetivos
glucémicos individualizados y para evitar la hipoglucemia. Una terapia de inyección
basal de insulina una vez al día se asocia con efectos secundarios mínimos y puede ser
una opción razonable en muchos pacientes mayores. Las inyecciones diarias múltiples
de insulina pueden ser demasiado complejas para el paciente mayor con

lo
 complicaciones avanzadas de la diabetes, enfermedades crónicas coexistentes que
limitan la vida o un estado funcional limitado.
Otros factores a considerar

Las necesidades de los adultos mayores con diabetes y sus cuidadores deben
evaluarse para construir un plan de atención personalizado. Las dificultades sociales
pueden afectar su calidad de vida y aumentar el riesgo de dependencia funcional
( 38 ). Debe tenerse en cuenta la situación de vida del paciente, ya que puede afectar el
manejo y el apoyo de la diabetes. Las redes de apoyo social e instrumental (por
ejemplo, niños adultos, cuidadores) que brindan apoyo instrumental o emocional a los
adultos mayores con diabetes deberían incluirse en las discusiones sobre el manejo de
la diabetes y la toma de decisiones compartida.
Los adultos mayores en las instalaciones de vida asistida pueden no tener apoyo para
administrar sus propios medicamentos, mientras que los que viven en un hogar de
ancianos (centros de vida comunitaria) pueden depender completamente del plan de
atención y el apoyo de enfermería. Las personas que reciben cuidados paliativos (con
o sin un centro de cuidados paliativos) pueden requerir un enfoque que enfatice la
comodidad y el manejo de los síntomas, mientras que se quita importancia al control
metabólico y de la presión arterial.

TRATAMIENTO EN CENTROS DE ENFERMERÍA ESPECIALIZADOS Y CASAS DE

ENFERMERÍA

Recomendaciones

 Considere la educación sobre la diabetes para el personal de los centros de

atención a largo plazo para mejorar el manejo de los adultos mayores con
diabetes. mi
 Los pacientes con diabetes que residen en centros de atención a largo plazo
necesitan una evaluación cuidadosa para establecer objetivos glucémicos y tomar las
decisiones adecuadas sobre los agentes reductores de la glucosa en función de su
estado clínico y funcional. mi
El manejo de la diabetes en el contexto del cuidado a largo plazo (LTC) (es decir,
hogares de ancianos e instalaciones de enfermería especializada) es único. La
individualización de la atención de la salud es importante en todos los pacientes; sin
embargo, se necesita una guía práctica para los proveedores médicos, así como para
el personal LTC y los cuidadores ( 39 ). La capacitación debe incluir la detección de la
diabetes y la evaluación de la calidad institucional. Las instalaciones de LTC deben
desarrollar sus propias políticas y procedimientos para la prevención y el tratamiento
de la hipoglucemia.
Recursos

El personal de las instalaciones de LTC debe recibir educación apropiada sobre

diabetes para mejorar el manejo de los adultos mayores con diabetes. Los
tratamientos para cada paciente deben ser individualizados. Las consideraciones
especiales de manejo incluyen la necesidad de evitar la hipoglucemia y las
complicaciones metabólicas de la diabetes y la necesidad de proporcionar un

lo
 entrenamiento adecuado para la diabetes al personal de LTC ( 2 , 40 ). Para obtener
más información, consulte la declaración de posición de ADA "Manejo de la diabetes
en el cuidado a largo plazo y las instalaciones de enfermería especializada" ( 38 ).
Consideraciones nutricionales

Un adulto mayor que reside en una instalación de LTC puede tener un consumo de
comida irregular e impredecible, desnutrición, anorexia y deglución alterada. Además,
las dietas terapéuticas pueden conducir inadvertidamente a una menor ingesta de
alimentos y contribuyen a la pérdida de peso involuntaria y la desnutrición. Las dietas
adaptadas a la cultura, las preferencias y los objetivos personales del paciente pueden
aumentar la calidad de vida, la satisfacción con las comidas y el estado nutricional
( 41 ).
Hipoglucemia

Los adultos mayores con diabetes en LTC son especialmente vulnerables a la

hipoglucemia. Tienen un número desproporcionadamente alto de complicaciones
clínicas y comorbilidades que pueden aumentar el riesgo de hipoglucemia: alteración
de la función cognitiva y renal, regulación y contraregulación hormonal retardada,
hidratación subóptima, apetito variable e ingesta nutricional, polifarmacia y absorción
intestinal lenta ( 42 ). Los estudios recientes sugieren que los agentes insulínicos y no
insulínicos confieren resultados glucémicos y tasas de hipoglucemia similares en las
poblaciones de LTC ( 30 , 43 ).
Otra consideración para la configuración de LTC es que a diferencia del entorno
hospitalario, los proveedores médicos no están obligados a evaluar a los pacientes a
diario. De acuerdo con las pautas federales, las evaluaciones deben realizarse al
menos cada 30 días durante los primeros 90 días posteriores a la admisión y luego al
menos una vez cada 60 días. Aunque en la práctica los pacientes pueden verse con
más frecuencia, la preocupación es que los pacientes puedan tener niveles de glucosa
no controlados o grandes excursiones sin que se notifique al profesional. Los
proveedores pueden hacer ajustes a los regímenes de tratamiento por teléfono, fax o
pedido directamente en las instalaciones de LTC, siempre que reciban notificación
oportuna de un sistema de alerta estandarizado.
La siguiente estrategia de alerta podría ser considerada:
1. Llame al proveedor de inmediato : en caso de niveles bajos de glucosa
en sangre (≤70 mg / dL [3.9 mmol / L]). Los valores bajos de glucosa en la sangre del
dedo deben confirmarse mediante la medición de glucosa en laboratorio.
2. Llame lo antes posible : a) valores de glucosa entre 70 y 100 mg / dL (entre
3.9 y 5.6 mmol / L) (puede ser necesario ajustar el régimen), b) valores de glucosa
mayores a 250 mg / dL (13.9 mmol / L) ) dentro de un período de 24 h, c) valores de
glucosa mayores a 300 mg / dL (16.7 mmol / L) durante 2 días consecutivos, d) cuando
cualquier lectura es demasiado alta para el glucómetro, o e) el paciente está enfermo,
con vómitos u otras enfermedades que pueden reflejar una crisis hiperglucémica y
pueden conducir a una ingesta oral deficiente, lo que requiere un ajuste del régimen.

lo
 CUIDADO DE FIN DE VIDA

Recomendaciones

 Cuando se necesitan cuidados paliativos en adultos mayores con diabetes, es

posible que no se necesite un control estricto de la presión arterial, y la retirada de la
terapia puede ser apropiada. De manera similar, la intensidad del manejo de los
lípidos puede relajar y la retirada del tratamiento hipolipemiante puede ser
apropiada. mi
 La comodidad general, la prevención de los síntomas angustiantes y la
preservación de la calidad de vida y la dignidad son objetivos principales para el
control de la diabetes al final de la vida. mi
El manejo del adulto mayor al final de la vida que recibe medicina paliativa o cuidado
de hospicio es una situación única. En general, la medicina paliativa promueve la
comodidad, el control y la prevención de los síntomas (dolor, hipoglucemia,
hiperglucemia y deshidratación) y la preservación de la dignidad y la calidad de vida en
pacientes con esperanza de vida limitada ( 40 , 44 ). Un paciente tiene el derecho de
rechazar las pruebas y el tratamiento, mientras que los proveedores pueden
considerar retirar el tratamiento y limitar las pruebas de diagnóstico, incluida una
reducción en la frecuencia de las pruebas con punción digital ( 45) Los objetivos de
glucosa deben apuntar a prevenir la hipoglucemia y la hiperglucemia. Las
intervenciones de tratamiento deben ser conscientes de la calidad de vida. Se
recomienda una monitorización cuidadosa de la ingesta oral. El proceso de decisión
puede necesitar la participación del paciente, la familia y los cuidadores, lo que
conduce a un plan de atención que sea conveniente y eficaz para los objetivos de la
atención ( 46 ). El tratamiento farmacológico puede incluir agentes orales como
primera línea, seguidos por un régimen de insulina simplificado. Si es necesario, se
puede implementar insulina basal, acompañada de agentes orales y sin insulina de
acción rápida. Los agentes que pueden causar síntomas gastrointestinales como
náuseas o pérdida de exceso de peso pueden no ser buenas opciones en este
entorno. A medida que los síntomas progresan, algunos agentes pueden disminuir
gradualmente y suspenderse.
Se han propuesto diferentes categorías de pacientes para el tratamiento de la diabetes
en pacientes con enfermedad avanzada ( 26 ).
1. Un paciente estable : continúe con el régimen anterior del paciente, con un
enfoque en la prevención de la hipoglucemia y el manejo de la hiperglucemia usando
la prueba de glucosa en sangre, manteniendo los niveles por debajo del umbral renal
de glucosa. Hay muy poco papel para el monitoreo y descenso de A1C.
2. Un paciente con insuficiencia orgánica : prevenir la hipoglucemia es de
mayor importancia. La deshidratación debe ser prevenida y tratada. En personas con
diabetes tipo 1, la administración de insulina puede reducirse a medida que disminuye
la ingesta oral de alimentos, pero no se debe suspender. Para aquellos con diabetes
tipo 2, los agentes que pueden causar hipoglucemia deben ser titulados. El objetivo

lo
 principal es evitar la hipoglucemia, lo que permite valores de glucosa en el nivel
superior del rango objetivo deseado.
3. Un paciente moribundo : para pacientes con diabetes tipo 2, la
interrupción de todos los medicamentos puede ser un enfoque razonable, ya que es
poco probable que los pacientes reciban una ingesta oral. En pacientes con diabetes
tipo 1, no hay consenso, pero una pequeña cantidad de insulina basal puede
mantener los niveles de glucosa y prevenir las complicaciones hiperglucémicas
agudas.

12. Niños y adolescentes: estándares de atención médica en diabetes-2018

Abstracto

La Asociación Estadounidense de Diabetes (ADA) "Estándares de atención médica en

diabetes" incluye las recomendaciones actuales de práctica clínica de ADA y su objetivo
es proporcionar los componentes del cuidado de la diabetes, las metas y pautas
generales de tratamiento y las herramientas para evaluar la calidad de la atención. Los
miembros del Comité de Práctica Profesional de ADA , un comité de expertos
multidisciplinario, son responsables de actualizar los Estándares de Cuidado
anualmente o, con mayor frecuencia, según lo justifique. Para una descripción
detallada de los estándares, declaraciones e informes de ADA, así como el sistema de
clasificación de pruebas para las recomendaciones de práctica clínica de ADA, consulte
las Normas de Introducción de Cuidado . Los lectores que deseen hacer comentarios
sobre los Estándares de Cuidado están invitados a hacerlo
en professional.diabetes.org/SOC.

DIABETES TIPO 1

Tres cuartas partes de todos los casos de diabetes tipo 1 se diagnostican en individuos
<18 años de edad (aunque los datos recientes que utilizan puntuación de riesgo
genético sugerirían que más del 40% de los pacientes con diabetes autoinmune son
diagnosticados con más de 30 años) ( 1 ) . El proveedor debe considerar los aspectos
únicos de la atención y el tratamiento de niños y adolescentes con diabetes tipo 1,
como cambios en la sensibilidad a la insulina relacionados con el crecimiento físico y la
maduración sexual, la capacidad de proporcionar cuidado personal, supervisión en el
cuidado infantil y el entorno escolar. y vulnerabilidad neurológica a hipoglucemia e
hiperglucemia en niños pequeños, así como posibles efectos neurocognitivos adversos
de la cetoacidosis diabética (CAD) ( 2 , 3) La atención a la dinámica familiar, las etapas
de desarrollo y las diferencias fisiológicas relacionadas con la madurez sexual son
esenciales para desarrollar e implementar un plan óptimo de tratamiento de la
diabetes ( 4 ). Debido a la naturaleza de la investigación clínica en niños, las
recomendaciones para niños y adolescentes tienen menos probabilidades de basarse
en pruebas de ensayos clínicos. Sin embargo, la opinión de expertos y una revisión de
datos experimentales disponibles y relevantes se resumen en la declaración de

lo
 posición de la Asociación Estadounidense de Diabetes (ADA) "Diabetes tipo 1 a través
de la vida" ( 5 ) y se actualizaron en la declaración de posición de ADA "Diabetes tipo
1". en niños y adolescentes: una declaración de posición de la Asociación Americana
de Diabetes "( 6 ).
Un equipo multidisciplinario de especialistas entrenados en el manejo de la diabetes
pediátrica y sensibles a los desafíos de los niños y adolescentes con diabetes tipo 1 y
sus familias debe brindar atención a esta población. Es esencial que la educación y el
apoyo para la autogestión diabética (DSMES), la terapia nutricional médica y el apoyo
psicosocial se proporcionen en el momento del diagnóstico y regularmente en un
formato apropiado para el desarrollo que se base en el conocimiento previo de
individuos con experiencia educativa, nutricional, conductual, y las necesidades
emocionales del niño y la familia en crecimiento. El equilibrio apropiado entre la
supervisión de un adulto y el autocuidado independiente debe definirse en la primera
interacción y volverse a evaluar en visitas posteriores.
Educación y apoyo para la autogestión de la diabetes

Recomendación

 Los jóvenes con diabetes tipo 1 y padres / cuidadores (para pacientes menores
de 18 años) deben recibir educación y apoyo individualizados y autodirigidos sobre la
diabetes, culturalmente sensibles y acordes con el desarrollo según los estándares
nacionales en el momento del diagnóstico y de forma rutinaria a partir de
entonces. segundo
No importa cuán sólido sea el régimen médico, solo puede ser efectivo si la familia y /
o las personas afectadas pueden implementarlo. La participación familiar es un
componente vital del manejo óptimo de la diabetes durante la niñez y la
adolescencia. Los proveedores de atención médica (el equipo de atención de la
diabetes) que atienden a niños y adolescentes deben ser capaces de evaluar los
factores educativos, conductuales, emocionales y psicosociales que impactan la
implementación de un plan de tratamiento y deben trabajar con el individuo y la
familia para superar las barreras o redefinir objetivos según corresponda DSME y
DSMS requieren una reevaluación periódica, especialmente a medida que el joven
crece, se desarrolla y adquiere la necesidad de mayores habilidades de autocuidado
independientes. Además, es necesario evaluar las necesidades y habilidades
educativas de los proveedores de cuidado diurno, enfermeras escolares,7 ).
Escuela y cuidado de niños

Como una gran parte del día de un niño se dedica a la escuela, la comunicación
estrecha y la cooperación del personal escolar o de guardería son esenciales para un
manejo óptimo de la diabetes, seguridad y oportunidades académicas
máximas. Consulte las declaraciones de posición de ADA "Cuidado de la diabetes en el
entorno escolar" ( 8 ) y "Cuidado de niños pequeños con diabetes en el entorno de
cuidado infantil" ( 9 ) para obtener detalles adicionales.

lo
 Problemas psicosociales

Recomendaciones

 En el momento del diagnóstico y durante la atención de seguimiento de rutina,

evalúe los problemas psicosociales y el estrés familiar que podrían afectar la
adherencia al tratamiento de la diabetes y proporcione referencias apropiadas a
profesionales capacitados en salud mental, preferiblemente con experiencia en
diabetes infantil. mi
 Los profesionales de la salud mental deben ser considerados miembros
integrales del equipo multidisciplinario de diabetes pediátrica. mi
 Fomentar la participación familiar apropiada para el desarrollo en tareas de
control de la diabetes para niños y adolescentes, reconociendo que la transferencia
prematura de cuidado de la diabetes al niño puede provocar la falta de adherencia y el
deterioro en el control glucémico. UN
 Los proveedores deben considerar preguntarles a los jóvenes y a sus padres
sobre el ajuste social (relaciones entre iguales) y el rendimiento escolar para
determinar si se necesita una mayor intervención. segundo
 Evaluar a los jóvenes con diabetes por trastornos psicosociales y relacionados
con la diabetes, generalmente a partir de los 7-8 años de edad. segundo
 Al momento del diagnóstico y durante la atención de seguimiento de rutina,
considere evaluar los problemas psicosociales y el estrés familiar que podrían afectar
el control de la diabetes y proporcionar derivaciones apropiadas a profesionales
capacitados en salud mental, preferiblemente con experiencia en diabetes infantil. mi
 Ofrezca a los adolescentes tiempo solo con sus proveedores de cuidado a
partir de los 12 años, o cuando sea apropiado para su desarrollo. mi
 Comenzando en la pubertad, la consejería previa a la concepción debe ser
incorporada en el cuidado diabético de rutina para todas las niñas en edad fértil. UN
Los cambios cognitivos, de desarrollo y emocionales rápidos y dinámicos ocurren
durante la niñez, la adolescencia y la adultez emergente. El manejo de la diabetes
durante la niñez y la adolescencia representa una carga sustancial para los jóvenes y la
familia, lo que exige una evaluación continua del estado psicosocial y la angustia de la
diabetes durante las visitas de rutina a la diabetes ( 10 - 14 ). La detección temprana de
la depresión, la ansiedad, los trastornos alimentarios y las discapacidades de
aprendizaje pueden facilitar opciones de tratamiento efectivas y ayudar a minimizar
los efectos adversos sobre el control de la diabetes y los resultados de la enfermedad
( 15).) Además, las complejidades del manejo de la diabetes requieren la participación
continua de los padres durante la niñez con un trabajo en equipo familiar adecuado
para el desarrollo entre el niño / adolescente en crecimiento y el padre para mantener
la adherencia y prevenir el deterioro del control glucémico ( 16 , 17 ). Como el conflicto
familiar específico de la diabetes se relaciona con una adherencia más pobre y control
glucémico, es apropiado investigar sobre dicho conflicto durante las visitas y ayudar a
negociar un plan de resolución o consultar a un especialista en salud mental

lo
 apropiado ( 18 ). El monitoreo del ajuste social (relaciones entre iguales) y el
rendimiento escolar pueden facilitar tanto el bienestar como el rendimiento
académico ( 19).) El control subóptimo de la glucemia es un factor de riesgo para un
rendimiento escolar por debajo del promedio y un aumento del ausentismo ( 20 ).
La toma de decisiones compartida con los jóvenes con respecto a la adopción de los
componentes del régimen y las conductas de autocontrol pueden mejorar la
autoeficacia, la adherencia y los resultados metabólicos de la diabetes ( 21 ). Aunque
las capacidades cognitivas varían, la posición ética adoptada a menudo es la "regla
menor madura", según la cual los niños mayores de 12 o 13 años que parecen
"maduros" tienen derecho a consentir o negar el consentimiento para recibir
tratamiento médico general, excepto en casos cuyo rechazo pondría
significativamente en peligro la salud ( 22 ).
Desde el inicio de la pubertad o al momento del diagnóstico, todas las adolescentes y
mujeres en edad fértil deben recibir educación sobre los riesgos de malformaciones
asociadas con embarazos no planificados y control metabólico deficiente y el uso de
métodos anticonceptivos efectivos para prevenir el embarazo no planificado. El
asesoramiento previo a la concepción utilizando herramientas educativas apropiadas
para el desarrollo les permite a las adolescentes tomar decisiones bien informadas
( 23 ). Los recursos de orientación previa a la concepción diseñados para adolescentes
están disponibles sin costo a través de la ADA ( 24). Consulte la reciente declaración de
posición de ADA "Atención psicosocial para personas con diabetes" para obtener más
detalles ( 15 ).
Cribado

