Lampiran 1

RENCANA KEGIATAN PENELITIAN

Juli Agustus September November Desember Januari Februari

NO Kegiatan 2018 2018 2018 2018 2018 2019 2018
1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
I Persiapan
1 Pengumpulan bahan pustaka
2 Studi pendahuluan
3 Menyusun proposal
4 Konsultasi proposal
5 Ujian proposal
6 Perbaikan proposal
II Tahap Pelaksanaan
1 Mengajukan ijin penelitian
2 Pengumpulan data
3 Pengolahan data
4 Analisa data
III Tahap akhir
1 Penyusunan laporan
2 Ujian hasil penelitian
3 Perbaikan dan penggandaan
4 Publikasi hasil penelitian
Lampiran 2

RENCANA ANGGARAN BIAYA PENELITIAN

NO URAIAN JUMLAH
I Tahap Persiapan
Penyusunan Proposal Rp. 200.000,00
Seminar Proposal Rp. 200.000,00
Revisi Proposal Rp. 150.000,00
II Tahap Pelaksanaan
Pengurusan Ijin di Kesbanglinmas Pol Rp. 250.000,00
Penggandaan Proposal Rp. 200.000,00
Pengolahan Data Rp. 100.000,00
III Tahap Akhir
Penyusunan Skripsi Rp. 300.000,00
Penggandaan Skripsi Rp. 400.000,00
Presentasi Laporan/ Konsumsi Rp. 250.000,00
TOTAL Rp. 2.050.000,00
 Lampiran 3

SURAT PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN

Kepada
Yth. Bapak/Ibu calon responden di Ruang Hemodialisa
RSUD Badung Mangunsada

Dengan Hormat
Saya yang bertandatangan di bawah ini adalah Mahasiswa Program
Khusus Studi Ilmu Keperawatan Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Wira Medika
PPNI Bali :
Nama : I Made Wiranata
NIM : 173222799
Bermakasud akan mengadakan penelitian dengan judul “Hubungan
Kepatuhan Diet Cairan dengan Berat Badan Pra Dialysis pada Pasien Chronic
Kidney Disease Yang Menjalani Hemodialisa Regular di Ruang Hemodialisa
RSUD Badung Mangunsada”. Penelitian ini tidak menimbulkan akibat yang
merugikan bagi responden. Kerahasiaan semua informasi akan dijaga dan hanya
dipergunakan untuk kepentingan penelitian dalam usaha mengembangkan ilmu
pengetahuan khususnya bidang kesehatan.
Demikian surat permohonan ini saya ajukan. Atas perkenaan dan
kesediaan Bapak/Ibu sekalian, saya ucapkan terimakasih.

Denpasar, September 2018

Hormat saya

( I Made Wiranata )
Lampiran 4

LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN

(INFORMED CONSENT)
Saya telah mendapat penjelasan dengan baik mengenai tujuan dan manfaat
penelitian yang berjudul “Hubungan Kepatuhan Diet Cairan dengan Berat Badan
Pra Dialysis pada Pasien Chronic Kidney Disease Yang Menjalani Hemodialisa
Regular di Ruang Hemodialisa RSUD Badung Mangunsada”.
Saya mengerti bahwa catatan mengenai data penelitian ini akan dirahasiakan
dan kerahasiaan ini akan dijamin. Informasi mengenai identitas saya tidak akan
ditulis pada instrumen penelitian dan akan tersimpan secara terpisah di tempat
terkunci.
Saya mengerti bahwa saya berhak menolak untuk berperan serta dalam
penelitian ini atau mengundurkan diri dari penelitian setiap saat tanpa adanya
sanksi atau kehilangan hak-hak saya.
Saya telah diberikan kesempatan untuk bertanya mengenai penelitian ini
atau mengenai peran serta saya dalam penelitian ini dan telah di jawab serta
dijelaskan secara memuaskan. Saya secara sukarela dan sadar bersedia berperan
serta dalam penelitian ini dengan menandatangani surat persetujuan menjadi
partisipan.

