ANEXO 02: ESTRUCTURA DE INFORME MENSUAL DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO

GOBIERNO REGIONAL DE TACNA

Durante la ejecución de proyectos, actividades de mantenimiento y/o a fines que se encuentran a cargo del Gobierno Regional
de Tacna y/o encomendadas a las empresas contratistas, deben presentar de forma obligatoria su INFORME MENSUAL de
Seguridad y Salud en el Trabajo, como especifica en el ITEM 7.2.10 de la DGR N° 004-2015-ORSSO-GGR/GOB.REG.TACNA.

PARTE 1: GENERALIDADES

1.0. DATOS GENERALES

1.1. Denominación Obra y/o Actividad
1.2. Localización
Región
Provincia
Distrito
Lugar Específico
1.3. Residente, Jefe de proyecto o Responsable técnico
1.4. Inspector/ Supervisor designado
1.5. Ingeniero, Especialista o Prevencionista de Seguridad y Salud en el Trabajo
1.6. Fecha de Inicio del proyecto
1.7. Fecha de Culminación del proyecto
1.8. Modalidad de Ejecución
1.9. Lista de personal de Proyecto y/o Actividad (por cargo)
1.10. Horas hombre trabajada mensual y acumulado
PARTE 2: DE LOS REGISTROS DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE

2.0. ACCIDENTES E INCIDENTES DE TRABAJO

2.1. Incidentes
DESCRIPCIÓN DE LA
TIPO DE INCIDENTE FECHA MEDIDA CORRECTIVA
OCURRENCIA

Acto Subestandar

Condición Subestandar
TOTAL

2.2. Accidentes
TIPO DE ACCIDENTE DESCRIPCIÓN FECHA ACCIONES REALIZADAS
Leve
Acto
Incapacitante
Subestandar
Mortal
Leve
Condición
Incapacitante
Subestandar
Mortal
TOTAL

2.3. Cuadro Resumen

ACUMULADO ACUMULADO
DESCRIPCIÓN TIPOLOGIA ANTERIOR (1) ACTUAL (2) ACTUAL (3)
Acto Subestandar
Incidente
Condición Subestandar
Leve
Incapacitante
Acto Subestandar
Mortal
Leve
Accidente
Condición Incapacitante
Subestandar Mortal

OFICINA DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE - GRT

3.0. ENFERMEDADES OCUPACIONALES Y EXAMENES MEDICOS OCUPACIONALES

3.1. Enfermedades Ocupacionales

DESCRIPCIÓN DE CANTIDAD DE
TIPO DE AGENTE ACCIONES REALIZADAS
ENFERMEDAD AFECTADOS

Agentes Físicos

Agentes Químicos

Agentes Biológicos

Agentes Psicosociales

Factores Disergonómicos
TOTAL

3.2. Exámenes Médicos Ocupacionales

RESPONSABLE DEL
TIPO DE EXAMEN FECHA N° ATENDIDOS OBSERVACION
EXAMEN
Pre - ocupacional
Ocupacional
Post - ocupacional
TOTAL

3.3. Cuadro Resumen

ACUMULADO
DESCRIPCIÓN ACTUAL (2) ACUMULADO ACTUAL (3)
ANTERIOR (1)
Enfermedad Ocupacional
Exámenes Médicos

4.0. MONITOREO OCUPACIONAL

4.1. Monitoreo ocupacional

DESCRIPCIÓN DEL FECHA DE ACCIONES
TIPO DE AGENTE /FACTOR OBSERVACIONES
AGENTE/FACTOR MONITOREO REALIZADAS

Agentes Físicos

Agentes Químicos

Agentes Biológicos

Agentes Psicosociales

Factores Disergonómicos
TOTAL

4.2. Cuadro Resumen

ACUMULADO ACUMULADO ACTUAL
TIPO DE MONITOREO ACTUAL (2)
ANTERIOR (1) (3)
Agentes Físicos
Agentes Químicos
Agentes Biológicos
Agentes Psicosociales
Factores de Riesgo Disergonómico