La detección de trastornos psicosociales y problemas de salud mental es un

componente importante de la atención continua. Es importante considerar el impacto
de la diabetes en la calidad de vida, así como el desarrollo de problemas de salud
mental relacionados con la angustia de la diabetes, miedo a la hipoglucemia (e
hiperglucemia), síntomas de ansiedad, conductas alimentarias desordenadas, así
como trastornos de la alimentación y síntomas de la depresión ( 25 ). Considere la
posibilidad de evaluar a los jóvenes por problemas de diabetes, generalmente a partir
de los 7 u 8 años de edad ( 15 ). Considere el cribado de la depresión y las conductas
alimentarias desordenadas utilizando las herramientas de detección disponibles
( 10 , 26) Con respecto a la alimentación desordenada, es importante reconocer el
comportamiento alimentario desordenado único y peligroso de la omisión de la
insulina para controlar el peso en la diabetes tipo 1 ( 27 ). La presencia de un
profesional de salud mental en equipos pediátricos multidisciplinarios destaca la
importancia de atender los problemas psicosociales de la diabetes. Estos factores
psicosociales están significativamente relacionados con la falta de adherencia, el
control glucémico subóptimo, la reducción de la calidad de vida y las tasas más altas
de complicaciones agudas y crónicas de la diabetes.
Control Glicémico

Recomendaciones

 La mayoría de los niños y adolescentes con diabetes tipo 1 deben ser tratados
con regímenes intensivos de insulina, ya sea a través de múltiples inyecciones diarias o
infusión continua de insulina subcutánea. UN

lo
 Todos los niños y adolescentes con diabetes tipo 1 deben controlar por sí
mismos los niveles de glucosa en sangre varias veces al día, incluso antes de la comida,
antes de acostarse y según sea necesario para la seguridad en situaciones clínicas
específicas, como el ejercicio, la conducción o los síntomas de
hipoglucemia. segundo
 Debe considerarse la monitorización continua de la glucosa en niños y
adolescentes con diabetes tipo 1, ya sea que usen inyecciones o infusión continua de
insulina subcutánea, como una herramienta adicional para ayudar a mejorar el control
glucémico. Los beneficios de la monitorización continua de glucosa se correlacionan
con la adherencia al uso continuo del dispositivo. segundo
 Los sistemas automáticos de administración de insulina mejoran el control de
la glucemia y reducen la hipoglucemia en adolescentes y deben considerarse en
adolescentes con diabetes tipo 1. segundo
 Se recomienda una meta de A1C de <7,5% (58 mmol / mol) en todos los grupos
de edad pediátrica. mi
Los estándares actuales para el control de la diabetes reflejan la necesidad de reducir
la glucosa de la manera más segura posible. Esto debe hacerse con objetivos paso a
paso. Al establecer objetivos glucémicos individualizados, se debe prestar especial
atención al riesgo de hipoglucemia en niños pequeños (menores de 6 años) que a
menudo no pueden reconocer, articular y / o controlar la hipoglucemia.
La diabetes tipo 1 puede asociarse con efectos adversos sobre la cognición durante la
infancia y la adolescencia. Los factores que contribuyen a los efectos adversos sobre el
desarrollo y la función del cerebro incluyen la edad joven o CAD al inicio de la diabetes
tipo 1, la hipoglucemia grave a <6 años de edad y la hiperglucemia crónica
( 28 , 29 ). Sin embargo, el uso meticuloso de nuevas modalidades terapéuticas, como
análogos de insulina de acción rápida y prolongada, avances tecnológicos (por
ejemplo, monitores de glucosa continuos, bombas de insulina con suspensión baja en
glucosa y sistemas de administración de insulina automatizados) y educación intensiva
de autocontrol ahora hacer que sea más factible lograr un control glucémico excelente
mientras se reduce la incidencia de hipoglucemia grave ( 30 - 39) Existe una fuerte
relación entre la frecuencia de la monitorización de la glucemia y el control glucémico
( 32 - 41 ).
El ensayo Diabetes Control and Complications Trial (DCCT), que no inscribió a niños
<13 años de edad, demostró que la normalización de los niveles de glucosa en sangre
era más difícil de lograr en adolescentes que en adultos. Sin embargo, el aumento en
el uso de regímenes basales, bombas de insulina, monitoreo frecuente de glucosa en
sangre, establecimiento de metas y educación mejorada del paciente en jóvenes desde
la infancia hasta la adolescencia se han asociado con más niños que alcanzan los
objetivos de glucemia recomendados por ADA ( 42 - 45), particularmente en aquellas
familias en las que tanto los padres como el niño con diabetes participan
conjuntamente para realizar las tareas necesarias relacionadas con la
diabetes. Además, los estudios que documentan las diferencias de imagen
neurocognitiva relacionadas con la hiperglucemia en los niños proporcionan otra
motivación para reducir los objetivos glucémicos ( 2 ).

lo
Al seleccionar los objetivos glucémicos, los beneficios para la salud a largo plazo de
lograr un nivel más bajo de A1C deben equilibrarse con los riesgos de hipoglucemia y
las cargas de desarrollo de los regímenes intensivos en niños y jóvenes. Además,
lograr niveles más bajos de A1C tiene más probabilidades de estar relacionado con el
establecimiento de objetivos de A1C más bajos ( 46 , 47 ). Los objetivos de A1C y
glucosa en sangre se presentan en la Tabla 12.1 .
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Tabla 12.1

Objetivos de glucemia y A1C para niños y adolescentes con diabetes tipo 1

Rango de objetivos de glucosa en sangre

Antes de Hora de
las acostarse /
comidas noche A1C Razón fundamental

90-130 mg / 90-150 mg /
dL dL <7.5%
Un objetivo más bajo (<7.0% [53
(58 mmol / mol]) es razonable si se
(5.0-7.2 (5.0-8.3 mmol mmol / puede lograr sin hipoglucemia
mmol / L) / L) mol) excesiva

Conceptos clave en el establecimiento de objetivos glucémicos:

• Las metas deben ser individualizadas, y las metas más bajas pueden
ser razonables en función de una evaluación de riesgo / beneficio.

• Los objetivos de glucemia deben modificarse en niños con

hipoglucemia frecuente o hipoglucemia desconocimiento.

• Los valores de glucemia posprandial se deben medir cuando existe

una discrepancia entre los valores de glucosa en sangre preprandial y
los niveles de A1C y para evaluar las dosis de insulina preprandial en
los que reciben un régimen de bolo basal o de bomba.

lo
 Condiciones autoinmunes

Recomendación

 Evaluar la presencia de enfermedades autoinmunes asociadas con la diabetes

tipo 1 poco después del diagnóstico y si se desarrollan síntomas. segundo
Debido a la mayor frecuencia de otras enfermedades autoinmunes en la diabetes tipo
1, se debe considerar la detección de la disfunción tiroidea y la enfermedad celíaca
( 48 , 49 ). Se ha recomendado la detección periódica en individuos asintomáticos, pero
la frecuencia y el beneficio óptimos de la detección no están claros.
Aunque es mucho menos común que la disfunción tiroidea y la enfermedad celíaca,
otras afecciones autoinmunes, como la enfermedad de Addison (insuficiencia
suprarrenal primaria), hepatitis autoinmune, gastritis autoinmune, dermatomiositis y
miastenia grave, ocurren con mayor frecuencia en la población con diabetes tipo 1 que
en la población pediátrica general y debe evaluarse y controlarse según lo indicado
clínicamente.
Enfermedad de tiroides

Recomendaciones

 Considere la posibilidad de analizar individuos con diabetes tipo 1 para

anticuerpos antitiroideos peroxidasa y antitiroglobulina poco después del
diagnóstico. mi
 Mida las concentraciones de la hormona estimulante de la tiroides en el
momento del diagnóstico cuando se haya establecido clínicamente estable o poco
después del control glucémico. Si es normal, considere volver a revisar cada 1-2 años o
antes si el paciente presenta síntomas que sugieran disfunción tiroidea, tiromegalia,
una tasa de crecimiento anormal o una variación glucémica inexplicable. UN
La enfermedad tiroidea autoinmune es el trastorno autoinmune más común asociado
con la diabetes, que ocurre en el 17-30% de los pacientes con diabetes tipo 1 ( 50 ). En
el momento del diagnóstico, alrededor del 25% de los niños con diabetes tipo 1 tienen
autoanticuerpos tiroideos ( 51 ); su presencia es predictiva de la disfunción tiroidea,
más comúnmente hipotiroidismo, aunque el hipertiroidismo ocurre en ~ 0.5% de los
pacientes con diabetes tipo 1 ( 52 , 53 ). Para los autoanticuerpos tiroideos, un estudio
reciente de Suecia indicó que los anticuerpos antiperoxidasa peroxidasa eran más
predictivos que los anticuerpos antitiroglobulina en el análisis multivariado ( 54).) Las
pruebas de función tiroidea pueden ser engañosas (síndrome eutiroideo enfermo) si
se realizan en el momento del diagnóstico debido a hiperglucemia, cetosis o
cetoacidosis previas, pérdida de peso, etc. Por lo tanto, si se realizan al momento del
diagnóstico y son ligeramente anormales, se deben realizar pruebas de función
tiroidea. realizado poco después de un período de estabilidad metabólica y buen
control glucémico. El hipotiroidismo subclínico puede estar asociado con un mayor
riesgo de hipoglucemia sintomática ( 55 ) y una tasa de crecimiento lineal reducida. El
hipertiroidismo altera el metabolismo de la glucosa y generalmente causa un deterioro
del control glucémico.

lo
 Enfermedad celíaca

Recomendaciones

 Examine a los individuos con diabetes tipo 1 para la enfermedad celíaca poco
después del diagnóstico de diabetes midiendo los anticuerpos transglutaminasa
tisular IgA, con documentación de niveles séricos de IgA total o, si es deficiente en IgA,
transglutamina tisular IgG y anticuerpos desamidados de gliadina. segundo
 Repita el examen dentro de los 2 años posteriores al diagnóstico de diabetes y
luego de nuevo después de 5 años y considere exámenes de detección más frecuentes
en niños que tienen síntomas o un familiar de primer grado con enfermedad
celíaca. segundo
 Las personas con enfermedad celíaca confirmada por biopsia deben someterse
a una dieta sin gluten y deben consultar con un dietista con experiencia en el manejo
de la diabetes y la enfermedad celíaca. segundo
La enfermedad celíaca es un trastorno inmune mediada que se produce con mayor
frecuencia en pacientes con diabetes tipo 1 (1,6 a 16,4% de los individuos en
comparación con 0,3-1% en la población general) ( 48 , 49 , 56 - 58 , 59 ).
Cribado. El cribado de la enfermedad celíaca incluye la medición de los niveles
séricos de anticuerpos IgA y transglutaminasa tisular, o, con deficiencia de IgA, el
cribado puede incluir la medición de anticuerpos transglutaminasa tisular IgG o
anticuerpos peptídicos de gliadina desamidados con IgG. Debido a que la mayoría de
los casos de enfermedad celíaca se diagnostican dentro de los primeros 5 años
después del diagnóstico de diabetes tipo 1, la detección debe considerarse en el
momento del diagnóstico y repetirse a los 2 y luego a los 5 años ( 58 ).
Aunque la enfermedad celíaca puede diagnosticarse más de 10 años después del
diagnóstico de diabetes, no hay datos suficientes después de 5 años para determinar
la frecuencia óptima de detección. La medición del anticuerpo transglutaminasa tisular
debe considerarse en otros momentos en pacientes con síntomas sugestivos de
enfermedad celíaca ( 58 ). Se recomienda una biopsia del intestino delgado en niños
con anticuerpos positivos para confirmar el diagnóstico ( 60) Las directrices europeas
sobre el cribado de la enfermedad celíaca en niños (no específicas para niños con
diabetes tipo 1) sugieren que la biopsia puede no ser necesaria en niños sintomáticos
con títulos elevados de anticuerpos (es decir, más de 10 veces el límite superior de lo
normal) siempre que se realicen pruebas adicionales se realiza (verificación de la
positividad del anticuerpo endomysial en una muestra de sangre separada). También
es aconsejable verificar los tipos de HLA en pacientes a quienes se les diagnostica una
biopsia del intestino delgado. Los niños asintomáticos en riesgo deben tener una
biopsia intestinal ( 61 ).
En los niños sintomáticos con diabetes tipo 1 y enfermedad celíaca confirmada, las
dietas sin gluten reducen los síntomas y las tasas de hipoglucemia ( 62 ). Las
desafiantes restricciones dietéticas asociadas con la diabetes tipo 1 y la enfermedad
celíaca suponen una carga significativa para las personas. Por lo tanto, se recomienda
una biopsia para confirmar el diagnóstico de enfermedad celíaca, especialmente en
niños asintomáticos, antes de aprobar cambios dietéticos significativos. Una dieta sin

lo
 gluten fue beneficiosa en adultos asintomáticos con anticuerpos positivos confirmados
por biopsia ( 63 ).
Manejo de Factores de Riesgo Cardiovascular

Hipertensión

Recomendaciones

Cribado

 La presión arterial debe medirse en cada visita de rutina. Los niños que tienen
presión arterial alta normal (presión arterial sistólica o presión arterial diastólica ≥ 90
percentil para la edad, sexo y estatura) o hipertensión (presión arterial sistólica o
presión arterial diastólica ≥ percentil 95 para edad, sexo y estatura) deben tener la
presión arterial elevada confirmada en 3 días separados. segundo
Tratamiento

 El tratamiento inicial de la presión arterial alta normal (presión arterial sistólica

o presión arterial diastólica consistentemente ≥ 90 percentil para la edad, el sexo y la
estatura) incluye modificación de la dieta y aumento del ejercicio, si corresponde,
dirigido al control del peso. Si no se alcanza la presión sanguínea objetivo dentro de
los 3-6 meses posteriores a la iniciación de la intervención en el estilo de vida, se debe
considerar el tratamiento farmacológico. mi
 Además de la modificación del estilo de vida, se debe considerar el tratamiento
farmacológico de la hipertensión (presión arterial sistólica o presión arterial diastólica
consistentemente ≥95 percentil para la edad, el sexo y la estatura) tan pronto como se
confirme la hipertensión. mi
 Los inhibidores de la ECA o los bloqueadores de los receptores de angiotensina
pueden considerarse para el tratamiento de una proporción elevada (> 30 mg / g) de
albúmina urinaria en creatinina ( B ) e hipertensión ( E ) en niños y adolescentes,
siguiendo el consejo reproductivo y la implementación de métodos anticonceptivos
eficaces debido a los posibles efectos teratogénicos de ambas clases de drogas. mi
 El objetivo del tratamiento es la presión arterial consistentemente <percentil 90
para la edad, el sexo y la estatura. mi
Las mediciones de la presión arterial deben realizarse usando el manguito del tamaño
adecuado con el niño sentado y relajado. La hipertensión debe confirmarse al menos 3
días separados. La evaluación debe continuar según lo indicado clínicamente. El
tratamiento generalmente se inicia con un inhibidor de la ECA, pero se puede usar un
bloqueador del receptor de la angiotensina si el inhibidor de la ECA no se tolera (p. Ej.,
Debido a la tos) ( 64 ).
Los niveles normales de presión arterial para la edad, el sexo y la estatura y los
métodos apropiados para la medición están disponibles en línea
en nhlbi.nih.gov/files/docs/resources/heart/hbp_ped.pdf .

lo
 Dislipidemia

Recomendaciones

Pruebas

 Obtenga un perfil de lípidos en niños ≥10 años de edad poco después del
diagnóstico de diabetes (después de establecido el control de la glucosa). Si es
anormal, repita el perfil de lípidos después de ayunar. mi
 Si los lípidos son anormales, el monitoreo anual es razonable. Si los valores de
colesterol LDL están dentro del nivel de riesgo aceptado (<100 mg / dL [2.6 mmol / L]),
es razonable un perfil de lípidos repetido cada 5 años. mi
Tratamiento

 La terapia inicial debe consistir en optimizar el control de la glucosa y la terapia

nutricional médica utilizando una dieta Step 2 de la American Heart Association para
disminuir la cantidad de grasas saturadas en la dieta. segundo
 Después de los 10 años, se sugiere agregar una estatina en pacientes que, a
pesar de la terapia nutricional médica y los cambios en el estilo de vida, continúan
teniendo colesterol LDL> 160 mg / dL (4.1 mmol / L) o colesterol LDL> 130 mg / dL 3,4
mmol / L) y uno o más factores de riesgo de enfermedad cardiovascular, siguiendo el
consejo reproductivo y la implementación de un control de la natalidad efectivo
debido a los posibles efectos teratogénicos de las estatinas. segundo
 El objetivo de la terapia es un valor de colesterol LDL <100 mg / dL (2,6 mmol /
L). mi
Los estudios basados en la población estiman que 14-45% de los niños con diabetes
tipo 1 tienen dos o más factores de riesgo de aterosclerosis enfermedad
cardiovascular (ASCVD) ( 65- 67 ), y la prevalencia de factores de riesgo de ECV
aumenta con la edad ( 67 ), con las niñas tener una mayor carga de riesgo que los
niños ( 66 ).
FISIOPATOLOGÍA

El proceso aterosclerótico comienza en la infancia, y aunque no se espera que los

eventos ASCVD que se produzca durante la infancia, las observaciones que usan una
variedad de metodologías mostrar que los jóvenes con diabetes tipo 1 puede tener
enfermedad cardiovascular subclínica en la primera década del diagnóstico
( 68 - 70 ). Los estudios del grosor de la íntima media carotídea han arrojado
resultados inconsistentes ( 64 ).
TRATAMIENTO.