Denpasar,September 2018
Responden Peneliti

(…………………………………………) (I Made Wiranata)

NIM. 173222799

Lampiran 5

LEMBAR PENGUMPULAN DATA

KUESIONER

Petunjuk:
Berikan tanda silang (X) pada pilihan jawaban yang ada atau isilah jawaban yang
benar menurut pendapat ibu atau bapak

A. IDENTITAS RESPONDEN
1. Nama :……..(Inisial)
2. Umur :……..(Tahun)
3. Pendidikan :
a. SD
b. SLTP
c. SMA/SMK
d. Diploma/Sarjana
4. Pekerjaan :
a. Petani
b. PNS
c. Polri
d. Wiraswasta
5. Berat Badan Pra Dialisis : kg

B. KUESIONER KEPATUHAN DIET CAIRAN

Petunjuk:
Berikan tanda silang (X) pada pilihan jawaban yang ada atau isilah jawaban
yang benar menurut pendapat ibu atau bapak
Keterangan : SL : selalu SR : sering KD :Kadang-kadang JR : jarang
TP : tidak pernah

JAWABAN
NO PERTANYAAN
SL SR KD JR TP
1 Saat saya haus, saya langsung minum apapun
minuman yang saya ingin minum
2 Saya mengkonsumsi air dengan porsi besar dan
selalu habis
3 Saya mengkonsumsi asupan cairan tidak lebih
dari 1000cc dalam sehari
4 Saya mengukur konsumsi minum sehari-hari
dengan akurat
5 Saya menggunakan porsi/ gelas kecil saat minum
6 Saya mengukur jumlah air kencing (urin) dalam
sehari
7 Saya selalu mengontrol atau memperhatikan air
kencing (urin) dalam sehari
8 Saya mengkonsumsi asupan air sebanyak jumlah
air kencing (urin) dalam sehari ditambah dengan ±
500 cc (2-3 gelas belimbing)
9 Selain asupan cairan yang dianjurkan, kadang-
kadang saya mengkonsumsi makanan kesukaan
tanpa dibatasi
10 Kadang-kadang saya mengkonsumsi makanan
yang asin atau pedas
11 Ketika kebutuhan cairan saya sudah mencapai
batas, tetapi saya haus, maka untuk
menghilangkan haus biasanya yang saya lakukan
mengulum es batu atau sikat gigi dan berkumur
12 Saya kesulitan untuk membatasi asupan cairan
seperti yang dianjurkan.
13 Saya mengikuti anjuran untuk membatasi buah-
buahan dengan kandungan tinggi air (seperti:
semangka, melon, pepaya, pir, jeruk, dll )
 Lampiran 6

HASIL UJI VALIDITAS DAN RELIABILITAS KUESIONER KEPATUHAN DIET CAIRAN

PADA PASIEN CKD YANG MENJALANI HEMODIALISIS REGULER

Correlations
P1 P2 P3 P4 P5 P6 P7 P8 P9 P10 P11 P12 P13 Jumlah
P1 Pearson Correlation 1 .293 .430* .290 .036 -.022 .078 .110 .374* .187 .339 .132 -.197 .539*
Sig. (2-tailed) .115 .018 .120 .852 .908 .683 .564 .041 .322 .067 .485 .298 .002
N 30 30 30 30 30 30 30 30 30 30 30 30 30 30
P2 Pearson Correlation .293 1 .104 -.106 .557** .033 .065 .427* .274 -.044 .025 -.024 -.030 .421*
Sig. (2-tailed) .115 .585 .579 .001 .863 .734 .018 .142 .818 .897 .899 .875 .021
N 30 30 30 30 30 30 30 30 30 30 30 30 30 30
P3 Pearson Correlation .430* .104 1 .335 -.176 .085 .303 -.043 .582** .331 .199 .013 .016 .496*
Sig. (2-tailed) .018 .585 .071 .351 .653 .104 .823 .001 .074 .293 .947 .935 .005
N 30 30 30 30 30 30 30 30 30 30 30 30 30 30
P4 Pearson Correlation .290 -.106 .335 1 -.197 .017 -.021 .121 .131 .421* .154 .033 .041 .408*
Sig. (2-tailed) .120 .579 .071 .297 .928 .914 .523 .489 .020 .418 .862 .829 .025
N 30 30 30 30 30 30 30 30 30 30 30 30 30 30
P5 Pearson Correlation .036 .557** -.176 -.197 1 .338 .071 .458* .033 -.149 .397* -.056 .149 .431*
Sig. (2-tailed) .852 .001 .351 .297 .067 .711 .011 .862 .433 .030 .770 .431 .017
N 30 30 30 30 30 30 30 30 30 30 30 30 30 30

