FLUJO VAGINAL

Las características de un flujo vaginal normal

Es un flujo de aspecto claro o blanco de una consistencia viscosa flocular, no es líquida muy fluida
ni es en grumos, la cantidad es de escasa a moderada, el ph es entre 4.5 o menso es decir acido,
tiene alto contenido de glucógeno, pueden haber linfocitos o polimorfonucleares pero ESCASOS)
y varia con la edad, no es igual un flujo en una mujer en etapas reproductivas y una niña, o en una
mujer menopaúsica, ya que en estos dos extremos no vamos a tener estrógenos y este hace que
las células del epitelio vaginal y el exocervix se carguen de glucógeno, cuando no hay estrógeno
no se cargan de glucógeno y habrán variaciones por ejemplo en el PH.

Hay que tomar en cuenta también las variaciones del flujo durante el ciclo, en la primera fase, en
la fase folicular en la etapa preovulatoria tenemos elevados los estrógenos, estos actúan sobre el
moco cervical, y este se encuentra en cantidad abuendante, fluidos filante como una clara de
huevo, hay pacientes que refieren tener flujo y si tiene estas características se debe explicar que
es normal. El ecosistema vaginal va a estar dominado por los lactobacilos, la importancia de estos
es que ellos producen el ácido láctico, producen peróxido de hidrógeno (protección porque
destruye bacterias gracias a radicales superoxidos) y con ello van a destruir todas aquellas
bacterias que sean catalasas negativas, también son capaces de producir bacteriocina.

Factores que alteran el flujo vaginal

Menopausia, embarazo, cambio de pareja sexual (no necesariamente la promiscuidad),

enfermedades crónicas como diabetes (cándida) enfermedades inmunosupresoras, algunos
fármacos por ejemplo corticosteroides, uso de antibióticos de gran espectro (ampicilina
sulbactam), productos intravaginales (mas que todo producen vulvitis alérgicas) lubricantes,
espermicidas, las duchas vaginales si pueden favorecer las infecciones vaginales por arrastre de
la flora vaginal (la flora siempre recoloniza) NO SE USAN DUCHAS VAGINALES DE
RUTINA.

FLUJO PATOLÓGICO

Se debe interrogar las características del flujo comenzando por ejemplo con el color:

Blanco: leucorrea
Amarillo: xantorrea
Verde: clororrea
Mucoso: mixorrea
Acuoso: …

Otra cosa que se debe interrogar es el olor, fétido o no fétido, también se debe preguntar el
volumen si es abundante, moderado o escaso.

De acuerdo con los grupos etarios en la menopausia se produce una vaginitis atrófica por ello hay
colonización de otros microorganismos porque cambio ph y la flora disminución de los
lactobacilos. En las recién nacidas por acción de los estrógenos materno puede salir un flujo
trasparente esto es normal. En la prepubertad predominan enterobacterias en forma patológica.

También se debe preguntar si hay otros síntomas asociados, por ejemplo prurito, si tiene prurito
se piensa en hongos, si tiene ardor y prurito y síntomas urinarios se piensa en triochomonas, si no
tiene síntomas, vaginosis bacteriana.
Se debe clasificar en vaginitis infecciosas y no infecciosas, de las no infecciosas la vaginitis
atrófica en las menopáusicas (también el puerperio sobre todo la que lacta exclusivamente porque
la prolactina inhibe la gnrh) cuerpos extraños, y reacciones alérgicas por óvulos duchas cremas
espermicidas.

De las infecciosas, tenemos las candidas y trichomonas cuando es vaginitis es decir hay una
reacción inflamatoria, menos frecuente las clamidias y los gonococos, estos producen mas
frecuentemente cervicitis en las niñas lo gonococos producen vulvovaginitis; Micoplasma homini
un porcentaje de mujeres pueden tenerlo en la cabina alrededor de un 10% estas proliferan pero
en la mayoría de los casos causa infecciones uretrales.

Infecciones mixtas y vaginitis inflamatorias por estreptococos.

Vaginosis se diferencia de vaginitis porque no hay signos inflamatorios. Sólo existe un tipo
que es la Vaginosis bacteriana y se da por un desbalance de la flora bacteriana. El flujo vaginal
infeccioso la causa más frecuente es primero la Vaginosis bacteriana, segundo las cándidas y
tercero las tricomonas.