Las pautas pediátricas sobre lípidos proporcionan alguna guía relevante para niños
con diabetes tipo 1 ( 71 - 73 ); sin embargo, hay pocos estudios sobre la modificación
de los niveles de lípidos en niños con diabetes tipo 1. Una prueba de 6 meses de
asesoramiento dietético produjo una mejora significativa en los niveles de lípidos
( 74 ); asimismo, un ensayo de intervención en el estilo de vida con 6 meses de
ejercicio en adolescentes demostró una mejoría en los niveles de lípidos ( 75 ).

lo
 Aunque los datos de intervención son escasos, la American Heart Association
categoriza a los niños con diabetes tipo 1 en el nivel más alto para riesgo
cardiovascular y recomienda tanto el estilo de vida como el tratamiento farmacológico
para aquellos con niveles elevados de colesterol LDL ( 73 , 76 ). La terapia inicial debe
ser con una dieta Step 2 de la American Heart Association, que restringe las grasas
saturadas al 7% del total de calorías y restringe el colesterol de la dieta a 200 mg /
día. Los datos de ensayos clínicos aleatorizados en niños de hasta 7 meses de edad
indican que esta dieta es segura y no interfiere con el crecimiento y el desarrollo
normales ( 77 ).
Para los niños con antecedentes familiares significativos de ECV, el Instituto Nacional
del Corazón, los Pulmones y la Sangre recomienda obtener un panel de lípidos en
ayunas a partir de los 2 años de edad ( 71 ). Los resultados anormales de un panel de
lípidos al azar se deben confirmar con un panel de lípidos en ayunas. Los datos del
estudio SEARCH para la diabetes en la juventud (SEARCH) muestran que el control
mejorado de la glucosa en un período de 2 años se asocia con un perfil lipídico más
favorable; sin embargo, el control glucémico mejorado por sí solo no normalizará los
lípidos en los jóvenes con diabetes tipo 1 y dislipidemia ( 78 ).
Ni la seguridad a largo plazo ni la eficacia de los resultados cardiovasculares del
tratamiento con estatinas se han establecido para los niños; sin embargo, los estudios
han demostrado una seguridad a corto plazo equivalente a la observada en adultos y
eficacia en la reducción de los niveles de colesterol LDL en la hipercolesterolemia
familiar o hiperlipidemia severa, mejorando la función endotelial y causando la
regresión del engrosamiento de la íntima carotídea ( 79 , 80 ). Las estatinas no están
aprobadas para pacientes menores de 10 años, y el tratamiento con estatinas
generalmente no debe usarse en niños con diabetes tipo 1 antes de esta edad. Las
estatinas están contraindicadas en el embarazo; por lo tanto, la prevención de los
embarazos no planificados es de suma importancia para las niñas pospúberes (ver la
Sección 13 " Manejo de la diabetes en el embarazo"" para más información). El ensayo
multicéntrico, aleatorizado, controlado con placebo de diabetes tipo 1 Diabetes
Cardio-Renal (AdDIT) proporciona datos de seguridad sobre el tratamiento
farmacológico con un inhibidor de la ECA y estatinas en adolescentes con diabetes tipo
1.
De fumar

Recomendación

 Obtener un historial de tabaquismo en las visitas de diabetes iniciales y de

seguimiento; desalentar fumar en jóvenes que no fuman, y fomentar el abandono del
hábito de fumar en aquellos que sí fuman. UN
Los efectos adversos para la salud del fumar son bien reconocidos con respecto al
futuro cáncer y riesgo de ECV. A pesar de esto, las tasas de tabaquismo son
significativamente más altas entre los jóvenes con diabetes que entre los jóvenes sin
diabetes ( 81 , 82 ). En jóvenes con diabetes, es importante evitar factores de riesgo
adicionales de ECV. Fumar aumenta el riesgo de aparición de albuminuria; por lo
tanto, evitar fumar es importante para prevenir complicaciones microvasculares y
macrovasculares ( 71 , 83) Desalentar el consumo de cigarrillos, incluidos los cigarrillos
electrónicos, es una parte importante de la atención diabética de rutina. En los niños
más pequeños, es importante evaluar la exposición al humo del cigarrillo en el hogar

lo
 debido a los efectos adversos del humo de segunda mano y desalentar a los jóvenes
de fumar alguna vez si se exponen a los fumadores en la infancia.
Complicaciones microvasculares

Enfermedad renal diabética

Recomendaciones

Cribado

 La detección anual de albuminuria con una muestra aleatoria de orina para la

proporción de albúmina a creatinina debe realizarse en la pubertad o a la edad ≥10
años, lo que ocurra primero, una vez que el niño haya tenido diabetes durante 5
años. segundo
Tratamiento

 Cuando se documenta una relación urinaria de albúmina / creatinina

persistentemente elevada (> 30 mg / g) con al menos dos de tres muestras de orina,
puede considerarse el tratamiento con un inhibidor de la ECA o bloqueador del
receptor de angiotensina y la dosis ajustada para mantener la presión arterial dentro
del rango normal apropiado para la edad. Las muestras de orina deben obtenerse
durante un intervalo de 6 meses después de los esfuerzos para mejorar el control de
la glucemia y normalizar la presión arterial. segundo
Los datos de 7,549 participantes <20 años de edad en el registro de la clínica T1D
Exchange enfatizan la importancia de un buen control glucémico y de la presión
arterial, especialmente a medida que aumenta la duración de la diabetes, a fin de
reducir el riesgo de enfermedad renal diabética. Los datos también subrayan la
importancia del cribado de rutina para garantizar el diagnóstico precoz y el
tratamiento oportuno de la albuminuria ( 84 ). Una estimación de la tasa de filtración
glomerular (GFR), calculada usando las ecuaciones de estimación de GFR de la
creatinina sérica, altura, edad y sexo ( 85 ), debe considerarse al inicio y repetirse
según lo indicado en función del estado clínico, la edad, la duración de la diabetes y
terapias. Se necesitan métodos mejorados para detectar pérdidas prematuras de GFR,
ya que la tasa de filtración glomerular estimada es imprecisa a GFR> 60 ml / min / 1,73
m 2( 85 , 86 ). El estudio AdDIT en adolescentes con diabetes tipo 1 demostró la
seguridad del tratamiento con inhibidores de la ECA, pero no modificó la relación
urinaria de albúmina a creatinina a lo largo del estudio ( 87 ).
Retinopatía

Recomendaciones

 Se recomienda un examen ocular inicial dilatado e integral una vez que los
jóvenes hayan tenido diabetes tipo 1 durante 3-5 años, siempre que tengan una edad
≥10 años o haya comenzado la pubertad, lo que ocurra primero. segundo

lo
 Después del examen inicial, generalmente se recomienda un seguimiento de
rutina anual. Los exámenes menos frecuentes, cada 2 años, pueden ser aceptados
siguiendo el consejo de un profesional de la visión y según la evaluación del factor de
riesgo. mi
La retinopatía (como la albuminuria) ocurre más comúnmente después del inicio de la
pubertad y después de 5-10 años de duración de la diabetes ( 88 ). Las derivaciones
deben hacerse a profesionales de la vista con experiencia en retinopatía diabética y
con experiencia en asesorar al paciente y la familia sobre la importancia de la
prevención e intervención temprana.
Neuropatía

Recomendación

 Considere un examen integral anual de los pies al comienzo de la pubertad o a

la edad ≥10 años, lo que ocurra primero, una vez que el joven haya tenido diabetes
tipo 1 durante 5 años. segundo
La neuropatía diabética rara vez ocurre en niños prepúberes o después de solo 1-2
años de diabetes ( 88 ), aunque los datos sugieren una prevalencia de neuropatía
periférica distal del 7% en 1.734 jóvenes con diabetes tipo 1 y se asocia con la
presencia de factores de riesgo de ECV ( 89 ) Se debe realizar un examen exhaustivo
del pie, que incluya inspección, palpación de la dorsal del pie y pulsos tibiales
posteriores, y determinación de la propiocepción, vibración y sensación de
monofilamento, junto con una evaluación de los síntomas del dolor neuropático
( 90 ). La inspección de los pies se puede realizar en cada visita para educar a los
jóvenes sobre la importancia del cuidado de los pies (consulte la Sección 10
" Complicaciones microvasculares y cuidado de los pies ").

DIABETES TIPO 2
Para obtener información sobre las pruebas de diabetes tipo 2 y prediabetes en
niños y adolescentes, consulte la Sección 2 " Clasificación y diagnóstico de la
diabetes ". Para obtener más información sobre estas recomendaciones,
consulte la declaración de posición de la ADA "Evaluación y manejo del tipo 2
de la juventud". Diabetes ( 91 ).
La diabetes tipo 2 en la juventud ha aumentado en los últimos 20 años, y las
estimaciones recientes sugieren una incidencia de ~ 5,000 nuevos casos por año en los
Estados Unidos ( 92 ). Los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades
publicaron proyecciones para la prevalencia de la diabetes tipo 2 usando la base de
datos SEARCH: suponiendo un aumento anual del 2,3%, la prevalencia en los menores
de 20 años se cuadruplicará en 40 años ( 93 , 94).
La evidencia sugiere que la diabetes tipo 2 en la juventud es diferente no sólo de la
diabetes de tipo 1, sino también de la diabetes tipo 2 en adultos y tiene características
únicas, tales como una disminución progresiva más rápidamente en función de las
células β y el desarrollo acelerado de complicaciones de la diabetes ( 95 , 96 ). La
diabetes tipo 2 afecta desproporcionadamente a los jóvenes de minorías étnicas y
raciales y puede ocurrir en entornos psicosociales y culturales complejos, lo que puede
dificultar el mantenimiento de cambios de estilo de vida saludables y conductas de

lo
 autogestión. Los factores de riesgo adicionales asociados con la diabetes tipo 2 en la
juventud incluyen adiposidad, antecedentes familiares de diabetes, sexo femenino y
bajo nivel socioeconómico ( 96 ).
Al igual que con la diabetes tipo 1, los jóvenes con diabetes tipo 2 pasan gran parte del
día en la escuela. Por lo tanto, la comunicación estrecha y la cooperación del personal
de la escuela son esenciales para el manejo óptimo de la diabetes, la seguridad y las
oportunidades académicas máximas.
Recomendaciones

Detección y diagnóstico

 El cribado basado en el riesgo para la prediabetes y / o diabetes tipo 2 deben

ser considerados en niños y adolescentes después del inicio de la pubertad o ≥ 10
años de edad, lo que ocurra primero, que tienen sobrepeso (IMC> 85o%) u obesidad
(IMC> 95ª %) y que tienen uno o más factores de riesgo adicionales para la diabetes
(ver Tabla 2.5 ). UN
 Si las pruebas son normales, repita la prueba con un mínimo de 3 años de
intervalo E , o con mayor frecuencia si el índice de masa corporal está
aumentando. do
 La glucosa plasmática en ayunas, la glucosa plasmática de 2 h durante una
prueba de tolerancia oral a la glucosa de 75 g y la A1C pueden usarse para evaluar la
prediabetes o la diabetes en niños y adolescentes. segundo
En la última década, la incidencia y prevalencia de la diabetes tipo 2 en adolescentes
ha aumentado dramáticamente, especialmente en poblaciones minoritarias raciales y
étnicas ( 97). Algunos estudios recientes sugieren pruebas de tolerancia oral a la
glucosa o valores de glucosa en plasma en ayunas como pruebas diagnósticas más
adecuadas que la A1C en la población pediátrica, especialmente entre ciertas etnias
( 98 ). Sin embargo, muchos de estos estudios no reconocen que los criterios de
diagnóstico de la diabetes se basan en los resultados de salud a largo plazo, y las
validaciones no están actualmente disponibles en la población pediátrica ( 99) ADA
reconoce los datos limitados que respaldan la A1C para diagnosticar la diabetes tipo 2
en niños y adolescentes. Aunque la A1C no se recomienda para el diagnóstico de
diabetes en niños con fibrosis quística o síntomas que sugieran un inicio agudo de
diabetes tipo 1 y solo los análisis de A1C sin interferencia son apropiados para niños
con hemoglobinopatías, la ADA continúa recomendando A1C para el diagnóstico de
diabetes tipo 2 en este población ( 100 , 101 ).
Desafíos de diagnóstico

Dada la actual epidemia de obesidad, distinguir entre diabetes tipo 1 y tipo 2 en niños
puede ser difícil. El sobrepeso y la obesidad son comunes en niños con diabetes tipo 1
( 102 ), y los autoanticuerpos y la cetosis asociados a la diabetes pueden estar
presentes en pacientes pediátricos con características de diabetes tipo 2 (incluida la
obesidad y la acantosis nigricans) ( 103 ). Al inicio, la DKA ocurre en ~ 6% de los jóvenes
entre 10 y 19 años con diabetes tipo 2 ( 104 ). El diagnóstico preciso es crítico, ya que
los regímenes de tratamiento, los enfoques educativos, el asesoramiento dietético y
los resultados difieren notablemente entre los pacientes con los dos diagnósticos.

lo
 administración

Recomendaciones

Gestión de estilo

 Los jóvenes con sobrepeso u obesos con diabetes tipo 2 y sus familias deben
recibir programas integrales de estilos de vida apropiados para el desarrollo y la
cultura que se integren con el control de la diabetes para lograr un descenso del 7-
10% en el exceso de peso. do
 Dada la necesidad del control del peso a largo plazo para niños y adolescentes
con diabetes tipo 2, la intervención en el estilo de vida debe basarse en un modelo de
atención crónica y ofrecerse en el contexto del cuidado de la diabetes. mi
 Se debe alentar a los jóvenes con diabetes, como a todos los niños, a participar
en al menos 60 minutos de actividad física de moderada a vigorosa por día (y
entrenamiento de fuerza al menos 3 días / semana) B y para disminuir el
comportamiento sedentario. do
 La nutrición para los jóvenes con diabetes tipo 2, como todos los niños, debe
enfocarse en patrones de alimentación saludables que enfaticen el consumo de
alimentos ricos en nutrientes y de alta calidad, y un consumo reducido de alimentos
ricos en calorías y pobres en nutrientes, particularmente bebidas
azucaradas. segundo
Gestión farmacológica