P6 Pearson Correlation -.022 .033 .085 .017 .338 1 .053 .027 .017 -.144 .263 .577** .569** .463*
Sig. (2-tailed) .908 .863 .653 .928 .067 .780 .887 .928 .447 .159 .001 .001 .010
N 30 30 30 30 30 30 30 30 30 30 30 30 30 30
 Correlations
P7 Pearson Correlation .078 .065 .303 -.021 .071 .053 1 .053 .390* .114 -.024 .149 .088 .478*
Sig. (2-tailed) .683 .734 .104 .914 .711 .780 .780 .033 .550 .900 .432 .645 .008
N 30 30 30 30 30 30 30 30 30 30 30 30 30 30
P8 Pearson Correlation .110 .427* -.043 .121 .458* .027 .053 1 -.191 .180 -.101 .100 .124 .424*
Sig. (2-tailed) .564 .018 .823 .523 .011 .887 .780 .312 .341 .594 .601 .515 .020
N 30 30 30 30 30 30 30 30 30 30 30 30 30 30
* ** *
P9 Pearson Correlation .374 .274 .582 .131 .033 .017 .390 -.191 1 .074 .310 -.043 .041 .458*
Sig. (2-tailed) .041 .142 .001 .489 .862 .928 .033 .312 .697 .096 .820 .829 .011
N 30 30 30 30 30 30 30 30 30 30 30 30 30 30
P10 Pearson Correlation .187 -.044 .331 .421* -.149 -.144 .114 .180 .074 1 .005 .011 .211 .366*
Sig. (2-tailed) .322 .818 .074 .020 .433 .447 .550 .341 .697 .977 .956 .263 .047
N 30 30 30 30 30 30 30 30 30 30 30 30 30 30
P11 Pearson Correlation .339 .025 .199 .154 .397* .263 -.024 -.101 .310 .005 1 -.140 -.174 .388*
Sig. (2-tailed) .067 .897 .293 .418 .030 .159 .900 .594 .096 .977 .460 .357 .034
N 30 30 30 30 30 30 30 30 30 30 30 30 30 30
P12 Pearson Correlation .132 -.024 .013 .033 -.056 .577** .149 .100 -.043 .011 -.140 1 .586** .417*
Sig. (2-tailed) .485 .899 .947 .862 .770 .001 .432 .601 .820 .956 .460 .001 .022
N 30 30 30 30 30 30 30 30 30 30 30 30 30 30
P13 Pearson Correlation -.197 -.030 .016 .041 .149 .569** .088 .124 .041 .211 -.174 .586** 1 .375*
Sig. (2-tailed) .298 .875 .935 .829 .431 .001 .645 .515 .829 .263 .357 .001 .041
N 30 30 30 30 30 30 30 30 30 30 30 30 30 30
Jumlah Pearson Correlation .539** .421* .496** .408* .431* .463** .478** .424* .458* .366* .388* .417* .375* 1
Sig. (2-tailed) .002 .021 .005 .025 .017 .010 .008 .020 .011 .047 .034 .022 .041
N 30 30 30 30 30 30 30 30 30 30 30 30 30 30
 Reliability Statistics
Cronbach's Alpha N of Items
.753 13

Lampiran 7

LEMBAR HASIL PENGUMPUL DATA

INISIAL BERAT BADAN PRA KEPATUHAN DIET
NO UMUR PENDIDIKAN PEKERJAAN
NAMA DIALYSIS CAIRAN