SURAT PERNYATAAN BELUM PERNAH NIKAH

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : KHADHIKUL FIKRI

Bin : Solikhin
Tempat/Tgl. Lahir : Pekalongan, 26-12-1993
NIK : 332618261930002
Agama : Islam
Kewarganegaraan : Indonesia
Pekerjaan : Karyawan swasta
Alamat Tempat Tinggal : Dk.Penthol Rt:008/004 Pangkah Karangdadap Kab.Pekalongan

Menyatakan yang sebenarnya, bahwa saya sampai saat ini benar-benar belum pernah menikah
dengan siapapun, baik menurut peraturan Agama yang saya anut maupun menurut Perundang-
undangan yang berlaku.
Kemudian surat pernyataan ini akan saya pergunakan untuk melengkapi persyaratan pernikahan
saya dengan :

Nama : FARADILA ULFAH

Binti : Toslani
Tempat/Tgl. Lahir : Pekalongan, 10-05-1995
NIK : 3326135005950041
Agama : Islam
Kewarganegaraan : Indonesia
Pekerjaan : Karyawan swasta
Alamat Tempat Tinggal : Ambokembang gg;09 Rt:7/3 KDW,PKL

Demikian surat pernyataan ini saya buat dan saya tanda tangani di atas kertas bermaterai cukup
dan sah menurut Hukum, apabila pernyataan saya ini tidak benar atau palsu dan ada pihak lain yang
menggugat, maka saya berani mempertanggungjawabkan akibat Hukumnya dan bersedia dituntut di
muka Hakim sesuai dengan Hukum yang berlaku, dan tidak akan melibatkan pejabat yang menangani
pernikahan saya ini.

Dibuat di : Pangkah
Pada tanggal : 14-02-2019

Yang membuat pernyataan

MATERAI
6000

KHADHIKUL FIKRI