 Iniciar terapia farmacológica, además de la terapia de estilo de vida, en el

momento del diagnóstico de diabetes tipo 2. UN
 En pacientes metabólicamente estables (A1C <8,5% y asintomáticos), la
metformina es el tratamiento farmacológico inicial de elección si la función renal es>
30 ml / min / 1,73 m 2 . UN
 Los jóvenes con hiperglucemia marcada (glucosa sanguínea ≥250 mg / dL [13.9
mmol / L], A1C ≥8.5% [69 mmol / mol]) sin cetoacidosis en el momento del diagnóstico
que son sintomáticos con poliuria, polidipsia, nicturia y / o pérdida de peso deben
tratarse inicialmente con insulina basal mientras se inicia la metformina y ajustarla a la
dosis máxima tolerada para alcanzar el objetivo de A1C. mi
 Cuando el objetivo de A1C ya no se satisface con la monoterapia con
metformina, o si se desarrollan contraindicaciones o efectos secundarios intolerables
de la metformina, se debe iniciar el tratamiento con insulina basal. mi
 En pacientes tratados inicialmente con insulina basal y metformina que
cumplen objetivos de glucosa basados en la monitorización de glucosa en sangre en el

lo
 hogar, la insulina basal puede reducirse en 2 a 6 semanas al disminuir la dosis de
insulina en un 10-30% cada pocos días. UN
 No se recomienda el uso de medicamentos no aprobados por la
Administración de Alimentos y Medicamentos de los EE. UU. Para jóvenes con diabetes
tipo 2 fuera de los ensayos de investigación. segundo
 Todos los jóvenes con diabetes tipo 2 y sus familias deben recibir una
educación integral sobre autocontrol de la diabetes y apoyo específico para los
jóvenes con diabetes tipo 2 y culturalmente competentes. segundo
Los objetivos generales del tratamiento para los jóvenes con diabetes tipo 2 son los
mismos que para los jóvenes con diabetes tipo 1. Es esencial contar con un equipo
multidisciplinario de diabetes, que incluya un médico, un educador en diabetes, un
dietista registrado y un psicólogo o trabajador social. Además del control de la
glucemia, el tratamiento inicial debe incluir el tratamiento de las comorbilidades como
la obesidad, la dislipidemia, la hipertensión y las complicaciones microvasculares.
Las opciones de tratamiento actuales para la diabetes tipo 2 de inicio en la juventud
están limitadas a dos medicamentos aprobados: insulina y metformina ( 95 ). La
presentación con cetosis o cetoacidosis requiere un período de tratamiento con
insulina hasta que el ayuno y la glucemia posprandial se hayan restablecido a niveles
normales o casi normales. La terapia con metformina se puede usar como un
complemento después de la resolución de cetosis / cetoacidosis. El tratamiento inicial
también debería ser con insulina cuando la distinción entre diabetes tipo 1 y diabetes
tipo 2 no está clara y en pacientes que tienen concentraciones de glucosa en sangre al
azar de 250 mg / dL (13,9 mmol / L) y / o A1C ≥ 8,5% (69 mmol / mol) ( 105).
Los pacientes y sus familias deben priorizar las modificaciones del estilo de vida, como
llevar una dieta balanceada, lograr y mantener un peso saludable y hacer ejercicio
regularmente. Un enfoque centrado en la familia para la modificación de la nutrición y
el estilo de vida es esencial en niños con diabetes tipo 2, y las recomendaciones
nutricionales deben ser culturalmente apropiadas y sensibles a los recursos familiares
(ver la Sección 4 " Gestión del estilo de vida "). Dado el contexto social y ambiental
complejo que rodea a los jóvenes con diabetes tipo 2, las intervenciones de estilo de
vida individual pueden no ser suficientes para enfocarse en la compleja interacción de
la dinámica familiar, la salud mental, la preparación comunitaria y el sistema
ambiental más amplio ( 95 ).
Cuando no se requiere tratamiento con insulina, se recomienda el inicio de la
metformina. El estudio Opciones de tratamiento para la diabetes tipo 2 en
adolescentes y jóvenes (TODAY) encontró que la metformina sola proporcionó un
control glucémico duradero (A1C ≤ 8% [64 mmol / mol] durante 6 meses) en
aproximadamente la mitad de los sujetos ( 106 ). Hasta la fecha, el estudio TODAY es el
único ensayo que combina el estilo de vida y la terapia con metformina en jóvenes con
diabetes tipo 2; la combinación no funcionó mejor que la metformina sola para lograr
un control glucémico duradero ( 106 ).
Pequeños análisis retrospectivos y un reciente estudio prospectivo multicéntrico no
aleatorizado sugieren que la cirugía bariátrica o metabólica puede tener beneficios
similares en adolescentes obesos con diabetes tipo 2 en comparación con los
observados en adultos. Los adolescentes experimentan niveles similares de pérdida
de peso, remisión de diabetes y mejora de los factores de riesgo cardiometabólico

lo
 durante al menos 3 años después de la cirugía ( 107 ). Sin embargo, ningún ensayo
aleatorizado ha comparado la efectividad y la seguridad de la cirugía con las de las
opciones de tratamiento convencionales en adolescentes ( 108 ).
Comorbilidades

Las comorbilidades ya pueden estar presentes en el momento del diagnóstico de

diabetes tipo 2 en los jóvenes ( 96 , 109) Por lo tanto, la medición de la presión arterial,
un panel lipídico en ayunas, la evaluación de la proporción aleatoria de albúmina en la
orina y la creatinina dilatada deben realizarse al momento del diagnóstico. A partir de
entonces, las pautas de detección y las recomendaciones de tratamiento para la
hipertensión, la dislipidemia, la excreción de albúmina en la orina y la retinopatía son
similares a las de los jóvenes con diabetes tipo 1. Los problemas adicionales que
pueden necesitar abordarse incluyen la enfermedad del ovario poliquístico y otras
comorbilidades asociadas con la obesidad pediátrica, como la apnea del sueño, la
esteatosis hepática, las complicaciones ortopédicas y las preocupaciones
psicosociales. El informe de consenso de la ADA "Informe de consenso sobre diabetes
tipo 2 para jóvenes: estado actual, desafíos y prioridades" ( 95 ) y una guía de práctica
clínica de la Academia Estadounidense de Pediatría ( 110)) proporcionar orientación
sobre la prevención, detección y tratamiento de la diabetes tipo 2 y sus
comorbilidades en niños y adolescentes.

TRANSICIÓN DE ATENCIÓN PEDIÁTRICA A ADULTOS

Recomendaciones

 Los proveedores y las familias de diabéticos pediátricos deberían comenzar a

preparar a los jóvenes para la transición en la adolescencia temprana y, a más tardar,
al menos 1 año antes de la transición a la atención médica para adultos. mi
 Tanto los proveedores de cuidado de la diabetes pediátricos como adultos
deben brindar apoyo y enlaces a recursos para la transición de adultos
jóvenes. segundo
El cuidado y la estrecha supervisión del control de la diabetes se desplazan cada vez
más de los padres y otros adultos a los jóvenes con diabetes tipo 1 o tipo 2 durante la
niñez y la adolescencia. Sin embargo, el cambio de los proveedores de servicios de
salud pediátricos a los adultos suele ocurrir de manera abrupta a medida que el
adolescente ingresa en la siguiente etapa de desarrollo denominada edad adulta
incipiente ( 111).), que es un período crítico para los jóvenes que tienen
diabetes. Durante este período de grandes transiciones de vida, los jóvenes comienzan
a mudarse de los hogares de sus padres y deben ser totalmente responsables de su
atención de la diabetes. Sus nuevas responsabilidades incluyen la autogestión de su
diabetes, citas médicas y financiación de la atención médica, una vez que ya no estén
cubiertos por los planes de seguro médico de sus padres (la cobertura actual hasta los
26 años está disponible actualmente según las disposiciones de la atención asequible
de EE. UU. Acto). Además de los fallos en el cuidado de la salud, este es también un
período asociado con el deterioro en el control glucémico; aumento en la ocurrencia
de complicaciones agudas; desafíos psicosociales, emocionales y de
comportamiento; y la aparición de complicaciones crónicas ( 112 - 115) El período de

lo
 transición de la atención pediátrica a la atención de adultos es propenso a la
fragmentación en la prestación de servicios de salud, lo que puede tener un impacto
adverso en la calidad, el costo y los resultados de la atención médica ( 116 ).
Aunque la evidencia científica es limitada, es claro que la planificación integral y
coordinada que comienza en la adolescencia temprana, o al menos 1 año antes de la
fecha de transición, es necesaria para facilitar una transición fluida desde la atención
sanitaria pediátrica a la de adultos ( 112 , 113 , 117 -119). En la declaración de posición
de la ADA titulada "Cuidado de la diabetes para adultos emergentes: recomendaciones
para la transición de los sistemas pediátricos a los adultos para el cuidado de la
diabetes" ( 113 ) se incluye una discusión exhaustiva sobre los desafíos enfrentados
durante este período, incluidas recomendaciones específicas .
La Endocrine Society en colaboración con ADA y otras organizaciones ha desarrollado
herramientas de transición para médicos, jóvenes y familias ( 118 ).

13. Manejo de la diabetes en el embarazo: estándares de atención médica en

diabetes-2018

Abstracto

La Asociación Estadounidense de Diabetes (ADA) "Estándares de atención médica en

diabetes" incluye las recomendaciones actuales de práctica clínica de ADA y su objetivo
es proporcionar los componentes del cuidado de la diabetes, las metas y pautas
generales de tratamiento y las herramientas para evaluar la calidad de la atención. Los
miembros del Comité de Práctica Profesional de ADA , un comité de expertos
multidisciplinario, son responsables de actualizar los Estándares de Cuidado
anualmente o, con mayor frecuencia, según lo justifique. Para una descripción
detallada de los estándares, declaraciones e informes de ADA, así como el sistema de
clasificación de pruebas para las recomendaciones de práctica clínica de ADA, consulte
las Normas de Introducción de Cuidado . Los lectores que deseen hacer comentarios
sobre los Estándares de Cuidado están invitados a hacerlo
en professional.diabetes.org/SOC.

DIABETES EN EL EMBARAZO

La prevalencia de la diabetes en el embarazo ha estado aumentando en los EE. UU. La

mayoría es diabetes mellitus gestacional (DMG) y el resto es principalmente diabetes
tipo 1 preexistente y diabetes tipo 2. El aumento de la DMG y la diabetes tipo 2 en
paralelo con la obesidad, tanto en los Estados Unidos como en todo el mundo, es
motivo de especial preocupación. Tanto la diabetes tipo 1 como la diabetes tipo 2 en el
embarazo confieren un riesgo materno y fetal significativamente mayor que la DMG,
con algunas diferencias según el tipo de diabetes que se detalla a continuación. En
general, los riesgos específicos de la diabetes no controlada en el embarazo incluyen
aborto espontáneo, anomalías fetales, preeclampsia, muerte fetal, macrosomía,
hipoglucemia neonatal e hiperbilirrubinemia neonatal, entre otros. Además, la
diabetes en el embarazo puede aumentar el riesgo de obesidad y diabetes tipo 2 en la
descendencia más adelante en la vida (1 , 2 ).

lo
 CONSEJERIA DE PRECONCEPCION

Recomendaciones

 Comenzando en la pubertad, la consejería previa a la concepción debe ser

incorporada en el cuidado diabético de rutina para todas las niñas en edad fértil. UN
 La planificación familiar debe discutirse y la anticoncepción efectiva debe
prescribirse y usarse hasta que la mujer esté preparada y lista para quedar
embarazada. UN
 El asesoramiento previo a la concepción debe abordar la importancia del
control de la glucemia tan cerca de lo normal como sea posible de manera segura,
idealmente A1C <6.5% (48 mmol / mol), para reducir el riesgo de anomalías
congénitas. segundo
Todas las mujeres en edad fértil con diabetes deben ser aconsejadas sobre la
importancia del control estricto de la glucemia antes de la concepción. Los estudios
observacionales muestran un mayor riesgo de embriopatía diabética, especialmente
anencefalia, microcefalia, cardiopatía congénita y regresión caudal, directamente
proporcional a las elevaciones de A1C durante las primeras 10 semanas de
embarazo. Aunque los estudios observacionales se confunden por la asociación entre
la hipercolesterolemiante periconcepcional elevada y otras conductas deficientes de
autocuidado, la cantidad y la consistencia de los datos son convincentes y respaldan la
recomendación de optimizar el control glucémico antes de la concepción, con A1C
<6.5% (48 mmol / mol ) asociado con el menor riesgo de anomalías congénitas ( 3 , 4 ).
Existen oportunidades para educar a todas las mujeres y adolescentes en edad
reproductiva con diabetes sobre los riesgos de embarazos no deseados y mejores
resultados maternos y fetales con la planificación del embarazo ( 5 ). Una asesoría
preconcepcional efectiva podría evitar una carga sustancial de salud y costos
asociados en la descendencia ( 6 ). La planificación familiar debe discutirse y la
anticoncepción efectiva debe prescribirse y usarse hasta que la mujer esté preparada y
lista para quedar embarazada.
Para minimizar la aparición de complicaciones, desde el inicio de la pubertad o el
diagnóstico, todas las mujeres con diabetes en edad fértil deben recibir educación
sobre 1 ) los riesgos de malformaciones asociadas con embarazos no deseados y
control metabólico deficiente y 2 ) el uso de métodos anticonceptivos eficaces en todo
momento al prevenir un embarazo. El asesoramiento previo a la concepción utilizando
herramientas educativas apropiadas para el desarrollo permite a las adolescentes
tomar decisiones bien informadas ( 5 ). Los recursos de asesoramiento previos a la
concepción diseñados para adolescentes están disponibles sin costo a través de la
Asociación Estadounidense de Diabetes (ADA) ( 7 ).
Prueba previa a la concepción

Recomendación

 Las mujeres con diabetes tipo 1 o tipo 2 preexistente que estén planeando un
embarazo o que hayan quedado embarazadas deben recibir asesoramiento sobre el

lo
 riesgo de desarrollo y / o progresión de la retinopatía diabética. Los exámenes
oculares dilatados deben realizarse antes del embarazo o en el primer trimestre, y
luego los pacientes deben controlarse cada trimestre y durante un año después del
parto según lo indique el grado de retinopatía y según lo recomiende el proveedor de
atención ocular. segundo
Las visitas de consejería previa a la concepción deben incluir pruebas de rubéola,
sífilis, hepatitis B y VIH, así como pruebas de Papanicolau, cultivos cervicales, análisis
de sangre, prescripción de vitaminas prenatales (con al menos 400 μg de ácido fólico) y
asesoramiento para dejar de fumar si está indicado . Las pruebas específicas para la
diabetes deben incluir A1C, hormona estimulante de la tiroides, creatinina y la
proporción de albúmina en orina a creatinina; revisión de la lista de medicamentos
para fármacos potencialmente teratogénicos, es decir, inhibidores de la ECA ( 8 ),
bloqueadores del receptor de angiotensina ( 8 ) y estatinas ( 9 , 10 ); y referencia para
un examen completo de la vista. Las mujeres con retinopatía diabética preexistente
necesitarán una estrecha vigilancia durante el embarazo para garantizar que la
retinopatía no progrese.

OBJETIVOS GLICÉMICOS EN EL EMBARAZO

Recomendaciones

 El autocontrol en ayunas y postprandial de la glucemia se recomienda tanto en

la diabetes mellitus gestacional como en la diabetes preexistente durante el embarazo
para lograr el control glucémico. Algunas mujeres con diabetes preexistente también
deben analizar la glucemia en forma preprandial. segundo
 Debido al aumento del recambio de glóbulos rojos, la A1C es levemente menor
en el embarazo normal que en mujeres normales no embarazadas. El objetivo de A1C
en el embarazo es 6-6.5% (42-48 mmol / mol); <6% (42 mmol / mol) puede ser óptimo
si esto se puede lograr sin una hipoglucemia significativa, pero el objetivo puede
relajarse a <7% (53 mmol / mol) si es necesario para prevenir la
hipoglucemia. segundo
El embarazo en mujeres con metabolismo normal de glucosa se caracteriza por niveles
de glucosa en sangre más bajos que en el estado no gestante debido a la absorción de
glucosa independiente de insulina por el feto y la placenta y por hiperglucemia
posprandial e intolerancia a carbohidratos como resultado de hormonas placentarias
diabetogénicas. En pacientes con diabetes preexistente, los objetivos glucémicos
generalmente se logran mediante una combinación de administración de insulina y
terapia nutricional médica. Debido a que los objetivos glucémicos en el embarazo son
más estrictos que en las personas no embarazadas, es importante que las mujeres con
diabetes consuman cantidades consistentes de carbohidratos para que coincida con la
dosis de insulina y para evitar la hiperglucemia o la hipoglucemia.
Fisiología de la Insulina

El embarazo precoz es un momento de sensibilidad a la insulina, niveles más bajos de

glucosa y menores requerimientos de insulina en mujeres con diabetes tipo 1. La

lo
 situación se revierte rápidamente a medida que la resistencia a la insulina aumenta
exponencialmente durante el segundo y el primer trimestre y se nivela hacia el final
del tercer trimestre. En mujeres con función pancreática normal, la producción de
insulina es suficiente para enfrentar el desafío de esta resistencia fisiológica a la
insulina y para mantener los niveles normales de glucosa. Sin embargo, en mujeres
con diabetes gemelar o diabetes preexistente, se produce hiperglucemia si el
tratamiento no se ajusta de manera adecuada.
Monitoreo de glucosa

