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1- Identificación
Nombre completo :__________________________________
Rut:
Fecha de nacimiento :_______________________
Edad:
Hijos :
Personas con quien vie :
Dirección :
Sexo:_____________________________
Ocupación :________________________
Teléfono:___________________________________
Estado civil :________________
Escolaridad :_____________________________
Fecha de evaluación:
4- Antecedente mórbidos :
Enfermedad actual :
Usted presenta alguna enfermedad : si:______ no:____
- Diabetes
- Colesteros
- Hipertencion
- Enfermedades cardiovascular
- Asma
- Depresión
- Ansiedad
- Confusión
- Asma
- Cefaleas
-¿Cual?:_______
-¿Para que?:_____
¿Donde?: ___________
Otoscopia :
Obsevaciones :____________
La duración del síntoma : segundo _____ minutos _____ horas ____ días _________
Otros: _______________________________________
7- Los síntomas que usted describe empeoran:
Su inicio es
Brusco
De a poco
¿Usted sabe que le van a dar antes que sucedan? ó con aviso previo aviso ?
Su duración
Pasan rápido
Demoran en pasar
Se han presentado:
-Desde hace poco
-Hace tiempo ( ): _________
Le han sucedido:
-Sólo una vez:
-Repetidas veces;___________ cada: _______
Usted debe poner una nota a las molestias que le ocasionan a diario estos
Síntomas del 1 al 10 : siendo 1 lo peor y 10 lo mas suave.