DECLARACION JURADA DE DOMICILIO

YO, JOSE SANTOS MAMANI CONDORI , identificado con DNI 74504214, con domicilio
en AICIACION PROVIDENCIA DIVINA MZ H LOTE 18 Centro Poblado de Chen Chen,
DEPARTAMENTO DE MOQUEGUA.

DECLARO BAJO JURAMENTO

Que, la dirección que señalo líneas arriba; es mi domicilio real, actual efectivo y
verdadero donde tengo vivencia real por 2 años, física y permanente, viviendo solo en
caso de comprobárseme falsedad alguna estoy sometiéndome a las sanciones
contempladas en el Art. 427 del Código Penal.

Formulo la siguiente Declaración Jurada para los fines conveniente de trabajo. Para
mayor constancia y validez y en cumplimiento firmo y pongo mi huella digital al pie del
presente documento para fines legales correspondientes.

Moquegua, 22 de Abril del 2019.

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JOSE SANTOS MAMANI CONDORI
DNI 74504214 Huella digital