Como reflejo de esta fisiología, se recomienda el control del glucemia en ayunas y

posprandial para lograr el control metabólico en mujeres embarazadas con
diabetes. Las pruebas preprandiales también se recomiendan para las mujeres con
diabetes preexistente que usan bombas de insulina o terapia con bolo basal, de modo
que se pueda ajustar la dosis de insulina de acción rápida antes de la comida. La
monitorización posprandial está asociada con un mejor control glucémico y un menor
riesgo de preeclampsia ( 11 - 13 ). No existen ensayos aleatorizados con la potencia
adecuada que comparen diferentes objetivos glucémicos en ayunas y posprandiales
en la diabetes durante el embarazo.
De forma similar a los objetivos recomendados por el Colegio Estadounidense de
Obstetras y Ginecólogos ( 14 ), los objetivos recomendados por la ADA para mujeres
con diabetes tipo 1 o tipo 2 (lo mismo que para DMG, que se describen a continuación)
son los siguientes:
 ○ Ayuno <95 mg / dL (5.3 mmol / L) y cualquiera
 ○ Postprandial de una hora <140 mg / dL (7.8 mmol / L) o
 ○ Postprandial de dos horas <120 mg / dL (6.7 mmol / L)
Estos valores representan un control óptimo si se pueden lograr de manera segura. En
la práctica, puede ser un desafío para las mujeres con diabetes tipo 1 lograr estos
objetivos sin hipoglucemia, particularmente mujeres con antecedentes de
hipoglucemia recurrente o hipoglucemia desconocimiento.
Si las mujeres no pueden alcanzar estos objetivos sin hipoglucemia significativa, la ADA
sugiere objetivos menos estrictos basados en la experiencia clínica y la
individualización de la atención.
A1C en el embarazo

Los estudios observacionales muestran las tasas más bajas de resultados fetales
adversos en asociación con A1C <6-6.5% (42-48 mmol / mol) al principio de la gestación
( 4 , 15 - 17 ). Los ensayos clínicos no han evaluado los riesgos y beneficios de alcanzar
estos objetivos, y los objetivos del tratamiento deben tener en cuenta el riesgo de
hipoglucemia materna al establecer un objetivo individualizado de <6% (42 mmol /
mol) a <7% (53 mmol / mol) . Debido a los aumentos fisiológicos del recambio de
glóbulos rojos, los niveles de A1C disminuyen durante el embarazo normal
( 18 , 19).) Además, como A1C representa una medida integrada de glucosa, es posible
que no capture completamente la hiperglucemia posprandial, que impulsa la
macrosomía. Por lo tanto, aunque la A1C puede ser útil, debe usarse como una
medida secundaria del control glucémico en el embarazo, después del autocontrol de
la glucemia.
En el segundo y tercer trimestres, A1C <6% (42 mmol / mol) tiene el menor riesgo de
lactantes grandes para la edad gestacional, mientras que otros resultados adversos

lo
 aumentan con A1C ≥6.5% (48 mmol / mol). Tomando todo esto en cuenta, se
recomienda un objetivo de 6-6.5% (42-48 mmol / mol) pero <6% (42 mmol / mol)
puede ser óptimo a medida que progresa el embarazo. Estos niveles deben lograrse
sin hipoglucemia, lo que, además de las secuelas adversas habituales, puede
aumentar el riesgo de bajo peso al nacer. Dada la alteración en la cinética de los
glóbulos rojos durante el embarazo y los cambios fisiológicos en los parámetros
glucémicos, es posible que los niveles de A1C deban monitorearse con más frecuencia
de lo normal (p. Ej., Mensualmente).

MANEJO DE LA DIABETES MELLITUS GESTACIONAL

Recomendaciones

 El cambio de estilo de vida es un componente esencial del tratamiento de la

diabetes mellitus gestacional y puede ser suficiente para el tratamiento de muchas
mujeres. Se deben agregar medicamentos si es necesario para alcanzar los objetivos
glucémicos. UN
 La insulina es el medicamento preferido para tratar la hiperglucemia en la
diabetes mellitus gestacional, ya que no atraviesa la placenta en una medida
considerable. Se pueden usar metformina y gliburida, pero ambos cruzan la placenta
hasta el feto, y es probable que la metformina se cruce en mayor medida que la
gliburida. Todos los agentes orales carecen de datos de seguridad a largo plazo. UN
 La metformina, cuando se usa para tratar el síndrome de ovario poliquístico e
induce la ovulación, no necesita continuarse una vez que se ha confirmado el
embarazo. UN
La GDM se caracteriza por un mayor riesgo de macrosomía y complicaciones en el
nacimiento y un mayor riesgo de diabetes tipo 2 materna después del embarazo. La
asociación de complicaciones de macrosomía y nacimiento con los resultados de la
prueba oral de tolerancia a la glucosa (OGTT) es continua, sin puntos de inflexión
claros ( 20 ). En otras palabras, los riesgos aumentan con la hiperglucemia
progresiva. Por lo tanto, todas las mujeres deben someterse a prueba como se
describe en la Sección 2 "Clasificación y diagnóstico de la diabetes ". Aunque existe
cierta heterogeneidad, muchos ensayos aleatorizados controlados sugieren que el
riesgo de DMG puede reducirse mediante la dieta, el ejercicio y el estilo de vida. las
intervenciones se inician durante el primero o al principio del segundo trimestre
( 21 - 23 ).
Gestión de estilo

Después del diagnóstico, el tratamiento comienza con terapia nutricional médica,

actividad física y control de peso según el peso pregestacional, como se describe en la
siguiente sección sobre diabetes tipo 2 preexistente y monitorización de la glucosa
para los objetivos recomendados por la Quinta Conferencia-taller internacional sobre
gestacional Diabetes Mellitus ( 24 ):
 ○ Ayuno <95 mg / dL (5.3 mmol / L) y cualquiera
 ○ Postprandial de una hora <140 mg / dL (7.8 mmol / L) o

lo
 ○ Postprandial de dos horas <120 mg / dL (6.7 mmol / L)
Dependiendo de la población, los estudios sugieren que el 70-85% de las mujeres
diagnosticadas con DMG bajo los criterios de Carpenter-Coustan o National Diabetes
Data Group (NDDG) pueden controlar la DMG con solo modificaciones en el estilo de
vida; se prevé que esta proporción será incluso mayor si se utilizan los umbrales de
diagnóstico de la Asociación Internacional de Diabetes y Grupos de Estudio del
Embarazo (IADPSG) ( 25 ). Un ensayo aleatorizado controlado reciente sugiere que las
mujeres con DMG leve (glucosa plasmática en ayunas <95 mg / dL [5.3 mmol / L]) que
alcanzan los objetivos de glucosa después de una semana de terapia nutricional
médica pueden realizar de manera segura autocontrol de glucosa en sangre cada dos
días , en lugar de a diario ( 26 ).
Terapia de nutrición médica

La terapia de nutrición médica para GDM es un plan de nutrición individualizado

desarrollado entre la mujer y un dietista registrado familiarizado con el manejo de
GDM ( 27 , 28) El plan alimentario debe proporcionar una ingesta calórica adecuada
para promover la salud fetal / neonatal y materna, lograr objetivos glucémicos y
promover el aumento de peso gestacional apropiado. No existe una investigación
definitiva que identifique una ingesta calórica óptima específica para las mujeres con
DMG o sugiere que sus necesidades calóricas son diferentes de las de las mujeres
embarazadas sin DMG. El plan de alimentos debe basarse en una evaluación
nutricional con orientación de las ingestas dietéticas de referencia (DRI). El DRI para
todas las mujeres embarazadas recomienda un mínimo de 175 g de carbohidratos, un
mínimo de 71 g de proteína y 28 g de fibra. Como sucede con todas las terapias
nutricionales en pacientes con diabetes, la cantidad y el tipo de carbohidratos
afectarán los niveles de glucosa, especialmente las excursiones posteriores a la
comida.
Terapia farmacológica

Las mujeres con mayores grados iniciales de hiperglucemia pueden requerir un inicio
más temprano de la terapia farmacológica. Se ha demostrado que el tratamiento
mejora los resultados perinatales en dos grandes estudios aleatorizados, tal como se
resume en una revisión de la Fuerza de Tarea de Servicios Preventivos de EE.
UU . ( 29 ). La insulina es el agente de primera línea recomendado para el tratamiento
de la DMG en los EE. UU. Mientras que los ensayos controlados aleatorios individuales
respaldan la eficacia y la seguridad a corto plazo de la metformina ( 30 , 31 ) y la
gliburida ( 32).) para el tratamiento de GDM, ambos agentes atraviesan la placenta. No
hay acuerdo sobre las ventajas y desventajas comparativas de los dos agentes
orales; la revisión sistemática más reciente de ensayos controlados aleatorios que
comparaban metformina y gliburida para DMG no encontró diferencias claras en los
resultados maternos o neonatales ( 33 ). Un ensayo controlado aleatorizado más
reciente demostró que la gliburida y la metformina son tratamientos orales
comparables para la DMG con respecto al control de la glucosa y los efectos
adversos. En este estudio, se combinaron, con datos que demuestran una alta tasa de
eficacia con una necesidad significativamente menor de insulina, con una posible
ventaja para la metformina sobre la gliburida como terapia de primera línea ( 34).) Sin
embargo, se requieren estudios más definitivos en esta área. Los datos de seguridad a
largo plazo no están disponibles para ningún agente oral ( 35 ).

lo
 Sulfonilureas

Las concentraciones de gliburida en el plasma del cordón umbilical son

aproximadamente del 70% de los niveles maternos ( 36 ). La gliburida se asoció con
una mayor tasa de hipoglucemia neonatal y macrosomía que la insulina o la
metformina en una revisión sistemática de 2015 ( 37 ).
Metformina

La metformina se asoció con un menor riesgo de hipoglucemia neonatal y menor

aumento de peso materno que la insulina en las revisiones sistemáticas de 2015
( 37 - 39 ); Sin embargo, la metformina puede aumentar ligeramente el riesgo de
prematuridad. Además, casi la mitad de los pacientes con DMG que fueron tratados
inicialmente con metformina en un ensayo aleatorizado necesitaron insulina para
lograr un control aceptable de la glucosa ( 30 ). Los niveles de metformina en la sangre
del cordón umbilical son más altos que los niveles maternos simultáneos
( 40 , 41) Ninguno de estos estudios o metanálisis evaluó los resultados a largo plazo
en la descendencia. Los pacientes tratados con agentes orales deben ser informados
de que atraviesan la placenta, y aunque no se han demostrado efectos adversos en el
feto, faltan estudios a largo plazo.
Los ensayos controlados aleatorios, doble ciego que comparan la metformina con
otras terapias para la inducción de la ovulación en mujeres con síndrome de ovario
poliquístico no han demostrado beneficio en la prevención del aborto espontáneo o
DMG ( 42 ) y no existe una necesidad basada en la evidencia de continuar metformina
en tales pacientes una vez que el embarazo ha sido confirmado ( 43 - 45 ).
Insulina

Es posible que se requiera insulina para tratar la hiperglucemia, y su uso debe seguir
las pautas a continuación. Tanto las inyecciones diarias múltiples de insulina como la
infusión continua de insulina subcutánea son alternativas razonables, y ninguna ha
demostrado ser superior durante el embarazo ( 46 ).

TRATAMIENTO DE LA DIABETES PREEXISTENTE TIPO 1 Y LA DIABETES TIPO 2 EN EL

EMBARAZO

Uso de insulina

Recomendación

 La insulina es el agente preferido para el tratamiento de la diabetes tipo 1 y

diabetes tipo 2 en el embarazo porque no atraviesa la placenta y porque los agentes
orales son generalmente insuficientes para superar la resistencia a la insulina en la
diabetes tipo 2 y son ineficaces en la diabetes tipo 1. mi
La fisiología del embarazo requiere una valoración frecuente de la insulina para que
coincida con los requisitos cambiantes y subraya la importancia de la
automonitorización diaria y frecuente de la glucosa en sangre. En el primer trimestre,
a menudo hay una disminución en los requerimientos diarios totales de insulina, y las
mujeres, particularmente aquellas con diabetes tipo 1, pueden experimentar un
aumento de la hipoglucemia. En el segundo trimestre, el rápido aumento de la

lo
 resistencia a la insulina requiere aumentos semanales o quincenales de la dosis de
insulina para alcanzar los objetivos glucémicos. En general, una menor proporción de
la dosis diaria total se debe administrar como insulina basal (<50%) y una proporción
mayor (> 50%) como insulina prandial. A finales del tercer trimestre, a menudo hay
una disminución o una pequeña disminución en los requerimientos de
insulina. Debido a la complejidad del manejo de la insulina en el embarazo,
No se ha demostrado que ninguna de las preparaciones de insulina disponibles
actualmente atraviese la placenta.
Preeclampsia y Aspirina

Recomendación

 Las mujeres con diabetes tipo 1 o tipo 2 deben recibir una dosis baja de
aspirina 60-150 mg / día (dosis habitual 81 mg / día) desde el final del primer trimestre
hasta que nazca el bebé para reducir el riesgo de preeclampsia. UN
La diabetes en el embarazo se asocia con un mayor riesgo de preeclampsia ( 47 ). En
base a los resultados de los ensayos clínicos, el Grupo de trabajo de servicios
preventivos de EE. UU. Recomienda el uso de aspirina en dosis bajas (81 mg / día)
como medicamento preventivo después de 12 semanas de gestación en mujeres con
alto riesgo de preeclampsia ( 48 ). Un análisis de costo-beneficio ha concluido que este
enfoque reduciría la morbilidad, salvaría vidas y reduciría los costos de la atención
médica ( 49 ).
Diabetes tipo 1

Las mujeres con diabetes tipo 1 tienen un mayor riesgo de hipoglucemia en el primer
trimestre y, como todas las mujeres, han alterado la respuesta contrarreguladora en el
embarazo que puede disminuir la conciencia de la hipoglucemia. La educación de los
pacientes y sus familiares sobre la prevención, el reconocimiento y el tratamiento de la
hipoglucemia es importante antes, durante y después del embarazo para ayudar a
prevenir y controlar los riesgos de la hipoglucemia. La resistencia a la insulina cae
rápidamente con la administración de la placenta. Las mujeres se vuelven muy
sensibles a la insulina inmediatamente después del parto y pueden requerir
inicialmente menos insulina que en el período preparto.
El embarazo es un estado cetogénico, y las mujeres con diabetes tipo 1 y, en menor
medida, las personas con diabetes tipo 2, están en riesgo de cetoacidosis diabética a
niveles de glucosa en sangre más bajos que en el estado no preñado. Las mujeres con
diabetes preexistente, especialmente la diabetes tipo 1, necesitan tiras de cetonas en
el hogar y educación sobre prevención y detección de la cetoacidosis
diabética. Además, la implementación rápida del control estricto de la glucemia en el
contexto de la retinopatía se asocia con el empeoramiento de la retinopatía ( 50 ).
Diabetes tipo 2

La diabetes tipo 2 a menudo se asocia con la obesidad. El aumento de peso

recomendado durante el embarazo para las mujeres con sobrepeso es de 15-25 lb y
para las mujeres obesas es de 10-20 lb ( 51) El control glucémico a menudo es más
fácil de lograr en mujeres con diabetes tipo 2 que en aquellas con diabetes tipo 1, pero
puede requerir dosis mucho más altas de insulina, a veces necesitando formulaciones
concentradas de insulina. Al igual que en la diabetes tipo 1, los requerimientos de

lo
 insulina disminuyen drásticamente después del parto. El riesgo de hipertensión
asociada y otras comorbilidades puede ser igual o mayor con diabetes tipo 2 que con
diabetes tipo 1, incluso si la diabetes es mejor controlada y de menor duración
aparente, con la pérdida del embarazo que parece ser más prevalente en el tercer
trimestre en mujeres con diabetes tipo 2 en comparación con el primer trimestre en
mujeres con diabetes tipo 1 ( 52 , 53 ).

CONSIDERACIONES SOBRE EMBARAZO Y DROGAS

Recomendaciones

 En pacientes embarazadas con diabetes e hipertensión crónica, se sugieren

objetivos de presión arterial de 120-160 / 80-105 mmHg con el fin de optimizar la salud
materna a largo plazo y minimizar el deterioro del crecimiento fetal. mi
 Los medicamentos potencialmente teratogénicos (es decir, inhibidores de la
ECA, bloqueadores del receptor de angiotensina, estatinas) deben evitarse en mujeres
sexualmente activas en edad fértil que no estén usando anticonceptivos
confiables. segundo
En el embarazo normal, la presión arterial es menor que en el estado no preñado. En
un embarazo complicado por la diabetes y la hipertensión crónica, los objetivos de
metas para la presión arterial sistólica de 120-160 mmHg y la presión arterial diastólica
de 80-105 mmHg son razonables ( 54 ). Los niveles más bajos de presión arterial
pueden estar asociados con el deterioro del crecimiento fetal. En un estudio de 2015
dirigido a la presión arterial diastólica de 100 mmHg frente a 85 mmHg en mujeres
embarazadas, solo el 6% tenía DMG al momento de la inscripción, no hubo diferencia
en la pérdida del embarazo, la atención neonatal u otros resultados neonatales,
aunque las mujeres en el el grupo de tratamiento tuvo una tasa más alta de
hipertensión no controlada ( 55 ).
Durante el embarazo, el tratamiento con inhibidores de la ECA y bloqueadores de los
receptores de angiotensina está contraindicado porque pueden causar displasia renal
fetal, oligohidramnios y restricción del crecimiento intrauterino ( 8 ). Los
medicamentos antihipertensivos conocidos por ser efectivos y seguros durante el
embarazo incluyen metildopa, labetalol, diltiazem, clonidina y prazosin. No se
recomienda el uso de diuréticos crónicos durante el embarazo, ya que se ha asociado
con un volumen plasmático materno restringido, que puede reducir la perfusión
uteroplacentaria ( 56 ). Sobre la base de la evidencia disponible, las estatinas también
deben evitarse durante el embarazo ( 57 ).