Vaginosis bacteriana: es la ruptura del equilibrio normal del ecosistema vaginal donde
disminuyen los lactobacilos dando lugar a la proliferación de otros Microorganismos muchos de
los cuales son flora vaginal normal como por ejemplo y principalmente proliferan la garnerella
vaginalis, además peptococos y peptostrectococos ( cocos anaerobios), moviluncos, prevotella y
actualmente se le está dando importancia al Micoplasma genitalium quien hace que sea más difícil
el tratamiento en estas pacientes. La Vaginosis es capaz de causar problemas y trastornos es
mujeres embarazadas y no embarazadas. En las embarazadas se relaciona con alta incidencia de
partos pre maturos, de recién nacidos de bajo peso al nacer, de infecciones intraamnioticas con
Membranas rotas o no, endometritis pos parto o post cesaría o post aborto.
En las no embarazadas se ven problemas posterior a procedimientos invasivos ejemplo una
paciente con una Vaginosis bacteriana importante se le coloca un dispositivo intrauterino sin
previo tratamiento, se arrastran los Microorganismos hacia arriba. Anteriormente no se pensaba
que la garnerella vaginalis podía intervenir en la enfermedad pelvica inflamatoria hoy en día se
sabe que si porque es capaz de producir algunas toxinas que colaboran con el proceso
inflamatorio, además también produce endometritis y en pacientes a las que se les realiza
histerectomia y anterior a esta tenían flujo patológico puede producirse celulitis del manguito
vaginal.
Por esto es importante siempre preguntar a las mujeres embarazadas si tienen flujo. Tomando en
cuenta que las embarazadas siempre son un poco más húmedas que las no embarazadas porque
tienen mayor descamación de las células epiteliales.

Factores predisponentes:

1. Presencia de cuerpos extraños: hilos que quedan colgando en la vagina de un DIU.

2. Cambio de pareja o relaciones orogenitales.
3. Dichas vaginales porque arrastran la flora.
4. Antibioticoterapia
5. Tabaco
6. Entre los microbiologicos es la disminución de lactobacilos
7. Cambios bioquímicos
Los cambios bioquímicos y la producción de enzimas de en los Microorganismos como en el caso
de garnerella que produce pudrecina y cadaverina que ayudan en el diagnóstico. También
producen toxinas.

Vulvovaginitis Candidiásica
La Vulvoganitiscandidiasica es producida por Candidasp., más o menos un 10% de los casos
son producidos por Candida No Albicans (C. glabrata que es la candida que no forma pseudohifas
o pseudomicelio, sino que lo que se verá es blastosporasgemando en la lámina).

Factores predisponentes
Diabetes: en las pacientes diabéticas es muy frecuente la vulvovaginitis por Candidas que son
casos severos o mederados. Obesidad, Embarazo, Inmusupresión, Agentes inmunosupresores,
medicamenteos (Sulbactam), ropa íntima ajustada (los hilos no producen infecciones, son los
protectores y las licras), dietas ricas en carbohidratos. Algunas veces también se puede hablar de
las píldoras anticonceptivas.

Vulvovaginosis Bacteriana Vulvovaginitis Micótica

Flujo blanco, no adherente, fluido, sin lesiones Flujo grumosa, adherente, blanco como una
inflamatorias. tiza (con el tiempo puede tornarse verde) y hay
reacciones inflamatorias.

Las candidiasis vulvovaginales hay que clasificarla en dos grandes grupos: la vulvovaginitis
candidiásica no complicada y complicada. Las no complicada son las que nos interesa aprender.
Vulvovaginitis candidiásica no complicada: son aquellas que tienen una severidad de leve a
moderada y una frecuencia de menos de 4 episodios al año y se ven pseudohifas y pseudomicelios
en la lámina cuando se hace frotis al fresco con KOH y tiene una mujer o huésped sano.
Vulvovaginitis candidiásica complicada: son aquellas que tienen severidad moderada o severa o
con una frecuencia mayor a 4 episodios por año (recurrente), o cuando se ven
blastosporasgemando (no albicans), o cuando la paciente tiene factores adversos como DM,
inmunocompromiso.
Ambas se diferencian en el manejo, las no complicadas se resuelven con terapéutica de azoles con
curso cortos o curso largos, los casos complicados los regímenes de curso corto no sirven, se
deben dar prolongados. Pero solo nos interesa los de curso corto.