OFICINA DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE - GRT

5.0. INSPECCIONES INTERNAS / CHECK LIST

5.1. Programadas
DESCRIPCIÓN DEL ASPECTO RESPONSABLE DE LA
FECHA
ASPECTO INSPECCIONADO INSPECCIONADO INSPECCIÓN
Comedor
Vestidores
SSHH
Dormitorios
Servicios de
Duchas y lavatorios
bienestar
Agua potable
Fierrería
Carpintería
Administración
Parqueo de equipos
Vías de circulación y acceso
Guardianía
Áreas de Residuos Solidos
Trabajo Combustible
Almacén
Maquinaria pesada
Herramientas y/o
Maquinarias, herramientas eléctricas
Equipos y Señalización
Herramientas Herramientas manuales
Equipos neumáticos
Botiquín
Equipos de Camilla
Respuesta ante Extintor
Emergencia Ambulancia
Política de seguridad y
salud en el trabajo
SCTR
IPER
ATS
PETS
Documentos
Mapa de Riesgos
del SGSST
RISST
Examen medico
Excavaciones
Espacios Confinados
De Altura
Permisos de En Caliente
Trabajo de Alto De Izaje
Riesgo En Áreas Restringidas
Sustancias peligrosas
Otros
TOTAL

5.2. Cuadro Resumen

ACUMULADO
ASPECTO INSPECCIONADO ACTUAL (2) ACUMULADO ACTUAL (3)
ANTERIOR (1)
Servicio de bienestar
Áreas de Trabajo
Maquinarias, Equipos y Herramientas
Equipos de Respuesta ante Emergencia
Documentos del SGSST
Permisos de Trabajo de Alto Riesgo
Otros a especificar

OFICINA DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE - GRT

6.0. DATOS ESTADISTICOS

TIPO DE DATO ACUMULADO ANTERIOR (1) ACTUAL (2) ACUMULADO ACTUAL (3)
N° afectados
Incidente Área de
trabajo
N° afectados
Incidente Grave Área de
trabajo
N° afectados
Accidente Leve Área de
trabajo
N° afectados
Accidente
Área de
Incapacitante
trabajo
N° afectados
Accidente Mortal Área de
trabajo
Enfermedad N° afectados
Ocupacional Área o sede

6.1. Indicadores de accidentabilidad

ACUMULADO
INDICADORES ACTUAL (2) ACUMULADO ACTUAL (3)
ANTERIOR (1)
a. Indicador de frecuencia de accidentes
– IFA
b. Indicador de severidad de accidentes -
ISA
c. Indicador de accidentabilidad - IA

(a) IFA = N° de accidentes mortales x 200 000

N° total de horas hombre trabajadas

(b) ISA = N° de días perdidos x 200 000

N° de horas hombre trabajadas

(c) IA = IF x IS
1000

7.0. EQUIPOS DE SEGURIDAD O EMERGENCIA

7.1. Equipos de Protección Personal

DESCRIPCIÓN DEL EPP CANTIDAD RESPONSABLE DEL OBSERVACION
ENTREGADA CONTROL
Chaleco reflectivo
Guantes de seguridad
Casco de seguridad
Botas de caña alta
Zapatos punta de
Equipo de acero
Protección Orejeras
Personal Tapones auditivos
Lentes de seguridad
Mascarilla
Respirador
Barbiquejo
Cortaviento
Ropa de trabajo
Otros

OFICINA DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE - GRT

 Arnés c/ línea de vida
Equipo de Traje de cuero
Protección Traje de agua
Personal - Traje tyvek
Adicional Guardapolvo
Careta de Seguridad
Otros
TOTAL

7.2. Equipos de Respuesta ante Emergencia

DESCRIPCIÓN DEL CANTIDAD INSTALADA EN RESPONSABLE DEL OBSERVACION
EQUIPO DE EMERGENCIA OBRA CONTROL
Extintores
Botiquín
Camilla
Ambulancia
Tópico
Luces de emergencia
Conos de seguridad
Cintas de seguridad
Otros
TOTAL