CUIDADO POSTPARTO

La atención posparto debe incluir una evaluación psicosocial y apoyo para el cuidado
personal.
Lactancia

A la luz de los beneficios nutricionales e inmunológicos inmediatos de la lactancia para

el bebé, todas las mujeres, incluidas las diabéticas, deben recibir apoyo en los intentos

lo
de amamantar. La lactancia materna también puede conferir beneficios metabólicos a
largo plazo tanto a la madre ( 58 ) como a la descendencia ( 59 ).
Diabetes mellitus gestacional

Prueba inicial

Debido a que la DMG puede representar diabetes tipo 2 o diabetes tipo 1 preexistente
no diagnosticada, las mujeres con DMG deben someterse a pruebas de diabetes
persistente o prediabetes entre 4 y 12 semanas después del parto con una OGTT de 75
g usando criterios de no embarazo como se describe en la Sección 2 " Clasificación y
diagnóstico de Diabetes ".
Seguimiento posparto

El OGTT se recomienda por encima del A1C al momento de la visita posparto de 4 a 12

semanas porque el A1C puede verse afectado (disminuido) por el aumento del
recambio de glóbulos rojos relacionado con el embarazo o la pérdida de sangre en el
momento del parto y porque el OGTT es más sensible para detectar la intolerancia a la
glucosa, que incluye prediabetes y diabetes. Las mujeres en edad reproductiva con
prediabetes pueden desarrollar diabetes tipo 2 en el momento de su próximo
embarazo y necesitarán una evaluación previa a la concepción. Debido a que la DMG
está asociada con un aumento en el riesgo materno de diabetes durante la vida, se
estima en 50-70% después de 15-25 años ( 60 , 61)), las mujeres también deben
hacerse la prueba cada 1-3 años después si la OGTT de 4 a 12 semanas es normal, la
frecuencia de las pruebas dependerá de otros factores de riesgo, incluidos los
antecedentes familiares, el IMC pregestacional y la necesidad de insulina u oral
medicamento para bajar la glucosa durante el embarazo. La evaluación continua se
puede realizar con cualquier prueba de glucemia recomendada (p. Ej., A1C, glucosa en
plasma en ayunas o 75G OGTT utilizando umbrales no preñados).
Diabetes mellitus gestacional y diabetes tipo 2

Las mujeres con antecedentes de DMG tienen un riesgo mucho mayor de conversión a
diabetes tipo 2 a lo largo del tiempo y no solo dentro del marco de tiempo posparto de
4 a 12 semanas ( 60 ). En el estudio prospectivo Nurses 'Health Study II, el riesgo
posterior de diabetes después de un historial de DMG fue significativamente menor en
las mujeres que siguieron patrones de alimentación saludable ( 62 ). Ajustar el IMC
moderadamente, pero no completamente, atenuó esta asociación. La obesidad o el
aumento de peso posparto se asocia con un mayor riesgo de resultados adversos del
embarazo en embarazos posteriores ( 63 ) y una progresión más temprana a la
diabetes tipo 2.
Tanto la metformina como la intervención intensiva en el estilo de vida previenen o
retrasan la progresión a la diabetes en mujeres con prediabetes y antecedentes de
DMG. De las mujeres con antecedentes de DMG y prediabetes, solo entre 5 y 6
mujeres deben tratarse con cualquiera de las intervenciones para prevenir un caso de
diabetes en un período de 3 años ( 64 ). En estas mujeres, la intervención en el estilo
de vida y la metformina redujeron la progresión a la diabetes en un 35% y 40%,
respectivamente, durante 10 años en comparación con el placebo ( 65 ). Si el
embarazo ha motivado la adopción de una dieta más saludable, se recomienda
desarrollar estas ganancias para apoyar la pérdida de peso en el período posparto.

lo
 Preexistencia tipo 1 y diabetes tipo 2

La sensibilidad a la insulina aumenta con la administración de la placenta y luego

vuelve a los niveles previos al embarazo en las siguientes 1-2 semanas. En las mujeres
que toman insulina, se debe prestar especial atención a la prevención de la
hipoglucemia en el marco de la lactancia materna y los horarios de sueño y
alimentación erráticos.
Anticoncepción

Una barrera importante para la atención efectiva antes de la concepción es el hecho

de que la mayoría de los embarazos no son planificados. La planificación del embarazo
es fundamental en mujeres con diabetes preexistente debido a la necesidad de control
de la glucemia antes de la concepción y servicios preventivos de salud. Por lo tanto,
todas las mujeres con diabetes en edad fértil deben revisar las opciones de
planificación familiar a intervalos regulares. Esto se aplica a las mujeres en el período
de posparto inmediato. Las mujeres con diabetes tienen las mismas opciones y
recomendaciones anticonceptivas que las personas sin diabetes. El riesgo de un
embarazo no planificado supera el riesgo de cualquier opción de anticoncepción.

14. Cuidado de la diabetes en el hospital: estándares de atención médica en

diabetes-2018

Abstracto

La Asociación Estadounidense de Diabetes (ADA) "Estándares de atención médica en

diabetes" incluye las recomendaciones actuales de práctica clínica de ADA y su objetivo
es proporcionar los componentes del cuidado de la diabetes, las metas y pautas
generales de tratamiento y las herramientas para evaluar la calidad de la atención. Los
miembros del Comité de Práctica Profesional de ADA , un comité de expertos
multidisciplinario, son responsables de actualizar los Estándares de Cuidado
anualmente o, con mayor frecuencia, según lo justifique. Para una descripción
detallada de los estándares, declaraciones e informes de ADA, así como el sistema de
clasificación de pruebas para las recomendaciones de práctica clínica de ADA, consulte
las Normas de Introducción de Cuidado . Los lectores que deseen hacer comentarios
sobre los Estándares de Cuidado están invitados a hacerlo
en professional.diabetes.org/SOC.
En el hospital, tanto la hiperglucemia como la hipoglucemia se asocian con resultados
adversos, incluida la muerte ( 1 , 2 ). Por lo tanto, los objetivos para pacientes
internados deben incluir la prevención tanto de la hiperglucemia como de la
hipoglucemia. Los hospitales deben promover la estadía hospitalaria más corta
posible y proporcionar una transición efectiva fuera del hospital que evite las
complicaciones agudas y la readmisión.
Para una revisión en profundidad de la práctica hospitalaria para pacientes
internados, consulte revisiones recientes que se centren en la atención hospitalaria
para la diabetes ( 3 , 4).

lo
 ESTÁNDARES DE ENTREGA DE ATENCIÓN HOSPITALARIA

Recomendación

 Forme un A1C en todos los pacientes con diabetes o hiperglucemia (glucosa en

sangre> 140 mg / dL) ingresados en el hospital si no se realiza en los 3 meses
previos. segundo
La atención hospitalaria de alta calidad para la diabetes requiere estándares de
entrega de atención hospitalaria, a menudo garantizados por conjuntos estructurados
de órdenes y estándares de garantía de calidad para la mejora de procesos. Los
protocolos, revisiones y pautas de "mejores prácticas" ( 2 ) se implementan de manera
inconsistente dentro de los hospitales. Para corregir esto, los hospitales han
establecido protocolos para la atención estructurada del paciente y los conjuntos de
órdenes estructuradas, que incluyen la entrada de órdenes médicas computarizadas
(CPOE).
Consideraciones sobre la admisión

Las órdenes iniciales deben indicar el tipo de diabetes (es decir, diabetes tipo 1 o tipo
2) o no tener antecedentes de diabetes. Dado que el uso de insulina para pacientes
hospitalizados ( 5 ) y las órdenes de alta ( 6 ) pueden ser más eficaces si se basa en un
nivel de A1C al ingreso ( 7 ), realice una prueba de A1C en todos los pacientes con
diabetes o hiperglucemia ingresados si el examen no realizado en los 3 meses
anteriores. Además, los conocimientos y conductas de autocontrol de la diabetes
deben evaluarse al ingreso y, si corresponde, debe proporcionarse educación sobre el
autocontrol de la diabetes (DSME). DSME debe incluir las habilidades apropiadas
necesarias después del alta, como tomar medicamentos antihiperglucémicos,
controlar la glucosa y reconocer y tratar la hipoglucemia ( 2).)
Entrada de orden médica

Recomendación

 La insulina debe administrarse usando protocolos validados por escrito o

computarizados que permitan ajustes predefinidos en la dosificación de insulina en
función de las fluctuaciones glucémicas. mi
La Academia Nacional de Medicina recomienda CPOE para prevenir errores
relacionados con la medicación y para aumentar la eficiencia en la administración de
medicamentos ( 8 ). Una revisión Cochrane de ensayos controlados aleatorios que
utilizan consejos computarizados para mejorar el control de la glucosa en el hospital
encontró una mejoría significativa en el porcentaje de tiempo que los pacientes
pasaron en el rango objetivo de glucosa, niveles de glucosa en sangre promedio más
bajos y ningún aumento en la hipoglucemia ( 9 ). Por lo tanto, cuando sea factible,
debe haber conjuntos de órdenes estructuradas que brinden asesoramiento
computarizado para el control de la glucosa. Las plantillas de orden electrónico de
insulina también mejoran los niveles medios de glucosa sin aumentar la hipoglucemia
en pacientes con diabetes tipo 2, por lo que los conjuntos de orden de insulina
estructurados deben incorporarse en el CPOE ( 10 ).

lo
 Proveedores de cuidado de diabetes en el hospital

Los especialistas debidamente capacitados o los equipos especializados pueden

reducir la duración de la estadía, mejorar el control glucémico y mejorar los
resultados, pero los estudios son pocos ( 11 , 12 ). Un llamado a la acción delineó los
estudios necesarios para evaluar estos resultados ( 13 ). Los detalles de la formación
del equipo están disponibles en la Sociedad de Medicina del Hospital y en los
estándares de la Comisión Conjunta para programas.
Estándares de aseguramiento de calidad

Incluso las mejores órdenes no pueden llevarse a cabo de una manera que mejore la
calidad, ni se actualizan automáticamente cuando surge nueva evidencia. Con este fin,
la Joint Commission tiene un programa de acreditación para la atención hospitalaria
de la diabetes ( 14 ), y la Society of Hospital Medicine tiene un libro de trabajo para el
desarrollo del programa ( 15 ).

OBJETIVOS GLICÉMICOS EN PACIENTES HOSPITALIZADOS

Recomendaciones

 La terapia con insulina debe iniciarse para el tratamiento de la hiperglucemia

persistente comenzando en un umbral ≥180 mg / dL (10.0 mmol / L). Una vez que se
inicia el tratamiento con insulina, se recomienda un rango de glucosa objetivo de 140-
180 mg / dl (7.8-10.0 mmol / l) para la mayoría de los pacientes críticamente enfermos
y los pacientes no críticos. UN
 Los objetivos más estrictos, como 110-140 mg / dL (6.1-7.8 mmol / L), pueden
ser apropiados para pacientes seleccionados, si esto se puede lograr sin una
hipoglucemia significativa. do
Definición estándar de anormalidades de glucosa

La hiperglucemia en pacientes hospitalizados se define como niveles de glucosa en

sangre> 140 mg / dL (7,8 mmol / L) ( 2 , 16 ). Los niveles de glucosa en sangre que
están persistentemente por encima de este nivel pueden requerir alteraciones en la
dieta o un cambio en los medicamentos que causan hiperglucemia. Un valor de A1C
de admisión ≥6.5% (48 mmol / mol) sugiere que la diabetes precedió a la
hospitalización (ver la Sección 2 " Clasificación y diagnóstico de la diabetes ")
( 2 , 16 ). El valor de alerta de hipoglucemia en pacientes hospitalizados se define como
glucosa en sangre ≤ 70 mg / dL (3,9 mmol / L) ( 17) y la hipoglucemia clínicamente
significativa como valores de glucosa <54 mg / dL (3.0 mmol / L). La hipoglucemia grave
se define como la asociada a un deterioro cognitivo grave independientemente del
nivel de glucosa en sangre ( 17 ).
Control glucémico moderado contra estrecho

Un metaanálisis de más de 26 estudios, incluido Normoglycemia en el estudio de

Regulación de Algoritmos de Glucosa (NICE-SUGAR) de Intensive Care Evaluation-
Survival, mostró tasas aumentadas de hipoglucemia grave (definida en el análisis
como glucosa en sangre <40 mg / dL [2.2 mmol / L]) y mortalidad en cohortes

lo
 estrechamente controladas moderadamente ( 18 ). Recientes estudios controlados
aleatorizados y metanálisis en pacientes quirúrgicos también han informado que el
objetivo de niveles moderados de glucosa sanguínea perioperatoria a <180 mg / dl (10
mmol / l) se asocia con menores tasas de mortalidad y accidente cerebrovascular en
comparación con un objetivo liberal de glucosa> 200 mg / dL (11.1 mmol / L), mientras
que no se encontraron beneficios adicionales significativos con un control glucémico
más estricto (<140 mg / dl [7.8 mmol / L]) ( 19 , 20) La terapia con insulina debe
iniciarse para el tratamiento de la hiperglucemia persistente comenzando en un
umbral ≥180 mg / dL (10.0 mmol / L). Una vez que se inicia el tratamiento con insulina,
se recomienda un rango de glucosa objetivo de 140-180 mg / dl (7.8-10.0 mmol / l)
para la mayoría de los pacientes críticamente enfermos y no críticamente enfermos
( 2 ). Objetivos más estrictos, como <140 mg / dL (7.8 mmol / L), pueden ser apropiados
para pacientes seleccionados, siempre que esto se pueda lograr sin una hipoglucemia
significativa. Por el contrario, los rangos de glucosa más altos pueden ser aceptables
en pacientes terminales, en pacientes con comorbilidades graves y en centros de
atención hospitalaria donde la monitorización frecuente de la glucosa o la supervisión
de enfermería cercana no es factible.
El juicio clínico combinado con la evaluación continua del estado clínico del paciente,
incluidos los cambios en la trayectoria de las mediciones de glucosa, gravedad de la
enfermedad, estado nutricional o medicamentos concomitantes que puedan afectar
los niveles de glucosa (por ejemplo, glucocorticoides), deben incorporarse en el día a
día decisiones diarias con respecto a las dosis de insulina ( 2 ).

SEGUIMIENTO DE LA GLUCOSA EN LA SANGRE DE BEDSIDE

Indicaciones

En el paciente que está comiendo, la monitorización de glucosa debe realizarse antes

de las comidas. En el paciente que no está comiendo, se recomienda controlar la
glucosa cada 4-6 h ( 2 ). Se requieren pruebas de glucosa en sangre más frecuentes
que van desde cada 30 minutos hasta cada 2 horas para los pacientes que reciben
insulina intravenosa. Deben establecerse normas de seguridad para el control de la
glucosa en sangre que prohíban compartir los dispositivos de punción con punción
digital, las lancetas y las agujas ( 21 ).
Metros de punto de atención

Los medidores de punto de atención (POC) tienen limitaciones para medir la glucosa
en sangre. Aunque la Administración de Alimentos y Fármacos (FDA) de EE. UU. Tiene
estándares para los medidores de glucosa en sangre utilizados por personas legas, ha
habido dudas sobre la idoneidad de estos criterios, especialmente en el hospital y para
lecturas de glucosa en sangre más bajas ( 22 ). Se han observado discrepancias
significativas entre muestras de plasma capilar, venoso y arterial en pacientes con
concentraciones bajas o altas de hemoglobina y con hipoperfusión. Cualquier
resultado de glucosa que no se correlaciona con el estado clínico del paciente debe
confirmarse mediante pruebas de glucosa de laboratorio convencionales. La FDA
estableció una categoría separada para los medidores de glucosa POC para su uso en
entornos de atención médica y ha publicado una guía sobre el uso hospitalario con
estándares más estrictos (23 ). Antes de elegir un dispositivo para uso

lo
 intrahospitalario, tenga en cuenta el estado de aprobación y la precisión del
dispositivo.
Monitoreo continuo de glucosa

La monitorización continua de glucosa (MCG) proporciona mediciones frecuentes de

los niveles de glucosa intersticial, así como la dirección y magnitud de las tendencias
de glucosa, que pueden tener una ventaja sobre las pruebas de glucosa POC para
detectar y reducir la incidencia de hipoglucemia ( 24 ). Varios estudios hospitalarios
han demostrado que el uso de MCG no mejoró el control de la glucosa, pero detectó
un mayor número de eventos hipoglucémicos que las pruebas POC ( 25 ). Sin
embargo, una revisión reciente ha recomendado no usar CGM en adultos en un
entorno hospitalario hasta que haya más datos de seguridad y eficacia disponibles
( 25 ).