Vaginitis

En las pacientes que tengan más de 4 episodios por año (recurrentes) hay que hacer un cultivo,
porque muchas veces hay asociación con E. coli y de encontrarla, hay que tratarla; además del
régimen inicial de pulso largo (diario para el episodio agudo), luego es necesario darle pulsos, se
inicia con el régimen de pulso largo y luego que finaliza este, hay que darle pulsos semanales de
4 a 6 meses, esto es para vulvovaginitis candidiasica.

Candida no albicans: muy resistentes a los azoles, se debe indicar un azol combinado con ácido
bórico (toxico por vía oral) para uso vaginal. Nota: no es una enfermedad de transmisión sexual,
se dan por desequilibrio de la flora vaginal normal.

Tricomona vaginalis: como son flagelados y tienen gran movilidad, ayudan a transportar otros
microorganismos. Tiene forma de pera y si se mira rápido al microscopio se podrá ver moviéndose
por todo el campo y de esta manera se realiza el diagnostico etiológico; la muestra debe colocarse
rápido en el microscopio porque se microorganismo se inmoviliza con la temperatura ambiente,
esto tiene una especificidad del 100%, pero la sensibilidad es menor del 50%. Los cultivos de
tricomonas no están disponibles para uso comercial. Nota: enfermedad de transmisión sexual.
Motivo de consulta: flujo amarillo verdoso, espumoso, fétido y ardor, con síntomas uretrales (las
tricomonas penetran en las glándulas parauretrales) como disuria.
Examen físico: vulva edematosa y eritematosa, sin lesión descamativa, de rascado o fisuras,
presencia de flujo que emerge por la vagina amarillo verdoso y fétido, al colocar el especulo y
ver el cuello se observa con un puntillado rojo –cuello en fresa- (petequial), característico de
Tricomona, si se aplica lugol el puntillado se observará de color blanco, con la cinta de pH este
se encontrara mayor a 4.5, luego se obtiene un poco de muestra y se le agrega KOH, puede dar
positivo o negativo, generalmente positivo, también se agarra otra muestra no sumergida en KOH
y se le agrega solución salina, se mira en el microscopio y se observará: célula epitelial,
polimorfonuclear y una estructura con forma de pera, que es más grande que la célula epitelial,
pero máspequeña que la polimorfonuclear, es la Tricomona moviéndose. Nota: células
neoplásicas no colorean con lugol.

Tratamiento.

• Metronidazol
• Tinidazol
• Secnidazol

RESUMEN.

• pH normal, puede ser: causa no infecciosa, como podría ser alérgica o una candida.
• pH aumentado: por encima de 4.5, dentro de las infecciones puede ser: vaginosis
bacteriana o tricomonas. Dentro de las no infecciosas: vaginitis atrófica, puede ser una
mujer que este en el puerperio amamantando o que sea una mujer post-menopaúsica; un
liquen erosivo o una vaginitis inflamatoria descamativa.
• Solución salina y KOH 10%: sirve para el Test de las aminas, que será positivo en
vaginosis y en muchos casos en Tricomonas, también sirve para visualizar mejor las
Cándidas (pseudohifas, pseudomicelios o las esporas gemando).
• En el caso de frotis con solución salina sin KOH: si se observa:
- Vaginosis bacteriana: células claras, ausencia de lactobacilos y ausencia de
polimorfonucleares.

- Tricomoniasis vaginal: Tricomonas móviles, muchos polimorfonucleares y muchos

detritos
- Cualquiera que provoque vaginitis: Polimorfonucleares abundantes, pero también se
puede ver en la cervicitis por gonococo, clamidia, etc.

Flujo vaginal:

• Normal: pH 4.5, blanco, fino, pudiese ser filante a la mitad del ciclo, test de aminas
negativo, al microscopio: lactobacillus, células epiteliales, células blancas, escasos
leucocitos y polimorfonucleares.
• Vaginosis bacteriana: pH mayor, blanco, blanco grisáceo, amarillo verdoso espumoso, o
adherente, grumoso como leche cortada; test de amina y la evaluación microscópica.