7.3. Cuadro Resumen

DESCRIPCIÓN ACUMULADO ACTUAL (2) ACUMULADO ACTUAL (3)
ANTERIOR (1)
Equipos de Protección Personal
Equipos de Respuesta ante Emergencia

8.0. INDUCCIÓN, CAPACITACIÓN Y ENTRENAMIENTO

FECHA PUNTOS Nº DE TIEMPO DE HORAS HOMBRE

ESPECIFICOS ASISTENTES CAPACITACIÓN CAPACITADAS
Inducción
Charlas Diarias
Capacitación Especifica
Entrenamiento y Simulacros
de Emergencia
TOTAL

8.1. Cuadro Resumen

TIPO DE CAPACITACIÓN ACUMULADO ACTUAL (2) ACUMULADO ACTUAL (3)
ANTERIOR (1)
Inducción y Reinducción
Charlas Diarias
Capacitación Especifica
Entrenamiento y Simulacros de Emergencia
Otros a especificar

9.0. INDICADORES DE SEGURIDAD Y SALUD OCUPACIONAL

9.1. De la Ejecución
INDICADORES ACUMULADO ACTUAL (2) ACUMULADO ACTUAL (3)
ANTERIOR (1)
Número de Trabajadores
Horas Hombre Trabajadas
Atenciones Médicas realizadas
Accidentes
Incidentes

OFICINA DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE - GRT

 9.2. De la Mejora Continua
INDICADORES ACUMULADO ACTUAL (2) ACUMULADO ACTUAL (3)
ANTERIOR (1)
d. Indicador de uso de implemento de
seguridad - IIS
e. Indicador de horas de capacitación -
IHC
f. Indicador de prevención de riesgos -
IPR

(a) IIS = N° de trabajadores que usen EPP x 100

N° total de trabajadores en la obra
(b) IHC = N° de horas de capacitación x 100
N° de horas trabajadas
(c) IPR = N° actividades realizadas con documentos de seguridad x 100
N° actividades realizadas

10.0. REQUISITOS MÍNIMOS DE SEGURIDAD (ADJUNTAR)

10.1. Aprobación de Plan de SST (OSSOMA, Supervisor, Comité de SST)
10.2. Aprobación del Programa anual de SST (Comité de SST)
10.3. Exámenes médicos Ocupacionales (EMO’s)
10.4. Seguro Complementario de Trabajo de Riesgo (SCTR)
10.5. Registro de inducción
10.6. Registro de entrega de EPP
10.7. Registro de Entrega de RISST

11.0. REFERENCIA
(1) Referido a los indicadores acumulados del mes anterior
(2) Referido a los indicadores obtenidos en el actual mes
(3) Referido a la sumatoria de (1) y (2)

12.0. ANEXOS
12.1. Panel Fotográfico fechado
12.2. Registros obligatorios Art. 33° del Reglamento de la Ley.29783.
12.3. Inspección de pre uso, equipos, máquinas, herramientas, equipo liviano y pesado; otros.
12.4. Reporte de actos y condiciones sub estándar
12.5. Reporte de accidentes e incidentes
12.6. Informe de Investigación de accidentes
12.7. Actas de procesos y conformación del Comité de SST y/o Supervisor de SST.
12.8. Charlas Diarias (mínimo de los últimos 05 días del mes)
12.9. Herramientas de Gestión y/o Control de SST: PETAR, ATS, PETS, IPERC
12.10. SCTR: Lista de Beneficiados
12.11. Porcentaje de avance según Plan y Programa de Seguridad y Salud en el trabajo del Proyecto y/o Actividad
12.12. Resumen de amonestaciones
12.13. Reporte de manejo de residuos sólidos (actividades relacionadas con el programa de generación de residuos
sólidos, cantidad generada por tipo de residuo) y manejo de materiales peligrosos.
12.14. Otros que se consideren necesarios

Nota: Toda la información expuesta anteriormente, debe ser sustentada bajo documento adjunto y panel fotográfico.
Los registros obligatorios deben cumplir con la información mínima requerida de acuerdo al R.M. 050-2013-TR

OFICINA DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE - GRT