AGENTES ANTIHIPERTGLICÉMICOS EN PACIENTES HOSPITALIZADOS

Recomendaciones

 El tratamiento preferido para pacientes no críticos es un régimen de insulina

basal con corrección en bolo más, con la adición de insulina nutricional en pacientes
que tienen una buena ingesta nutricional. UN
 Se desaconseja enérgicamente el uso exclusivo de insulina de escala móvil en
el entorno hospitalario. UN
En la mayoría de los casos en el entorno hospitalario, la insulina es el tratamiento
preferido para el control glucémico ( 2 ). Sin embargo, en ciertas circunstancias, puede
ser apropiado continuar los regímenes domiciliarios que incluyen medicamentos
antihiperglucémicos orales ( 26 ). Si los medicamentos orales se mantienen en el
hospital, debe haber un protocolo para reanudarlos 1-2 días antes del alta. Las plumas
de insulina son objeto de una advertencia de la FDA debido a posibles enfermedades
transmitidas por la sangre, y se debe tener cuidado de seguir la etiqueta insertada
"Para uso solo para un solo paciente". Informes recientes, sin embargo, indican que el
uso de plumas de insulina para pacientes hospitalizados para ser seguro y puede estar
asociado con una mayor satisfacción de la enfermera en comparación con el uso de
viales y jeringas de insulina ( 27 - 29 ).
Terapia con insulina

Configuración de cuidado crítico

En el entorno de cuidados críticos, la infusión intravenosa continua de insulina ha

demostrado ser el mejor método para alcanzar los objetivos glucémicos. Las
infusiones de insulina intravenosa se deben administrar con base en protocolos
escritos o computarizados validados que permitan ajustes predefinidos en la velocidad
de infusión, teniendo en cuenta las fluctuaciones glucémicas y la dosis de insulina ( 2 ).
Configuración de cuidado no crítico

Fuera de las unidades de cuidados críticos, se recomiendan regímenes de insulina

programados para controlar la hiperglucemia en pacientes con diabetes. Los

lo
regímenes que usan análogos de insulina e insulina humana dan como resultado un
control glucémico similar en el entorno hospitalario ( 30 ).
El uso de insulina subcutánea de acción rápida o corta antes de las comidas o cada 4-6
h si no se administran comidas o si el paciente está recibiendo nutrición enteral /
parenteral continua está indicado para corregir la hiperglucemia ( 2 ). La insulina basal
o un régimen de insulina con corrección basal más bolo es el tratamiento preferido
para pacientes no críticos con una ingesta oral deficiente o aquellos que no toman
nada por vía oral (NPO). Un régimen de insulina con componentes basales,
nutricionales y de corrección es el tratamiento preferido para pacientes hospitalizados
no críticos con buena ingesta nutricional.
Si el paciente está comiendo, las inyecciones de insulina deben alinearse con las
comidas. En tales casos, las pruebas de glucosa POC deben realizarse inmediatamente
antes de las comidas. Si la ingesta oral es deficiente, un procedimiento más seguro es
administrar la insulina de acción rápida inmediatamente después de que el paciente
come o contar los carbohidratos y cubrir la cantidad ingerida ( 30 ).
Un ensayo aleatorizado controlado demostró que el tratamiento con bolo basal
mejoró el control glucémico y redujo las complicaciones hospitalarias en comparación
con la insulina de escala móvil en pacientes con diabetes tipo 2 con cirugía general
( 31 ). Se desaconseja enérgicamente el uso prolongado único de insulina de escala
móvil en el entorno hospitalario ( 2 , 13 ).
Si bien existen pruebas para usar formulaciones de insulina premezcladas en
pacientes ambulatorios ( 32 ), un estudio reciente de 70/30 NPH / insulina regular
versus terapia con bolo basal mostró un control glucémico comparable pero aumentó
significativamente la hipoglucemia en el grupo que recibió insulina premezclada
( 33 ) Por lo tanto, los regímenes de insulina premezclados no se recomiendan
rutinariamente para uso intrahospitalario.
Diabetes tipo 1

Para los pacientes con diabetes tipo 1, la dosificación de insulina basada únicamente
en los niveles de glucosa antes de la comida no responde a los requerimientos basales
de insulina ni a la ingesta calórica, lo que aumenta los riesgos de hipoglucemia e
hiperglucemia y puede conducir a la cetoacidosis diabética (DKA). Típicamente, los
esquemas de dosificación de insulina basal se basan en el peso corporal, con alguna
evidencia de que los pacientes con insuficiencia renal deben tratarse con dosis más
bajas ( 34 ). Se necesita un régimen de insulina con componentes basales y de
corrección para todos los pacientes hospitalizados con diabetes tipo 1, con la adición
de insulina nutricional si el paciente está comiendo.
Transición de insulina intravenosa a subcutánea

Al suspender la administración de insulina por vía intravenosa, se asocia un protocolo

de transición con menos morbilidad y menores costos de atención ( 35 ), por lo que se
recomienda. Un paciente con diabetes tipo 1 o tipo 2 que se está transfiriendo a
insulina subcutánea para pacientes ambulatorios debe recibir insulina subcutánea
basal 2-4 h antes de suspender la administración de insulina por vía intravenosa. Se ha
demostrado que la conversión a insulina basal al 60-80% de la dosis de infusión diaria
es efectiva ( 2 , 35 , 36 ). Para los pacientes que continúan los regímenes con insulina
concentrada en el contexto hospitalario, es importante garantizar la dosificación
correcta utilizando un bolígrafo y un cartucho individual para cada paciente,

lo
 supervisión meticulosa por parte del farmacéutico de la dosis administrada u otros
medios ( 37)., 38 ).
Terapias no insulínicas

La seguridad y eficacia de las terapias antihiperglucemiantes sin insulina en el entorno

hospitalario es un área de investigación activa. Unos ensayos piloto aleatorios
recientes en medicina y cirugía general, los pacientes informaron de que una dipeptidil
inhibidor de peptidasa 4 solo o en combinación con insulina basal fue bien tolerado y
resultó en el control de glucosa similar y frecuencia de hipoglucemia en comparación
con un régimen basal-bolo ( 39 - 41 ) Sin embargo, un reciente boletín de la FDA
establece que los proveedores deben considerar suspender la administración de
saxagliptina y alogliptina en personas que desarrollan insuficiencia cardíaca ( 42 ). Una
revisión de los medicamentos antihiperglucémicos concluyó que los agonistas del
receptor del péptido 1 similar al glucagón son prometedores en el contexto
hospitalario ( 43); sin embargo, la prueba de seguridad y eficacia espera los resultados
de los ensayos controlados aleatorios ( 44 ). Además, los síntomas gastrointestinales
asociados con los agonistas del receptor del péptido 1 similar al glucagón pueden ser
problemáticos en el contexto hospitalario.
Con respecto a los inhibidores del transportador de sodio-glucosa 2 (SGLT2), la FDA
incluye advertencias sobre la DKA y la urosepsis ( 45 ), las infecciones del tracto
urinario y la lesión renal ( 46 ) en las etiquetas de los medicamentos. Una revisión
reciente sugirió evitar los inhibidores de SGLT2 en enfermedades graves, cuando hay
cuerpos cetónicos presentes, y durante los procedimientos de ayuno y cirugía
prolongados ( 3 ). Hasta que se establezca la seguridad y la efectividad, no se pueden
recomendar los inhibidores de SGLT2 para el uso hospitalario de rutina.

HIPOGLUCEMIA

Recomendaciones

 Un protocolo de manejo de la hipoglucemia debe ser adoptado e

implementado por cada hospital u hospital. Se debe establecer un plan para prevenir y
tratar la hipoglucemia para cada paciente. Los episodios de hipoglucemia en el
hospital deben documentarse en la historia clínica y seguirse. mi
 El régimen de tratamiento debe revisarse y modificarse según sea necesario
para evitar una mayor hipoglucemia cuando el valor de glucosa en sangre es ≤ 70 mg /
dL (3,9 mmol / L). do
Los pacientes con o sin diabetes pueden experimentar hipoglucemia en el entorno
hospitalario. Mientras que la hipoglucemia se asocia con una mayor mortalidad, la
hipoglucemia puede ser un marcador de enfermedad subyacente en lugar de la causa
de una mayor mortalidad. Sin embargo, hasta que se demuestre que no es causal, es
prudente evitar la hipoglucemia. A pesar de la naturaleza prevenible de muchos
episodios de hipoglucemia en pacientes hospitalizados, es más probable que las
instituciones tengan protocolos de enfermería para el tratamiento de la hipoglucemia
que para su prevención cuando se necesitan ambos.
Un protocolo de prevención y manejo de la hipoglucemia debe ser adoptado e
implementado por cada hospital u hospital. Debería haber un protocolo estandarizado

lo
 de tratamiento de hipoglucemia iniciado por enfermeras para abordar de inmediato
los niveles de glucosa en sangre de ≤70 mg / dL (3,9 mmol / L), así como planes
individualizados para prevenir y tratar la hipoglucemia en cada paciente. Un informe
de consenso de la American Diabetes Association (ADA) sugirió que se revise el
régimen de tratamiento general de un paciente cuando se identifica un valor de
glucosa en sangre de ≤70 mg / dL (3,9 mmol / L) porque tales lecturas suelen predecir
una hipoglucemia grave inminente ( 2 ).
Los episodios de hipoglucemia en el hospital deben documentarse en la historia clínica
y seguirse ( 2 ).
Desencadenando eventos

Los desencadenantes de hipoglucemia yatrógena pueden incluir reducción repentina

de la dosis de corticosteroides, ingesta oral reducida, emesis, nuevo estado de NPO,
sincronización inapropiada de insulina de acción corta en relación con las comidas,
velocidad de infusión reducida de dextrosa intravenosa, interrupción inesperada de la
alimentación oral, enteral o parenteral y la capacidad alterada del paciente para
informar los síntomas ( 3 ).
Predictores de hipoglucemia

En un estudio, el 84% de los pacientes con un episodio de hipoglucemia grave (<40

mg / dL [2.2 mmol / L]) tuvieron un episodio previo de hipoglucemia (<70 mg / dL [3.9
mmol / L]) durante el mismo ingreso ( 47 ) En otro estudio de episodios de
hipoglucemia (<50 mg / dL [2.8 mmol / L]), el 78% de los pacientes usaban insulina
basal, con una incidencia de hipoglucemia entre la medianoche y las 6 A.M. A pesar del
reconocimiento de hipoglucemia, el 75% de los pacientes no se cambió su dosis de
insulina basal antes de la siguiente administración de insulina ( 48 ).
Prevención

Las fuentes más frecuentes de hipoglucemia iatrogénica que se pueden prevenir son
la prescripción inadecuada de medicamentos hipoglucemiantes, el manejo inadecuado
del primer episodio de hipoglucemia y el desajuste entre la nutrición y la insulina, a
menudo relacionado con una interrupción inesperada de la nutrición. Los estudios de
terapias preventivas "agrupadas", incluida la vigilancia proactiva de valores atípicos de
glucemia y un enfoque interdisciplinario basado en datos para el tratamiento de la
glucemia mostraron que los episodios de hipoglucemia en el hospital podrían
prevenirse. En comparación con la línea de base, dos de tales estudios encontraron
que los eventos de hipoglucemia disminuyeron en un 56% a un 80% ( 49 , 50 ). La
Comisión Conjunta recomienda que todos los episodios de hipoglucemia se evalúen
como causa raíz y que los episodios se agreguen y revisen para abordar problemas
sistémicos.

TERAPIA DE NUTRICIÓN MÉDICA EN EL HOSPITAL

Los objetivos de la terapia de nutrición médica en el hospital son proporcionar calorías

adecuadas para cumplir con las demandas metabólicas, optimizar el control de la
glucemia, abordar las preferencias personales de alimentos y facilitar la creación de un
plan de alta. La ADA no aprueba ningún plan de comidas o porcentajes específicos de
macronutrientes. Las recomendaciones nutricionales actuales aconsejan la
individualización según los objetivos del tratamiento, los parámetros fisiológicos y el

lo
 uso de medicamentos. Algunos hospitales prefieren los planes consistentes de
comidas con carbohidratos, ya que facilitan el ajuste de la dosis de insulina prandial
con la cantidad de carbohidratos consumidos ( 51 ). Con respecto a la terapia
nutricional enteral, las fórmulas específicas para la diabetes parecen ser superiores a
las fórmulas estándar para controlar la glucosa posprandial, A1C y la respuesta a la
insulina ( 52 ).
Cuando los problemas nutricionales en el hospital son complejos, un dietista
registrado, conocedor y experto en terapia nutricional médica, puede servir como
miembro del equipo de pacientes hospitalizados. Esa persona debe ser responsable
de integrar la información sobre la condición clínica del paciente, la planificación de las
comidas y los hábitos de estilo de vida y para establecer objetivos de tratamiento
realistas después del alta. Los pedidos también deben indicar que la entrega de
comida y la cobertura nutricional de insulina deben coordinarse, ya que su variabilidad
a menudo crea la posibilidad de eventos hiperglucémicos e hipoglucémicos.

AUTOGESTIÓN EN EL HOSPITAL

El autocontrol de la diabetes en el hospital puede ser apropiado para pacientes

jóvenes y adultos seleccionados ( 53 , 54) Los candidatos incluyen pacientes que
conducen con éxito el autocontrol de la diabetes en el hogar, tienen las habilidades
cognitivas y físicas necesarias para autoadministrarse la insulina con éxito y realizan
un autocontrol de la glucemia. Además, deben tener una ingesta oral adecuada, ser
competentes en la estimación de carbohidratos, usar múltiples inyecciones diarias de
insulina o infusión continua de insulina subcutánea (CSII), tener requisitos de insulina
estables y comprender el manejo del día de enfermedad. Si se va a utilizar la
autogestión, un protocolo debe incluir un requisito de que el paciente, el personal de
enfermería y el médico estén de acuerdo en que la autogestión del paciente es
adecuada. Si se va a utilizar CSII, se recomienda la política y los procedimientos del
hospital que delinean las pautas para la terapia de CSII, incluido el cambio de los sitios
de infusión ( 55 ).

ESTÁNDARES PARA SITUACIONES ESPECIALES

Alimentación enteral / parenteral

Para los pacientes que reciben alimentación enteral o parenteral que requieren
insulina, la insulina se debe dividir en componentes basales, nutricionales y
correccionales. Esto es particularmente importante para las personas con diabetes
tipo 1 para garantizar que continúen recibiendo insulina basal, incluso si la
alimentación se interrumpe. Uno puede usar la dosis de insulina basal previa a la
admisión del paciente o un porcentaje de la dosis diaria total de insulina cuando el
paciente está siendo alimentado (generalmente 30 a 50% de la dosis diaria total de
insulina) para estimar los requerimientos basales de insulina. Sin embargo, si no se
usó insulina basal, considere el uso de 5 unidades de insulina NPH / detemir por vía
subcutánea cada 12 horas o 10 unidades de insulina glargina cada 24 horas ( 56) Para
los pacientes que reciben alimentación continua por sonda, el componente nutricional
diario total se puede calcular como 1 unidad de insulina por cada 10-15 g de
carbohidratos por día o como un porcentaje de la dosis diaria total de insulina cuando
el paciente está siendo alimentado (generalmente 50 a 70% de la dosis diaria total de

lo
insulina). La insulina correccional también debe administrarse por vía subcutánea cada
6 h con insulina regular humana o cada 4 h con una insulina de acción rápida como
lispro, aspart o glulisina. Para los pacientes que reciben alimentación en bolo enteral,
se debe administrar aproximadamente 1 unidad de insulina humana regular o insulina
de acción rápida por cada 10-15 g de carbohidratos por vía subcutánea antes de cada
alimentación. La cobertura de insulina correccional se debe agregar según sea
necesario antes de cada alimentación. Para pacientes que reciben nutrición parenteral
periférica o central continua, se puede agregar insulina regular a la solución,
particularmente si se han requerido> 20 unidades de insulina correccional en las
últimas 24 h. Se ha recomendado una dosis inicial de 1 unidad de insulina regular
humana por cada 10 g de dextrosa (57 ), que se ajustará diariamente en la solución. La
insulina correccional debe administrarse por vía subcutánea. Para una guía completa
de alimentación enteral / parenteral, se recomienda al lector consultar los artículos de
revisión ( 2, 58 ) y ver la Tabla 14.1 .
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Tabla 14.1

Dosis de insulina para la alimentación enteral / parenteral

Situación Basal / nutricional Correccional

Continuar antes basal o, si no hay

ninguno, calcular a partir de TDD o
considerar 5 unidades NPH /
detemir cada 12 horas o 10
unidades glargine / degludec al día

Nutricional: insulina regular cada Insulina regular SQ

6 horas o insulina de acción cada 6 horas o
Alimentació rápida cada 4 h, comenzando con insulina de acción
n enteral 1 unidad por 10-15 g de rápida cada 4 horas
continua carbohidratos; ajustar a diario para hiperglucemia

Alimentació Continuar antes basal o, si no hay Insulina regular SQ

n enteral en ninguno, calcular a partir de TDD o cada 6 horas o
bolo considerar 5 unidades NPH / insulina de acción
detemir cada 12 horas o 10 rápida cada 4 horas
unidades glargine / degludec al día para hiperglucemia

Nutricional: administre insulina

regular o insulina SQ de acción
rápida antes de cada

lo
 Situación Basal / nutricional Correccional

alimentación, comenzando con 1

unidad por cada 10-15 g de
carbohidratos; ajustar a diario

Insulina regular SQ
Agregue insulina regular a la cada 6 horas o
solución TPN IV, comenzando con insulina de acción
Alimentació 1 unidad por 10 g de rápida cada 4 horas
n parenteral carbohidrato; ajustar a diario para hiperglucemia

 IV, intravenoso; SQ, subcutáneo; TDD, dosis diaria total; TPN, nutrición
parenteral total.
Terapia Glucocorticoide

El tipo de glucocorticoides y la duración de la acción deben considerarse para

determinar los regímenes de tratamiento con insulina. Los glucocorticoides de acción
corta, una vez al día, como el pico de prednisona en aproximadamente 4 a 8 h ( 59 ),
por lo que la cobertura con insulina de acción intermedia (NPH) puede ser
suficiente. Para los glucocorticoides de acción prolongada como la dexametasona o
multidosis o el uso continuo de glucocorticoides, se puede usar insulina de acción
prolongada ( 26 , 58 ). Para dosis más altas de glucocorticoides, se pueden necesitar
dosis crecientes de insulina prandial y suplementaria además de insulina basal
( 60 ). Independientemente de los pedidos que se inicien, los ajustes basados en los
cambios anticipados en la dosificación de glucocorticoides y los resultados de la
prueba de glucosa POC son críticos.
Cuidado Perioperatorio

Muchos estándares para la atención perioperatoria carecen de una sólida base de

evidencia. Sin embargo, se puede considerar el siguiente enfoque ( 61 ):
1. El rango objetivo de glucosa para el período perioperatorio debe ser 80-180 mg
/ dL (4.4-10.0 mmol / L).
2. Realice una evaluación de riesgo preoperatoria para pacientes con alto riesgo
de enfermedad cardíaca isquémica y aquellos con neuropatía autonómica o
insuficiencia renal.
3. Retenga metformina el día de la cirugía.
4. Retenga cualquier otro agente hipoglucemiante oral la mañana de la cirugía o
procedimiento y administre la mitad de la dosis de NPH o del 60 al 80% de una
insulina de acción prolongada análoga o con bomba basal.
5. Controle la glucosa en sangre al menos cada 4-6 h mientras toma NPO y
administre dosis de insulina de acción corta según sea necesario.

lo
 Una revisión encontró que el control glicémico perioperatorio más estricto que 80-180
mg / dL (4.4-10.0 mmol / L) no mejoró los resultados y se asoció con más hipoglucemia
( 62 ); por lo tanto, en general, no se recomiendan objetivos glucémicos más
estrictos. Un estudio reciente informó que, en comparación con la dosis habitual de
insulina, en promedio, una reducción del ~25% en la dosis de insulina dada la noche
antes de la cirugía tenía más probabilidades de alcanzar niveles de glucosa en sangre
perioperatorios en el rango objetivo con un menor riesgo de hipoglucemia ( 63 ) .
En pacientes con cirugía general no cardíaca, la cobertura basal de insulina o insulina
regular o de acción corta (basal-bolo) se relacionó con un mejor control glucémico y
menores tasas de complicaciones perioperatorias en comparación con el régimen
tradicional de escala móvil (cobertura de insulina regular o de acción corta) solo sin
dosificación basal) ( 31 , 64 ).
Cetoacidosis diabética y estado hiperglucémico hiperosmolar

Existe una considerable variabilidad en la presentación de DKA y el estado

hiperglucémico hiperosmolar, que van desde euglucemia o hiperglucemia leve y
acidosis a hiperglucemia severa, deshidratación y coma; por lo tanto, se necesita una
individualización del tratamiento basada en una evaluación clínica y de laboratorio
cuidadosa ( 65 ).
Los objetivos de manejo incluyen la restauración del volumen circulatorio y la
perfusión tisular, la resolución de la hiperglucemia y la corrección del desequilibrio
electrolítico y la cetosis. También es importante tratar cualquier causa subyacente
corregible de DKA, como la sepsis.
En pacientes críticamente enfermos y obnubilados mentalmente con DKA o estado
hiperglucémico hiperosmolar, la insulina intravenosa continua es el tratamiento
estándar. Sin embargo, no existe una diferencia significativa en los resultados de la
insulina regular intravenosa versus los análogos de acción rápida subcutánea cuando
se combinan con el tratamiento agresivo de líquidos para tratar la CAD leve o
moderada ( 66 ). Los pacientes con CAD no complicada a veces se pueden tratar con
insulina subcutánea en el servicio de urgencias o unidades de reducción ( 67 ), un
enfoque que puede ser más seguro y más rentable que el tratamiento con insulina
intravenosa ( 68).) Si se usa administración subcutánea, es importante proporcionar
un reemplazo de fluidos adecuado, capacitación de enfermeras, pruebas de cabecera
frecuentes, tratamiento de infecciones si está justificado y un seguimiento adecuado
para evitar la recurrencia de DKA. Varios estudios han demostrado que el uso de
bicarbonato en pacientes con DKA no influye en la resolución de la acidosis ni en el
momento del alta, y generalmente no se recomienda su uso ( 69 ). Para obtener más
información sobre el tratamiento, consulte las revisiones exhaustivas recientes
( 3 , 70 ).

TRANSICIÓN DESDE LA CONFIGURACIÓN DE ATENCIÓN AGUDA

Recomendación

 Debe haber un plan de alta estructurado adaptado al paciente individual con

diabetes. segundo
Un plan de alta estructurado adaptado al paciente individual puede reducir la duración
de la estancia hospitalaria y las tasas de readmisión y aumentar la satisfacción del

lo
 paciente ( 71 ). Por lo tanto, debe haber un plan de alta estructurado adaptado a cada
paciente. La planificación del alta debe comenzar en el momento de la admisión y
actualizarse a medida que cambian las necesidades del paciente.
La transición del entorno de cuidado agudo es un momento arriesgado para todos los
pacientes. Los pacientes hospitalizados pueden ser dados de alta en entornos
variados, incluido el hogar (con o sin servicios de enfermería visitantes), vivienda
asistida, rehabilitación o centros de enfermería especializada. Para el paciente dado de
alta en el hogar o en la vida asistida, el programa óptimo deberá considerar el tipo y la
gravedad de la diabetes, los efectos de la enfermedad del paciente en los niveles de
glucosa en sangre y las capacidades y deseos del paciente.
Se recomienda una visita de seguimiento ambulatorio con el proveedor de atención
primaria, el endocrinólogo o el educador de la diabetes dentro del primer mes
después del alta para todos los pacientes que tengan hiperglucemia en el hospital. Si
se modifican los medicamentos para la glucemia o si el control de la glucosa no es
óptimo al momento del alta, se prefiere una cita previa (en 1 a 2 semanas) y es posible
que se necesite contacto frecuente para evitar la hiperglucemia y la hipoglucemia. Un
algoritmo de alta reciente para el ajuste de medicación glucémica basado en la
admisión A1C encontró que el promedio de A1C en pacientes con diabetes después
del alta se mejoró significativamente ( 6 ). Por lo tanto, si un A1C de los 3 meses
previos no está disponible, se recomienda medir el A1C en todos los pacientes con
diabetes o hiperglucemia admitidos en el hospital.
La comunicación clara con los proveedores ambulatorios, ya sea directamente o
mediante resúmenes de alta del hospital, facilita las transiciones seguras a la atención
ambulatoria. Proporcionar información sobre la causa de la hiperglucemia (o el plan
para determinar la causa), las complicaciones y comorbilidades relacionadas y los
tratamientos recomendados pueden ayudar a los proveedores de atención
ambulatoria a medida que asumen una atención continua.
La Agencia para la Investigación y Calidad de la Atención Médica (AHRQ) recomienda
que, como mínimo, los planes de alta incluyen lo siguiente ( 72 ):
Reconciliación de medicamentos

 ∘ Los medicamentos del paciente deben cotejarse para garantizar que no se

detuvieron medicamentos crónicos y para garantizar la seguridad de las nuevas
recetas.
 ∘ Las recetas de medicamentos nuevos o modificados deben llenarse y
revisarse con el paciente y la familia en o antes del alta.
Comunicación de descarga estructurada

 ∘ La información sobre los cambios en los medicamentos, las pruebas y los

estudios pendientes, y las necesidades de seguimiento deben comunicarse con
precisión y prontitud a los médicos ambulatorios.
 ∘ Los resúmenes de alta deben transmitirse al médico de atención primaria tan
pronto como sea posible después del alta.

lo
 Behavior El comportamiento para mantener citas se mejora cuando el equipo
de pacientes hospitalizados programa el seguimiento médico para pacientes
ambulatorios antes del alta.
Se recomienda que las siguientes áreas de conocimiento sean revisadas y abordadas
antes del alta hospitalaria:
 ∘ Identificación del proveedor de atención médica que brindará atención para
la diabetes luego del alta.
 ∘ Nivel de comprensión relacionado con el diagnóstico de diabetes, autocontrol
de glucosa en sangre, explicación de los objetivos de glucosa en sangre en el hogar y
cuándo llamar al proveedor.
 ∘ Definición, reconocimiento, tratamiento y prevención de la hiperglucemia y la
hipoglucemia.
 ∘ Información sobre hábitos de nutrición consistentes.
 ∘ Si es relevante, cuándo y cómo tomar medicamentos para bajar la glucosa en
sangre, incluida la administración de insulina.
 Management Manejo del día enfermo.
 ∘ Uso y eliminación adecuada de agujas y jeringas.
Es importante que los pacientes reciban equipo médico duradero y adecuado,
medicamentos, suministros (por ejemplo, plumas de insulina) y recetas junto con la
educación adecuada en el momento del alta para evitar un hiato potencialmente
peligroso en la atención.

PREVENCIÓN DE ADMISIONES Y READMISIONES

Previniendo las admisiones de hipoglucemia en adultos mayores

Los pacientes tratados con insulina de 80 años de edad o más tienen más del doble de
probabilidades de visitar el departamento de emergencia y casi cinco veces más de
probabilidades de ser admitidos por hipoglucemia relacionada con la insulina que
aquellos de 45-64 años de edad ( 73 ). Sin embargo, los adultos mayores con diabetes
tipo 2 en centros de atención a largo plazo que toman agentes antihiperglucemiantes
orales o insulina basal tienen un control glucémico similar ( 74 ), lo que sugiere que se
puede usar terapia oral en lugar de insulina para reducir el riesgo de hipoglucemia en
algunos pacientes . Además, muchos adultos mayores con diabetes son tratados en
exceso ( 75), con la mitad de los que mantienen un A1C <7% tratados con insulina o
una sulfonilurea, que están asociados con la hipoglucemia. Para reducir aún más el
riesgo de ingresos relacionados con la hipoglucemia en adultos mayores, los
proveedores pueden, de forma individual, relajar los objetivos de A1C a <8% o <8,5%
en pacientes con esperanza de vida acortada y comorbilidades significativas (consulte
la Sección 11 " Adultos mayores " "Para los criterios detallados).
Prevenir readmisiones

En pacientes con diabetes, la tasa de readmisión es de entre 14 y 20% ( 76 ). Los

factores de riesgo para la readmisión incluyen un nivel socioeconómico más bajo,
ciertos grupos minoritarios raciales / étnicos, comorbilidades, ingreso urgente y

lo
 hospitalización previa reciente ( 76 ). De interés, el 30% de los pacientes con dos o más
estadías en el hospital representan más del 50% de las hospitalizaciones y los costos
hospitalarios que conllevan ( 77). Si bien no existe un estándar para prevenir las
readmisiones, se informaron varias estrategias exitosas, incluido un programa de
intervención dirigido a pacientes propensos a la cetosis con diabetes tipo 1 ( 78 ),
iniciando el tratamiento con insulina en pacientes con ingreso de A1C> 9% ( 79 ) y
modelo de cuidado transitorio ( 80) Para las personas con enfermedad renal diabética,
las colaboraciones médicas domiciliarias centradas en el paciente pueden disminuir
las tasas de readmisión ajustadas al riesgo ( 81 ).

15. Defensa de la diabetes: estándares

de atención médica en
diabetes-2018
Abstracto

La Asociación Estadounidense de Diabetes (ADA) "Estándares de atención médica en

diabetes" incluye las recomendaciones actuales de práctica clínica de ADA y su objetivo
es proporcionar los componentes del cuidado de la diabetes, las metas y pautas
generales de tratamiento y las herramientas para evaluar la calidad de la atención. Los
miembros del Comité de Práctica Profesional de ADA , un comité de expertos
multidisciplinario, son responsables de actualizar los Estándares de Cuidado
anualmente o, con mayor frecuencia, según lo justifique. Para una descripción
detallada de los estándares, declaraciones e informes de ADA, así como el sistema de
clasificación de pruebas para las recomendaciones de práctica clínica de ADA, consulte
las Normas de Introducción de Cuidado . Los lectores que deseen hacer comentarios
sobre los Estándares de Cuidado están invitados a hacerlo
en professional.diabetes.org/SOC.
Manejar las demandas de salud diarias de la diabetes puede ser un desafío. Las
personas que viven con diabetes no deberían tener que enfrentar una discriminación
adicional debido a la diabetes. Al defender los derechos de las personas con diabetes
en todos los niveles, la American Diabetes Association (ADA) puede ayudar a garantizar
que vivan una vida sana y productiva. Una meta estratégica de la ADA es que más
niños y adultos con diabetes vivan libres de la carga de la discriminación.
Una táctica para lograr este objetivo es implementar los Estándares de Cuidado de la
ADA a través de declaraciones de posición orientadas a la defensa. La ADA publica
declaraciones basadas en evidencias y revisadas por pares sobre temas como la
diabetes y el empleo, la diabetes y la conducción, y el control de la diabetes en ciertos
entornos, como escuelas, programas de cuidado infantil e instituciones
correccionales. Además de las declaraciones de posición clínica de la ADA, estas
declaraciones de posición de defensa son herramientas importantes para educar a las
escuelas, los empleadores, las agencias de licencias, los responsables de la
formulación de políticas y otros acerca de la intersección de la medicina diabética y la
ley.

lo
DECLARACIONES DE POSICION DE ABOGACÍA
Lista parcial, con las publicaciones más recientes que aparecen primero
Cuidado de la diabetes en el entorno escolar ( 1 )
Primera publicación: 1998 (revisada en 2015)
Una parte importante del día de un niño se usa en la escuela, por lo que la
comunicación estrecha y la cooperación del personal de la escuela son esenciales para
optimizar el manejo de la diabetes, la seguridad y las oportunidades
académicas. Consulte la declaración de posición de ADA "Cuidado de la diabetes en el
entorno escolar"
( http://login.research4life.org/tacsgr0care_diabetesjournals_org/content/38/10/1958.f
ull ).
Cuidado de niños pequeños con diabetes en el entorno de cuidado infantil ( 2 )
Primera publicación: 2014
Los niños muy pequeños (menores de 6 años) con diabetes tienen protección legal y
pueden ser atendidos de manera segura por proveedores de cuidado infantil con
capacitación adecuada, acceso a recursos y un sistema de comunicación con los
padres y el proveedor de diabetes del niño. Consulte la declaración de posición de
ADA "Cuidado de niños pequeños con diabetes en el entorno de cuidado infantil"
( http://login.research4life.org/tacsgr0care_diabetesjournals_org/content/37/10/2834 ).
Diabetes y conducción ( 3 )
Primera publicación: 2012
Las personas con diabetes que desean operar vehículos de motor están sujetas a una
gran variedad de requisitos de licencia aplicados por las jurisdicciones estatales y
federales, lo que puede ocasionar la pérdida de empleo o restricciones significativas
en la licencia de una persona. La presencia de una condición médica que puede
conducir a un deterioro significativo de la conciencia o la cognición puede llevar a que
los conductores sean evaluados por su aptitud para conducir. Las personas con
diabetes deben ser evaluadas individualmente por un profesional de la salud
conocedor de diabetes si se están considerando restricciones de licencia, y se debe
aconsejar a los pacientes que detecten y eviten la hipoglucemia mientras
conducen. Consulte la declaración de posición de ADA "Diabetes and Driving"
( http://login.research4life.org/tacsgr0care_diabetesjournals_org/content/37/Suppleme
nt_1/S97).
Diabetes y empleo ( 4 )
Primera publicación: 1984 (revisada en 2009)
Cualquier persona con diabetes, ya sea tratada con insulina o no tratada con insulina,
debe ser elegible para cualquier empleo para el que esté calificado. Las decisiones de
empleo nunca deben basarse en generalizaciones o estereotipos sobre los efectos de
la diabetes. Cuando surgen preguntas sobre la idoneidad médica de una persona con
diabetes para un trabajo en particular, un profesional de la salud con experiencia en el
tratamiento de la diabetes debe realizar una evaluación individualizada. Consulte la
declaración de posición de ADA "Diabetes and Employment"
( http://login.research4life.org/tacsgr0care_diabetesjournals_org/content/37/Suppleme
nt_1/S112 ).

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Manejo de la diabetes en instituciones correccionales ( 5 )
Primera publicación: 1989 (revisada en 2008)
Las personas con diabetes en las instituciones correccionales deben recibir atención
que cumpla con los estándares nacionales. Debido a que se estima que casi 80,000
reclusos tienen diabetes, las instituciones correccionales deberían tener políticas y
procedimientos escritos para el manejo de la diabetes y para la capacitación del
personal médico y correccional en las prácticas de cuidado de la diabetes. Consulte la
declaración de posición de ADA "Gestión de la diabetes en instituciones
correccionales"
( http://login.research4life.org/tacsgr0care_diabetesjournals_org/content/37/Suppleme
nt_1/S104 ).

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